MEDIZIN
chendeckende Urinzytologie nicht er- setzen. Die Ergebnisse von Harving (4) haben bestätigt, daß die Urinzyto- logie ein Carcinoma in situ sensitiver als multiple Biopsien erfaßt. Deshalb sollte bei Patienten mit rezidivieren- den Harnwegsinfekten und persistie- renden Miktionsbeschwerden im Sin- ne einer Dysurie auch immer eine Urinzytologie erfolgen.
Literatur:
1. St. Roth, P. Rathert: Neues zur Diagnostik der glomerulären Mikrohämaturie — Dis- kussionsbeitrag Dt. Ärztebl., 88 (1991) A-4033-4037 [Heft 46]
2. S. Roth, E. Renner, P. Rather: Micro- hematuria: Advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes. J.
Urol.; 146: 680-684,1991
3. P. Rathert und St. Roth: „Urinzytologie — Praxis und Atlas", Springer-Verlag, Berlin- Heidelberg—New York, 1991
4. Harving, N.; Wolf, H.; Melsen, F.: Positive urinary cytology after tumor resection: an indicator for concomitant carcinoma in situ.
J. Urol., 140: 495-497,1988
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Roth Leitender Oberarzt der
Urologischen Universitätsklinik Westfälische Wilhelms-Universität Albert-Schweitzer-Straße 33 48149 Münster
Schlußwort
Wir möchten dem Herrn Kolle- gen Priv.-Doz. Dr. St. Roth für seine wertvollen Ergänzungen unseres Ar- tikels danken. Wir stimmen zu, daß die Harnzytologie wichtig ist und in unserer Übersicht zu Unrecht unter den weiterführenden diagnostischen Möglichkeiten keine Berücksichti- gung fand. Die vorgestellte Harnkon- servierung durch Zusatz von 0,25 bis 0,5 Prozent kristallinem Thiomersal erscheint uns von größter praktischer Bedeutung, da sie die diagnostischen Möglichkeiten der Erythrozytenmor- phologie auch denjenigen Kollegen eröffnet, die diese Technik nicht selbst durchführen können, sondern darauf angewiesen sind, ihre Harn- proben auf dem Postwege an Spezial- labore zu versenden. Wir möchten uns erlauben, in diesem Zusammen- hang auf drei Punkte hinzuweisen:
1. Die Erythrozytenmorpholo- gie ist nicht die einzige Methode zur Differenzierung glomerulärer von
DISKUSSION
postrenalen Mikrohämaturien: Die Arbeitsgruppe von Prof. W. G. Gu- der (1) hat alternativ dazu die Be- stimmung des a 2-Makroglobulin/Al- bumin-Quotienten im Harn vorge- schlagen. Dieser Quotient soll treffsi- cher zwischen renalen (Q < 0,02) und postrenalen (0 > 0,02) Formen der Hämaturie unterscheiden kön- nen. Den gleichen Dienst erfüllt wohl auch der von der Arbeitsgruppe Prof.
M. H. Weber (2) untersuchte Albu- min/Apolipoprotein A1-Quotient im Harn. Aus labormedizinischer Sicht und organisatorischen Gründen wäre der Bestimmung solcher Harnpro- teinquotienten gegenüber der mor- phologischen Methode der Vorzug zu geben, da sie quantitativ ausgewertet werden können, geringen subjektiven Störeinflüssen unterliegen und in der Durchführung weniger I:Jbung voraus- setzen. Jedoch erscheint vorerst eine breitere Evaluation dieses Konzeptes vorrangig zu sein, zu der wir an dieser Stelle alle interessierten Kollegen auf- rufen möchten.
2. Die Thiomersalkonservierung ist zwar, wie wir dank der Untersu- chungen des Herrn Kollegen Priv.- Doz. Dr. St. Roth wissen, für die Er- haltung der Erythrozytenmorpholo- gie geeignet, nach unseren Erfahrun- gen hingegen jedoch nicht für die Konservierung von epithelialen Zel- len oder Harnzylindern. Diese müs- sen weiterhin unverzüglich mikrosko- piert werden und können nicht per Post versandt werden.
3. Die Teststreifenbestimmun- gen müssen vor Thiomersalzusatz durchgeführt werden.
Literatur:
1. Hofmann, W., Schmidt, D., Guder, W. G.
& Edel, H. H. (1991) Differentation of haematuria by quantitative determination of urinary marker proteins. Klin. Wochen- schrift 69,68-75.
2. Kallerhoff, M., Müller-Siegel, K., Verwie- be, R., Weber, M. H., Waßmann, K., Blech, M., Scheler, F. und Ringer, R. H. (1991) Lokalisation und Ausmaß einer Gewebe- schädigung durch ESWL. Urologe A, 30, 85-88.
Dr. med. Fritz Boege Leiter des Hauptlabors der Medizinischen Poliklinik der Universität
Klinikstraße 8 97070 Würzburg
Malaria- prophylaxe
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Hans Dieter N thdurft et ai.
in Heft 33/93
1. Toxizität unklar
Es ist sehr zu begrüßen, daß sich Mitglieder der Deutschen Tropen- medizinischen Gesellschaft die Mühe machen, in regelmäßigen zeitlichen Abständen eine Übersicht über den aktuellen Stand der Malariaprophy- laxe zu veröffentlichen.
In der neuesten Fassung vom 20.
August 1993 hat sich auf Seite 1468 ein Fehler eingeschlichen, der zu Irr- tümern führen könnte. Es steht dort:
„Aufgrund der extrem kurzen Halb- wertszeit ist Halofantrin nicht zur Prophylaxe einsetzbar".
Der kritische Punkt beim Halo- fantrin ist dessen Toxizität nach wie- derholter Verabreichung (Spezies:
Ratte und Hund), die auch im Ab- schnitt 13.2 („Toxikologische Eigen- schaften") der Fachinformation zu Halfan® (1) dargestellt ist — und nicht dessen Halbwertszeit (siehe unten).
In subchronischen Toxizitätsstudien traten schon bei Tagesdosen ab 25 mg/kg — in Abhängigkeit von der Tierspezies — Veränderungen des lympathischen Gewebes auf (1). Die- se und andere toxikologischen Be- funde sowie eine mögliche Akkumu- lation des Halofantrins und seines Hauptmetaboliten — wegen deren langen Halbwertszeiten — lassen ei- nen Einsatz des Arzneimittels zur Malariaprophylaxe nicht zu. Zur Halbwertszeit (HWZ) des Halofan- trins: die publizierten Daten zeigen eine große Variabilität (1 bis 4), die von der Rasse, vom Ernährungszu- stand und von der Malaria-Erkran- kung selbst abhängig sein kann, wie dies auch beim Mefloquin beobachtet wurde. Bei gesunden Thais wurde für
A-1834 (70) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994
DIZIN
Halofantrin eine HWZ von 1,8 ± 0,1 Tagen und für seinen Hauptmetabo- liten eine HWZ von 10,5 ± 3,6 Ta- gen bestimmt (4). Bei Thai-Patienten mit Falciparum-Malaria betrugen die entsprechenden Werte 4,7 ± 1,3 Ta- ge bzw. 4,9 ± 1,6 Tage (N-Desbutyl- halofantrin) (4).
Bei Melanesiern mit unkompli- zierter Falciparum-Malaria wurden Halbwertszeiten von 91 ± 26 h (Ha- lofantrin) beziehungsweise von 79 ± 23 h (N-Desbutylhalofantrin) gemes- sen (2, 3).
Halofantrin und sein Hauptme- tabolit haben eine deutlich längere Halbwertszeit als Proguanil (HWZ 18 ± 5 h), das unter bestimmten Voraussetzungen zur Malaria-Pro- phylaxe empfohlen wird.
Literatur
1. Fachinformation zu Halfan®
2. Bryson, H. M., Goa, K. L.: Halofantrine. A review of its antimalarial activity, pharma- cokinetic properties and therapeutic poten- tial. Drugs 43: 236-258 (1992)
3. Veenendaal, J. R., Parkinson, A. D., Kere, N., Rieckmann, K. H., Edstein M. D.: Phar- macokinetics of halofantrine and n-desbu- tylhalofantrine in patients with falciparum malaria following a multiple dose regimen of halofantrine. Eur. J. Clin. Pharmacol. 41:
161-164, (1991)
4. Karbwang, J., Ward S. A., Milton, K. A. et al.: Pharmacokinetics of halofantrine in healthy Thai volunteers. Br. J. Clin. Phar- macol. 32: 639-640 (1991)
Prof. Dr. rer. nat. Wolfram Christ Dr. med. Burghard Esch
Angerburger Allee 29/VI 14055 Berlin
2. Frühzeitige Prophylaxe In dem genannten Artikel halte ich mehrere Empfehlungen für be- denklich.
Todesfälle aufgrund zerebraler Malaria lassen sich in Afrika bei Rei- senden und bei dort arbeitenden Nicht-Immunen fast immer auf die folgende Sequenz von Ereignissen zurückführen:
Antimalariamittel wurden zu spät eingenommen beziehungsweise verschrieben, oft in falschem Ver- trauen auf durchgeführte Prophyla- xe; die Gefahr, die von Erbrechen ausgeht, das sich oft frühzeitig ein- stellt, wurde unterschätzt, und es
DISKUSSION
wurde nicht (rechtzeitig) auf eine parenterale Behandlung umgestellt.
Auch in diesem Artikel wird auf die letztere Gefahr nicht hingewiesen.
Eine stationäre Behandlung je- der Falciparum-Malaria in den Tro- pen ist selbstverständlich unpraktika- bel. Stattdessen sollte die frühzeitige Selbstbehandlung schon bei vagem Unwohlsein dringendst empfohlen werden, bevor „Fieber, schweres Krankheitsgefühl, Kopf- und Glie- derschmerzen, Schüttelfrost und an- dere" Symptome auftreten. Jedes Er- brechen ist bei Malariaverdacht als Notfall zu betrachten. Daß auf diese Weise banale Infekte als Malaria überbehandelt werden, halte ich für vergleichsweise harmlos.
Schlußwort
Es ist selbstverständlich richtig, daß auch Medikamente mit einer kurzen Halbwertszeit zur Prophylaxe eingesetzt werden könnten. Wir dan- ken Herrn Prof. Christ für diese Klarstellung. Wir wollten zum Aus- druck bringen, daß Halofantrin nur für die Therapie der akuten Malaria entwickelt wurde. Es sollte nicht zur Prophylaxe eingesetzt werden, da entsprechende Studien fehlen. So gibt es zum Beispiel keine Untersu- chungen über das bei der kurzen Halbwertszeit erforderliche Dosie- rungsintervall, die erforderliche Do- sis. Die von Herrn Prof. Christ ange- sprochenen Toxizitätsdaten stammen aus subchronischen Toxizitätsstudien an Hunden und Ratten, bei denen ei- ne Dosis von 25 mg/kg/die über 4 Wochen verabreicht wurde. Eine prophylaktische Dosis wäre niedriger anzusetzen. Da aber nicht geplant war, Halofantrin zur Prophylaxe ein- zusetzen, wurden entsprechend nied- rigere Dosen im Langzeit-Versuch nicht getestet. Es ist auch darauf hin- zuweisen, daß durch die Beschrän- kung auf die Therapie die rasche Entwicklung von Resistenzen verzö- gert werden kann. Die kurze Halb- wertszeit von Halofantrin kommt die- sem Bestreben entgegen, da langan- haltende, subklinische Serumspiegel vermieden werden.
Es ist richtig, daß Todesfälle bei der Malaria tropica häufig auf eine
Und schließlich hüte sich der Nicht-Immune vor allem davor, zu viel Vertrauen in Ärzte zu haben, be- sonders solche, die die Malaria erst nachweisen wollen, bevor sie mit der Behandlung anfangen.
Für mich ist seit 1975 der unnöti- ge Tod einer jungen kanadischen Krankenschwester an zerebraler Ma- laria in einem benachbarten Mis- sionskrankenhaus in Sambia eine bleibende Lehre; leider nicht die ein- zige.
Dr. med. J. M. Pönnighaus DTM&H (Liverpool) DTPH (London) Universitäts-Hautklinik 66421 Homburg (Saar)
zu spät einsetzende Therapie zurück- zuführen sind. Im Gegensatz zu Herrn Dr. Pönnighaus denken wir aber nicht, daß deshalb bereits bei
„vagem Unwohlsein" eine notfallmä- ßige Selbsttherapie empfohlen wer- den sollte. Zum einen klagen etwa 75 Prozent der Reisenden über derarti- ge Beschwerden (siehe zum Beispiel Steffen, R.: Reisemedizin, Springer- Verlag 1984), zum anderen können die Antimalaria-Mittel gravierende Nebenwirkungen aufweisen. Wir können uns insbesondere nicht der Meinung von Herrn Dr. Pönnighaus anschließen, dem Reisenden eher von einem Arztbesuch abzuraten, zu- mal Herr Dr. Pönnighaus selbst schreibt, daß unter Umständen eine parenterale Therapie erforderlich werden kann. Wir denken im Gegen- teil, daß Reisende bei Malaria-ver- dächtigen Symptomen nach Möglich- keit sofort einen Arzt aufsuchen soll- ten. In Deutschland sollte bei unkla- ren Symptomen eine Auslandsana- mnese erhoben werden, gegebenen- falls sollte der Reisende den Arzt auf den Auslandsaufenthalt hinweisen. So ließen sich Todesfälle durch eine zu spät einsetzende Therapie vermeiden.
Für die Verfasser
Dr. med. Hans Dieter Nothdurft Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin
Klinikum Innenstadt der Universität Leopoldstraße 5
80802 München
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994 (71) A-1835
