Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KOMPENDIUM
Warum keine ambulante Kataraktextraktion?
Günter Mackensen
Aus der Augenklinik
der Universität Freiburg im Breisgau
(Direktor: Professor Dr. med. Günter Mackensen)
In die Diskussion um ambu- lante Staroperationen schei- nen sich Mißverständnisse eingeschlichen zu haben.
Der in diesem Zusammen- hang immer wieder zitierte New Yorker Ophthalmologe Galin wird falsch interpre- tiert. Auch er hält die genaue Kontrolle des frisch operier- ten Auges durch den Opera- teur für erforderlich.
Zweifellos ist eine Kataraktextrak- tion heute für den (gewöhnlich) äl- teren Patienten kein sehr belasten- der oder gar gefährlicher Eingriff mehr. Neue Operationstechniken, die Verwendung des Operationsmi- kroskopes und vor allem eine si- cher wasserdichte Wundnaht, erlau- ben es, den Kranken sehr frühzei- tig zu mobilisieren. Die früher so sehr gefürchteten allgemeinen Komplikationen, die mit der übli- chen mehrtägigen Bettruhe verbun- den waren (wie hypostatische Pneumonie oder Lungenembolie) spielen praktisch keine Rolle mehr, wenn der Patient am Tag nach dem Eingriff das Bett verlassen und herumgehen darf. Ihn schon am Tag der Operation aufstehen zu lassen, ist wegen der sedierenden und blutdrucksenkenden Prämedi- kation gewöhnlich nicht zu emp- fehlen. Hinzu kommt, daß die mei- sten Patienten infolge der ver- ständlichen präoperativen Erre- gung das Bedürfnis haben, den restlichen Tag nach dem Eingriff zu ruhen. Am folgenden Tag aber ist die Mobilisierung nicht nur möglich, sondern auch wesentli- cher Bestandteil der Nachbehand- lung.
Postoperative Komplikationen Kann man in konsequenter Fortset- zung dieser Überlegung den Ope- rierten nicht auch nach Haus ent- lassen?
Unabhängig von einem technisch glatten Operationsablauf können in den folgenden Tagen Probleme auftreten, die rechtzeitig erkannt und entsprechend behandelt wer- den müssen. Nur der Operateur selbst wird dazu imstande sein, denn nur er kennt den Operations- verlauf in allen Einzelheiten. Die unmittelbare postoperative Überwa- chung und die Nachbehandlung ge- hören unzweifelhaft zu seinen Pflichten.
Jede Statistik weist bis heute der- artige postoperative Komplikatio- nen auf. Die früher besonders ge- fürchtete Infektion spielt dabei nur noch eine geringe Rolle. Häufiger sind postoperative Drucksteigerun- gen, Blutungen in die Vorderkam- mer, Schwierigkeiten in der Wie- derherstellung der vorderen Au- genkammer oder ein Pupillarblock.
Oft lassen sich Probleme schon in der Entstehung erkennen und durch zweckmäßige Maßnahmen präventiv beheben.
Alle Komplikationen hängen sehr von der Technik und vom Ablauf des Eingriffes ab; deshalb ist der Operateur für die Nachbehandlung verantwortlich. Es ist also nicht entscheidend, ob der Patient in den ersten Nächten nach dem Ein- griff unter dem selben Dach schläft, unter dem er operiert wur- de, sondern ob der Operateur un- ter optimalen Untersuchungsbedin- gungen die wichtige Nachbehand-
lungszeit überwachen und lenken kann. Diese Aufgabe darf nicht de- legiert werden. Wir dürfen Fort- schritte in der Operationstechnik nicht durch Mängel in der Nachbe- handlung wieder aufheben.
Störungen der Orientierung
Hinzu kommt, daß die Patienten unmittelbar nach dem Eingriff — je nach Technik unterschiedlich — noch nicht beschwerdefrei sein können. Reizzustand und Be- schwerden klingen aber so schnell ab, daß sich die Tendenz durch- setzt, frisch operierte Augen schon in den ersten Tagen ohne Verband zu lassen und sehr bald mit einem Starglas zu korrigieren. Das ist zu- nächst stets mit gewissen Störun- gen der Orientierung im Raum ver- bunden. Alle Gegenstände werden größer gesehen und deshalb näher eingeschätzt als sie wirklich sind.
Sachkundiges Pflegepersonal wird dem dadurch nicht selten etwas ir- ritierten alten Patienten die Ge- wöhnung an die neuen Sehbedin- gungen besser erleichtern und ihn sicherer vor Schaden bewahren — etwa durch entfernungsmäßig falsch eingeschätzte Treppenstufen
— als dies ahnungslose Angehöri- ge trotz allen guten Willens kön- nen.
Genaue Kontrolle
In Diskussionen um ambulanteStar- operationen, die heute aufkom- men, wird gewöhnlich eine Studie
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 36 vom 5. September 1974 2575
FÜR SIE GELESEN
Röntgenmanifestation bei Leukämie
im Säuglingsalter
Es wurden die Röntgenbefunde von 32 Kindern im ersten Lebens- jahr mit akuter Leukämie und 15 zusätzliche Fälle ausgewertet. Zur Zeit der Diagnosestellung war der Befall der Krankheit in verschiede- nen Körperteilen röntgenologisch nachweisbar. Die Veränderungen bei akuter lymphatischer und aku- ter myeloischer Leukämie unter- schieden sich nicht wesentlich.
Knochenveränderungen waren meist in den langen Knochen fest- zustellen; sie waren oft symme- trisch und osteolytisch (67 Pro- zent), mottenfraßähnlich und meist im metaphysär-diaphysären Be- reich zu finden. Auch periostale Reaktionen waren nicht selten (38 Prozent), meist den osteolytischen Veränderungen benachbart und gewöhnlich über einen längeren Knochenbereich ausgedehnt. In 55 Prozent bestand eine Deminerali- sation des gesamten Skeletts. Cha- rakteristische metaphysäre Bänder beobachtete man in zwei Fällen als dünne, diskrete Aufhellungslinien in den provisorischen Verkalkungs- zonen der Metaphysen. Knöcherne Sklerosen sah man ebenfalls nur bei zwei Kindern. Schädelaufnah- men zeigten zur Zeit der Diagnose- stellung in fünf Fällen offene Nähte.
Über ein Drittel der Kinder wies auf Thoraxübersichtsaufnahmen Ver- änderungen in Form von unspezifi- schen perihilären Infiltraten auf;
sie nahmen im Verlauf der Erkran- kung ebenso zu wie die Pleuraer- güsse. In der Hälfte der Fälle sah man auf Abdomenübersichtsauf- nahmen eine vergrößerte Milz, bei je zwei Kindern auch eine Hepato- megalie oder mäßige bilaterale Nierenvergrößerung mit elongier- ten Nierenbeckenkelchstrukturen im Ausscheidungsurogramm, ver- mutlich durch Ödem oder Hämor- rhagie verursacht. Keiner dieser Be- funde ist spezifisch für Leukämien im Säuglingsalter, wenn er allein vorkommt. Beim Säugling ist die Dynamik des Knochengewebes die Ursache für dessen häufigen Be-
fall. Gewisse Knochenveränderun- gen sind jedoch eher auf Ernäh- rungsstörungen als auf leukämi- sche Invasion zurückzuführen. Pz
Nixon, G. W., and Gwinn, J. L.:
The Roentgen Manifestations of Leukemia in Infancy
Radiology 107 (1973), 603-609 Department of Radiology Primary Childrens Hospital 320 Twelfth Avenue Salt Lake City, Utah 84 103
Röntgenologischer Nachweis eines Hodentumors
bei Kryptorchismus
Hodentumoren sind beim patholo- gischen Hodenhochstand 20 bis 100 mal häufiger als bei regelrecht deszendierten Hoden. Bei einem 34jährigen Mann mit Flatulenz und Obstipationsbeschwerden war ein kindskopfgroßer, gegen die Unter- lage gut verschieblicher derb ela- stischer, mäßig druckschmerzhaf- ter Tumor im linken Unter- und Mit- telbauch festgestellt worden. Der linke Hoden war noch nicht des- zendiert. Röntgenologisch fanden sich ein entsprechender weichteil- dichter Verschattungsbezirk und Harnstauungsnieren beiderseits, infolge Ureterenkompression im unteren Drittel. Beim Kontrastein- lauf zeigten unteres Kolon deszen- dens und Sigma eine bogige Ver- drängung nach links und kranial und Pelotteneffekte. Beim selekti- ven Nierenangiogramm fand sich eine atypisch weite, geschlängelt verlaufende Arteria testicularis, die von der Arteria renalis abging und einen Gefäßneubildungen aufwei- senden Weichteiltumor im kleinen Becken versorgte. Die Operation ergab ein teils polyzystisches, teils derbes, malignes zystisches Tera- tom im gesamten Unterbauch und Becken, das mit dem Retroperito- neum teilweise verbacken war und den Samenstrang als Tumorstiel hatte. Pz
Koischwitz, D.:
Röntgenologischer Nachweis eines Hoden- tumors bei Kryptorchismus
Fortschr. Röntgenstr. 119 (1973) 639-640 (Medizinische Poliklinik, 53 Bonn, Wilhelm- straße)
Kataraktextraktion
des New Yorker Ophthalmologen M. A. Galin zitiert, in der der Autor und seine Mitarbeiter folgern, frühe Mobilisierung des Patienten, ja selbst sofortige Entlassung aus der Klinik, verschlechtere die Resultate der Operationen nicht. Zur frühen Bewegung, zum „Herumwandeln"
des Patienten (englisch: ambula- tion) hat Galin meine volle Zustim- mung. Zur Frage der sofortigen Entlassung muß man die besonde- re Situation New Yorks mit seinen dichten Verkehrsverbindungen be- rücksichtigen. Daß Patienten sehr schnell aus einer Klinik in ein „Pa- tienten-Hotel" entlassen werden, ist in den USA wegen der schon immer sehr hohen Krankenhaus- Pflegesätze durchaus üblich. Die genaue Kontrolle des frisch ope- rierten Auges durch den Ophthal- mochirurgen hält auch Galin in sei- ner Stellungnahme für erforderlich.
Für den Fall einer postoperativen Komplikation muß jederzeit, auch am Wochenende und nachts, ein sachkundiger Arzt erreichbar sein.
Wenn ich dies Problem aus der Sicht der Freiburger Klinik be- trachte, dann kann ich die notwen- dige Fürsorge, Überwachung und dem Einzelfall angepaßte postope- rative Therapie der frisch Operier- ten nur unter klinischer Nachbe- handlung als gewährleistet anse- hen. Eine ambulante Staroperation mit sofortiger postoperativer Ent- lassung des Patienten und Übertra- gung der Nachbehandlungsaufga- ben an andere Ärzte erscheint mir unzulässig.
Literatur
Galin, M. A., Baras, J., Barasch, K. and Boniuk, V.: Ambulation and discharge after cataract extraction. Tr. Am. Acad. Ophth.
and Oto. 78 (1974) Op. 43-49
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Günter Mackensen 7800 Freiburg im Breisgau Killianstraße (Hochhaus)
2576 Heft 36 vom 5. September 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
