as grundlegend revidierte Krankenversicherungsgesetz in der Schweiz, das am 1. Janu- ar 1996 in Kraft trat, hat nicht alle Re- formhoffnungen erfüllt, die ursprüng- lich von den Experten gehegt wurden.
Ziel der Generalrevision war es, die Wettbewerbsbedingungen unter den Leistungserbringern, den Versiche- rungen, den Versicherten und zwi- schen den Leistungssektoren zu ver- stärken. Auch werden im Nachbar- land neue Formen der Versicherten- organisation und des Managed Care auf gesetzlicher Grundlage erprobt, wie sie bereits vor der Reform in den Jahren 1994 und 1995 getestet wur- den. Über die Auswirkungen der Re- form berichtete ein Experte des Managed Care, der Schweizer Unter- nehmensberater und Gesundheits- ökonom Leo Buchs, Geschäftsführer einer Consulting-Firma, vor einem Ex- perten-Symposion „Managed Care“
während des Kongresses „Umbau oder Abbau im Gesundheitswesen?“
am 17. April in Düsseldorf.
Die Initiatoren der Krankenversi- cherungs-Reform gingen davon aus, durch die Implementierung bestimm- ter dem US-Gesundheitswesen ent- lehnter Modelle und Strukturelemen- te könnten die marktwirtschaftlich steuernden Elemente verstärkt und zugleich die Ausgaben im Gesund- heitswesen zielgerecht gedrosselt wer- den. Die in der Schweiz gegründe- ten Managed-Care-Organisationen un- terscheiden sich wesentlich von denen im Pionierland USA. In der Schweiz hatten die beiden Varianten dieser Organisationen, Health-Maintenance- Organization-Zentren (HMO-Zen- tren) und die sogenannten Hausarzt- modelle in den vergangenen zwei bis drei Jahren ein überdurchschnittliches
Wachstum – sowohl was die zu versor- genden sozialversicherten Mitglieder als auch den Umsatz betrifft. Heute ist etwa eine halbe Million der Einwoh- ner der Schweiz (rund sieben Prozent) bei beiden Organisationen gegen das Krankheitsrisiko versichert. Die bei- den Organisationstypen sind besonde- re Formen und Abarten des idealty- pischen Hausarztmodells, das auch in Deutschland diskutiert wird. Danach verpflichten sich die Versicherten, ihre gesamten medizinischen Versorgungs- leistungen über einen Hausarzt, den
„Grundversorger“, koordinieren zu lassen. Aus der Sicht des Gesund- heitsökonomen Buchs sind die in der Schweiz praktizierten Hausarztmodel- le in mancher Hinsicht verbesserungs- und ergänzungsbedürftig. Dies gilt ins- besondere im Hinblick auf
ldie Auswahl und die Motiva- tion von Netzwerk-Ärzten;
ldie Ausdehnung der regio- nalen Netzwerke auf sämtliche Lei- stungserbringer;
ldie Änderung des Inanspruch- nahmeverhaltens der krankenversi- cherten Patienten;
ldie Entwicklung von soge- nannten Behandlungspfaden (Be- handlungsleitlinien) auf der Basis der Evidence Based Medicine.
Unerläßlich erscheint für den Er- folg der Vernetzung von Praxen eine die Sektoren übergreifende integrati- ve Zusammenarbeit und die Imple- mentierung einer netzwerkgerechten Informatik. Sie ist auch notwendig, um den Datenaustausch zwischen den Leistungserbringern, den Sektoren und den Krankenversicherungen rei- bungslos ablaufen zu lassen. Die Mit- glieder von Hausarztversorgungsmo- dellen haben sich inzwischen darüber verständigt, die statistischen Grundla-
gen dafür zu schaffen und wissen- schaftlich zu überprüfen.
Noch umstritten ist die Frage, in- wieweit bei Hausarztversorgungssy- stemen eine Risikoselektion durch die Versicherungen erfolgt. Wie in den USA gibt es auch in der Schweiz Hin- weise, daß gerade in Hausarztsyste- men eine Risikoselektion einseitig nach dem Prinzip der Kostendrosse- lung und Optimierung betrieben wird.
Eine Risikoselektion könne, so Buchs, sowohl bei den Ärzten als auch bei den Versicherten (teure bezie- hungsweise günstige Behandlungen), aber auch bei den Versicherungen er- folgen (Ausrichtung auf Prämien- und Kostenspareffekte).
Überdurchschnittlich viele Wechsler
In den letzten drei Jahren sind in der Schweiz in Hausarztversorgungs- systeme überdurchschnittlich viele Versicherte eingetreten oder von den Versicherungen gewechselt, weil sie bereits vor Eintritt in das Hausarzt- modell höhere Behandlungskosten hatten als der übrige Durchschnitt der Versichertengemeinschaft. Dies deutet darauf hin, daß sich der mit dem Modell verbundene Einschrän- kungsgrad (etwa im Hinblick auf die freie Arztwahl) unmittelbar auf den Selektionseffekt auswirkt. Dies be- deutet: In der Regel bevorzugen eher gesunde oder sich nur gesund fühlen- de Versicherte solche Versorgungs- modelle mit Einschränkungen als die kranken und weniger gesunden Ver- sicherten.
Die Krankheitskosten in Syste- men, die preislich reguliert werden und die auf Managed Care basieren, A-1262 (34) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 19, 14. Mai 1999
T H E M E N D E R Z E I T BLICK INS AUSLAND
Gesundheitspolitik/Schweiz
Managed Care und Hausarzt- modelle in der Bewährung
Nicht immer sind die mit der Krankenversicherungsreform von 1996 in der Schweiz erhofften Steuerungswirkungen eingetreten.
D
sind nicht in dem erhofften Ausmaß oder nur vorübergehend zum Zeit- punkt des Modellwechsels niedriger geworden. Davor lagen sie allerdings wesentlich höher. Dies kann auch dar- auf hindeuten, daß solche Modelle vorwiegend für Versicherte attraktiv sind, die sich im Augenblick der Ent- scheidung gesund fühlen oder gesund sind. Es sei deshalb zu erwarten, daß der auf eine Risikoselektion zurück- zuführende Kostenvorteil nur vor- übergehend steuert und reguliert.
Dieser dürfte sich nur im ersten, mög- licherweise noch im zweiten Jahr aus- wirken.
Kostenkalkül
In der Regel wählen in der Schweiz solche Krankenversicherte Hausarztmodelle, die bereits vor die- ser Entscheidung eine feste Hausarzt- bindung hatten und mit der Versor- gung von Hausärzten bisher zufrieden waren. Beim Beitritt zum Hausarzt- versorgungsmodell lockt eine um 20 Prozent reduzierte Prämie der Versi- cherungsträger. Bei einem Übertritt in ein Hausarztmodell bedeutet dies für den Patienten deshalb in der Regel keinen Hausarztwechsel. Daraus kann abgeleitet werden: Vorwiegend Patienten mit einer festen Arztbin- dung entscheiden sich oftmals für die Wahl des Hausarztmodells. Der Pati- ent wechselt also mithin zusammen mit seinem Hausarzt in ein solches Modell. Dies bedeutet: Eigentlich ist der Hausarzt der Entscheider, nicht aber der Patient, der durch das Sy- stem versorgt wird.
Die Hausarztmodelle werden in- sofern als noch nicht optimal bezeich- net, als sie derzeit noch zu stark auf die ambulante Versorgung ausgerichtet sind. Allerdings gibt es inzwischen Be- strebungen, die Modellträger ver- mehrt auch auf den stationären Sektor und den poststationären Bereich (Re- habilitation, Hauspflege) auszudeh- nen. Dies hätte den Vorteil, daß die ge- samte Behandlungskette nach dem Prinzip der ganzheitlichen Versorgung besonders für häufige und aufwendige Krankheiten und eine entsprechende Patientenklientel im Hinblick auf das Disease- und Case-Management in- teressant ist. Dr. Harald Clade
A-1264 (36) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 19, 14. Mai 1999
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an stelle sich einen nüchter- nen Untersuchungsraum vor, sitze einem Schauspieler gegenüber, von dem man nur weiß, daß er Bauchschmerzen „vorspielt“, vergesse die Videoüberwachung, be- halte die Nerven, wenn mit dem Gong ertönt: „Five minutes remaining for this encounter“, der Patient aber boh- rende Fragen stellt, und spiele den
„foreign doc“, den ausländischen Arzt, in einer ganz normalen ambu- lanten Sprechstunde – eine klassische Szene des Clinical Skills Assessment Test (CSA). Dieser wurde im Juli 1998 als zusätzliches klinisches Examen für ausländische Ärzte eingeführt, die in den USA arbeiten wollen.
Bislang genügten der erfolgrei- che Abschluß der amerikanischen medizinischen Staatsexamen (United
States Medical Licensing Examina- tions, Step 1 and 2), ein Multiple- choice-Englischtest der Educational Commission for Foreign Medical Graduates und die Vollapprobation, um als ausländischer Arzt zugelassen zu werden. Seit 1. Juli vergangenen Jahres müssen sowohl ausländische Ärzte als auch US-Amerikaner, die ihre medizinische Ausbildung außer- halb der USA absolviert haben, zu- sätzlich den CSA-Test bestehen. Das fünfstündige Examen kann nur bei der Educational Commission in Phila- delphia abgelegt werden. Zur Prüfung zugelassen werden Ärzte, die beide Teile des amerikanischen Staats- examens und den Englischtest bestan- den haben.
Aber es gibt auch eine positive Entwicklung: Statt der Vollapprobati-
Clinical Skills Assessment in den USA
Auf „Alltagstauglichkeit“
geprüft
Ausländische Ärzte, die in den USA arbeiten wollen, müssen ihre praktischen Fähigkeiten bewerten lassen.
Wo stehen deutsche Ärzte im internationalen Vergleich?
M
Die Medizinerausbildung in Deutschland krankt an ihrer Theorielastigkeit.
on wird von deutschen Ärzten nur noch das dritte Staatsexamen ver- langt, so daß es endlich möglich ist, die AiP-Zeit in den USA zu absolvieren.
Von den Neuerungen nicht betroffen sind Ärzte, die einen Forschungsauf- enthalt anstreben und keinen direk- ten Patientenkontakt haben. Sie be- nötigen weder den CSA- noch den Englischtest oder den Nachweis über die amerikanischen Staatsexamen.
Die Educational Com- mission preist den Clinical Skills Assessment Test als einen standardisierten in- ternationalen Qualitätsver- gleich klinischer Fähigkei- ten. Über mehr als zehn Jahre wurden die Inhalte des Tests erarbeitet. Eine ausgeklügelte Prüfungsaus- wertung soll eine Aussage darüber ermöglichen, ob sich im Ausland ausgebil- dete Ärzte im amerika- nischen Klinikalltag be- währen werden – ein Prüf- stein für das deutsche Aus- bildungswesen?
Während des fünf- stündigen Tests trifft jeder Kandidat auf elf Patienten.
Akute Notfälle wie Ver- dacht auf Herzinfarkt, chronische Erkrankungen,
aber auch seltene Krankheiten können als Differentialdiagnosen auftreten.
Inhaltlich werden die Fachgebiete In- nere Medizin, Chirurgie, Allgemein- medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe, Psychiatrie/Neurologie und Pädiatrie geprüft. Bewertet werden vor allem die Qualität von Anamnese und kör- perlicher Untersuchung, die Inter- pretation klinischer Befunde sowie die Kommunikationsfähigkeit. Zudem wird (schriftlich und mündlich) die englische Sprachkompetenz bewertet.
Auch Höflichkeit und Hygiene wer- den benotet.
Realistisches Prüfdesign
Nach einer Einführung mit Hilfe von Dias wird jeder Prüfling mit abge- zähltem Papier und computerlesba- rem Kugelschreiber ausgestattet. Ein- zig ein Stethoskop und einen Kittel darf der Teilnehmer selber mitbrin-
gen. Anschließend wird er vor das er- ste Untersuchungszimmer geführt.
Mit dem Gong verkündet die Laut- sprecheransage, daß die Zeit läuft.
Der Prüfling kann noch schnell das abgedeckte Krankenblatt auf der Tür überfliegen, das über Blutdruck, Tem- peratur, Atmungsfrequenz, Puls sowie Alter und Hauptdiagnose des Patien- ten informiert. Dann betritt er den Untersuchungsraum, der die üblichen
Utensilien einer allgemeinmedizini- schen Praxis enthält.
15 Minuten müssen ausreichen, um die Anamnese zu erheben, eine ge- zielte Untersuchung vorzunehmen, den Patienten über erste differential- diagnostische Befunde aufzuklären, seine Fragen zu beantworten und den weiteren Ablauf zu besprechen. Dabei sind die „Patienten“ hervorragend trai- niert und wissen genau, wie viele und welche Informationen sie preisgeben dürfen. Die gespielten Krankheitsbil- der und deren klinische Präsentation (die Fälle sind so konzipiert, daß meh- rere Diagnosen in Frage kommen) sind von realen Fällen nicht zu unterschei- den. Besonderer Wert wird auf das ab- schließende Patientengespräch gelegt.
Früh übt sich das Time-Management!
Ertönt der Gong zum Verlassen des Raumes, bleiben zehn Minuten, um die Anamnese, den körperlichen Befund, bis zu fünf Differentialdia- gnosen und das passende diagnosebe-
zogene work-up (Laboranforderun- gen, radiologische Untersuchungen, Spezialtests) schriftlich festzuhalten.
Die Schauspieler müssen anhand ei- nes Fragebogens jeden Kandidaten auf einer Skala bewerten und dabei sein Englisch und medizinische Kern- fragen berücksichtigen.
In den Pausen überwachen Mitar- beiter des Educational Committee die Kandidaten. Es darf nur Englisch ge- sprochen werden. Der Aus- tausch von Patienteninfor- mationen führt zur Dis- qualifikation. Auch für die Sicherheit der „Patienten“
ist gesorgt. In jedem Un- tersuchungsraum ist ein
„panic button“ installiert, für den Fall, daß sich der Arzt zu einer unangemes- senen Handlung hinreißen läßt. Die Videoaufzeich- nung sämtlicher Patienten- begegnungen garantiert die Überprüfbarkeit der Dia- loge und der schriftlichen Befunde. Gynäkologische und rektale Untersuchun- gen sind nicht gestattet.
Von den ausländischen Ärzten wird nicht nur fach- liche Kompetenz gefordert, sondern auch ein tiefer Griff in den Geldbeutel:
Rund 2 200 Dollar beträgt allein die Prüfungsgebühr, Flug, Unterkunft und Verpflegung exklusive. Die Vermu- tung liegt nahe, daß der CSA als weite- re, finanzielle Hürde dienen soll, um die steigende Anzahl ausländischer Ärzte in den USA zu bremsen.
Ausbildung hinterfragen
In der amerikanischen Presse wurde der CSA-Test mit viel kriti- scher Aufmerksamkeit bedacht. Ne- ben den hohen Kosten wurde kriti- siert, daß bislang nur ausländische Ärzte den Test absolvieren müssen.
Das soll sich ändern. Der National Board of Medical Examiners erwägt, die Prüfung auch für amerikanische Studienabgänger einzuführen. Die Mehrzahl der medizinischen Fakultä- ten führt bereits universitätsinterne klinische Assessment Tests durch, al- lerdings sind diese nicht immer ver- A-1266 (38) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 19, 14. Mai 1999
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Vorwurf: Deutsche Ärzte gehen zu wenig auf ihre Patienten ein. Fotos: Peter Wirtz
gleichbar. Ob die Absolventen des CSA-Tests mit den Amerikanern konkurrieren können, wird sich letzt- lich in der Praxis zeigen. Wie gut deut- sche Ärzte dabei abschneiden, wird erst mit einer höheren Absolventen- zahl statistisch auswertbar sein.
Der CSA-Test – eine Herausfor- derung für die deutsche Mediziner- ausbildung? International verglei- chende Examen hinterfragen das ei- gene Ausbildungssystem. „It was not the smartest idea to study in Ger- many.“ Während des Tests haben mehrere kanadische und amerikani- sche Ärzte, die in Deutschland stu- diert oder gearbeitet haben, von ei- nem Medizinstudium dort abgeraten.
Zu wenig Struktur, Praxisorientierung und Führung, zu viel Theorie und De- tailbesessenheit sind ihre Hauptkri- tikpunkte. Deutschen Kollegen wird ein rauher Umgangston bescheinigt und vorgeworfen, ihre Patienten nur unzureichend aufzuklären oder in Entscheidungen einzubeziehen.
Deutschen Medizinstudenten ist bewußt, daß sie im internationalen Vergleich einen Mangel an prakti- schen Fähigkeiten haben. So verwun- dert es nicht, wenn die Tendenz steigt, klinische Erfahrungen gezielt im Aus- land zu erwerben. Die Briten sind be- kannt für ihre hervorragende „Lehre am Krankenbett“. Die Schweizer durchlaufen während des Studiums wesentlich umfangreichere klinische Rotationen, und selbst die schulbeflis- senen Franzosen famulieren späte- stens im vierten Studienjahr täglich vormittags in der Klinik – semester- übergreifend.
Die Untersuchungskurse an deut- schen Universitätskliniken müßten un- ter kompetenter ärztlicher Führung ausgebaut und klarer strukturiert wer- den. Warum kann nicht im vierten Studienjahr zumindest ein zweiter, ganzjähriger Untersuchungskurs ange- boten werden, der alle klinischen Fächer abdeckt? Dies könnte in Block- Kursen geschehen, wobei in den ersten Tagen das Grundgerüst fachspezifi- scher Untersuchungstechniken unter fachärztlicher Anleitung erlernt und danach praktisch, etwa mit Kommi- litonen, umgesetzt wird. Wesentli- che pathologische Befunde häufiger Krankheitsbilder sollten ebenfalls be- sprochen werden, bevor diese an Pati-
enten untersucht werden. Solche Kur- se sollten nicht auf wenige Nachmitta- ge pro Semester und Fach beschränkt, sondern kontinuierlich fortgeführt werden. Dadurch wird eine tägliche ärztliche Supervision bei der Behand- lung eigener Patienten möglich.
Zu viel Theorie
Es gibt meiner Ansicht nach drei Gründe dafür, daß die praktische Ausbildung an den deutschen medizi- nischen Fakultäten und Lehrkranken- häusern vernachlässigt wird:
l Die medizinische Praxis wird gegenüber der Theorie unterbewer- tet. Daran ändern auch gutgemeinte Patientenvorstellungen in den Vorle- sungen und neue Vorschläge für eine Verzahnung vorklinischer und klini- scher Inhalte wenig. Die Theoriela- stigkeit läßt sich auch an den spe- zialwissenorientierten Inhalten der Staatsexamen ablesen.
l Die Vermittlung praktischer Fähigkeiten verläuft unstrukturiert.
Es fehlen einheitliche Leitlinien. Die Inhalte der Untersuchungskurse sind häufig das Ergebnis einer willkürli- chen Auswahl durch die Kursleiter.
Eine Erfolgskontrolle gibt es nicht.
Die Batessche Untersuchungsbibel mit Fotoillustrationen kann didakti-
sche Mängel und rudimentäre prakti- sche Übungen nicht kompensieren.
l Es fehlt an motivierten Vorbil- dern im hierarchischen „Mittelbau“.
Mangelndes Verantwortungsbewußt- sein gegenüber jüngeren Kollegen, er- lahmende Lehrbereitschaft und egoi- stische Gleichgültigkeit finden sich paradoxerweise vor allem an den uni- versitären Einrichtungen. Erschwe- rend hinzu kommt die Tradition sol- cher Strukturen. Oft gilt das Motto:
„Fight for yourself“ statt „Learn from each other“. Diese Einstellung über- trägt sich auf das Gegenüber.
Angespanntes Arbeitsklima, bü- rokratische Exzesse und Zeitdruck werden schnell als Entschuldigung für das mangelnde Engagement gegen- über jüngeren Kollegen angeführt.
Das ist kurzsichtig und schadet lang- fristig der Gesundheitsvorsorge.
Wenn wir uns stärker an der prakti- schen medizinischen Arbeit orientie- ren und den ärztlichen Nachwuchs verantwortungsvoll einbinden, könn- ten wir uns unbefangener dem inter- nationalen Vergleich stellen und dem schwindenden Vertrauen unserer Pa- tienten entgegenwirken.
Anschrift der Verfasserin Dr. med. Iris Wimmer 3550 N. Lake Shore Dr.
Chicago, IL 60657, USA
A-1268 (40) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 19, 14. Mai 1999
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Hilfsorganisationen fordern sinnvolle Arzneimittelspenden
Das albanische und das mazedonische Gesundheitsministerium bitten darum, Arzneimittel und medizinische Ausrüstungsgegenstände nur entsprechend den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation zu verschicken. Darauf machen mehrere Organisationen, unter anderem das Deutsche Institut für Ärztliche Mis- sion, Ärzte ohne Grenzen, das Diakonische Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland und Caritas international aufmerksam. Die „Leitlinien für Arznei- mittelspenden“ lauten: „1. Jede Arzneimittelspende muß sich am Bedarf und an den im Empfängerland bekannten Arzneistoffen orientieren. In der jetzigen Si- tuation wird vieles benötigt, aber nur die in der nationalen Arzneimittelliste auf- geführten Präparate sind dem Gesundheitspersonal bekannt. Die Präparate müs- sen in generischer Aufmachung, also unter dem Arzneistoffnamen, geschickt wer- den; Markenpräparate in deutscher Aufmachung sind also kaum verwendbar.
2. Die Mindesthaltbarkeit sollte zwölf Monate nach Ankunft am Zielort betragen.
3. Einzelpackungen sind nicht sinnvoll, sie belasten nur die vor Ort tätigen Hilfs- kräfte. 4. Alle Dokumente müssen in der Landessprache, zumindest aber in Eng- lisch vorliegen.“ Kontakte für Arzneimittelspenden: Albanien: Commission for Humanitarian Aid Tirana, Tel und Fax + 355 42 64 636; Jugoslawien: Yugoslav Red Cross, Belgrad, Tel + 381 11 624 352, Internet: www.yu.skoh; Mazedonien:
Ministry of Health, Tel und Fax + 389 91 11 34 29 oder + 389 70 204 159. Kli
