Vorwort
Die Prävalenz des Fußulkus beträgt in der diabetischen Bevöl- kerung in verschiedenen Ländern zwischen zwei und zehn Pro- zent. Eine entsprechende jährliche Inzidenz von zwei bis sechs Prozent wurde berichtet. In Deutschland werden ca. 70 Prozent aller Amputationen bei Diabetikern durchgeführt. Nach Zah- len der AOK aus dem Jahr 2001 sind dies mehr als 29 000 Major- und Minoramputationen bei Diabetikern im Jahr. Im Vergleich zu einigen europäischen Ländern sind diese Zahlen hoch, und es kam in Deutschland auch nicht zu einer Verringerung der Amputationen in den vergangenen Jahren. Neuere Publika- tionen lassen noch höhere Amputationszahlen vermuten.
Die hohe Prävalenz und Inzidenz von Fußkomplikationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sowie eine große Varia- tionsbreite in der Versorgungsqualität verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Diabe- tikern mit möglichen bzw. existierenden Fußkomplikationen.
Hierzu gehören verlässliche Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Prävention, Diagnostik und Therapie.
Zu diesem Zweck haben sich die mit der Problematik befass- ten Fachgesellschaften im Rahmen des Programms für Natio- nale Versorgungsleitlinien von BÄK, AWMF und KBV unter Berücksichtigung der Strategien und Methoden der evidenz- basierten Medizin auf einheitliche, wissenschaftlich begründe- te und praktikable Empfehlungen geeinigt.
In der vorliegenden Bekanntmachung sind die wichtigsten, für die Arbeit in Klinik und Praxis relevanten Empfehlungen und Ausführungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Typ- 2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußkomplikatio- nen zusammengestellt. Die vollständige Fassung sowie Hin- tergrundinformationen zu Quellen und Methodik der Erstel- lung der vorliegenden Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) sind über die Internetseite http://www.versorgungsleitlinien.de zugänglich.
Berlin, Düsseldorf im Januar 2007
Prof. Dr. Dr. h. c. J.-D. Hoppe, Dr. A. Köhler, Prof. Dr. Dr. G.
Ollenschläger – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medi- B U N D E S Ä R Z T E K A M M E R
K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G
Bekanntmachungen
Herausgeber:
Bundesärztekammer (BÄK), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
sowie
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven & Ästhetischen Chirurgen (DGPRAEC) Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DGfW)
Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Fachkommission Diabetes Sachsen
Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußkomplikationen
(Klinisch relevante Auszüge aus der Leitlinie)
zin (äzq)*, Gemeinsames Institut von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung
Prof. Dr. A. Encke, PD Dr. I. Kopp, Prof. Dr. H.-K. Selbmann – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Ziele und Inhalte der NVL Typ-2-Diabetes – Fußkomplikationen
Die NVL zielt nach Vorstellung der Autoren und Herausgeber insbesondere ab auf:
>Steigerung der Rate von regelmäßigen Untersuchungen der Füße und Extremitäten sowie die damit verbundene Erfas- sung von Risikofaktoren, die zu Fußkomplikationen führen können;
>Ausschöpfung präventiver und therapeutischer Möglichkeiten, die den Heilungsverlauf von Fußläsionen optimieren können;
>Ausschöpfung diagnostischer Möglichkeiten in ggf. auch be- reichsübergreifenden Behandlungsteams, um alle Behand- lungsmöglichkeiten insbesondere vor Minor- oder Majorampu- tationen sorgfältig abgewogen zu haben;
>Optimierung des Informationsflusses zwischen den Versor- gungsbereichen und an den Schnittstellen der Versorgung durch optimierte Befundübermittlungen;
>Erhöhung des Risikobewusstseins von Diabetikern für Fuß- komplikationen.
Dabei nimmt die NVL unter anderem zu folgenden Fragen Stellung:
>Wie kann der Patient für eine möglichst frühe Entdeckung vor- handener Risikofaktoren sorgen?
>In welchen Abständen sollte der Patient hausärztlich untersucht werden?
>Welche effektiven Untersuchungsmethoden gibt es, um zuver- lässig, schnell und kostengünstig zu Risikoeinschätzungen zu kommen?
>Welche Risikofaktoren kann der Patient selber beeinflussen, auf die Beseitigung welcher Risikofaktoren sollten die betreuenden Ärzte hinweisen?
>Welche Möglichkeiten der Diagnoseoptimierung gibt es?
>Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?
>Wie lässt sich das Management zwischen den Versorgungsebe- nen und -bereichen optimieren?
Hintergrund und Definition
Unter dem Begriff des diabetischen Fußsyndroms werden ver- schiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch unter- schiedliche Ätiologie und Pathomechanismen gekennzeichnet sind. Allen gemeinsam ist, dass Läsionen am Fuß des Patienten mit Diabetes mellitus zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der ge- samten Extremität zur Folge haben können.
Die Fußkomplikationen bei Menschen mit Typ-2-Diabetes werden insbesondere durch die Schädigungen der Gefäße (Ma- kroangiopathie) und der Nerven (Neuropathie) verursacht. So- wohl die schlechtere Wahrnehmung von krankhaften Verände-
rungen an den Füßen als auch die höhere Wahrscheinlichkeit der Entstehung aufgrund von Durchblutungsstörungen führen in einen Circulus vitiosus, an dessen Ende Amputationen an den Extremitäten stehen können, die massive Einschränkungen für den Patienten mit deutlich herabgesetzter Lebensqualität bedeuten.
Das erhöhte Risiko für solche abwendbar ungünstigen Verläu- fe, wie manifeste Fußläsionen und Extremitätenamputationen, verlangt neben dem zielgerichteten Einsatz der vorhandenen dia- gnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei manifesten Fußläsionen auch eine optimale Organisation von Präventions- strategien. Eine entscheidende Rolle spielt dabei die Koordinati- on zwischen den verschiedenen Versorgungsebenen.
Therapieziele
Spezifische Ziele im Zusammenhang mit Fußproblemen bei Dia- betikern sind:
>die Identifikation von Personen mit erhöhtem Risiko für Fuß- komplikationen;
>die Vermeidung diabetesassoziierter Fußläsionen (z. B. Ulkus- vermeidung);
>im Läsions- oder Verletzungsfall die Vermeidung weiterer Zeit- verluste bis zur Einleitung einer Behandlung mit dem Ziel des Erhalts einer gebrauchsfähigen Extremität (Amputationsver- meidung bzw. Einhaltung eines möglichst distalen Amputa- tionsniveaus).
Risikofaktoren
Hauptrisikofaktoren für diabetesassoziierte Ulzerationen und schließlich Extremitätenamputationen sind Diabetes (Dauer, Ver- lauf, schlechte Stoffwechseleinstellung), Neuropathie (senso- risch, motorisch, autonom), arterielle Verschlusskrankheit und deren Folgeerkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz, Schlaganfall) und Alter des Patienten.
Weitere Risikofaktoren für das Entstehen von Fußläsionen sind (in alphabetischer Reihenfolge, Aufzählung beispielhaft):
Adipositas Grad 2 (BMI 35); Arthropathie (Hüfte/Knie/OSG) oder Gelenkimplantat mit Funktionsbeeinträchtigung/Kontrak- tur; Barfußlaufen; eingeschränkte Gelenkmobilität (limited joint mobility, LJM), z. B. Fußdeformitäten; (erhebliche) Visus- einschränkung; Hornhautschwielen; Immunsuppression ein- schließlich Glukokortikoide; mangelnde/falsche Fußpflege;
motorische Funktionseinschränkung/Parese eines oder beider Beine; psychosoziale Faktoren; Suchtkrankheiten (z. B. Rau- chen, Alkoholismus); ungeeignetes Schuhwerk; vorangegange- ne Amputationen.
Allgemeine Behandlungsstrategie und Prävention von Fußläsionen
Folgende Maßnahmen dienen der Vorbeugung möglicher diabeti- scher Fußkomplikationen: die tägliche Reinigung mit lauwarmem Wasser; das Einreiben mit Feuchtigkeitscreme; die sachgerechte stumpfe Nagelpflege sowie die Beseitigung von Schwielen und die Versorgung mit geeignetem Schuhwerk.
>Bei Diabetikern sind regelmäßige Untersuchungen – min- destens einmal jährlich – der Füße, Strümpfe*und Schuhe* durchzuführen.
*Redaktion, Pflege und Korrespondenz:
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin äzq(Gemeinsames Institut von BÄK und KBV) Redaktion Nationale VersorgungsLeitlinien
Wegelystraße 3/Herbert-Lewin-Platz, 10623 Berlin-Charlottenburg * Hierbei sollten alle Strukturen beachtet werden, die Druck ausüben können oder einschnüren
>Durch die Diabetiker selber sind regelmäßige Selbstunter- suchungen der Füße und Schuhe durchzuführen.
>Die Einhaltung der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen kann durch explizite Kontaktaufnahme mit dem Patienten (Recall-System) sichergestellt werden.
>Anhand der erhobenen Befunde sollen die Patienten gemäß dem unten angeführten Schema (s. Tabelle 1) Risikoklassen zugeordnet werden.
>Die Intervalle der Kontrolluntersuchungen, ggf. erforderli- che weiterführende Diagnostik und spezielle Präventions- maßnahmen richten sich nach dem individuellen Risiko.
>Es sollte eine Schulung von Patienten, Familienengehörigen und der an der Behandlung Beteiligten in Bezug auf die durch- zuführenden Maßnahmen und angepasst an das individuelle Ri- siko und das definierte Behandlungsziel erfolgen.
>Zur Prävention von Fußläsionen sollte bei Diabetikern mit er- höhtem Risiko für Fußkomplikationen eine regelmäßige podo- logische Untersuchung und ggf. Behandlung erwogen werden.
>Geeignetes Schuhwerk (Hausschuhe und Straßenschuhe) sollte, dem individuellen Risikostatus des Patienten entsprechend, gemäß Tabelle 2 verordnet werden.
>Bei mit stadiengerechtem protektivem Schuhwerk versorgten Patienten ist eine regelmäßige Kontrolle der Schuhe und Füße unerlässlich.
Anamnese und allgemeine Diagnostik
Bei jedem Patientenkontakt zur Diabeteskontrolle bzw. min- destens einmal jährlich soll eine fußspezifische Anamnese er- hoben werden.
Die bei der Anamnese zu erfassenden Parameter ermöglichen eine Risikoeinschätzung und sollen mindestens folgende Aspekte umfassen: Häufigkeit der Selbstkontrolle und Pflege der Füße durch den Patienten; Operationen (insbesondere mit Bezug zu An- giopathien); neue oder veränderte Fußläsionen (floride oder abge- heilt); Neuropathiesymptome, Symptome einer peripheren arteriel- len Verschlusskrankheit; Fußfehlstellungen; Gelenkbeschwerden.
Die klinische Untersuchung der Beine und Füße soll beid- seits und seitenvergleichend erfolgen.
Hauptaufgabe der Untersuchung ist die Erfassung des peripheren Pulsstatus und die Untersuchung der Berührungssensibilität mittels 10 g Monofilament oder alternativ des Vibrationsempfindens mit TABELLE 1
Risikoklassifizierungssystem der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) für das Auftreten von Fußläsionen
Kate- Befunde Untersuchungen Risikoeinstufung gorie
0 keine sensorische 1 × jährlich niedriges Risiko Neuropathie
1 sensorische 1 × alle 6 Monate Neuropathie
2 sensorische Neuro- 1 × alle 3 Monate
pathie und Zeichen erhöhtes Risiko
einer peripheren arteriellen Verschluss- krankheit und/oder Fußdeformitäten
3 früheres Ulkus 1 × alle 1 bis 3 hohes Risiko Monate
TABELLE 2
Verordnungskriterien zur Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom und analogen Neuro-Angio-Arthropathien
Verordnungsklasse Erläuterung Regelversorgung
0 Diabetes mellitus ohne Aufklärung und Beratung fußgerechte Konfektionsschuhe PNP/pAVK
I wie 0, mit Fußdeformität höheres Risiko bei späterem orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund orthopädischer Indikation Auftreten einer PNP/pAVK
II Diabetes mellitus mit PNP mit Sensibilitätsverlust, pAVK Diabetesschutzschuh mit herausnehmbarer konfektionierter Weichpolstersohle, Sensibilitätsverlust durch gegebenenfalls mit orthopädischer Schuhzurichtung; Höherversorgung mit DAF
PNP/relevante pAVK (diabetesadaptierter Fußbettung) oder orthopädischen Maßschuhen bei
Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu versorgen sind bei Fußdeformität, die zu lokaler Druckerhöhung führt, fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung, orthopädischen Indikationen
III Z. n. plantarem Ulkus deutlich erhöhtes Ulkusrezidiv-Risiko Diabetesschutzschuh in der Regel mit diabetesadaptierter Fußbettung, gegenüber Gr. II gegebenenfalls mit orthopädischer Schuhzurichtung; Höherversorgung mit
orthopädischen Maßschuhen bei Fußproportionen, die nach einem konfektionierten Leisten nicht zu versorgen sind, fehlgeschlagener adäquater Vorversorgung, orthopädischen Indikationen
IV wie II mit Deformitäten nicht nach konfektioniertem Leisten orthopädische Maßschuhe mit DAF bzw. Dysproportionen zu versorgen
V diabetische Neuroosteo- Orthesen i.d.R bei DNOAP knöchelübergreifende orthopädische Maßschuhe mit DAF, Innenschuhe, Orthesen arthropathie (DNOAP, Sanders-Typ IV–V oder bei starker
Sanders-Typ II–V, Lotabweichung LEVIN-Stadium III)
VI Wie II mit Fußteilamputation mindestens transmetatarsale Versorgung wie IV plus Prothesen Amputation, auch als innere
Amputation
VII akute Läsion/floride DNOAP stets als temporäre Versorgung Entlastungsschuhe, Verbandsschuhe, Interimsschuhe, Orthesen, Vollkontakt-Gips (TCC) ggf. mit DAF und orth. Zurichtungen
dem Stimmgabeltest. Temperaturunterschiede der Extremitäten, Hautturgor und Schweißbildung sollten ebenfalls erfasst werden.
Die Symptome der Neuropathie lassen sich mithilfe des Neu- ropathie-Symptomen-Score (NSS) erfassen und dokumentieren.
Bei der Inspektion sollte der Hautstatus (Integrität, trophische Störungen, Farbe) erfasst werden. Orientierend sollten bei der Untersuchung die Muskelfunktion und die Gelenkfunktion er- fasst werden. Nach Hyperkeratosen, Nagelerkrankungen und Fuß- deformitäten sollte gesucht werden. Die Befunderhebung sollte dokumentiert werden.
Die Klassifikation nach Wagner ermöglicht eine Einteilung der Untersuchungsbefunde in die Grade 0 bis 5 und eine an den Gra- den orientierte Therapie (siehe Tabelle 3).
>Akute Veränderungen an Haut, Weichteilen oder Gelenken mit oder ohne Trauma sind hinweisend für eine schwere Komplikation. Daher soll in solchen Fällen eine Infektion oder eine diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP) ausgeschlossen werden.
>Hinweisend auf eine Infektion ist das Vorliegen einer Haut- läsion (Eintrittspforte), nach der gesucht werden muss.
>Bei Verdacht auf eine diabetische Neuroosteoarthropathie soll umgehend eine Immobilisierung und weiterführende Diagnostik veranlasst werden.
>Verdachtsmomente für eine DNOAP sind:
– (schmerzlose) Rötung;
– Schwellung;
– Überwärmung;
– evtl. Deformität.
>Die Befunde sollten standardisiert dokumentiert werden (Bei- spiel für einen Dokumentationsbogen (siehe Abbildung 1).
Weiterführende Diagnostik (Gefäßdiagnostik und Dia- gnose der diabetischen Neuroosteoarthropathie)
Die Überprüfung der Beinarterien ist bei Diabetikern mit Fußpro- blemen von höchster Bedeutung, da die arterielle Minderdurch- blutung der Hauptrisikofaktor für die Majoramputation der Beine ist. Die Gefäßdiagnostik sollte einem Algorithmus folgen, an des- sen Ende die invasiven bildgebenden Verfahren stehen (siehe Ab- bildung 2).Es sollte stets das gesamte arterielle Gefäßsystem der betroffe- nen Extremität, möglichst auch das der Gegenseite, dargestellt werden. Dadurch kann die Therapie besser geplant werden, ins- besondere bei komplexen, mehrere Gefäßetagen betreffenden Verschlussprozessen. Ist ein Verfahren nicht oder mit nicht aus- reichender Qualität verfügbar, werden vom Algorithmus abwei-
TABELLE 3
Klassifikation diabetischer Fußläsionen nach Wagner
0 keine Läsion, ggf. Fußdeformation oder Zellulitis 1 oberflächliche Ulzeration
2 tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu Sehnen oder Knochen 3 tiefes Ulkus mit Abszedierung, Osteomyelitis, Infektion der
Gelenkkapsel
4 begrenzte Nekrose im Vorfuß- oder Fersenbereich 5 Nekrose des gesamten Fußes
Abbildung 1/1: Fuß-Dokumentationsbogen der DDG, S.1
Abbildung 1/2: Fuß-Dokumentationsbogen der DDG, S.2
zessen der Unterschenkelarterien häufig für die Duplexsonogra- phie und die Magnetresonanz-Angiographie (MRA) zu.
Als orientierende Untersuchung zur Feststellung des Gefäß- zustandes soll der Knöchel-Arm-Index (ABI, „Ankle-Brachial- Index“) gemessen werden.
Aufgrund der Verfälschungsmöglichkeit der Dopplerdruck- Messung durch Mediasklerose kann durch die zusätzliche Beur- teilung des Dopplerfrequenzspektrums sowie ggf. durch eine zu- sätzliche hydrostatische Zehendruckmessung (Pole-Test) oder ei- ne transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcPO2) eine Absi- cherung der Diagnose erreicht werden.
>Der klinische Verdacht auf Erkrankungen des Gefäßsystems bzw. Progression einer Gefäßerkrankung indiziert eine weiter- führende Abklärung.
>Zur Feststellung von Ausmaß und Verteilungsmuster der pAVK sollte als Erstuntersuchung die Duplexsonographie durchge- führt werden.
>Bei Verfügbarkeit kann eine Duplexsonographie auch der Un- terschenkelarterien durchgeführt werden.
>Bei nicht aussagekräftigem Befund und/oder Stadium > II soll- te gemäß dem Algorithmus (Abbildung 2) verfahren werden.
Hierzu kommen die kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie (MRA) und die intraarterielle digitale Subtraktionsangiogra- phie (DSA) in Betracht.
>Bei Verdacht auf eine diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP) sollten Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes in
zwei Ebenen angefertigt werden. Dabei ist zu beachten, dass der Befund im Frühstadium negativ sein kann.
Die Röntgenaufnahme des Fußes in zwei Ebenen ist neben der klinischen Untersuchung sowie der Bestimmung der Ober- flächentemperatur im Seitenvergleich die entscheidende Methode zur Diagnostik der Erkrankung. In Einzelfällen kann ein MRT dif- ferenzialdiagnostisch weiterhelfen, insbesondere zur Erkennung von Frühstadien der DNOAP und von Komplikationen fortge- schrittener bakterieller Entzündungen.
Die diagnostische Kaskade bei der Abklärung der DNOAP ist folgende:
1. Klinik oder klinischer Verdacht;
2. Nativ-Röntgen;
3. MRT bei unauffälligem Nativ-Röntgen und/oder V. a. Abs- zess;
4. Punktion nur selektiv bei besonderen Fragestellungen und unter besonderen Bedingungen, da Gefahr des Übergangs in ei- nen offenen Charcot-Fuß.
Die Bestimmung der Verlaufsstadien bei der DNOAP erfolgt anhand der Einteilung der Tabelle 4, die Beschreibung der Be- fallsmuster erfolgt anhand der Einteilung der Tabelle 5.
Therapie
Die Therapie erstreckt sich auf die Behandlung der zugrunde lie- genden krankhaften Veränderungen und sollte die nachstehend beschriebenen Maßnahmen umfassen:
Abbildung 2: Algorithmus zur Gefäßdiagnostik mit Schnittstellen zur Therapie (NVL Typ-2-Diabetes – Fußkomplikationen)
>Behandlung von Druckstellen und Ulzera und Behandlung von Infektionen: Druckentlastung, Debridement, Wundbehandlung, Infektionsbehandlung
>Behandlung der pAVK: konservative Maßnahmen , interventio- nelle und gefäßchirurgische Maßnahmen
>Behandlung der diabetischen Neuroosteoarthropathie (DNOAP)
>Rehabilitationsmaßnahmen/Physikalische Therapie
>Podologie und Schuhversorgung
>Behandlung der Polyneuropathie
1. Behandlung von Druckstellen und Ulzera und Behandlung von Infektionen
Eine vollständige Entlastung jeder Läsion soll gewährleistet wer- den. Dabei kommen die Verordnung und Anwendung von
>protektivem Schuhwerk (z. B. Entlastungsschuhe, Interims- schuhe, ggf. mit diabetesadaptierter Fußbettung (DAF) und or- thopädischen Zurichtungen oder
>Vollkontakt-Gips (Total Contact Cast) oder
>konfektionierten bzw. maßgefertigten Orthesen, ggf. unterstützt durch
– Gehstützen, Rollstuhl oder durch – initiale Bettruhe
zum Einsatz.
>Primär soll beim diabetischen Fußulkus ein Debridement avita- ler Gewebeanteile erfolgen.
>Vorhandene Taschenbildungen und Unterminierungen sollen entfernt werden.
>Außer bei Vorliegen einer trockenen Nekrose sollte eine lokale Wundbehandlung durchgeführt werden. Die Wundoberfläche ist bei jedem Verbandswechsel zu reinigen.
>Eine klinisch nicht infizierte Wunde sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden.
>Bei Patienten mit milden Infektionen sollte eine Antibiotika- behandlung unter Berücksichtigung individueller Risiken er-
>Bei Patienten mit moderater oder schwerer Infektion soll eine Antibiotikabehandlung erfolgen.
>Bei Verdacht auf eine schwere Infektion soll die Antibiotika- behandlung intravenös begonnen werden.
>Bei konservativ nicht zur Abheilung zu bringenden Ulzera sollte der Einsatz plastisch-rekonstruktiver Verfahren erwogen werden.
2. Behandlung der pAVK
>Die Möglichkeit bzw. Notwendigkeit einer Revaskularisation soll bei Vorliegen einer relevanten pAVK konsequent überprüft werden. Dabei sind das Stadium der AVK sowie individuelle Risiken und persönliche Präferenzen des Patienten zu berück- sichtigen.
3. Behandlung der diabetischen Neuroosteopathie (DNOAP)
>Bei DNOAP soll die Behandlung durch vollständige Druck- entlastung und Ruhigstellung des betroffenen Fußes eingelei- tet werden.
>Eine Belastung sollte erst erfolgen, wenn sich die klinischen Zeichen normalisiert haben und eine knöcherne Stabilisierung nachzuweisen ist.
4. Rehabilitationsmaßnahmen/Physikalische Therapie
>Rehabilitationsmaßnahmen können bei Patienten mit diabeti- schem Fußsyndrom im Rahmen einer Anschlussrehabilitation TABELLE 5
Befallmuster der diabetischen Neuroosteoarthropathie (DNOAP) (nach Sanders)
I Interphalangealgelenke, Metatarso-Phalangealgelenke, Metatarsalia
II Tarso-Metatarsalgelenke
III Naviculo-Cuneiforme-Gelenke, Talonaviculargelenk, Calcaneo-Cuboid-Gelenk
IV Sprunggelenke V Calcaneus TABELLE 4
Verlaufsstadien der diabetischen Neuroosteoarthropathie (DNOAP) (nach Levin)
I akutes Stadium: Fuß gerötet, geschwollen, überwärmt (Rö. ggf. noch normal)
II Knochen und Gelenkveränderungen, Frakturen
III Fußdeformität: ggf. Plattfuß, später Wiegefuß durch Frakturen und Gelenkzerstörungen
IV zusätzliche plantare Fußläsion
Anmerkung:Das Vorhandensein einer kritischen Ischämie verschiebt den Schweregrad der Infektion (im Hinblick auf die Prognose) in Richtung „schwer“, kann jedoch die klinischen Zeichen der Infektion abmindern.
PEDIS, „Perfusion“ (Perfusion), „Extent/Size“ (Ausmaß/Größe), „Depth/tissue loss“ (Tiefe/
Gewebeverlust), „Infection“ (Infektion) und „Sensation“ (Sinnesempfindung).
Klinische Klassifikation der Fußinfektionen
Klinische Manifestierung Infektions- PEDIS
der Infektion schwere Grad
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen nicht infiziert 1 von Entzündung
Vorhandensein von 2 Entzündungszeichen leicht 2 (Eiterung, Rötung, (Druck-)Schmerz, Über-
wärmung oder Verhärtung), aber jedes Entzün- dungszeichen 2 cm um das Ulkus, Infektion ist auf die Haut oder das oberflächliche sub- kutane Gewebe beschränkt; keine anderen örtlichen Komplikationen oder systemische Erkrankung
Infektion (wie oben) bei einem Patienten, moderat 3 der systemisch gesund und stoffwechselstabil
ist, aber eine oder mehrere der folgenden Charakteristiken aufweist: Entzündungszeichen erstrecken sich > 2 cm um das Ulkus, Lymphangitis, Ausbreitung unter die ober- flächliche Faszie, Abszess im tiefen Gewebe, Gangrän und Betroffensein von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen
Infektion bei einem Patienten mit systemischen schwer 4 Infektionszeichen oder instabilem Kreislauf
(z. B. Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, schwere Hyperglykämie oder Azotämie) TABELLE 6
>Die Einordnung der Rehabilitationsmaßnahmen in integrierte Behandlungskonzepte kann für die Sicherung des Übergangs von der akutstationären über die rehabilitative Behandlung hin zur Betreuung im ambulanten Bereich sinnvoll sein.
>Ein Gehtraining sollte bei angioneuropathischem diabetischen Fuß mit Ulzera nicht bzw. nur mit äußerster Vorsicht durchge- führt werden, da das wichtigste Therapieprinzip die Entlastung des Fußes ist.
Amputationen
Amputationen können durch die konsequente Anwendung von Maßnahmen der Basistherapie und insbesondere durch die Prophylaxe und adäquate Therapie von Infektionen ver- mieden werden.
>Vor einer Amputation sollten plastisch-rekonstruktive Maßnah- men erwogen werden, die einen Erhalt der betroffenen Extre- mität ermöglichen.
>Vor einer Amputation soll der Gefäßstatus der betreffenden Ex- tremität abgeklärt werden.
>Amputationen sind nicht als primäre Behandlungsmaßnahmen bei schlecht heilenden Ulzera in Betracht zu ziehen.
Versorgungsmanagement und Schnittstellen
Aufgrund der komplexen Zusammenhänge der Entstehung, der Therapie und der Prävention von Fußkomplikationen bei Diabeti- kern erscheint die Notwendigkeit einer Teambetreuung sinnvoll.
Dabei soll die Vernetzung aller, die an der Behandlung von Fuß- komplikationen beteiligt sind, gewährleistet sein (s. Abbildung 3).
Definition NVL
Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) sind „ärztliche Entschei- dungshilfen für die strukturierte medizinische Versorgung“ (soge- nanntes Disease Management) auf der Grundlage der besten verfüg- baren Evidenz. Bei einer NVL handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution ver- bindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfeh- lung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.
Abbildung 3: Versorgungsmanagement bei diabetischen Fußkomplikationen (NVL Typ-2-Diabetes – Fußkomplikationen)
Adressaten und Anwendungsbereich der NVL
Die Empfehlungen Nationaler VersorgungsLeitlinien richten sich vorrangig an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche; an die Kooperationspartner der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe im Ge- sundheitswesen, Kostenträger); an betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Partner), und zwar unter Nutzung von speziellen Patienteninformationen; an die Öffentlichkeit zur In- formation über gute medizinische Vorgehensweise.
NVL richten sich weiterhin explizit an die Herausgeber von
„Strukturierten Behandlungsprogrammen“, da sie als deren Grundlage bei der Erstellung von künftigen „Strukturierten Be- handlungsprogrammen“ dienen, sowie an die medizinischen wis- senschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien, deren Leitlinien ihrerseits die Grundlage für die NVL bilden.
Komponenten der Nationalen VersorgungsLeitlinien
Alle NVL bestehen aus folgenden Komponenten: Langfassung (enthält die graduierten Empfehlungen, erläuternden Hinter- grundtext, Quellenangaben und -darlegungen), Kurzfassung (ent- hält die graduierten Empfehlungen und kurze begleitende State- ments), Leitlinienreport (Darlegung des methodischen Vorge- hens), PatientenLeitlinie (durch Patienten erstellte Leitlinie zum Thema, inhaltlich auf der jeweiligen NVL basierend), Praxishil- fen (Kurzdarstellungen der wesentlichen Aussagen der NVL zur schnellen Orientierung), zusätzliche Hintergrundmaterialien (z. B. Evidenztabellen, Leitliniensynopsen).Alle Komponenten der NVL Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußkomplikationen – steht im Internet frei zur Ver- fügung unter http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de.
Ein Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen finden Sie in der Langfassung der NVL unter http://www.diabetes.versor gungsleitlinien.de.
Autoren der NVL, Beteiligte
Autoren: Prof. Dr. Hartwig Bauer (DGCh), Prof. Dr. Günter Ger- mann (DGPRAEC), Prof. Dr. F. Arnold Gries (AkdÄ), Prof. Dr.
Herbert Imig (DDG), Dr. Stephan Morbach (DDG/DGIM), PD Dr. Gunnar Riepe (DGfW), Dr. Ulrike Rothe (FkDS), Prof. Dr.
Gerhard Rümenapf (DGG), Dr. Hubert Stiegler (DGA), PD Dr.
Gunnar Tepe (DRG), Dr. Til Uebel (DEGAM), PD Dr. Matthias Weck (FkDS), PD Dr. Maria Witte (DGfW)
Beteiligte:
Koordination der Nationalen Versorgungsleitlinien zum Diabe- tes: Prof. Dr. H. H. Abholz (DEGAM), Prof. em. Dr. F. A. Gries (AkdÄ), Frau Dr. N. Haller (VDBD), Prof. Dr. R. Landgraf (DDG/DGIM)
Moderation und Redaktion: PD Dr. Ina Kopp (AWMF), Modera- tion; Redaktion: Henning Thole, HMA, Monika Lelgemann MSc, Prof. Dr. Günter Ollenschläger, ÄZQ.
Gültigkeitsdauer und Fortschreibung
Diese Leitlinie wurde am 21. November 2006 verabschiedet und ist bis zur nächsten Überarbeitung beziehungsweise bis spätes- tens 31. Oktober 2008 gültig. Der Vorstand der Bundesärztekam- mer hat die NVL Typ-2-Diabetes – Prävention und Therapie von Fußhautkomplikationen am 19. Januar 2006 als „Leitlinie der )
39. Internationaler Seminarkongress in Grado/Italien
vom 26. bis 31. August
Von der Ärztekammer Berlin zertifizierte Veranstaltung Veranstalter: Collegium Medicinae Italo-Germanicum in Zusam- menarbeit mit der Bundesärztekammer
Schwerpunktthemen der Seminare: Hausarztzentrierte Versor- gung: >> Gesprächstherapie (Fr. Fittkau-Toennesmann, München)
>>Palliativmedizin (Herr Schindler, Geldern) >> Aktuelles aus der
Geriatrie (Dr. Wenter, Meran) (angefragt) >> Aktuelles aus der All- gemeinmedizin (Dr. von Ascheraden, St. Blasien); Recht in der ärzt- lichen Praxis (Prof. Schreiber, Göttingen); Arzneimitteltherapie im Alter (Prof. Müller-Oerlinghausen, Berlin; Prof. Grandt, Saar- brücken)
Kurse (mit Zusatzgebühren): Qualitätsmanagement in der Arzt- praxis (Dr. Beimert, München); Akupunktur für Dummies (Prof.
Bayer, Wien); Einführung in die Ganzheitsmedizin im Alter (Prof.
Bayer, Wien); Neues und Bewährtes aus der Notfallmedizin – Theorie und Praxis (Prof. Dr. Sefrin, Würzburg; Dr. Auler, Mönchengladbach; Herr Schmitt, Würzburg); EKG-Refresher- und Langzeit-EKG-Kurs (Prof. Dr. Most, Paderborn); Fortbildungs- reihe Sportmedizin: >> Internistische Sportmedizin (Dr. Schmidt- Trucksäss, München) >> Orthopädische Sportmedizin inklusive Kinesiotaping (Dr. Brandt, Augsburg) >> Sportpraxis (Jan Müller, München); Sonographiekurs Abdomen nach DEGUM/KV-RL (Dr. Heinz, Stuttgart)
Änderungen für alle Seminare und Kurse bleiben vorbehalten.
Weitere Informationen im Internet unter www.cmig.de oder im Sekretariat des CMIG bei Frau Brancato unter der Telefonnumer 0 30/40 04 56-3 62. E-Mail: michaela. brancato@baek.de )
ärztewoche thüringen
30. bis 31. März in Weimar
Veranstalter: Landesärztekammer Thüringen, die Kassenärztliche Vereinigung Thüringen und der Verband der Leitenden Kranken- hausärzte Thüringen
Ort: Kongresszentrum Neue Weimarhalle
Themen: Allergien; Tinnitus, Migräne, Schwindel; Adipositas- assoziierte Erkrankungen im Kindes- und Erwachsenenalter;
Schmerzpatienten in der täglichen Praxis – Konzepte und Falldar- stellungen; Infektionen des oberen Respirationstrakts im Kindes- und Erwachsenenalter; Schilddrüsenforum; Berufliche Wiederein- gliederung leistungsgeminderter Arbeitnehmer – Ansprechpartner und Konzepte; Von Fehlern und Fallstricken in Diagnose und Therapie – Arzthaftungsrecht am Beispiel der Appendizitis Kurse: Reanimation; Drogennotfälle; Balint; Impfen; Flexibili- sierung des Vertragsarztrechts; Arzneimittelregressprophylaxe;
Schweigepflicht/Datenschutz/digitale Archivierung; Schnitt- und Nadelstichverletzungen; Ethikkonsil; Satellitenveranstaltungen für Pflege- und Praxispersonal u. a.
Anmeldung und Auskunft: Akademie für ärztliche Fort- und Wei- terbildung der Landesärztekammer Thüringen, Postfach 10 07 40, 07707 Jena, Telefon: 0 36 41/6 14-1 42, Fax: 0 36 41/6 14-1 49, E-Mail: kopp.akademie@laek-thueringen.de, Internet: www.aerzte
woche-thueringen.de )
