Chemoprophylaxe
schließt Malaria niemals aus
Beispiel der ostafrikanischen Malaria tropica
Dieter Eichenlaub und Hans D. Pohle Aus der II. Medizinischen Klinik
(Leitender Arzt: Professor Dr. med. Hans D. Pohle) des Rudolf-Virchow-Krankenhauses Berlin
Gegenwärtig gibt es einen starken Anstieg der Malaria tropica: Auch in hochendemischen Malariagebieten kann die Intensität der Übertra- gung mit den Jahreszeiten wechseln. Billigreisen gegen Ende der Regenzeit im Mai haben besonders bei Safaritouristen in Ostafrika zu ei- ner Erkrankungswelle geführt, wie sie vorher nicht beobachtet wurde.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Malaria
Die gerade in beliebten Reisegebie- ten zunehmende Resistenz der Ma- lariaparasiten gegen die gängigen Prophylaktika wird es mit sich brin- gen, daß mehr und mehr Malariafäl- le in der Praxis und im Krankenhaus erscheinen werden. Schon in den letzten Monaten ist diese Tendenz klar zutage getreten. Es wird nicht genügen, die Malaria immer wieder in die differentialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen, son- dern wegen der mit jeder zeitlichen Verzögerung größer werdenden Gefahr für den Patienten muß der Arzt über die diagnostischen Mög- lichkeiten genau Bescheid wissen.
Ein Überschätzen der Leistungsfä- higkeit der Serologie kann ver- hängnisvoll sein.
A
Ilein in Berlin sind in ersten beiden Juniwochen 1986 etwa 20 Ostafrikatouristen, darunter mehrere Kinder, an Malaria tropi- ca erkrankt, und zwar unter so gleichartigen Bedingungen, daß im Verlauf weniger Wochen mit ei- nigen hundert Erkrankungen in Deutschland zu rechnen war.Folgende epidemiologischen Merkmale treffen bei einem Groß- teil dieser Patienten zusammen:
Ein Safariurlaub aufgrund eines
Literatur
(1) Ambroise-Thomas, P.: Diagnostic immuno- logique du paludisme en pratique individuelle et de masse. Med. Mal. Infect. 11 (1981) 382-387 — (2) Benzerroug, E. H.; Demedts, P.;
Wery, M.: Detection of antibodies to Plasmo- dium vivax by indirect immunofluorescence:
Influence of the geographic origin of antigens and serum samples. Am. J. Trop. Med. Hyg. 35 (1986) 255-258 — (3) Knobloch, J.; Mannweiler, E.; Zum Felde, I.: Determination of malarial an- tibodies by means of screening and differen- tiating antigens. Zentralbl. Bakteriol. (I. Abt.
Orig. A) 252 (1982) 566-571 — (4) WHO Memo- randum: Serological testing in malaria. Bull.
WHO 51 (1974) 527-535.
Professor Dr. med.
Hanns Martin Seitz Direktor des Instituts für Medizinische Parasitologie der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
verbilligten Angebotes in der Ne- bensaison, gegen Ende des Zeni- talregens im Mai, wenn die An- ophelesmücken besonders zahl- reich und aktiv sind, so daß in be- wohnten Savannengebieten mit einer hohen Inokulationsrate ge- rechnet werden muß. Zu diesem verhältnismäßig neuen Phänomen einer großen Zahl von Touristen zur Zeit der höchsten Überträger- aktivität kommen die schon seit Jahren bekannten Probleme der Mehrfachresistenz der Plasmo-
dien gegen Medikamente zur Che- moprophylaxe (1), ferner die Aus- breitung von Plasmodienstämmen mit höhergradiger Resistenz. Da- durch nimmt die Wirksamkeit der Chemoprophylaxe ab.
Eine Malariaerkrankung als
„Durchbruch" durch die Prophy- laxe ist in Regionen mit höhergra- diger Resistenz des Tropica-Erre- gers, Plasmodium falciparum, zu erwarten. Solche Resistenzen sind regional besonders in Ostafrika, aber auch schon in anderen afri- kanischen Gebieten verbreitet, ebenso in Mittel- und Südamerika von Panama bis Brasilien, und von Pakistan weit über Südostasien bis zu den Pazifischen Inseln. Re- sistenzen sind vor allem gegen Chloroquin (z. B. Resochin®) und gegen Sulfadoxin-Pyrimethamin (Fansidar®) mit unterschiedlicher Ausbreitung und Schwere in den genannten Gebieten bekannt. In einigen Regionen Asiens sind zu- dem bereits höhergradige Resi- stenzen gegen Mefloquin® und in Einzelfällen gegen die Kombina- tion Fansidar/Mefloquin beschrie- ben worden (2). Die vorüberge- hende Empfehlung von Amodia- quin wurde wegen myelotoxischer Wirkungen zurückgenommen.
Zeitverlauf der Symptome Während des meist dreiwöchigen Ostafrikaurlaubs hatte die Mehr- zahl der Reisenden die ärztlich empfohlene Malaria-Chemopro- phylaxe eingehalten; einige hatten keine Tabletten genommen. Zum Ende der Reise oder kurz nach Rückkehr traten Abgeschlagen- heit, unregelmäßiges, meist hohes Fieber, Erbrechen, Kopfschmer- zen und Episoden starker Durch- fälle auf.
Einige Patienten wurden vom Hausarzt früh eingewiesen, bei an- deren wurde abgewartet. In einem Fall stellte der Hausarzt eine Mala- ria fest und gab Fansidar® (Sulfa- doxin-Pyrimethamin), wies den Patienten aber ein, als am näch- sten Tag keine Besserung eintrat. I>
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Riefen die Patienten den Bereit- schaftsarzt, wurden, teils wieder- holt, Grippemittel und Antibiotika verordnet. Der ausdrückliche Hin- weis auf die Tropenreise sei mehr- fach übergangen worden. Einige Patienten wurden bereits schwer- krank in Kliniken aufgenommen;
eine 50jährige Frau, die am achten Krankheitstag somnolent und an- urisch wurde, blieb trotz der früh eingeleiteten Hämedialyse zwei Wochen lang in einem kritischen Zustand*).
Symptomatik
und Verhaltensfaktoren
CD
Bei der Beratung vor Reisean- tritt sollte den Touristen gesagt und schriftlich mitgegeben wer- den, daß bei jeder Erkrankung, un- abhängig von ihrer Symptomatik, zuerst an eine Malaria gedacht werden muß.@ Fieber, Abgeschlagenheil und Kopfschmerzen sind nicht als
"Grippe" mit Hausmitteln zu ku- rieren. Der Patient sollte zum Arzt gehen, ihn auf die Reise aufmerk- sam machen, sich keinesfalls mit der Verordnung antipyretischer Substanzen und ihrer trügeri- schen Wirkung zufriedengeben, sondern auf einer kompetenten parasilologischen Untersuchung beharren.
@ Das Fieber ist uncharakteri- stisch: remittierend mit Schüttel- frost oder kontinuierlich um 40°C.
Das Lehrbuchbild regelmäßiger Anfälle hat mit der Tropica nur so viel zu tun, daß seine Erwartung die Diagnose verzögert. Auch eine Milzschwellung fehlt in der ersten Woche. Bei den meisten Patien- ten, die sterben, werden aber um den 7. bis 8. Tag die Folgen der Or- ganläsion, zum Beispiel am Ge- hirn oder Myokard, irreversibel.
') Anmerkung: Wir danken Kolleginnen und Kollegen folgender Berliner Kliniken für ka- suistische Mitteilungen: Auguste-Viktoria- Krankenhaus, Christophorus-Kinderkran- kenhaus, Kinderklinik, Klinikum Charlotten- burg und Klinikum Steglitz der Freien Uni- versität.
DEUTSCHES 1rRZTEBLATT
Organläsionen
und Differentialdiagnostik Fieber, Kopfschmerz und Durch- fall sind während der ersten Tage die wichtigsten Zeichen. Dabei ist kein einzelnes Symptom obligat.
Selbst das Fieber kann fehlen. Zei- chen der Organläsionen können vom 3. bis 4. Tag an das Bild be- stimmen. Beispiele sind:
C> die zerebrale Malaria mit Ver-
wirrtheit, Unruhe, symptomati- schen Psychosen; schließlich Be- wußtseinstrübung bis zum Koma
C> die renale Form mit Nierenin-
suffizienz
C> die kardievaskuläre Manifesta-
tion mit Schocksymptomatik und eventuell mit Untertemperatur
C> ein Ikterus mit einer hämelyti-
schen und einer hepatischen Komponente
C> eine enteritisehe Verlaufsform
mit wechselnden wäßrigen, gele- gentlich blutigen Durchfällen und Meteorismus bis zum Bild der lo- kalen oder diffusen peritonealen Reizung.
Diese Symptome sind Teil des dif- ferentialdiagnostischen Problems.
Sie eröffnen einen Katalog von Fehldiagnosen und symptoma- tisch orientierten Therapieversu- chen, die nutzlos bleiben, wenn die Malaria nicht bedacht, erkannt und rechtzeitig behandelt wird.
Prinzipien der Therapie
Bei der jetzigen Erkrankungswelle der Ostafrikareisenden liegen nach bisheriger Erfahrung häufig Prophylaxedurchbrüche vor, es sind also höhergradige Resisten- zen von Plasmodium falciparum anzunehmen.
~ Das bedeutet konkret:
Bei dem zur Prophylaxe verwen- deten Medikament ist auch in
"therapeutischer" Dosierung nicht mit einer zuverlässigen Wir- kung zu rechnen. Dies gilt zu- nächst nach einer Chloroquin-(Re- sochin®)-Prophylaxe für die Chlo-
Malaria
roquintherapie. Sie kann bei sehr früher Diagnosestellung zwar ver- sucht, muß aber klinisch und para- sitologisch (durch Zählung der Pa- rasitendichte im Blutausstrich alle 12 Stunden) sorgfältig überwacht werden.
Bei einem Durchbruch durch eine Fansidar®-(Su lfadoxin-Pyri meth- amin)-Prophylaxe kann unter den genannten Kautelen ebenfalls eine Chloroquintherapie versucht wer- den. Sulfadoxin-Pyrimethamin (Fansidar®) sollte, unabhängig von der vorangegangenen Pro- phylaxe, bei einer hier diagnosti- zierten fortgeschrittenen Malaria bei Nichtimmunen in keinem Fall zur Monotherapie verwendet wer- den, weil seine langsam einsetzen- de antiparasitäre Wirkung eine ra- sche, schwere Krankheitsentwick- lung nicht abwendet.
Beim Versagen der Chloroquin- therapie, ferner bei einem Durch- bruch während der Chloroquin- prophylaxe mit bereits mehrere Tage bestehender Erkrankung (wie bei einigen der hier genann- ten Ostafrikatouristen) und schließlich bei jeder fortgeschrit- tenen, zerebralen oder renalen Tropica - ungeachtet ihrer geo- graphischen Herkunft, ist das Mit- tel der Wahl
Chinin:
C> pro 24 Stunden 3 mal 500 bis
600 mg oral, oder bei Erbrechen oder abdomineller Symptomatik
C> pro 24 Stunden 3 mal 500 bis
600 mg Chinindihydrochlorid in ca. 250 ml Infusionslösung intra- venös über 30 Minuten bis zwei Stunden unter Blutdruckkontrol- le**). Auf eine Hypoglykämie ist zu achten.
Ist kein Chinin vorrätig, wie leider in den meisten Krankenhäusern, dann kann in gleicher Dosis und mit gleichem Erfolg Chinidin ver- wendet werden (3), das in keiner
") Das Handelspräparat der Fa. Buchler, für das im Beipackzettel nur die intramuskulä- re Anwendung erwähnt wird, kann in der hier angegebenen Verdünnung intravenös infundiert werden.
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Malaria
Klinik fehlt. Notfalls zermörsert man Chinidintabletten und gibt sie durch eine Magensonde.
Mefloquin® ist ebenfalls ein wirk- sames Mittel zur Malariatherapie, das wie Chloroquin und Chinin vorrätig sein sollte.
Wichtig ist in jedem Fall die Kon- trolle des therapeutischen Effekts in Blutausstrichen, da bei keinem Medikament eine Resistenz auszu- schließen ist. Ein Anstieg der Para- sitendichte während der ersten 12 Stunden darf noch nicht als Thera- pieversagen angesehen werden.
Erst nach 24 bis 30 Stunden ist ein steiler Abfall zu erwarten. Auch das klinische Bild kann sich zu- nächst noch verschlechtern, vor allem die zerebralen Symptome und die Niereninsuffizienz.
Nach Einleitung der Erstmaßnah- men sollte wegen der hier nur an- gedeuteten vielfältigen Problema- tik Kontakt zu einer kompetenten Klinik aufgenommen werden.
Folgerungen
Die Resistenzentwicklung von Plasmodium falciparum in Ostafri- ka — und in zahlreichen anderen Regionen — nimmt erkennbar zu;
entsprechend unzuverlässig wird die Chemoprophylaxe. Wer in ein Endemiegebiet reist, muß damit rechnen, trotz der Prophylaxe an einer Malaria tropica zu erkran- ken, auch Monate nach der Rück- kehr. Diese Information und die richtige Einschätzung der Früh- symptome ist für Kurzurlauber wichtiger als die Prophylaxe selbst.
Die hohe Letalität der Malaria tro- pica bei Touristen hat nichts mit Medikamentenproblemen zu tun.
Im Geltungsbereich des Bundes- seuchengesetzes sind in den ver- gangenen 22 Jahren 125 Men- schen an Malaria tropica gestor- ben (1, 4). Sofern Erhebungen möglich sind, ist kein Fall bekannt, in dem ein Versagen der Therapie die Todesursache wäre. Entschei-
dend ist die Zeit, die bis zur Einlei- tung einer kompetenten Behand- lung vergeht.
Literatur
(1) Eichenlaub, D.; Hoffmann, H-G.; Rögler, G.; Weise, H.-J.: Falciparum-Malaria bei Ostaf- rika-Touristen trotz Fansidar-Prophylaxe.
Dtsch. med. Wschr. 108 (1983) 338-343 — (2) Hoffmann, S. L.; Rustama, D.; Dimpudus, A. J.;
Punjabi, N. H.; Campbell, J. R.; Oetomo, H. S.;
Marwoto, H. A.; Harun, S.; Sukri, N.; Heizmann, P.; Laughlin, L. W.: RH and RIII type resistance of Plasmodium falciparum to combination of mefloquine and sulfadoxine/pyrimethamine in Indonesia. Lancet 2 (1985) 1039-1040—(3) Phil- ipps, R. E.; Warrell, D. A.; White, N. J.; Looa- reesuwan, S.; Karbwang, J.: Intravenous quini- dine for the treatment of severe falciparum malaria. N. Engl. J. Med. 312 (1985) 1273-1278
— (4) Pöhn, H-Ph., Bundesgesundheitsamt Ber- lin, persönliche Mitteilung, Mai 1986.
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med.
Dieter Eichenlaub Professor Dr. med.
Hans D. Pohle
II. Medizinische Klinik Rudolf-Virchow-Krankenhaus Augustenburger Platz 1 1000 Berlin 65
FÜR SIE GELESEN
Colon irritabile
Untersuchungen in den Vereinig- ten Staaten und in Großbritannien haben ergeben, daß zwischen 8 und 24 Prozent der offensichtlich gesunden Bevölkerung unter ei- nem Reizkolon leiden. Berück- sichtigt man weitere Darmfunk- tionsbeschwerden (wie schmerz- freie Diarrhöe oder Obstipation sowie funktionelle Dyspepsie), liegt die Quote weitaus höher. Ga- strointestinale Kliniken in Nord- amerika und Westeuropa berich- ten, daß bei 20 bis 50 Prozent ihrer überwiesenen Patienten funktio- nelle Beschwerden, vornehmlich ein Colon irritabile, vorlagen.
Von 527 ambulanten Patienten ei- ner allgemeinen Praxis wiesen 24 Prozent veränderte Darmgewohn- heiten, Bauchbeschwerden oder rektale Blutungen auf. Entgegen mancher Annahme, daß diese
Symptome Vorzeichen einer schweren Kolonerkrankung dar- stellen, wurde in dieser Gruppe nur ein Polyp gefunden, in den verbleibenden 76 Prozent ohne Beschwerden jedoch zwei Fälle mit Karzinom und drei Polypen.
Von 97 ambulanten Patienten mit Syndromsymptomen, die sich ei- ner Röntgenuntersuchung mit Kontrasteinlauf unterzogen, wur- de nur bei 18 Patienten eine Kolon- erkrankung (einschließlich 11 Poly- pen, jedoch kein Karzinom) verifi- ziert. Aufgrund der bekannten Symptome werden oft meist er- folglose weitere Untersuchungen, wie gastrointestinale Endoskopie, intravenöse Pyelographie und Ul- traschalluntersuchung des Bau- ches angeordnet. Bei anhaltenden Beschwerden folgen weitere ko- stenaufwendige Untersuchungen, obwohl in den meisten Fällen eine Blutkörperchenzählung und eine
Sigmoidiskopie ausreichen wür- den, bei Patienten über 40 Jahren und bei Patienten mit Karzinomen in der Familienanamnese eine Röntgenuntersuchung mit Kon- trastmittel.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß die Wichtigkeit der kli- nischen Erforschung des Colon- irritabile-Syndroms erkannt wer- den sollte, und daß die Einführung eines pathophysiologischen Mar-
kers eine verläßliche und kosten- sparende Diagnose des Syndroms ermöglichen würde. Darüber hin- aus könnte die Anwendung teurer und unwirksamer Medikamente, von denen keines ohne Risiko ist, eingestellt werden. Lng
Thompson, W. G.: Irritable bowel syndrome:
prevalence, prognosis and consequences, Ca- nadian Medical Association Journal Vol. 134 No. 2 (1986) 111-113.
Dr. W. Grant Thompson, Al—G1 Unit, Ottawa Civic Hospital, 1053 Carling Ave., Ottawa, Ont.
K1Y 4E9, Kanada.
2366 (44) Heft 36 vom 3. September 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
