Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen THEMEN DER ZEIT
Sicherheit — so heißt es — werde im- mer dann zu einem Thema, wenn der Fortschritt zum Problem wird.
Da in der Tat in letzter Zeit viel über Sicherheit in allen Bereichen unse- res Lebens publiziert worden ist, scheinen wir — vorausgesetzt diese Sentenz stimmt — mit dem Fort- schritt nicht mehr mitzukommen. Es wird nicht nur eine immer diffusere Einstellung, sondern vor allem auch eine ständig sinkende Bereitschaft zum Risiko beobachtet.
Dazu einige Beispiele: Auf medizini- schem Gebiet gibt es die zum Teil sehr hoch geschraubten Sicher- heitsforderungen nach Sicherheit von Arzneimitteln (wobei gleich hin- zugefügt werden sollte, daß auf die- sem Gebiet tatsächlich noch viele Wünsche offen sind). Wir verlangen nach mehr sozialer Sicherheit, oh- ne daran zu denken, daß wir eigent- lich selbst auch einen Beitrag dazu zu leisten hätten. Auch fordern die meisten Menschen immer mehr Vor- teile für den eigenen Geldbeutel, sind aber nicht bereit, die damit ver- bundenen Risiken — die sich unter anderem aus der wachsenden Tech- nisierung ergeben — zu tragen. Mit wenigen Worten: Immer mehr Men- schen verlangen noch mehr von der Gesellschaft, sind aber immer weni- ger dazu bereit, auch selbst Risiken zu übernehmen.
Dabei mußten sich auch unsere Alt- vorderen — wie ein Blick in die Ge- schichte der Naturwissenschaften und Medizin sehr schnell zeigt —sol- chen Risiken aussetzen. Dies fällt bei der heutigen Diskussion leider allzu oft völlig unter den Tisch. Wer
erinnert sich schon gerne daran, daß auch die ersten Dampfmaschinen, Autos, Flugzeuge usw. ihre Opfer gefordert haben. Was wir außerdem außer acht lassen — oder worüber wir einfach nicht nachdenken wol- len — ist die Tatsache, daß mit der Zahl naturwissenschaftlicher Errun- genschaften auch die Anforderun- gen an deren Sicherheit gestiegen sind.
Dazu nur ein Beispiel von vielen:
Während im vergangenen Jahrhun- dert die Schachtanlagen im Bergbau nur notdürftig und noch dazu meist mit minderwertigem Material „abge- sichert" worden sind, werden heute Unsummen in die Sicherheit der Bergleute gesteckt. Daß trotz dieser Maßnahmen Unfälle passieren, wird sich auch mit den besten Sicher- heitsbestimmungen nicht völlig aus- schließen lassen. Die Frage stellt sich, ob dieses Risiko — im Verhält- nis zum Nutzen, den wir aus dem Kohlebergbau ziehen — tragbar ist.
Und es gibt wohl nur wenige Men- schen, die diese Frage verneinen würden.
Ein weiteres — fast schon klassisch gewordenes — Beispiel ist die Flugsi- cherheit. Auch hier werden jährlich in die Milliarden gehende Summen investiert. Der Erfolg: Trotz steigen- der Zahl an Flugstunden und beför- derter Menschen ist das Flugzeug heute das sicherste Verkehrsmittel überhaupt. Selbst wenn die Flugge- sellschaften die Sicherheitsvorkeh- rungen ins Gigantische ausdehnen würden, ließen sich Unfälle nicht verhindern. Fordern wir deshalb die Einstellung des Reiseflugverkehrs?
Zweifel am Fortschritt — unbegrenztes
Sicherheitsstreben
Wir befinden uns, wie die beiden Beispiele vielleicht verdeutlibhen, in einer Zeit, in der für die Sicherheit des Menschen mehr getan wird als in jeder anderen Epoche — auch das ist ein Nutzen, den wir aus naturwis- senschaftlichen Erkenntnissen ge- zogen haben! Trotzdem wird der
Fortschritt immer stärker angezwei- felt, wird Sicherheitsstreben weiter ins Unermeßliche hochstilisiert. Da- bei wird kaum jemand daran zwei- feln, daß jeder Fortschritt mit gewis- sen Risiken verbunden ist. Wer aber die absolute Sicherheit fordert, der fordert damit nicht nur das Einfrie- ren jeden wissenschaftlichen Fort- schritts, sondern auch die Zurück- nahme des bisher Erreichten.
Als weiteres Kennzeichen dieser Dis- kussion können wir verbuchen:
Noch nie wurde so viel über die Risi- ken und so wenig über den Nutzen wissenschaftlicher Errungenschaf- ten gesprochen. Damit ist das Maß aber noch nicht voll. Denn die letz- ten Jahre haben gezeigt, daß wir wohl auch in Zukunft kaum bereit sein werden, mehr Risiken auf uns zu nehmen.
Daß diese Entwicklung nicht ganz ohne Grotesken abläuft, ist beinahe zwangsläufig. Nehmen wir das Bei- spiel der Kernenergie. Es ist unbe- stritten, daß die Bevölkerung im nä- heren Umkreis der Kernkraftwerke einer höheren Strahlenbelastung ausgesetzt ist als der Bundesdurch- schnitt. Ganze Heerscharen regen sich darüber auf. Kaum jemand ver- mag sich jedoch dafür zu engagie- ren, daß die Strahlenbelastung durch medizinische Maßnahmen et- wa 60mal höher liegt. Auch nicht dafür, daß ein Teil dieser Belastung unnötig ist (bedingt durch Mehr- fachuntersuchungen, technische Mängel usw.)
Ein weiteres Beispiel: Im Kielwasser der „alternativen Energiequellen"
kamen auch die heimische Kohle und das Erdöl wieder in Mode — als ungefährliche Ressource. Ungefähr-
Die zwei Gesichter des Fortschritts
Über Nutzen und Risiko
technischer und medizinischer Errungenschaften
Wolf G. Dorner
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 22 vom 28. Mai 1981 1103
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Die zwei Gesichter des Fortschritts
lich? Wer berücksichtigt schon, daß ein einziges Kohlekraftwerk pro Stunde 50 Kilogramm feinen Flug- staub in die Atmosphäre bläst? Das ergibt allein für die bundesdeut- schen Kohlekraftwerke einen jährli- chen Ausstoß von weit über einer Million Tonnen Flugstaub — trotz umfangreicher Filteranlagen! Auch daß dieser Staub spaltbare Produkte der chemischen Elemente Uran und Thorium enthält, wird nur ungern zur Kenntnis genommen. So liegt — vor allem bei ungünstiger Witterung
— die Strahlenbelastung in der Um- gebung eines Kohlekraftwerkes über der eines vergleichbaren Kern- kraftwerkes.
Auch unsere Ölversorgung soll ja si- cher sein. Abgesehen von der er- presserischen Preispolitik der För- derländer, beschert sie uns jedoch keineswegs nur Freude und Nutzen, sondern auch erhebliche Risiken.
Wir kennen die sich häufenden Mel- dungen über die großen Tankerun- glücke, wo Zehntausende von Ton- nen Rohöl in die Meere fließen. Da- durch werden nicht nur Strände ver- seucht, Fischer ihrer Erwerbsgrund- lage entzogen und die Tourismus- Industrie geschädigt.
Rohöl enthält — wir wissen es alle — nicht geringe Mengen an kanzero- genen Stoffen. Diese gelangen in die großen Öko-Kreisläufe — letztlich al- so auch in den Körper des Men- schen. Eine quantitative Analyse über das Risiko, dadurch an Krebs zu erkranken, gibt es wohl derzeit noch nicht. Abgeleugnet werden kann diese Gefahr aber kaum.
Um richtig verstanden zu werden: Es soll kein Votum für oder gegen die Kernenergie konstruiert werden.
Man sollte nur nicht immer so argu- mentieren, als sei nur die Kernener- gie mit Risiken behaftet. Daß dem nicht so ist, zeigt auch der deutliche Anstieg der Kohlendioxyd-Konzen- tration in der Atmosphäre durch die Verbrennung fossiler Materialien. Es wird sich bei der Kernenergie — wie bei jeder neuen Technologie — die Frage stellen, inwieweit der Nutzen die Risiken überwiegt und wir bereit
sind, mit diesen Risiken zu leben.
Man kann also weder mit Panikma- che („Die Lichter in Deutschland werden ausgehen" oder „Wir steu- ern auf eine Nuklearkatastrophe zu") noch mit Schönfärberei etwas erreichen.
Das gilt auch für ein weiteres Bei- spiel, die Genforschung. Auch hier wird —teils zu Recht, teils überhastet
— vor den Gefahren gewarnt — wohl immer mit der Schreckensvision von einer großen biologischen Katastro- phe im Genick. Natürlich bestehen auch hier Risiken. Haben wir aber deshalb das Recht, die Einstellung jeglicher Forschung auf dem Gebiet der Gentechnologie zu fordern?
Dürfen wir im Hinblick auf die Ge- fahren den zu erwartenden Nutzen völlig aufgeben oder in Frage stellen?
Als Antwort darauf sei der Nobel- preisträger Manfred Eigen zitiert, der gesagt hat: „Wie anders als durch neue Erkenntnisse könnten wir dieser Bedrohung (gemeint ist die Bevölkerungsexplosion, Roh- stoffverknappung, usw.) Herr wer- den? Natürlich müssen wir in der Anwendung zunehmend Zurückhal- tung üben — in der Anwendung. Um so mehr Erkenntnisse aber benöti- gen wir, um die wenigen Anwen- dungsmöglichkeiten noch heraus- zufinden."
Das heißt aber doch wohl nichts an- deres, als daß auch zur Entwicklung alternativer Energieträger For- schung betrieben, Fortschritte ge- macht und Risiken in Kauf genom- men werden müssen.
Ein weites Feld der Diskussion öff- net sich bei der Medizin. Hier sind es unter anderem die Risiken der Phar- makotherapie (mit dem Schlagwort
„Arzneimittelsicherheit"), die Inten- sivmedizin mit einer zur Inhumani- sierung neigenden Technisierung.
Es gäbe noch einige andere kriti- sche Punkte anzumerken. Der Münchner Medizinstatistiker Karl Überla meinte zu den Begriffen Risi- ko und Sicherheit anläßlich des 15.
Hoechst-Symposiums: „Jede Be-
handlung verlangt vom Arzt eine sol- che Abwägung. Die Einführung neu- er Medikamente oder technischer Verfahren wird unternommen, weil man sich eine günstigere Relation zwischen Risiko und Nutzen er- hofft."
Risiken und Nutzen definieren
und meßbar machen
Um hier quantitative Aussagen ma- chen zu können, ist die Kenntnis von Risiko und Sicherheit auf der einen, sowie Nutzen und Fortschritt auf der anderen Seite klar zu definieren und meßbar zu machen. Doch allein die Bestimmung des Risikos schafft Probleme. Risiko kann außer als Wahrscheinlichkeit auch als Pro- dukt von Wahrscheinlichkeit und Schwere eines zu erwartenden Ef- fekts ausgedrückt werden. Doch das allein reicht nicht. Dem einen mag ein auf diese Weise berechnetes Ri- siko als tragbar erscheinen, anderen wird es zu hoch sein.
Schon daraus ist ersichtlich, daß die alleinige quantitative Berechnung im Sinne einer Risiko-Nutzen-Analy- se zwar klare Resultate bringen kann — vorausgesetzt, daß alle Pro- bleme auf dem Weg dorthin gelöst sind. Immer wird es zusätzlich eine Bewertung durch Menschen geben, die mit mehr oder weniger Kompe- tenz und Emotion an diese Arbeit gehen.
Bei der Bestimmung von Risiken und Sicherheit wird es immer Gren- zen geben, die eng mit denen der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu- sammenhängen. Geht es um die quantitative Messung von Risiko, so wird sie nur so exakt sein können, wie die Kenntnisse über die mögli- chen oder wahrscheinlichen Zusam- menhänge bekannt und im einzel- nen meßbar sind.
Ein weiteres Problem stellt der Um- stand dar, daß Risiken zeitabhängig sind. Zudem hängen sie vom Ort des Geschehens und weiteren Faktoren ab. So haben sich im Laufe der letz- ten Jahrzehnte die Todesursachen 1106 Heft 22 vom 28. Mai 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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des Menschen gänzlich verändert.
Zum Beispiel ist die Kinder- und Müttersterblichkeit in der Perinatal- phase stark zurückgegangen. Es sind neue Ursachen dazugekom- men, andere hat man begonnen, sta- tistisch zu erfassen.
Bei quantitativen Betrachtungen bergen vor allem die selteneren Risi- ken große Probleme. Sie sind nur durch große Meßserien und auch dann noch recht ungenau sowie mit einer großen Schwankungsbreite feststellbar. Ein Beispiel dafür sind seltene Nebenwirkungen bei Arznei- mitteln.
So kommt es bei der Chlorampheni- col-Therapie in einem von 700 000 Fällen nach Monaten zu einer schweren Knochenmarkschädi- gung. Tritt in einem Jahr diese Schä- digung nur ein einziges Mal auf, im darauffolgenden Jahr drei Mal, so ist das ein statistischer Zuwachs von 200 Prozent. Dieser gewaltig er- scheinende Wert ist aber sicher an- ders einzustufen, als wenn sich die Zahl der Komplikationen ausgehend von 100 oder gar 1000 Fällen ver- doppelt oder verdreifacht.
Hier liegen — daß muß ganz offen gesagt werden — auch Gefahren der Statistik und deren bedenkenloser Interpretation.
Das Subjektive bei jeder Risiko-Nutzen-Abwägung
Ähnlich wie beim Risiko, gibt es auch beim Nutzen nicht nur rein rechnerische Fragestellungen. Auch der Nutzen, den man aus einem wis- senschaftlichen Fortschritt zu haben glaubt, ist einer Bewertung durch den Menschen unterworfen und wird damit subjektiviert.
Als Beispiel hierfür soll die Pflege auf perinatalen Intensivstationen dienen. Sie kosten pro Kopf und Jahr rund 45 000 DM. Zusätzlich sind noch die Kosten für die Einrich- tung des Monitoring mit etwa einer Million DM anzusetzen. Der Nutzen aus dieser Einrichtung sind — um es betont nüchtern auszudrücken — je-
des Jahr 14 lebende Kinder, die mehr zur Welt gebracht werden als ohne dieses Monitoring. Wie relativ dieser Nutzen ausgelegt werden kann, zeigt die folgende Überlegung (die selbstverständlich rein theore- tisch ist): So könnte man sich auf den Standpunkt stellen und fragen, wieso man angesichts des explosi- ven Bevölkerungswachstums unse- rer Erde über 14 Kinder mehr erfreut sein kann, während auf der anderen Seite Hunderttausende pro Jahr ver- hungern.
Andere mögen argumentieren, daß Bevölkerungszuwachs oder zumin- dest möglichst geringer Rückgang gerade für hochentwickelte Natio- nen wichtig ist, um ihren Fortbe- stand absichern zu können.
Das Problem ist also nicht allein die Durchführung einer Analyse, son- dern mindestens im gleichen Maße ihre Interpretation.
Wie sehr der Begriff der Sicherheit auch von unseren Gewohnheiten abzuhängen scheint, zeigt das Bei- spiel der Nitrosamine. Man wird sich noch an den „Fall Pyramidon" erin- nern. Es wurde vom Bundesgesund- heitsamt aus dem Verkehr gezogen, weil sich darin geringste Mengen solcher Nitrosamine befunden ha- ben. Addieren wir aber alle Nitros- aminkonzentrationen in unseren Nahrungs- und Genußmitteln, so übersteigt diese Menge bei weitem die Nitrosamin-Konzentration, die sich bei einem gelegentlichen Ge- brauch von Pyramidon ergibt.
Beispiele dieser Art ließen sich zu einer langen Liste zusammenstellen.
Nur noch ein letztes dieser Art: Es wird weithin — auch in der Bevölke- rung, die in der Zwischenzeit mehr weiß, als der Mediziner gemeinhin annimmt — auf Unverständnis sto- ßen, wenn immer noch relativ lang- lebige Isotope in der Nuklearmedizin verwendet werden (s. Jod-131), wenn es dafür kurzlebigere Isotope oder genauso gute Alternativmetho- den gibt.
Zusammenfassend muß festgestellt werden, daß wir Menschen — obwohl
es uns die Geschichte eigentlich ge- lehrt haben müßte — noch immer kei- ne vernünftige Einstellung zu Fra- gen des Fortschritts und den damit verbundenen Risiken gewonnen ha- ben. Obwohl wir wissen, daß sich Fortschritt ohne Risiko nicht erzie- len läßt, verlangen wir immer Sicher- heit, ohne daran zu denken, daß die- se nur über den Fortschritt möglich ist.
Gleichzeitig — wie um diese Forde- rung ad absurdum zu führen — grei- fen wir tagtäglich mit beiden Hän- den in die natürlichen Kreisläufe der Natur ein, setzen unser Leben beina- he fahrlässig aufs Spiel, wenn wir am Individualverkehr festhalten, statt uns eines Massenverkehrssy- stems zu bedienen, daß auch nach vorliegenden Erfahrungen viel si- cherer ist.
Zu allem Überfluß muß uns der Ge- setzgeber dazu zwingen, eine Si- cherheitseinrichtung —den Gurt — zu benutzen, während wir auf der ande- ren Seite unbedeutendere Risiken an den Pranger stellen. Durch Ver- brennung fossiler Stoffe entziehen wir uns auf lange Sicht einen Teil unserer Lebensgrundlage.
Vielleicht sollten wir alle zum einen wieder lernen, uns mit den beste- henden und von uns immer wieder neu geschaffenen Risiken auseinan- derzusetzen, zum anderen müssen wir — praktisch als Lerneffekt daraus
— wieder bereit sein, mehr Risiko selbst zu übernehmen.
Alles in allem müssen wir lernen, einzusehen, daß wir — trotz der vie- len Risikofaktoren, die uns umgeben
— noch nie so sicher gelebt haben wie heute. Trotz der Kernkraftwerke.
Trotz Pharmakotherapie. Und trotz vieler anderer Risikofaktoren. Es wä- re an der Zeit, dies endlich einmal zur Kenntnis zu nehmen!
Anschrift des Verfassers:
Wolf G. Dorner Rauschbergstraße 46 8221 Inzell
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