Abrechnung von Laborleistungen
Zur Abrechnung von Laborleistun- gen, insbesondere auf der Grundlage des neu strukturierten Abschnittes M
„Laboratoriumsuntersuchungen“, ist innerhalb der Ärzteschaft erhebliche Unruhe entstanden, weil unterschiedli- che Interpretationen zur Berechnung, vor allem von Speziallaborleistungen, bekanntgegeben worden sind. Um Fehl- interpretationen der Neuregelung und damit der Verunsicherung in der Ärzte- schaft entgegenzuwirken, ist zunächst generell festzustellen, daß die Neufas- sung des § 4 Abs. 2 Sätze 1 und 2 GOÄ die Delegation von Leistungen des Spe- ziallabors einschränkt und höhere An- forderungen an die Erbringung dieser Leistungen stellt.
Die Akzeptanz dieser Neuregelung wird dadurch beeinträchtigt, daß einige Laborparameter (zum Beispiel Schild- drüsenparameter und Rheumafaktor) abweichend von der im übrigen ver- gleichbaren EBM-Regelung anstatt dem Basislabor M II dem Speziallabor M III zugeordnet worden sind. Die Bundesärz- tekammer wird sich beim Bundesmini- sterium für Gesundheit dafür einsetzen, daß dies korrigiert wird. Trotz dieser Mängel in der Zuordnung von Laborlei- stungen ist die Neustrukturierung gel- tendes Recht und damit für den Arzt verbindlich. Würde diese Neuregelung in Frage gestellt und würde – wie dies ei- ne Ärzte-Initiative eingebracht hat – von seiten der Ärzteschaft eine sofortige iso- lierte Korrektur des § 4 Abs. 2 Satz 2 ge- fordert, muß damit gerechnet werden, daß die mit der GOÄ-Novelle gerade beendete Labordiskussion insgesamt neu aufgerollt würde. Das ursprüngliche Konzept der Politik einer weitgehenden Ausgliederung des Labors als ärztliche Leistung aus der GOÄ und die Vergü- tung von Laborleistungen nach Ko- stensätzen würde wieder aufleben. Auf die Entschließung des Bundesrats zur
Berichtspflicht der Bundesregierung über die Neuordnung von Laborleistun- gen wird hingewiesen. Mit der Neustruk- turierung des Laborkapitels und der Dif- ferenzierung zwischen Akut-/Praxisla- bor (M I), einem delegierbaren Basisla- bor (M II) und einem an qualifizierte Voraussetzungen gebundenen Spezialla- bor (M III/M IV) konnte nicht nur das Labor als ärztlicher Leistungsbereich er- halten, sondern auch verhindert werden, daß die Bewertungen der Laborleistun- gen insgesamt noch weiter abgesenkt worden sind.
Demgegenüber hat der Verord- nungsgeber der Amtlichen Gebühren- ordnung die von der Ärzteschaft selbst aufgestellten Prinzipien zur Erbringung und Abrechnung von Laborleistungen in die Novelle der GOÄ übernommen;
eine ähnliche Struktur gilt bereits seit längerer Zeit im Einheitlichen Bewer- tungsmaßstab für vertragsärztliche Lei- stungen und ist damit für die ver- tragsärztliche Versorgung fest veran- kert. Die qualifizierte persönliche Mit- wirkung des Arztes an der Erbringung von Leistungen des Speziallabors ist im übrigen auch Grundlage für die ent- sprechend höhere Bewertung dieser Leistungen in der novellierten GOÄ.
Die häufig formulierte Forderung an die Bundesärztekammer, diese Struktu- rierung rückgängig zu machen, ver- kennt die dann zu erwartenden gesetz- geberischen Maßnahmen in diesem Be- reich. Der sowohl in der vertragsärzt- lichen als auch in der privatärztlichen Versorgung seit Jahren schwelende in- nerärztliche Konflikt muß dahingehend beigelegt werden, daß die in der GOÄ vorgenommene Abgrenzung zwischen delegierbaren Laborleistungen einer- seits und an besondere Qualifikationen und Aufsichtspflichten gebundenen La- borleistungen andererseits zum Tragen kommt, um den Erhalt des Labors als ärztliche Leistung zu sichern. Aus die- sem Grunde empfehlen wir dringend, die höheren Anforderungen an die Er-
bringung und Abrechnung von Spezial- leistungen zu akzeptieren.
Vorhalteleistungen in der eigenen niedergelassenen Praxis (M I) – Praxislabor Das Praxislabor nach Abschnitt M I ist als Akutlabor in der eigenen nieder- gelassenen Praxis vorzuhalten. Es ist deshalb auch mit eigenständigen Lei- stungspositionen und Bewertungen in die GOÄ aufgenommen worden. Lei- stungen dieses Praxislabors sind entspre- chend den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt M I (Nrn. 3500 bis 3532) nur berechnungsfähig, wenn die Labor- untersuchungen direkt beim Patienten – dies kann auch beim Hausbesuch sein – oder in den eigenen Praxisräumen inner- halb von vier Stunden nach der Proben- entnahme beziehungsweise Probenüber- gabe an den Arzt erfolgt. Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Berechnungs- fähigkeit dieser Leistungen bei Lei- stungserbringung in einem Kranken- haus, einer krankenhausähnlichen Ein- richtung, einer Laborgemeinschaft oder in einer laborärztlichen Praxis. Da die Leistungserbringung im Krankenhaus ausdrücklich ausgeschlossen ist und die- ser Ausschluß nicht auf stationäre Wahl- leistungen begrenzt ist, können Leistun- gen des Abschnittes M I auch nicht im Rahmen der ambulanten Sprechstun- denbehandlung des Krankenhausarztes berechnet werden.
Basislabor (M II)
In § 4 Abs. 2 Satz 2 ist die Delegation von Laborleistungen an eine Laborge- meinschaft – oder aus von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung gelei- teten Krankenhauslabors – auf Leistun- gen des Abschnittes M II begrenzt wor- den. Insofern gilt die bisherige Regelung des § 4 Abs. 2 Satz 2 GOÄ, die sich nach altem Recht auf alle Laborleistungen, das heißt alle Leistungen des Abschnitts M, bezog, in der neuen GOÄ nur noch für Leistungen des Abschnittes M II.
Speziallabor (M III/IV) Aus der Formulierung des § 4 Abs. 2 Satz 2 und der Einschränkung, daß die dort vorgesehene besondere Form der Erbringbarkeit und Berechenbarkeit als fiktiv eigene Leistungen sich nur auf Laborleistungen des Abschnittes M II des Gebührenverzeichnisses (Basisla- bor) beziehen kann, ist zu schließen, daß
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B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R
Neue GOÄ: Auslegungsfragen
Die Vierte Änderungsverordnung zur GOÄ, in Kraft getreten am 1. 1. 1996, wirft eine Reihe von Auslegungsfragen auf, die in den zuständigen Fachgre- mien – unter Hinzuziehung der Rechtsabteilung – beraten worden sind.
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat auf dieser Grundlage eine
Stellungnahme hierzu beschlossen. Die nachstehend veröffentlichten Aus-
legungen betreffen die Voraussetzungen zur Erbringung von Laborleistun-
gen und die Regelung des Liquidationsrechts im stationären Bereich, hier
die Benennung des ständigen ärztlichen Vertreters.
Leistungen der Abschnitte M I (vgl.
oben) und M III und M IV anderen Be- dingungen unterworfen worden sind.
Dies ist neben der gesetzlichen Rege- lung auch der Begründung zum Regie- rungsentwurf zu entnehmen. So ist im Allgemeinen Teil der Begründung aus- geführt, daß es dem Verordnungsgeber um eine Einschränkung der „Beziehbar- keit“ von Laborleistungen aus Laborge- meinschaften auch im privatärztlichen Bereich geht.
Für die Frage, unter welchen Voraus- setzungen Leistungen der Abschnitte M III und M IV gebührenrechtlich als ei- gene Leistungen abgerechnet werden dürfen, ist § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ maß- geblich:
„Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen be- rechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Lei- stungen).“
¿ Die erste Variante wirft keine be- sonderen Probleme auf – gemeint ist die
„höchstpersönliche“ Leistungserbrin- gung durch den Arzt selbst.
À Für die praktische Problematik kommt es im wesentlichen auf die Inter- pretation der zweiten Variante an: „un- ter seiner Aufsicht nach fachlicher Wei- sung“.
a. „Fachliche Weisung“: Die fachli- che Weisung stellt ab auf die berufs- rechtlichen Qualifikationen zur Erbrin- gung von Laborleistungen nach der (Muster-)Weiterbildungsordnung und deren jeweilige Umsetzung in verbindli- ches Satzungsrecht auf der Ebene der Landesärztekammern.
b. „Aufsicht des abrechnenden Arz- tes“: Ferner setzt die Abrechenbarkeit als eigene Leistung voraus, daß sie unter der Aufsicht des abrechnenden Arztes durch nichtärztliches Personal erbracht worden ist. Dies zwingt nicht in jedem Falle dazu, daß das nichtärztliche Per- sonal ausschließlich Personal des ab- rechnenden Arztes sein muß, so daß auch die Erbringbarkeit in einer Praxis- gemeinschaft, welche Träger eines ge- meinschaftlichen Labors ist, als recht- lich zulässig angesehen werden muß. Si- cherzustellen ist auf jeden Fall aber, daß das nichtärztliche Personal beaufsich- tigt, das heißt auch der Einzelweisung des abrechnenden Arztes unterstellt ist und unter dessen Verantwortung tätig wird.
Die Einleitung zum Abschnitt M be- stimmt zum gebührenrechtlichen Inhalt der Laborleistungen: „Die Gebühren für Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts M umfassen die Eingangs- begutachtung des Probenmaterials, die
Probenvorbereitung, die Durchführung der Untersuchung (einschließlich der erforderlichen Qualitätssicherungs- maßnahmen) sowie die Erstellung des daraus resultierenden ärztlichen Be- funds.“
Nach dem zuvor Gesagten sind dem- entsprechend alle Leistungen der Ab- schnitte M III und M IV nach den Re- geln der persönlichen Leistungserbrin- gung vom Arzt selbst oder unter seiner Aufsicht nach seiner fachlichen Weisung auszuführen, wenn eine Delegation der Leistungsausführung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zulässig ist, was bei der Mehrzahl der Leistungen des Ab- schnitts M III und M IV der Fall sein dürfte.
In solchen Fällen ergibt sich daher gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ (1996) die Notwendigkeit, daß der Arzt grundsätz- lich bei allen Schritten der Leistungser- stellung persönlich anwesend ist, auch wenn er das Labor einer Laborgemein- schaft zur eigenen Leistungserbringung in Anspruch nimmt. Während der tech- nischen Erstellung durch automatisierte Verfahren, welche im Labor ausgeführt werden, ist allerdings die persönliche
Anwesenheit während dieses Teilschritts nicht erforderlich.
Zur Wahrnehmung der „Aufsicht“
sind mindestens folgende Voraussetzun- gen zu erfüllen:
1 Sicherstellung ordnungsgemäßer Probenvorbereitung;
1 die regelmäßige – stichprobenar- tige – Überprüfung der ordnungs- gemäßen Laborgerätewartung und der Bedienungsabläufe durch das Laborper- sonal einschließlich der Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen;
1 die persönliche und nicht nur tele- fonische Erreichbarkeit innerhalb kurzer Zeit zur Aufklärung von Problemfällen:
1 die persönliche Überprüfung der Plausibilität der aus einem Untersu- chungsmaterial erhobenen Parameter im Labor nach Abschluß des Untersu- chungsganges, um bei auftretenden Zweifeln aus derselben Probe eine wei- tere Analyse zeitgerecht durchführen zu können;
1 die unmittelbare Weisungsbe- rechtigung gegeüber dem Laborperso- nal;1 die Dokumentation der Wahrneh- mung der Verantwortung.
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Ständiger ärztlicher
Vertreter bei wahlärztlichen Leistungen
Die Neuregelung in § 4 Abs. 2 Satz 3 sieht vor, daß für die darin genannten Leistungen – Aufnahme- und Entlas- sungsuntersuchungen, Visiten etc. – ein Liquidationsrecht nur dann besteht, wenn die Leistungserbringung durch den Wahlarzt selbst oder durch den vor Ab- schluß des Wahlarztvertrages dem Patien- ten benannten persönlichen ärztlichen Vertreter erfolgt; dieser muß Facharzt desselben Gebietes sein. Nach § 5 Abs. 5 erfordert die Liquidationsfähigkeit von wahlärztlichen Leistungen im oberen Teil des Gebührenrahmens ebenfalls entweder die persönliche Leistungser- bringung des Wahlarztes oder die Er- bringung durch den vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten be- nannten ständigen ärztlichen Vertreter.
Bei einer Delegation wahlärztlicher Lei- stungen auf andere Ärzte ist eine Liqui- dation nur bis zum Schwellenwert mög- lich.
Nach den gesetzlichen Vorgaben ist die Benennung eines ständigen ärztli- chen Vertreters bei der Behandlung ei- nes bestimmten Wahlleistungspatienten erforderlich; ein Wechsel in der Vertre- tung ist nicht zulässig. Wenngleich nur ein ständiger ärztlicher Vertreter für den jeweiligen Wahlarztvertrag mit ei-
nem Wahlleistungspatienten benannt werden kann, muß es dennoch möglich sein, aufgrund der funktionalen Schwer- punktbildung oder Arbeitsteilung einer Krankenhausabteilung ständige ärztli- che Vertreter jeweils für einzelne Funk- tions- oder Arbeitsbereiche zu haben.
Auch insoweit ist jedoch die Benennung eines ständigen ärztlichen Vertreters vor Abschluß des jeweiligen Wahlarzt- vertrages erforderlich, da der nachträg- liche Wechsel nicht möglich ist. Bei Ausscheiden eines ständigen ärztlichen Vertreters aus dem bisherigen Tätig- keitsbereich muß allerdings eine Nach- benennung des Funktionsnachfolgers möglich sein.
Die gleiche Handhabung gilt für die gemäß § 22 Abs. 3 Satz 1 Bundespflege- satzverordnung (BpflVO) einbezogenen liquidationsberechtigten Krankenhaus- ärzte (Liquidationskette). Auch sie müs- sen als Voraussetzung einer zulässigen Delegation an ihren jeweiligen ständigen Vertreter diesen gegenüber dem Patien- ten vor Abschluß des Wahlarztvertrages benennen. Es empfiehlt sich deswegen aus Gründen der Rechtssicherheit, die jeweiligen ständigen ärztlichen Vertreter der leitenden Krankenhausärzte vor der Inanspruchnahme wahlärztlicher Lei- stungen – in der Regel im Zusammen- hang mit dem Krankenhausaufnahme- vertrag – dem Patienten gegenüber zu
benennen. N
