Malaria-Prophylaxe Stand 1986
Zu den Beiträgen von Professor Dr. med. Roland Schulze-Röbbecke, Professor Dr. med. Rudolf Gross, Professor Dr. med. Hanns Martin Seitz sowie Privatdozent Dr. med. Dieter Eichenlaub und
Professor Dr. med. Hans D. Pohle in Heft 36/1986, Seiten 2351 bis 2366 DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
1. Einwände
Zu Ihren Artikeln über die Ma- lariaproblematik möchte ich einige Anmerkungen machen. Wenngleich es sehr begrüßenswert ist, durch ei- ne Reihe von Artikeln den Versuch zu unternehmen, über das recht komplexe Thema aufzuklären, so haben Sie durch Unterlassungen und Irrtümer womöglich eher das Ge- genteil erreicht. Im einzelnen:
1. Epidemiologie
Wenn von Resistenzen gespro- chen wird, muß dieser Begriff defi- niert werden. Es gibt drei Resistenz- grade; RI bis RIII, R = Re- krudeszenz.
■ RI: Verschwinden der asexuellen Parasiten aus dem peripheren Blut innerhalb sieben Tage nach Behand- lungsbeginn und Wiedererscheinen bis zum achtundzwanzigsten Tag.
■ RII: Starke Verminderung der asexuellen Parasiten nach Behand- lungsbeginn.
■ R III: Keine Verminderung der Parasitenzahl im Blut, trotz Behand- lung. Nur RIII-Resistenzfälle sind Prophylaxe- und Therapieversager.
Multiresistenzen gegen Chloroquin, Sulfadoxin/Pyrimethamin oder gar Mefloquin sind immer noch selten (Gott sei Dank!). Resistenzentwick- lungen sind demnach ein sehr schwerwiegendes wissenschaftliches Problem. Nur in geringem Maße be- trifft es die Touristenmasse nach Kenia/Thailand/Südamerika. Der größte Teil der Malariaerkrankun- gen in Deutschland ist durch schlam- pige oder nicht eingenommene Pro- phylaxe verursacht.
2. Klinische Symptomatik
Immer wieder wird von der un- charakteristischen Leitsymptomatik gesprochen. Insofern haben Sie recht. Dennoch: keine Malaria ohne meistens sehr hohes Fieber unter- schiedlichsten Typs und Kopfweh.
Alle anderen Krankheitszeichen sind unwichtig und können andere Ursachen haben. Der klinische Un- tersuchungsbefund zeigt hingegen meist einen Leber-/Milzdruck- schmerz bei im Beginn noch fehlen- der Vergrößerung dieser Organe.
3. Diagnostik
Die Diagnose ist nur und aus- schließlich im Labor zu erstellen.
Vergessen haben Sie die Differen- tialdiagnostik: in erster Linie Virus- infekte, an zweiter Stelle Salmonel- losen, auch mal Tuberkulose und Medikamentenfieber.
4. Therapie
Sie erwähnen und empfehlen in der Bundesrepublik nicht zugelasse- ne Medikamente oder deren Kombi- nationen: Dapsone/Pyrimethamin, Mefloquine — Mefloquin/Sulfadoxin/
Pyrimethamin und Proguanil-Chlor- proguanil. Wie stellen Sie sich die rechtliche Seite in bezug auf Haft- pflichtfragen vor? Mefloquin zum Beispiel ist nur zur Prüfung zugelas- sen. Sie schreiben auf Seite 2366:
„Mefloquin ist ebenfalls ein wirksa- mes Mittel zur Malariatherapie, das wie Chloroquin und Chinin vorrätig sein sollte."
5. Einige Korrekturen
a) Editorial (Seiten 2352 und 2353):■ Das „meist mittelhohe Fieber bei der M. tropica" übersteigt überwie- gend 40 Grad (siehe oben);
■ „die Kombination von Bauch- beschwerden usw.": Bauchbe- schwerden stehen bei einer Malaria- erkrankung mit Sicherheit nicht an erster Stelle. Fieber und Kopf- schmerz sind es;
■ „exoerythrozytäre Sporozoiten aus der Leber" gibt es nicht. Auf der nächsten Seite (Seite 2353) steht der korrekte Name.
b) Malaria-Prophylaxe, Stand 1986 (Seiten 2351 bis 2360):
Zu diesem Artikel, welcher die WHO-Ansichten wiedergibt, zwei Anmerkungen:
■ die in Westafrika festgestellten Resistenzen sind (noch) RI-Resi- stenzen und somit für die Prophyla- xe ohne Bedeutung;
■ die Letalität der Prophylaxe mit der Kombination Chloroquin/Pyri- methamin/Sulfadoxin ist wahr- scheinlich nicht auf Sulfadoxin zu- rückzuführen, sondern auf eine In- teraktion aller drei Substanzen. Die- se Kombination wurde von der WHO anfangs der achtziger Jahre zur Prophylaxe empfohlen, ohne daß vorher Studien gemacht wur- den.
c) Chemoprophylaxe schließt Malaria niemals aus (Seiten 2364 bis 2366):
Der Autor spricht von etwa zwanzig in den ersten beiden Juni- wochen erkrankten Ostafrikatouri- sten. Dieser Artikel ist mir in seiner Aussage zu unpräzise, da jegliche Zahlenangaben fehlen.
Zusammenfassung
Gemäß den WHO-Richtlinien besteht die Chemoprophylaxe der Malaria unverändert in der konse- quenten Einnahme von Chloroquin 5 mg/kg Körpergewicht pro Woche;
in der ersten Woche sollte die Dosis verdoppelt werden. Die Einnahme der Tabletten muß sechs Wochen nach Verlassen des Endemiegebie- tes fortgesetzt werden. Die Mitnah- A-358 (74) Dt. Ärztebl. 84, Heft 7, 11 . Februar 1987
me einer oder mehrerer therapeuti- scher Dosen der Kombination Pyri- methamin/Sulfadoxin ist angeraten.
Bei Malariaverdacht trotz korrekter Chloroquinprophylaxe sollten ein- malig drei Tabletten Fansidar einge- nommen oder ein kompetenter Arzt zu Rate gezogen werden.
Dr. med. Georg Schlie Arzt und Tropenmedizin Götzenstraße 47-55 6236 Eschborn
2. Ergänzung
Ich vermisse in Ihrem Artikel die Substanzen Amodiagenin und Tetracyclin als wirkungsvolle Medi- kamente zur Prophylaxe. In diesem Zusammenhang sei auf die Artikel in JAMA Heft 6, 20. Juni 1985, Sei- ten 375 ff. verwiesen.
Dr. med. Hans-Martin Manz Lietzensee Ufer 3, 1000 Berlin 19
Schlußwort I
Der Leserbrief von Herrn Dr.
Schlie enthält einige recht undiffe- renzierte Behauptungen, die man so nicht stehenlassen kann Das folgen- de Schlußwort von Prof. Gross stellt die Dinge richtig. Ich möchte mir noch eine Anmerkung zum Begriff
„Hypnozoiten" erlauben. Er stammt von Krotoski et al. (1982).
Der Begriff sollte latente Lebersta- dien charakterisieren, die, soweit wir wissen, nur bei der Plasmodium- vivax- und Plasmodium-ovale-Infek- tion vorkommen.
Professor Dr. med.
Hanns Martin Seitz Direktor des Instituts für Medizinische Parasitologie der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
Schlußwort II
Für seine Korrekturen danke ich Herrn Kollegen Schlie, kann ihm aber inhaltlich nicht zustimmen:
1. Gerade bei der Malaria tro- pica ist das Fieber häufig nur mittel- hoch und führt zu einer Verkennung der Diagnose, um die es mir ging.
Neben meinen persönlichen 20jähri- gen Erfahrungen verweise ich bei- spielhaft auf den Beitrag von W.
Mohr im Handbuch der Infektions- krankheiten, Band IV, Springer 1972. Dort findet sich zum Beispiel auf Seite 508 neben anderen Hinwei- sen ein tödlicher Verlauf einer Mala- ria tropica, bei dem es fünf Tage lang (vor Einleitung der Behand- lung) zu Temperaturen von knapp über 39 Grad oder geringer kam.
2. Auch die Angabe, daß es bei der Malaria tropica keine abdomina- len Erscheinungen gäbe, ist unzu- treffend (siehe Beispiel im gleichen Handbuch Seite 503, Seite 505, Seite 511). Gerade Gastroenteritis, Cho- lezystitis und Hepatitis gehören — neben „Grippe" — zu den häufigsten Fehldiagnosen der Malaria tropica.
Dies hat mir einer der besten Ken- ner, Professor Dr. Werner Mohr, nochmals ausdrücklich bestätigt.
3. Spätmanifestationen (bisher nur bei Malaria tertiana) werden, wie von mir angegeben, durch extra- erythrozytäre Formen in der Leber hervorgerufen (zum Beispiel im Zu- sammenhang mit körperlichen Bela- stungen). Man sollte vielleicht nicht mehr von Sporozoiten sprechen; den unter anderen von Seitz propagier- ten Ausdruck der „Hypnozoiten`
ich für wesentlich treffender.
Professor Dr. med. Rudolf Gross Herbert-Lewin-Straße 5
5000 Köln 41
Schlußwort III
Zu Stellungnahme I:
Aus der Sicht der Malariapro- phylaxe muß den Ausführungen von Herrn Dr. Schlie in den Punkten 1 und 5 b widersprochen werden. Daß die Resistenz von Plasmodien gegen Chemoprophylaktika ein graduelles Phänomen ist, wird an mehreren Stellen meines Aufsatzes angespro- chen. Auf die Definition der Resi- stenzgrade wurde jedoch bewußt
verzichtet, da sich dadurch für die Prophylaxe keine wesentlichen Kon- sequenzen ergeben.
Wenn das Problem der Resi- stenzgrade diskutiert wird, ist zu be- rücksichtigen, daß die Chloroquin- resistenz definiert wird aufgrund des Therapieversuchs mit der Standard- behandlung von 1,5 g Chloroquinba- se, auf drei Tage verteilt. Dabei wer- den Plasmaspiegel erreicht, die hö- her als 200 [tg pro Liter liegen. Bei der Prophylaxe (0,3 g Chloroquinba- se pro Woche!) treten solche Wirk- stoffkonzentrationen nicht auf.
Weiterhin ist zu berücksichti- gen, daß sich auch in Gebieten mit Chloroquinresistenzen geringen Ausmaßes innerhalb kurzer Zeit und unvorhersehbar höhere Resi- stenzgrade entwickeln können. RI- und RII-Resistenzen sind somit für die Prophylaxe durchaus von Bedeu- tung, denn auch Reisende in solche Gebiete müssen darüber aufgeklärt werden, daß es nach Absetzen der Chloroquinprophylaxe, unter Um- ständen sogar noch während der prophylaktischen Einnahme, zur Manifestation einer chloroquinresi- stenten Malaria tropica kommen kann. Auch sie müssen eindringlich auf die Bedeutung des Schutzes vor Mückenstichen (Moskitonetze, Re- pellents , geeignete Kleidung) hinge- wiesen werden und sollten in der Regel ein wirksames Therapeutikum mit sich führen.
Das in der Zusammenfassung des Leserbriefes von Dr. Schlie er- wähnte Dosierungsschema gilt nur im Falle des Einnahmebeginns bei Einreise in das Malariagebiet. Insbe- sondere bei erstmaliger Einnahme von Chloroquin ist der Einnahmebe- ginn eine Woche vor der Einreise empfehlenswert; in diesem Falle er- übrigt sich die anfängliche Dosisver- dopplung.
Zu Stellungnahme II:
Auf die Empfehlung von Arno- diaquine und Tetrazyklinen zur Ma- lariaprophylaxe wurde aus folgen- den Gründen verzichtet:
Im „Weekly Epidemiological Record" Nr. 15 (1986) Seite 109 weist die WHO auf schwere Neben- Dt. Ärztebl. 84, Heft 7, 11. Februar 1987 (77) A-359
