Archiv "Rahmenvereinbarung „Rehabilitationssport und Funktionstraining“" (27.02.2004)

B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 927. Februar 2004 AA601

Auf der Ebene der Bundesarbeitsge- meinschaft für Rehabilitation (BAR) un- ter Mitwirkung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung konnte die Durch- führung von Rehabilitationssport und Funk- tionstraining als Leistung des SGB IX neu geregelt werden. Diese Rahmenver- einbarung ist am 1. Oktober 2003 in Kraft getreten.

Mit dieser an die „Gesamtvereinba- rung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining“ aus dem Jahr 1994 anknüpfenden Rahmenvereinba- rung liegt eine bundesweit einheitliche Grundlage vor, die Rehabilitationssport und Funktionstraining verstärkt als An- leitung für selbstständiges Bewegungs- training und gesundheitsbewusstes Ver- halten begreift („Hilfe zur Selbsthilfe“).

Rehabilitationssport und Funktions- training sind wesentliche Bestandteile ei- ner umfassenden und ganzheitlich ausge- richteten Rehabilitation und Teilhabe, die

den Anspruch behinderter oder chro- nisch kranker Menschen auf eine qualifi- zierte und wohnortnahe Nachsorge si- cherstellen.

So stehen zum Beispiel Angebote des Deutschen Behindertensportverbandes für querschnittgelähmte Menschen, der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf- Erkrankungen für Menschen nach einem Herzinfarkt und der Deutschen Rheuma- Liga für Menschen mit einer rheumati- schen Erkrankung zur Verfügung. Unter Berücksichtigung des jeweiligen Lebens- hintergrundes dienen die Mittel des Sports neben dem positiven Einfluss auf die zugrunde liegende Behinderung/

Krankheit auch der Anleitung zu einem gesundheitsorientierten Leben.

Die für den Rehabilitationssport und das Funktionstraining bewährten Lei- stungsformen und Leistungsinhalte sind fortgeschrieben, der Leistungsumfang im

Bereich der Krankenversicherung ist neu geregelt. So kann der Arzt jetzt für den Rehabilitationssport 50 Übungseinheiten in 18 Monaten, bei schwerer Beeinträch- tigung der Beweglichkeit/Mobilität 120 Übungseinheiten in 36 Monaten und für den Rehabilitationssport in Herzgruppen 90 Einheiten in 24 Monaten, bei einge- schränkter Dauerbelastbarkeit weitere 90 Einheiten in 24 Monaten verordnen.

Das Funktionstraining wird für zwölf Monate, bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität für 24 Mo- nate übernommen. In Einzelfällen ist jeweils eine längere Leistungsdauer möglich, wenn die Motivation zur lang- fristigen Durchführung des Übungspro- gramms in Eigenverantwortung krank- heits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist.

Diese neuen Regelungen erfordern ei- ne Modifizierung des bisherigen Formu- lars zur Verordnung von Rehabilitations- sport und Funktionstraining. Die neuen Formulare werden in Kürze zur Verfü- gung gestellt. Bis dahin wird das bisherige Formular zur Verordnung von Rehabili- tationssport/Funktionstraining weiter ver- wendet.

Die Rahmenvereinbarung kann unter http://www.kbv.de/publikationen/5476.htm kostenlos im Internet heruntergeladen

werden. ✮

Rahmenvereinbarung

„Rehabilitationssport und Funktionstraining“

K A S S E N Ä R Z T L I C H E B U N D E S V E R E I N I G U N G

Mitteilungen

Indikation

Pimecrolimus ist zugelassen bei Patien- ten ab zwei Jahren mit leichtem bis mit- telschwerem atopischen Ekzem zur

❃ Kurzzeitbehandlung von Anzeichen und Symptomen

❃ intermittierenden Langzeitbehand- lung, um das Auftreten von akuten Ek- zemschüben zu verhindern.

Die Behandlung erfolgt zweimal täg- lich bis zur vollständigen Abheilung und

sollte dann abgesetzt werden. Nach Un- terbrechung beziehungsweise bei Lang- zeittherapie sollte die Behandlung beim ersten Wiederauftreten der Symptome erneut begonnen werden, um das Auftre- ten weiterer Krankheitsschübe zu ver- hindern.

Neben dem Wirkstoff sind folgende Hilfsstoffe enthalten: mittelkettige Tri- glyzeride, (Z)-Octadec-9-en-1-ol, Propy- lenglycol, Stearylalkohol, Cetylalkohol, Glycerolmono/difettsäureester, Natrium-

cetylstearylsulfat, Benzylalkohol, Zitro- nensäure, Natriumhydroxid und gereinig- tes Wasser.

Pimecrolimus sollte nur von Ärzten verschrieben werden, die Erfahrung in der topischen Behandlung des atopischen Ekzems haben.

Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

Der Einsatz als First-Line-Therapie ist unwirtschaftlich.

Angesicht des fehlenden Nachweises einer Überlegenheit gegenüber schwach wirksamen topischen Steroiden und feh- lender hinreichend aussagekräftiger pla- cebokontrollierter Studien bei Erwachse- nen ist die Anwendung nur wirtschaftlich bei leichtem bis mittelschwerem atopi- schen Ekzem

❃ bei Erwachsenen, die auf herkömm- liche Therapie nicht ausreichend anspre- chen oder diese nicht vertragen, sowie

❃ bei Kindern ab zwei Jahren, die nicht ausreichend auf die herkömmliche Therapie angesprochen haben.

Insgesamt dürfte dies nur auf wenige Patienten zutreffen, dies gilt auch für den Einsatz als Second-Line-Behandlung. ✁

Bekanntmachungen

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 4. Septem- ber 2003 beschlossen, die Anlage 4 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztli- chen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155), zuletzt geändert am 11. August 2003 (BAnz. S. 19 919), Anlage 4 zuletzt geändert am 24. März 2003 (BAnz. S. 17 978), wie folgt zu ändern bzw. zu ergänzen:

Therapiehinweis nach Nr. 14 der Arzneimittelrichtlinien

Pimecrolimus zur topischen Behandlung

(z. B. Elidel

)

Die bisherigen verblindeten, placebo- vergleichenden Studien gingen nicht über sechs Wochen hinaus, sodass eine ab- schließende Beurteilung der unterschied- lichen Behandlungsoptionen, insbeson- dere zu Langzeitnebenwirkungen, zurzeit nicht möglich ist.

Pimecrolimus ist mittelstark bis stark wirksamen Glucocorticoiden unterlegen.

Ob es eine vergleichbare Wirksamkeit zu schwach wirksamen Corticosteroiden hat, ist nicht belegt. Direkt vergleichende Untersuchungen zu schwach wirksamen Steroiden fehlen. Der Stellenwert der Be- handlung mit Pimecrolimus, insbesonde- re im direktem Vergleich zum optimier- ten Einsatz von schwach wirksamen Glu- cocorticoiden, auch im Wechsel mit wirk- stofffreien Mitteln in der erscheinungsar- men Zeit, ist unklar.

Ein Cortison sparender Effekt zu ei- nem solchen Therapieregime ist nicht be- legt.

Es fehlen zurzeit direkt vergleichende Studien zu anderen topischen Makrolid- immunsuppressiva. Aufgrund der jetzi- gen Datenlage wird angenommen, dass Pimecrolimus eher weniger wirksam als Tacrolimus ist.

Pimecrolimus ist nur zugelassen für Kinder ab zwei Jahren, bei jüngeren tra- ten vermehrt Nebenwirkungen auf. Der Einsatz ist daher nicht vertretbar und so- mit unwirtschaftlich.

Kombinationsbehandlungen von Pi- mecrolimus

❃ mit systemischen oder wirkstoffhal- tigen topischen Arzneimitteln sind nicht untersucht. Die Wirksamkeit ist nicht be- legt, und von daher ist der Einsatz unwirt- schaftlich.

❃ mit gleichzeitigem Einsatz von Lichttherapien sind wegen eines nicht auszuschließenden photokanzerogenen Risikos nicht angezeigt.

Kosten

Es werden die Preise der Festbeträge von topischen Glucocorticosteroiden angege- ben. Innerhalb der einzelnen Festbetrags- gruppen variieren die Preise jedoch um bis zu 50 Prozent.

Wirkungen

Pimecrolimus ist ein lipophiles Macrolaca- tam-Derivat von Ascomycin mit antiin- flammatorischen Eigenschaften. Es ist ein zellselektiver Inhibitor der Produktion und Freisetzung von proinflammato- rischen Zytokinen. Pimecrolimus bindet mit hoher Affinität an Macrophilin-12 und inhibiert die calciumabhängige Phospha- tase Calcineurin. Als Folge wird die Syn- these von inflammatorischen Zytokinen in T-Zellen blockiert. Es wurde eine Hem- mung der Freisetzung von Entzündungs- mediatoren und Zytokinen aus Mastzellen nach Stimulation in vitro beobachtet. Pi- mecrolimus zeigt im Tiermodell an ent- zündeter Haut hohe antiinflammatorische Aktivität nach topischer und systemischer Anwendung. Es beeinflusst nicht die Lan- gerhans-Zellen in der Haut von Mäusen.

Der Wirkmechanismus von Pimecroli- mus ist nicht vollständig geklärt. Die kli- nische Bedeutung der beschriebenen Me- chanismen für die Behandlung des atopi- schen Ekzems ist nicht bekannt.

Wirksamkeit

Es wurden drei placebokontrollierte Hauptstudien zum Beleg der Wirksam- keit durchgeführt, die alle über sechs Wo- chen eine Doppelblindphase enthielten und eine sich anschließende 20-wöchige Phase, in der offen behandelt wurde. End- punkt aller drei Studien war die Gesamt- bewertung durch den Prüfarzt (IGA = In- vestigator Global Assessment) nach sechs Wochen. In allen Studien wurde Pi- mecrolimus 1 % zweimal täglich gegen die Cremegrundlage getestet. Es erfolgte jeweils eine 2:1-Randomisierung.

In zwei Studien wurden Patienten in identischen Designs im Alter von zwei bis 17 Jahren behandelt. Der primäre End- punkt zeigte eine statistisch-signifikante Überlegenheit gegenüber Cremegrundla- ge an dem prädefinierten Endpunkt in ei- ner Studie, während dies in der anderen Studie nicht erreicht wurde. Die kombi- nierte Auswertung, die auch publiziert wurde, zeigt eine signifikante Überlegen- heit von Pimecrolimus gegenüber Placebo.

Die dritte Studie wurde in fast identi- schem Design bei Kindern im Alter von drei bis 21 Monaten durchgeführt. Auch hier zeigte sich eine statistisch signifikan- te Überlegenheit gegenüber der Creme- grundlage. Allerdings näherte sich der Anteil der Kleinkinder, die in der Verum- gruppe in der Doppelblindphase unter Nebenwirkungen litten, dem Niveau statistisch signifikant (p = 0,052). In der sich anschließenden offenen Phase blieb die Rate der Nebenwirkungen unter Pi- mecrolimus 1 % weitgehend konstant (79,5 %), während die Kinder, die von Cremegrundlage auf Pimecrolimus um- gestellt wurden, eine deutliche Zunah- me an Nebenwirkungen erlitten. Signifi- kant häufiger waren Fieber (31,7 % ver- sus 12,7 %), Durchfall (8,1 % versus 0 %) und Otitis media (4,1 % versus 0 %).

Gehäuft traten auch Infektionen des oberen Respirationstraktes auf (Diffe- renz 9,3 %), Nasopharynx-Infektionen (6,7 %), Gastroenteritis (4,1 %) et cetera.

Beispielhaft kann hier die Inzidenz der Otitis media aufgeführt werden. Wäh- rend der Doppelblindphase lag sie bei 0 % in der Gruppe der Kinder, die mit Cremegrundlage behandelt wurden.

Nach Umstellung auf Pimecrolimus in der offenen Phase stieg sie auf 7,1 % an.

In der Behandlungsgruppe, die durchgän- gig mit Pimecrolimus behandelt wurde, stieg sie von 4,1 % auf 9,4 %, sodass ange- nommen werden kann, dass das Risiko mit der Dauer der Behandlung ansteigt.

Die gepoolte Analyse aller drei Studi- en erreichte statistische Überlegenheit am 43. Tag (p < 0,001), als 160 Patienten (41 %) der mit Pimecrolimus behandel- ten Patienten erfolgreich behandelt wa- ren im Vergleich zu lediglich 40 (20,1 %) der mit Placebo behandelten.

Die drei Hauptstudien wurden einer gemeinsamen Subgruppenanalyse unter- zogen. Hierbei zeigte sich eine Überlegen- heit von Pimecrolimus 1 % in allen Sub- gruppen bis auf einen TBSA von > 60 % (total body surface area).

Eine vergleichbare placebokontrol- lierte Studie wurde bei Erwachsenen nicht durchgeführt.

In einer sechsarmigen Studie an Er- wachsenen wurden vier Wirkstärken Pi- mecrolimus versus Cremegrundlage ver- sus ein stark wirksames Corticosteroid (0,1 % Betamethasonvalerat) an 260 Pa- tienten über drei Wochen geprüft. Beta- methason war in dieser Dosisfindungs- studie wirksamer als Pimecrolimus.

In einer doppelblind randomisierten, 12-monatigen Studie an Erwachsenen wurde bei 658 Patienten Pimecroli- mus im Vergleich zu einem mittelstark wirksamen Corticosteroid (Triamcino- lonacetonid 0,1 %) beziehungsweise für B E K A N N T G A B E N D E R H E R A U S G E B E R

A

A602 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 927. Februar 2004

´ Tabelle^C´

Preisvergleich (Preise in Euro)

Menge Pimecrolimus topische Glukokortikosteroide Tarcolimus

in Gramm Creme schwach Creme

1 % 0,03 % 0,1 %

15 26,66 4,91

30 49,32 8,25 49,32 53,93

60 13,89 91,49 102,90

100 155,02 20,39

Gesicht, Nacken und intertrigeniöse Areale mit einem schwach wirksamen Corticosteroid (Hydrocortisonactat 1 %) verglichen. In dieser multizentrischen Studie mit 1:1-Randomisierung war zu allen Beobachtungszeitpunkten das Corticosteroid statistisch signifikant Pi- mecrolimus überlegen. Entsprechend un- terbrachen Patienten unter Corticostero- iden deutlich seltener die Therapie als un- ter Pimecrolimus (8,2 % versus 36,3 %).

Zudem sprachen die Patienten, die mit topischen Corticosteroiden behan- delt wurden, deutlich schneller auf die Therapie an.

In einer randomisierten und multizen- trischen, doppelblind placebokontrollier- ten (Cremegrundlage) Studie mit einer Randomisierung von 2 : 1 wurde in bei- den Therapiearmen beim Schub die Stu- dienmedikation zusammen mit blanden Emollentien verabreicht. Bei einem Schub wurde mit Corticosteroiden be- handelt. Im Anschluss daran wurde wie- derum über sieben Tage mit Pimecroli- mus beziehungsweise Placebo therapiert.

Primärer Endpunkt der Studie war die Schubrate nach sechs Monaten (Schub wurde definiert als IGA von 4 oder 5 so- wie einer Second-Line-Corticoid-Thera- pie innerhalb von drei Tagen nach klini- scher Visite). Die Studie wurde über ins- gesamt zwölf Monate fortgeführt. Einge- schlossen wurden Patienten im Alter von zwei bis 18 Jahren. Die Anzahl der Pati- enten, die keinerlei Schübe erlitten, war nach sechs Monaten fast doppelt so hoch wie in der placebokontrollierten Gruppe (61 % versus 34,2 %). Dies veränderte sich nicht wesentlich nach zwölf Monaten (50,8 % versus 28,3 %). Die Anzahl der Patienten, die Schübe erlitten, unter- schied sich in den zwei Armen nach sechs Monaten nicht wesentlich, ein Schub er- litten in beiden Armen 10,1 % der Patien- ten, zwei Schübe unter Pimecrolimus 2,5 % und unter Placebo 5,1 % und mehr als zwei Schübe 1,9 % beziehungsweise 2,5 %. Die Aussagekraft der Studie wird eingeschränkt dadurch, dass schwach, mittelstark und stark wirksame Gluco- corticosteroide eingesetzt wurden und häufig das Protokoll verletzt wurde, ins- gesamt 53,6 % Protokollverletzungen in der Gruppe, die Pimecrolimus erhielten, und 58,6 % der Patienten, die Placebo er- hielten. Ganz wesentlicher Mangel der Studie ist der verpflichtende Gebrauch von Pimecrolimus oder Placebo über sieben Tage nach der Behandlung des Schubs mit topischen Corticosteroiden, der dazu führt, dass die mit Pimecrolimus behandelte Gruppe insgesamt sieben Ta- ge länger eine aktive Arzneimittelthera- pie im Vergleich zu Placebo erhält. Unter diesen Aspekten ist die Studie nicht in der

Lage, für sich in Anspruch zu nehmen, nachweisen zu können, dass Pimecroli- mus die Anzahl der Schübe bei atopischer Dermatitis im Vergleich zur „Standard- behandlung“ zu vermindern oder insbe- sondere auch eine Reduktion des Ge- brauchs von topischen Corticosteroiden zu induzieren vermag. Im Studiendesign vergleichbare Studien wurden bei Kin- dern im Alter von drei bis 23 Monaten und Erwachsenen durchgeführt. Auf sie trifft die gleiche Kritik zu.

Risiken – ggf. Vorsichtsmaßnahmen Die am häufigsten vorkommenden Ne- benwirkungen waren Reaktionen am An- wendungsort, die von circa 19 % der mit Elidel behandelten Patienten und von circa 16 % der Patienten der Kontroll- gruppe berichtet wurden. Diese Reaktio- nen traten vor allem zu Beginn der Be- handlung auf, sie waren schwach bis mäßig stark und von kurzer Dauer.

In klinischen Untersuchungen kam es in 0,9 % zu Lymphadenopathien. In der Mehrzahl waren sie auf Infektionen zurückzuführen, die unter einer angemes- senen Antibiotikabehandlung abklangen.

Patienten, die eine Lymphadenopathie entwickeln, sollten überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Lymph- adenopathie abklingt. Die Ätiologie ist zu klären. Kann die Krankheitsursache nicht eindeutig ermittelt werden oder liegt eine akute infektiöse Mononukleose vor, so ist die Unterbrechung der Behandlung mit Pimecrolimus in Erwägung zu ziehen.

Bei Patienten mit ausgedehnter atopi- scher Dermatitis wird empfohlen, Imp- fungen während behandlungsfreier Inter- valle durchzuführen. Pimecrolimus sollte nicht gleichzeitig mit topischen Cortico- steroiden oder anderen topischen antiin- flammatorischen Produkten appliziert werden. Es gibt keine Erfahrungen zur gleichzeitigen Anwendung von immuno- suppressiven Therapien bei atopischem Ekzem, wie Azathioprin oder Ciclosporin.

Gemäß US-amerikanischer Fachinfor- mation zeigte sich in Photokanzeroge- nitätsstudien beim Tier eine Verkürzung der Zeitspanne bis zum Auftreten von Tu- morformationen durch die Cremegrund- lage. Da die Relevanz dieser Daten für den Menschen nicht bekannt ist, sollten während der Behandlung mit Pimecroli- mus-Creme ausgedehnte Bestrahlungen der Haut mit ultraviolettem Licht, wie beispielsweise in Solarien, oder die The- rapie mit PUVA, UVA oder UVB ver- mieden werden. Der Arzt sollte die Pati- enten auf angemessene Sonnenschutz- maßnahmen hinweisen, wie eine Mini- mierung der Aufenthaltszeit in der Sonne, Benutzung von Sonnenschutzprodukten

und Bedeckung der Haut mit entspre- chender Kleidung.

Bei Kindern unter zwei Jahren traten, wie dargestellt, vermehrt Nebenwirkun- gen auf. Die Anwendung von Pimecroli- mus bei Kindern unter zwei Jahren wird nicht empfohlen.

Eine Behandlung mit Pimecrolimus kann mit einem erhöhten Risiko für eine Herpes-simplex-Infektion oder Eczema herpeticum einhergehen (erkennbar an einer schnellen Ausbreitung von bläs- chenartigen und erosiven Läsionen). Bei Vorhandensein einer Herpes-simplex- Infektion sollte an der betroffenen Stelle die Behandlung nicht fortgesetzt werden, bis die virale Infektion abgeklun- gen ist. Obwohl bei Patienten, die mit Pi- mecrolimus behandelt wurden, bakteriel- le Autoinfektionen seltener waren als bei Patienten, die mit Placebo behandelt wurden, kann bei Patienten mit schwe- rem atopischen Ekzem das Risiko für bakterielle Hautinfektionen (Impetigo) während der Behandlung mit Elidel er- höht sein. Pimecrolimus darf nicht auf Bereiche aufgetragen werden, die von akuten viralen Hautinfektionen betrof- fen sind (Herpes simplex, Windpocken).

Die Anwendung in der Schwanger- schaft und Stillzeit sowie bei Patienten mit genetisch bedingten Schädigungen der Epidermisschranke (zum Beispiel Netherton-Syndrom) und generalisierter Erythrodermie wird nicht empfohlen.

Kontakt mit Augen und Schleimhäuten ist zu vermeiden, das Gleiche gilt für Ok-

klusionsverbände. ✮

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ärztewoche thüringen

2. bis 4. April in Weimar Veranstalter: Landesärztekammer Thü- ringen, Kassenärztliche Vereinigung Thüringen und Verband der Leitenden Krankenhausärzte Thüringen

Ort: Kongresszentrum Neue Weimarhal- le, Weimar

Themen: Leitsymptom Rückenschmerz in der Hausarztpraxis; Hypertonie und deren Endorganschäden; Akutes Ab- domen im Kindesalter; Arteriosklero- seprävention durch Sport; Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen – Asthma bronchiale versus COPD; Ganz- heitliche Konzepte in der Schmerzthera- pie; Osteoporose; Gerinnung und Anti- koagulation

Anmeldung/Auskunft: Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung der Landesärztekammer Thüringen, Post- fach 10 07 40, 07707 Jena,Telefon: 0 36 41/

6 14-1 42/5, Fax: 0 36 41/6 141 49, E-Mail:

treffer.akademie@laek-thueringen.de✮