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Bericht und Meinung THEMEN DER ZEIT
Streit zugespitzt
„Die Auseinandersetzung zwischen Kassenärzten und den Orts-, Be- triebs-, Innungs- und landwirt- schaftlichen Krankenkassen über die Gründe des Anstiegs der Honorarsumme im vergangenen Jahr steuert auf einen Höhepunkt zu: Die Kassenärztliche Bundesver- einigung (KBV) hat dem Bundes- verband der Ortskrankenkassen
(BdO), der in der Gruppe der be- troffenen Kassen als Wortführer gilt, vorgeworfen, weitere Kosten- steigerungen im Gesundheitsbe- reich bewußt in Kauf zu nehmen, um eine prinzipielle Strukturverän- derung in der gesetzlichen Kran- kenversicherung zu provozieren. — Der Vorsitzende der KBV, Muschal- lik, wirft dem BdO vor, eine Stö- rung des sozialen Friedens herauf- beschworen zu haben, indem er eine falsche Tendenz in die Dis-
Süddeutsdieleitung
kussion um die Entwicklung des kassenärztlichen Einkommens ge- bracht habe. Es sei der Eindruck erweckt worden, als ob der einzel- ne Kassenarzt überdurchschnittlich hohe Kosten in der gesetzlichen Krankenversicherung verursache.
Muschallik beschuldigt den BdO, durch sein Taktieren ein Ergebnis der jüngsten Gespräche über eine kostenbegrenzende Regelung bei Laborleistungen verhindert zu ha- ben...
Ein Sprecher des Bundesverban- des der Ortskrankenkassen wies die Erklärung Muschalliks ... zu- rück... Es könne auch keine Rede davon sein, daß die Gespräche über eine Kostenbegrenzung im medizinisch-technischen Bereich durch das Verschulden der Orts- krankenkassen ohne Ergebnis ge- blieben seien. Die Verhandlungen seien im Gange und die Ortskran- kenkassen hätten sich bislang le- diglich gegen den Wunsch der Ärz- te gewandt, nur Großlaboratorien in eine neue kostenvermindernde Regelung einzubeziehen." for
Unsere alten und neuen Universitä- ten, zum Teil weltweit bekannte, geistige Zentren akademischen Le- bens, werden innerdeutsch mehr und mehr zu Ortsbezeichnungen mit einer Postleitzahl. In der Amts- sprache und in der aktuellen Kul- turpublizistik verlieren sich zuneh- mend Begriffe wie Universität oder Universitätsprofessor und werden ersetzt durch Hochschule und Hochschullehrer. Lehren und Ler- nen werden auf allen Wissensge- bieten von pädagogisch-schuli- schen Gesichtspunkten bestimmt.
Dies galt auch vor 500 Jahren für die hohen Schulen von Padua, Pa- ris und Prag. Magister und Schüler waren jedoch ein kleiner Kreis, in dem auf humanistischer Basis in freier Lehre Wissen vermittelt wur- de, das keinen direkten Bezug zu einer praktischen Berufstätigkeit hatte und nicht zeitgebunden war.
Die Universität Humboldts hatte die gleiche geistige Struktur, war aber in ihrer organisatorisch-administra- tiven Form schon den sozialen Ge- gebenheiten ihrer Zeit angepaßt:
Noch humanistische Vorbildung, aber große Studentenzahl, auf ei- nen Beruf ausgerichtete Stoffpläne, Studienzeiten, Wissenskontrollen durch staatliche Prüfungen. Inzwi- schen ist weit mehr als ein Jahr- hundert vergangen, und wir leben in einer Zeit, in der alle Begriffe, Formen und Werte des geistigen und materiellen Lebens einem Pro- zeß unterworfen sind, dessen Kon- trolle wir anscheinend verloren ha- ben. Es ist wohl selbstverständlich und bedarf keines Kommentars,
daß auch die Hochschulen und ihre Träger in einer Zeit des Ge- staltswandels nach neuen Struktu- ren und Formen suchen müssen, um ihre eigentlichen Werte, die geistige Substanz, nicht zu verlie- ren; eine Substanz, die auf allen Gebieten des Wissens noch um 1900 einer der wertvollsten deut- schen Exportartikel war.
Für die medizinischen Fakultäten ergeben sich dabei einige beson- dere Probleme. Nach der neuen Approbationsordnung beträgt die Ausbildungszeit des zukünftigen Arztes sechs Jahre. Mit dem Ab- schlußexamen erhält er künftig die Approbation, die Berechtigung zur Ausübung des ärztlichen Berufes.
Sie wurde früher erst zwei Jahre nach dem Staatsexamen und der Pflichtassistentenzeit, dann ein Jahr später nach der Medizinalas- sistentenzeit in der Klinik erteilt.
Der Ausbildungsstoff ist mit Einfüh- rung der neuen Studienordnung über die bisherigen klassischen Fächer hinaus um sieben neue er- weitert. Dies bedeutet, daß der Stu- dent in einem kürzeren Zeitraum sich nicht nur mehr Wissen aneig- nen muß, sondern gleichzeitig auch noch mehr praktische Kennt- nisse, um, wie der Staat ihm atte- stiert, ärztlich tätig sein zu können.
Bei dieser Situation wird es auch dem Außenstehenden klar, daß Stoff und Zeitpläne bundesweite, schulmäßige Regelungen bewirken, soll die Effektivität erhalten blei- ben. Die Lehrfreiheit der alten Uni- versitäten wird eingeengt durch
Lehrfreiheit
und Freiheit der Lehre in der Medizin
Probleme der neuen Approbationsordnung
C. E. Alken
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 5. Februar 1976 313
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Bericht und Meinung
Lehrfreiheit und Freiheit der Lehre in der Medizin
genormte Lehrverpflichtungen des akademischen Hochschullehrers.
Der Inhalt ist festgelegt durch den Gegenstandskatalog der verschie- denen Fächer, aus dem die Fragen für die einzelnen Prüfungen pro- grammiert werden.
Probleme: Lernkatalog nur Minimalforderung — Ausbildung am Krankenbett Der Student, der vor einem Berg von Wissensstoff steht, hat aber zum Teil nicht bemerkt, daß der Katalog eine Minimalforderung un- ter Prüfungsgesichtspunkten be- deutet und somit nur das Gerippe eines Rohbaues darstellt, während für die Fertigstellung des Gebäudes noch ein Vielfaches von geistigem Material erforderlich ist. Die Eigen- initiative des Lernens zum Beispiel über verschiedene Lehrbücher und freiwillige Famulatur geht dabei verloren. Untersuchungsmethoden, technisches Wissen, Labormedizin, Handhabung des Augen- und Oh- renspiegels usw. werden in den scheinpflichtigen Praktika angeeig- net. Das Wesentliche, was das Bild eines jungen Arztes bestimmt, nämlich der Umgang mit dem kran- ken Menschen, soll durch den Un- terricht am Krankenbett in kleinen Gruppen und im klinischen Inter- natsjahr (Sechstes Studienjahr) vermittelt werden. Der Unterricht am Krankenbett in kleinen Grup- pen — das bedside-teaching — ist ein ideales Konzept, setzt aber eine größere Zahl qualifizierter jun- ger Lehrkräfte voraus und ein gro- ßes, vielfältiges Krankengut. Man kann keinem Patienten zumuten, daß er mehrmals verschiedenen Studenten vorgestellt, geschweige denn, mehrfach untersucht wird.
Der Patient wird damit zu einem limitierenden Faktor der Ausbil- dungskapazität.
Ein zusätzliches Problem für die In- ternatsausbildung zum Beispiel in der inneren Medizin ist die Spezia- lisierung in verschiedene Teilge- biete mit unabhängigen und selb- ständigen Abteilungen: Kardiolo- gie, Gastroenterologie, Hämatologie
und Gerinnungswesen, Nephrolo- gie, Stoffwechselerkrankungen, En- dokrinologie. Mit einem Rotations- prinzip ist das Lernziel selbstver- ständlich auch hier zu erreichen;
das verlangt aber eine zentral ge- steuerte Koordination, eine Syste- matisierung und zu irgendeinem Zeitpunkt eine Synthese der ver- schiedenen Stoffgebiete. Die Funk- tion eines Organismus hängt zwar von einer Vielzahl von Organsyste- men ab, der Arzt steht aber zu- nächst immer vor der psychischen und physischen Ganzheit eines kranken Menschen. Die gestriche- ne, früher obligate „große Vorle- sung", eventuell einmal in der Wo- che, wäre das geeignete Instru- ment, mit dem ein noch mit dem breiten Wissen des klassischen In- ternisten ausgestatteter akademi- scher Lehrer die Synthese vermit- teln könnte.
Studienreform
noch in Experimentierphase Seit Herbst vergangenen Jahres besteht ein Einstellungsstopp an Universitätskliniken und -instituten.
Hinzu kommt die 40-Stunden-Wo- che. Wie sich diese Maßnahmen und der sachlich begründete Wi- derstand der kommunalen Schwer- punktkrankenhäuser gegen ihre Umwandlung in Lehrkrankenhäuser auf Ausbildungskapazität und Qua- lität auswirken, wurde höheren Or- tes offenbar nicht bedacht. An al- len medizinischen Fakultäten be- mühen sich die Professoren, die hier nur skizzenhaft angedeuteten Probleme in irgendeiner Form, zum Teil durch Improvisation, zu lösen. Die „Studienreform" befin- det sich noch in der Experimentier- phase. Die Änderung einer 75 Jah- re bestehenden, sehr komplexen und von vielen Faktoren bestimm- ten akademischen Ausbildungs- form führte in ausgesprochenes
Neuland. Um neue Wege begehen zu können, muß man neue Erfah- rungen sammeln — und man braucht Zeit. Wer bei dieser Situa- tion weiterhin die Erhöhung der Studentenzahlen propagiert und verordnet, mag die besten Absich-
ten haben, ist aber sozial-, gesund- heits- und berufspolitisch schlecht beraten.
Versucht man eine Zwischenbilanz zu ziehen, so ergibt sich zunächst, daß der Unterricht, der unmittelbar zur praktischen Berufsausübung überleitet, auch in einer akademi- schen Disziplin heute nicht mehr völlig frei sein kann. Ebensowenig können aber ärztliches Denken und Handeln durch Gegenstandskatalo- ge vermittelt werden, wenn nicht ein breitangelegtes, praxisnahes,
klinisches Fundament sie trägt.
Allgemeinarzt der Zukunft überwiegend
internistisch geprägt
Nach der zur Zeit zu registrieren- den gesundheitspolitischen Ent- wicklung zeichnet sich ab, daß der praktische Arzt der Zukunft, der Arzt für Allgemeinmedizin, über- wiegend internistisch geprägt sein wird. Marktanalytisch gesehen, müßte demnach die „Produktion"
auf den „Bedarf" abgestellt wer- den. Im klinischen Ausbildungspro- gramm würde das bedeuten, daß die innere Klinik, die Mutter der Medizin, im Mittelpunkt des Lehr- kreises stehen muß, sowohl hin- sichtlich der Lehrzeit als auch der Stoffmenge. Dazu gehören dann alle nichtoperativen Fächer, die für die Versorgung in der allgemeinen Praxis von Bedeuung sind: kon- servative Frauenheilkunde, Kinder- heilkunde, Dermatologie, Neurolo- gie, Psychiatrie mit ihren neuen Zweiggebieten, Strahlenheilkunde, Mikrobiologie, Pharmakologie usw.
Die kleineren operativen Fächer — Augen, Hals-Nasen-Ohren, Neuro- chirurgie, Orthopädie und Urologie
— haben, ihrem Stellenwert in der Ausbildung entsprechend, einen Platz im äußeren Kreis. Dies gilt auch für die anderen, alten und neuen Disziplinen, soweit sie kei- nen direkten Bezug zur inneren Medizin haben.
Die allgemeine Chirurgie steht vor ähnlichen Problemen, wie die inne-
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re Medizin. Aufteilung in Abdomi- nalchirurgie, Kardiochirurgie, Trau- matologie, Thoraxchirurgie und Gefäßchirurgie. Die sogenannte
„kleine Chirurgie" wird praktisch nur noch in Land- und Randgebie- ten ausgeübt und ist auch dort durch das verbesserte Verkehrssy- stem und das dichtere Netz der Krankenhäuser rückläufig. Das gleiche gilt für „Frakturen und Luxationen", bei denen oft nur Erstversorgung und Transport an- fallen.
Dagegen wäre zu bedenken, ob nicht die Mitversorgung von zum Beispiel vier schweren Unfällen im Wochenenddienst scheinpflichtig gemacht werden sollte, ähnlich wie früher die vier Geburten in der Gy- näkologie. Damit würde man bei der ärztlichen Ausbildung der zu- nehmenden Unfallfrequenz im Stra- ßenverkehr gerecht.
Geht man vom Bedarf der Praxis aus, so müßte im Vordergrund der Lehre das chirurgische Denken stehen, das heißt: nach Abwägen der konservativen Behandlungs- möglichkeiten die schnelle Ent- scheidung für den Bereich des Skalpells, also nicht das technische Wie des operativen Eingriffs, son- dern das Warum und Wann und das Nachher — die Folgerungen, die sich für die Nachbehandlung erge- ben. Hinzu käme die Information, die heute der einweisende Arzt für das Gespräch mit seinem Patienten braucht: Schwierigkeitsgrad der Operation, mögliche Komplikatio- nen, ungefähre Dauer des stationä- ren Aufenthaltes und der Ar- beitsunfähigkeit. Das chirurgische Denken soll nicht im Gegensatz zur internistischen Denkweise stehen, sondern sie punktuell ergänzen.
Ein Colleg über „Grenzen der kon- servativen Therapie" wäre in die- sem Sinn eine ideale Zusammenar- beit beider Disziplinen.
Vieles von dem bisher Gesagten ist selbstverständlich und zum Teil auch schon realisiert. Worauf es ankommt, ist, Stoff- und Zeitplan der Ausbildung zu systematisieren und zu rationalisieren und dort, wo
es sich von der Sache her anbietet, interdisziplinär zu koordinieren.
Dies gilt vor allem für die klinische Ausbildung und eben für das sech- ste Jahr, für dessen Gestaltung noch keine Erfahrungen vorliegen.
Hauptsächlich innere Medizin und Chirurgie haben nach Plan die schwere, durch viele Unbekannte komplizierte Aufgabe, in der letzten Phase des Studiums den Studenten der Medizin zum approbierten Arzt zu machen. Die Verantwortung und die Belastung, die den Lehrenden damit auferlegt werden, sind den Planern in der letzten Konsequenz anscheinend nicht völlig klar.
Es geht schließlich darum, daß der Arzt von morgen nicht schlech- ter ist als der von heute und ge- stern.
Freiheit des Lernens
Vertreter der Studentenschaft wa- ren und sind auch heute noch zum Teil gegen die Art und Weise der Kontrollen des Lernerfolges durch die jetzt vorgeschriebenen Prüfun- gen. Mit zunehmender Erfahrung nimmt aber die Einsicht zu, daß nach diesem Studiensystem und bei der Fülle des Stoffs nicht nur für den akademischen Lehrer, son- dern auch für den Hochschüler die gleichen Gegebenheiten bestehen.
Hinzu kommt, daß der Staat und die Gesellschaft, welche den teu- ren Studienplatz finanzieren, das Recht haben sollten, seine Ausnut- zung zu kontrollieren und für die Ausbildung eines Arztes, dem die geistige und somatische Substanz unseres Volkes anvertraut wird, alle Garantien zu verlangen.
Freiheit der Lehre
In den Diskussionen, welche die Reformen des medizinischen Un- terrichtes begleiten, ist vielen Hochschullehrern ein Irrtum unter- laufen. Sie haben die „Lehrfreiheit"
mit der „Freiheit der Lehre" identi- fiziert. Das aber sind zwei völlig verschiedene Begriffe.
Lehren ist ein pädagogischer Be- griff, Vermittlung eines Lehrstoffes, der einem international anerkann- ten Wissensstandard entspricht. In diesem Sinne ist der Gegenstands- katalog der Prüfungsfächer stan- dardisiert, muß aber fortlaufend geändert oder ergänzt und auf den jeweiligen Stand neuer, gesicherter Erkenntnisse gebracht werden.
Man kann ihn individuell interpre- tieren, ist aber an die Grundmate- rie gebunden.
Die Freiheit der Lehre ist un- gebunden. Sie beinhaltet das Recht, eine These, Ergebnisse eines Denkvorganges oder einer Forschungsarbeit, also etwas Gei- stiges, zu vertreten und zu ver- künden. Ehe aber neue Erkenntnis- se als gesichertes, für das Lehren im Rahmen der Berufsausbildung verwendbares Wissen gelten kön- nen, haben sie die Kritik der Exper- ten zu bestehen. Dieser Vorgang spielt sich nicht im Hörsaal vor Studenten ab. In unserer noch frei- en Welt ist es nicht die Tür der Schloßkirche zu Wittenberg, an der Thesen angeschlagen werden. Da- für stehen die wissenschaftlichen Gesellschaften, die Kongresse in aller Welt und die Erfindung Guten- bergs, das gedruckte Wort, zur Verfügung.
In der theoretischen und klinischen Medizin ist die Verkündung neuer Thesen in der Regel das Ergebnis einer langjährigen aufwendigen Forschungsarbeit nicht mehr eines einzelnen, sondern eines Teams.
Wieweit die Forschung unter den heutigen Verhältnissen noch mög- lich ist, sei einer späteren Diskus- sion vorbehalten. Sie ist ebenso wichtig wie die Ausbildung, wenn die Ergebnisse geistiger Arbeit an unseren Hochschulen wieder ein Exportartikel werden sollen.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Dr. h. c. C. E. Alken Dieselstraße 2
5000 Köln 40
DEUTSCHES ARZTEBLAIT Heft 6 vom 5. Februar 1976 315
