Archiv "Leitsymptom Amyotrophische Lateralsklerose: Ursache immer noch unbekannt" (14.05.1987)

UR FORTBILDUNG

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Bei einer durchschnittlichen Le- benserwartung von drei Jahren ist die Prognose der Amyotro- phischen Lateralslderose als extrem ungünstig anzusehen.

Obwohl kausale Therapieansät- ze bis heute nicht bekannt sind, gibt es dennoch eine Reihe symptomatischer Maßnahmen, die das Leiden der an ALS Erkrankten lindern können.

Leitsymptom

Amyotrophische Lateralsklerose

Ursache

immer noch unbekannt

Wolfgang R. Kießling und Albrecht König

Erfahrungsgemäß ist das Krank- heitsbild der Amyotrophischen La- teralsklerose (ALS) nur relativ we- nigen Ärzten bekannt Es erscheint daher sinnvoll, den aktuellen Wis- sensstand zur ALS kurz zu skizzie- ren und die vielfache Problematik, die die Betreuung von ALS-Kran- ken mit sich bringt, zu erörtern.

Definition

Die Amyotrophische Lateral- sklerose (ALS) ist eine chronisch fortschreitende neurologische Er- krankung mit vorwiegender Dege- neration motorischer Nervenzellen im Gehirn, Hirnstamm und Rücken- mark. Die häufig gestellte Frage, ob die ALS ein anderer Name für Mul- tiple Sklerose (MS) sei, muß ver- neint werden. Der prinzipielle Un- terschied liegt darin, daß bei der MS ein entzündlicher Prozeß vorliegt, der an verschiedenen Stellen des Zentralnervensystems die Mark- scheiden der Nervenfasern zerstört.

Epidemiologie

Die klassische ALS ist eine spo- radisch auftretende Erkrankung, die weltweit vorkommt und Männer et- wa doppelt so häufig befällt wie Frauen. Das mittlere Manifesta-

Klinik für Multiple Sklerose und ALS Schönmünzach (Chefarzt: Privatdozent Dr. med. Wolfgang

R.

tionsalter liegt Anfang der 50er Jah- re. Die Inzidenz (Zahl der Neuer- krankungen im Jahr/100 000 Ein- wohner) wird mit 1 bis 2 angegeben (1, 2). Auf die Population der USA bezogen wären dies schätzungsweise 3000 bis 4000 neue ALS-Fälle pro Jahr bei einer Prävalenz (Zahl der an einem Stichtag Erkrankten) von 12 000 bis 16 000. Leider stehen zur Inzidenz und Prävalenz der ALS in der Bundesrepublik Deutschland bislang keine Daten zur Verfügung, jedoch wird man von mindestens 2000 bis 3000 in unserem Land le- benden ALS-Kranken ausgehen können. Die durchschnittliche Ver- laufsdauer beträgt drei Jahre, in we- nigen Ausnahmefällen aber auch 10 bis 15 Jahre. Dies erklärt die im Ver- gleich zur MS wesentlich niedrigere Prävalenzrate, welche die ALS so selten erscheinen läßt. Im wesent- lichen können drei verschiedene ALS-Formen unterschieden wer- den. Eine sporadische, von der hier die Rede sein soll, eine endemische und familiäre Form. In den endemi- schen ALS-Gebieten (mehrere In- selgruppen im Westpazifik), wo die ALS mit einer Inzidenz mit 50 pro 100 000 bei den Männern und 20 pro 100 000 bei den Frauen auftritt, fin- det sich eine Besonderheit. Ebenso häufig tritt hier eine Demenz zusam- men mit einem Parkinsonsyndrom auf, und in 7 Prozent aller Fälle liegt eine Kombination aller drei klini- schen Syndrome vor. Vom soge- nannten ALS-Parkinson-Dementia- Komplex ist dann die Rede. Das Auftreten einer familiären ALS ist selten. Meist ist der Erbgang autoso- mal dominant und die klinische Symptomatik durch zusätzliche sen- sible Ausfälle charakterisiert.

Abbldung 1: ALS-betroffene Patientin. Auffallend ist die Atrophie der Skelettmuskulatur im Bereich des Schultergürtels und der Extremitäten

A-1388 (46) Dt. Ärztebl. 84, Heft 20, 14. Mai 1987

Abbildung 2: Dieselbe ALS-betroffene Patientin, wie auf der vorangegangenen Seite. Am stärksten betroffen ist die Muskulatur der kleinen Handmuskeln

Klinische Symptomatik und Verlauf

Häufig ist das hervorstechende klinische Initialsymptom das Auftre- ten einer schlaffen Lähmung im Be- reich der oberen oder unteren Ex- tremitäten, einhergehend mit fort- schreitender Muskelatrophie (Ab- bildungen 1 und 2) und faszikulären Zuckungen der Muskulatur bei in- takter Sensibilität. Diese Symptome sind Ausdruck einer Degeneration motorischer Neurone im Vorder- horn des Rückenmarkes. Kommt es zur Degeneration zentraler motori- scher Bahnen, so tritt zusätzlich eine spastische Lähmung auf. Der Mus- keltonus ist erhöht, die Eigenreflexe sind gesteigert, und die klassischen Pyramidenbahnzeichen (zum Bei- spiel Babinskiphänomen) sind posi- tiv. Werden im Hirnstamm be- stimmte Nervenkerne betroffen (meist sind es Teile der kaudalen Hirnnervengruppe), so entwickelt sich klinisch das Bild einer Bulbär- paralyse, die durch folgende Sym- ptome gekennzeichnet ist: Atrophie, Faszikulation und Parese der Zun- gen- und Schlundmuskulatur. Ent- sprechend ist die Sprache verändert,

sie ist näselnd, verwaschen, undeut- lich artikuliert. Ferner ist der Schluckakt gestört. Typisch für die ALS ist demnach die Kombination der erwähnten Symptome, das heißt schlaffe Lähmungen, Muskelatro- phien, spastische Symptome und bulbäre Störungen können gemein- sam vorkommen. Im Rahmen der fortschreitenden Bulbärparalyse wird die Nahrungsaufnahme durch Schluckbeschwerden immer mehr erschwert, bei vollem Bewußtsein magern die Patienten immer mehr ab, bis sie schließlich durch eine As- pirationspneumonie oder durch Ver- sagen des Kreislaufs in einem Erstik- kungsanfall von ihrem unheimlichen Leiden erlöst werden.

Ursache der ALS noch unklar

Obwohl seit Jahrzehnten welt- weit nach der Ursache der ALS ge- sucht wird, ist es bis heute nicht ge- glückt, das Rätsel dieser Erkran- kung zu lösen. Eine Reihe Hypothe- sen steht zur Diskussion. Nach wie vor ist jedoch unklar, ob der Erkran- kung eine Stoffwechselstörung (zum Beispiel Resorptionsstörung im Ma- gen-Darmtrakt), eine chronische In- toxikation (etwa Schwermetalle), ei-

ne Virusinfektion (zum Beispiel Vi- ren mit langer Inkubationszeit), eine immunologische Störung oder eine Fehlregulation auf der Basis der Desoxyribonukleinsäure (DNS) zu- grunde liegt. Die Hypothese einer immunologischen Störung wird der- zeit am meisten favorisiert, da es Be- funde gibt, wonach bei einem Teil der ALS-Patienten Antikörper vor- liegen, die gegen einen Nerven- wachstumsfaktor (sprouting factor) gerichtet sind (3).

Diagnostik

Für die sichere Diagnose der ALS ist streng genommen allein der klinische Verlauf entscheidend. Da differentialdiagnostisch für eine schlaffe oder spastische Lähmung, eine Sprach- oder Schluckstörung ei- ne Vielzahl anderer Ursachen in Frage kommt, ist der diagnostische Aufwand häufig sehr ausgedehnt und nur in entsprechend ausgestatte- ten neurologischen Abteilungen möglich. Die umfangreiche Aus- schlußdiagnostik umfaßt vor allem die Ableitung eines Elektromyo- gramms (EMG) von verschiedenen Skelettmuskeln, die computerto- mographische Untersuchung von Schädel und/oder Wirbelsäule, fer- ner die Myelographie und Liquor- diagnostik.

Therapiemaßnahmen

Schlafstörungen sind bei ALS- Kranken häufig. Meist sind es schmerzhafte (nächtliche) Muskel- krämpfe, spastische Symptome oder Angstgefühle, die keinen Schlaf mehr zulassen. Sollte eine sedieren- de oder muskelrelaxierende Medi- kation notwendig werden, so muß im Hinblick auf das Alter der Pa- tienten und unerwünschter atem- depressiver Nebenwirkungen eine sorgfältige Auswahl und zurückhal- tende Dosierung gewählt werden (4). Zur Sedierung empfiehlt sich zum Beispiel Chloralhydrat (Chlo- raldurat®) Diphenhydramin (z. B.

Sekundal® D), Promethazin (Ato- sil®) oder Flurazepam (Dalma- dorm®).

Bei Wadenkrämpfen und

spastischen Symptomen können er- leichternd folgende Medikamente eingesetzt werden: Magnesiumprä- Dt. Ärztebl. 84, Heft 20, 14. Mai 1987 (49) A-1389

parate (z. B. Magnesium Verlae, Biomagnesin®), chininhaltige Präpa- rate (z. B. Limptar®), Chlormeza- non (Muskel Trancopal®), Baclofen (Lioresal®), Tizanidin (Sirdalud®), Dantrolen (z. B. Dantamacrin®), Tetrazepam (Musaril®) oder Pheny- toin (z. B. Zentropil®).

Die Behandlung spastischer Syndrome muß durch regelmäßige krankengymnastische Bewegungs- therapie ergänzt werden, die indivi- duell auszurichten ist. Dabei sollen vorhandene Funktionen aktiviert werden, ohne daß der Patient allzu sehr erschöpft wird. Falls die Mög- lichkeit besteht, wäre die Anwen- dung von Bewegungsbädern eine sinnvolle Ergänzung. Physio- und hydrotherapeutische Maßnahmen stehen auch bei der Behandlung der Muskelschwäche im Vordergrund, jedoch ist das Symptom der Muskel- schwäche in der Regel wesentlich schwieriger beeinflußbar. Als gün- stige medikamentöse Maßnahme er- weist sich gelegentlich die Gabe von Pyridostigmin (Mestinon®). Die Be- handlung mit Guadininhydrochlorid wird wegen unerwünschter Neben- wirkungen heute nicht mehr propa- giert. Bei fortgeschrittenen Paresen besteht die Möglichkeit, verschiede- ne Hilfsgeräte, wie Fußheber- und Handschienen anzupassen. Als Geh- hilfen stehen Rollatoren und Delta- räder zur Verfügung. Im fortge- schrittenen Stadium ist der Rollstuhl unumgänglich.

Vorsicht bei

Schluckstörungen

Spezielle Vorsicht ist bei Schluckstörungen geboten, zumal die Gefahr der Aspirationspneumo- nie gegeben ist. Als hilfreich erweist sich hier die Aufnahme passierter Kost, die möglichst kalorien- und ei- weißreich sein soll. Bei fortgeschrit- tenen Schluckbeschwerden und dar- aus resultierender Gewichtsabnah- me bleibt oft keine andere Wahl, die Nahrung über eine Magensonde zu- zuführen. Läßt sich eine regelmäßi- ge Sondenernährung (etwa mit Fre- subin®) nicht durchführen, so sollten operative Verfahren (zum Beispiel Gastrostomie) in Erwägung gezogen

werden, die eine Nahrungszufuhr di- rekt in den Magen-Darmtrakt ge- währleisten.

Eine zusätzliche Aspirationsge- fahr ist durch vermehrten Speichel- fuß gegeben. Häufig läßt sich dieses Problem mit biologischen belladon- nahaltigen Medikamenten (z. B.

Bellafolin-Tropfen®) aber auch Amitriptylin (z. B. Saroten®), Imi- pramin (Tofranil®) oder Doxepin (Aponal®) bewältigen. Zunehmen- de Schluck- und Atemstörungen ma- chen aus prophylaktischen Gründen eine sorgfältige Bronchialpflege er- forderlich. Wichtig ist hierbei die Durchführung von regelmäßigen Atemübungen, möglichst unter krankengymnastischer Anleitung so- wie eine medikamentöse Broncho- und Sekretolyse mit Bromhexin (Bisolvon®) oder N-Acethyl-Cystein (z. B. Fluimucil®).

Problematisch wird die sympto- matische Therapie im Falle zuneh- mender respiratorischer Insuffi- zienz, da sich die Frage stellt, ob ei- ne Tracheotomie und gegebenen- falls eine passagere oder regelmäßi- ge maschinelle Beatmung durchge- führt werden soll. Wir vertreten den Standpunkt, daß ein derartiges Vor- gehen nur auf ausdrücklichen Wunsch des ALS-Kranken in Be- tracht kommen sollte.

Abschließend sei darauf hinge- wiesen, daß 1983 amerikanische Au- toren berichteten, ALS-bedingte Symptome würden sich bessern un- ter der hochdosierten Zufuhr von

Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) (5). Die diesbezüglichen Therapieerfahrungen lassen in vie- len Fällen eine gewisse Besserung erkennen, jedoch klingt der positive TRH-Effekt bereits innerhalb weni- ger Stunden beziehungsweise Tage wieder ab. Analoge Erfahrungen konnten auch an mehreren Behand- lungszentren in Deutschland gewon- nen werden (6, 7). Allerdings erge- ben sich bislang keine Hinweise da- für, daß der Krankheitsverlauf der ALS durch diese Therapiemaßnah- me beeinflußt wird. Ferner sind zur Zeit Therapieversuche mit anderen Substanzen wie N-Acethyl-Cystein und Gangliosiden im Gange. Auch hier stehen endgültige Erfahrungs- berichte noch aus.

Psychologische Betreuung

von ALS-Patienten

Allgemein gültige Richtlinien zur psychologischen Betreuung von ALS-Kranken lassen sich nicht nen- nen. Eine Ursache hierfür liegt si- cherlich darin, daß ein Patient auf- grund seiner Persönlichkeit stets in- dividuell verschieden im Rahmen seiner Krankheit reagiert und agiert.

Außerdem verbietet es der Respekt vor diesem persönlichen Stück Le- bensweg, lediglich theoriegeleitet nach einem starren Schema einzu- greifen.

Erfahrungsgemäß wird ein ALS-Kranker nur unzureichend über seine Krankheit informiert. Er erfährt zum Beispiel früh, daß er an einer nicht heilbaren Erkrankung leidet und wird mit dieser Informa- tion in eine ungewisse Zukunft aus der Klinik entlassen und wieder sei- nem Hausarzt anvertraut. Oder er macht durch den Verlauf seiner Er- krankung selbst die Erfahrung, daß seine Heilungschancen immer gerin- ger werden. In beiden Fällen kann davon ausgegangen werden, daß der Betroffene befürchtet, abgeschoben und alleine gelassen zu werden. Au- ßerdem wird das Vertrauen zu sei- nen Ärzten immer mehr schwinden.

Dieses Vertrauensbündnis wäre nicht zerbrochen, hätte der Patient eine korrekte Aufklärung erfahren.

Es besteht kein Zweifel, daß ein Pa- tient mit dem Wissen um die Art sei- ner Erkrankung plötzlich einer schweren existenziellen Krise ausge- setzt ist, in der er Angst, Hoffnungs- losigkeit und tiefe Trauer empfindet oder sogar danach trachtet, seinem Leben selbst ein Ende zu setzen. In dieser Situation sind Ärzte und An- gehörige nicht selten überfordert.

In jedem Falle sollte daher das Angebot betreuender Gespräche durch den Hausarzt, einen Psycholo- gen, einen Seelsorger oder eine er- fahrene Gemeindeschwester sicher- gestellt sein. Unbedingt sollten in diese Gespräche gelegentlich die nächsten Familienangehörigen mit- einbezogen werden. Die Gespräche können auch durchaus zum Inhalt haben, welche Kommunikations- A-1390 (50) Dt. Ärztebl. 84, Heft 20, 14. Mai 1987

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

DISKUSSION

techniken im Falle des weiteren Fortschreitens der Sprachstörung entwickelt werden oder ob gegebe- nenfalls invasive therapeutische Ein- griffe (wie Tracheotomie) durchge- führt werden sollen. Dabei zeigt sich immer wieder, wieviele wichtige Dinge zur Sprache kommen, solange der Kranke noch sprechen kann und von sich aus seinen Angehörigen auch belastende Gesprächsthemen zumutet.

Unseres Erachtens sollte zu Be- ginn der Auseinandersetzung mit der ALS stets ein notwendiges Mini- mum an Information stehen (Name, Symptome und Prognose der Er- krankung) sofern der Patient auf ei- ne Beantwortung dieser Fragen drängt. Nur dann bietet sich die Chance, mit dem Problem dieser Er- krankung besser und konstruktiver umzugehen.

Literatur

1. Amico, L. L.; Antel, J. P.: Amyotrophic la- teral sclerosis. Current concepts. Postgrad.

Med. 70 (1981) 50-60

2. Kurland, T. L.: Epidemiology of amyotro- phic lateral sclerosis, with emphasis an an- tecedent events from use control compari- sons. Motor neurone disease (1977) Hrg.

Rose FC. Pitman Medical Puplishing Co Ltd. England, S. 14-29

3. Gurney, M. E.; Belton, A.; Cashman, N.

Antel, J. P.: Inhibition of terminal axonal sprouting by serum from patients with amyo- trophic lateral sclerosis. N. Engl. J. Med. 311 (1984) 933-939

4. Norris, F. H.; Smith, R. A.; Denys, E. H.:

Motor neurone disease: towards better care.

Brit. med. J. 291 (1985) 259-262

5. Engel, W. K.; Siddique, T.; Nicoloff, J.: Ef- fect of weakness and spasticity in amyotro- phic lateral sclerosis of thyreotropin releas- ing hormone. Lancet I (1983) 73-75 6. Kießling, W. R.; Schwalbach, M.: Infusions-

therapie mit Thyreotropin-Releasing Hor- mon bei amyotropher Lateralsklerose. Verh.

Dtsch. Gesellsch. Neurol. Band 5 (1985) Hrsg. Gänshirt, H., Berlit, P., Haack, L., Springer Verlag Berlin—Heidelberg—New York—Tokyo, S. 841-844

7. Stober, T.; Schimrigk, K.; Dietzsch, S.;

Thielen, T.: Intrathekal Thyreotropin-relea- sing-hormone therapy of amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol. 232 (1985) 13-14

Anschrift der Verfasser:

Privatdozent Dr. med.

Wolfgang R. Kießling

Dipl.-Psychologe Albrecht König Privatklinik für Multiple Sklerose und Amyotrophische

Lateralsklerose 7292 Schönmünzach

Kortisontherapie

Zu dem Kongreßbericht „Korti- sontherapie: Der aktuelle Stand" in Heft 49 vom 3. 12. 1986, Seite 3468, schicken uns der international be- kannte Gastroenterologe Professor Dr. med. H. E. Blum aus Freiburg sowie Frau Dr. med. I. Bartke-An- ders, Berlin, ergänzende Stellung- nahmen, die wir ohne weiteren Kommentar unseren Lesern zur Kenntnis bringen:

1. Mit Interesse habe ich Ihren Bericht über das Internationale Symposium in Taormina im vergan- genen Jahr gelesen. Da der Kom- mentar zur Hepatitistherapie miß- verstanden werden könnte, erlaube ich mir folgende Ergänzung:

In der Indikationsgruppe Hepa- titis erscheint nur für die Auto- immunhepatitis eine Kortisonthera- pie sinnvoll. Alle Studien zur Be- handlung der Virushepatitis, insbe- sondere der chronischen Hepatitis B, haben keinen positiven Effekt der Kortisonmonotherapie gezeigt, in einigen Studien hingegen eine Verschlechterung des Krankheits- verlaufes. Eine Kortisonmonothera- pie der chronischen Hepatitis B soll- te deshalb nicht durchgeführt wer- den.

Zur Zeit laufende Studien in USA und Europa untersuchen die Wirksamkeit einer Kortisontherapie der chronischen Hepatitis B in Kom- bination mit Interferonen und ande- ren antiviralen Substanzen. Befun- de, die eine derartige Therapieform empfehlenswert erscheinen lassen, liegen bisher jedoch noch nicht vor.

Prof. Dr. med. H. E. Blum Medizinische

Universitätsklinik Hugstetter Straße 55 7800 Freiburg

2. In der mittleren Spalte (Seite 3469) wird die Empfehlung gegeben, zur Stoßtherapie der Rheumatoiden Arthritis „3 x 1 g Methylpredniso- lon . . . in Laevulose!" zu infundie- ren. Meines Wissens muß es nicht Laevulose sein, es gibt tödlich en- dende Zwischenfälle, wenn die Kon- traindikation nicht bekannt ist. Ich

beziehe mich auf eine Veröffentli- chung in der Zeitschrift „Anaesthe- sist" (1984) 33: 573-578 der Auto- ren K. Wagner und A. S. Wolf: Ei- ner 38jährigen Frau wurden nach ge- glückter dritter Sectio fruktosehalti- ge Infusionen verabreicht. In der Folge traten Azidose, Hypoglyk- ämie , Somnolenz, Zeichen einer Le- berzellschädigung mit Gerinnungs- störungen, zunehmende Bewußt- seinstrübung bis zum tiefen Koma mit zerebralen Krampfanfällen auf.

Trotz Intensivtherapie kam die Pa- tientin ad exitum, die Diagnose he- reditäre Fruktoseintoleranz wurde erst postmortal gestellt. Wichtige Merkmale, die auf eine HFI hinwei- sen können, sind Abneigung gegen Süßes und kariesfreie Zähne.

Dr. med. Inge Bartke-Anders Ellwanger Straße 3

1000 Berlin 46

NOTIZ

Ultraschall im Retroperitoneum

Seit die Real-Time-Sonographie erheblich verbessert werden konnte, kann sie anstelle der Computerto- mographie auch zur Diagnostik im Retroperitonealraum eingesetzt werden. Auf dem letzten Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Uro- logie 1986 berichtete M. Meyer- Schwickerath (Essen), die Sensitivi- tät der Ultraschalluntersuchung in Verbindung mit einer ultraschallge- führten Feinnadelpunktion sei in- zwischen auf 83 Prozent angestie- gen. Diese Technik hat somit ent- scheidende Fortschritte in der Diffe- renzierung von primären retroperi- tonealen Raumforderungen ge- bracht. Mit einer in Essen entwickel- ten Nadel ist die transperitoneale Punktion selbst kleinster retroperi- tonealer Raumforderungen mit Durchmessern von einem bis zwei Zentimetern möglich. Mit einer Schneide-Biopsie-Kanüle kann auf Feinnadelbasis Material zur histolo- gischen Aufarbeitung gewonnen werden. lgl/bt Dt. Ärztebl. 84, Heft 20, 14. Mai 1987 (53) A-1393