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Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 15, 14. April 2000 mentös und operativ ausbehandelt
sind, beziehungsweise wegen medika- mentöser Unverträglichkeit oder ho- hem Operationsrisiko nicht ausrei- chend schmerzfrei werden können.
Bei diesen Patienten, die häufig älter sind, kann in Einzelfällen die stereo- taktische Strahlenchirurgie (Radio- chirurgie) einen wertvollen Beitrag leisten. Der neueste Stand dieses Ver- fahrens wurde von Kondziolka (1) zu- sammengefasst und ich selbst (2) habe die Methode in einer Übersichtsarbeit kurz dargestellt. Die Methode ist kei- ne Alternative zur medikamentösen Behandlung oder Operation und Langzeitnachbeobachtungen müssen
noch abgewartet werden; aber für äl- tere Patienten, deren schmerzbeding- te Lebenseinschränkung signifikant ist, kann sie eine wenig invasive Be- handlungsergänzung darstellen.
Literatur
1. Kondziolka D: Functional Radiosurgery.
Neurosurgery 1999; 44 (1): 12–22.
2. Wowra B: Radiochirurgie intrakranieller Prozesse. Nervenheilkunde 1999; 18: 238–
245.
Priv.-Doz. Dr. med. habil.
Berndt Wowra Neurochirurg
Ingolstädter Straße 166 80939 München
DISKUSSION
In Ergänzung des Artikels von Al-Khalaf, Loew und Donauer über die derzeitigen Behandlungsmög- lichkeiten der essenziellen Trigemi- nusneuralgie möchte ich eine der in- novativsten, und in den letzten Jah- ren international am schnellsten zunehmenden Therapiealternativen nicht unerwähnt lassen, die neben den beschriebenen klassischen Ver- fahren existiert, die radiochirurgi- sche Behandlung mit dem Gamma Knife (1, 2).
Es handelt sich dabei um eine einmalige, ambulant durchzuführen- de Behandlung, die nach den bis- herigen Erfahrungen ohne wesentli- che perioperative Morbidität oder gar Mortalität einher geht. In den Vereinigten Staaten werden inzwi- schen über 1 000 Behandlungen die- ser Art jährlich durchgeführt. Die initiale Schmerzfreiheit wird dabei mit 90 Prozent und mehr angege- ben (Janetta 89 Prozent), bei Fünf- Jahres-Verläufen in Bezug auf die Schmerzkontrolle. Diese Behand- lung steht den klassischen Verfahren in nichts nach, ohne aber deren ho- hes Nebenwirkungsniveau zu errei- chen.
Wegen möglicher Nebenwirkun- gen bei operativen Eingriffen zur Behandlung der Trigeminusneural- gie mit 0,2 Prozent Mortalität (Janet- ta) sowie ein Prozent bis zehn Pro- zent Morbidität (Janetta, Sindou-
Keravel, Häkanson, Mullan) wird auch die Aufklärung über diese neue ambulante Behandlungsalternative, die ohne Schädeleröffnung möglich ist, zunehmende Bedeutung erfah- ren müssen.
Literatur
1. Young RF, Vermeulen S, Posewitz A: Gam- ma knife radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia. Stereotact Funct Neu- rosurg 1998; 70: (Suppl 1) 192–199.
2. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, Young RF, Vermeulen S, Duma CM, Jac- ques DB, Rand RW, Régis J, Peragut JC, Manera L, Epstein MH, Lindquist C: Ste- reotactic radiosurgery for trigeminal neu- ralgia: a multiinstitutional study using the gamma unit. J Neurosurg 1996; 84: (6) 940–945.
Dr. med. Gerhard A. Horstmann Neurochirurg
Gamma Knife Zentrum Lutherstraße 54 47805 Krefeld
E-Mail: horstmann@t-online.de
Es ist erfreulich, wenn ein Thema wie die Behandlung der essenziellen Trigeminusneuralgie im Deutschen Ärzteblatt aufgegriffen wird, da die- ses Krankheitsbild nicht nur in neu- rologischen und neurochirurgischen Kliniken anzutreffen ist, sondern häufig auch von Allgemeinärzten be- handelt wird. Der von Al-Khalaf et al. vorgeschlagene Stufenplan muss jedoch entscheidend ergänzt werden,
da nur eine differenziertere medika- mentöse Therapie die Möglichkeiten eines konservativen Behandlungs- erfolges ausschöpfen kann. Neben Carbamazepin besitzt das Antiepi- leptikum Gabapentin bei uns mittler- weile einen festen Platz in der Thera- pie der Trigeminusneuralgie, zum ei- nen bei Nichtverträglichkeit von Carbamazepin, zum anderen aber auch zusätzlich zu Carbamazepin bei sehr ausgeprägten, mit Carbama- zepin allein nicht beherrschbaren Schmerzen.
Gabapentin kann in 300-mg- Schritten bis auf insgesamt 2 400 mg gesteigert werden und ist in Mono- therapie häufig besser verträglich als Carbamazepin. Daneben sei erwähnt, dass Carbamazepin bei guter Verträg- lichkeit auch über 800 mg hinaus bis auf circa 1 600 mg aufdosiert wer- den muss, um eine definitive Ent- scheidung über das Behandlungs- potenzial der Substanz treffen zu können. Die anderen Pharmaka zur Behandlung von Neuralgien wie Phenytoin, Clonazepam oder Baclo- fen sollten erst nach Versagen von Carbamazepin und Gabapentin ange- wendet werden.
Die GLOA (ganglionäre loka- le Opioid-Analgesie) gehört sicher- lich auch zum Armamentarium des Schmerztherapeuten. Dabei wird eine kleine Menge Buprenorphin (0,03–0,045 mg) an das Ganglion cer- vicale superius appliziert. Die GLOA ist ein wenig invasives, vom Patienten gut toleriertes und relativ risikoarmes Verfahren, da selbst bei einer intra- vasalen Injektion keine lebensbe- drohlichen Folgen zu erwarten sind.
Nach klinischen Beobachtungen kann eine Injektionsserie ein exazer- biertes Krankheitsbild in Remission bringen, beziehungsweise niederfre- quente Einzelinjektionen das An- sprechen auf die pharmakologische Therapie erhalten. Umfassendere kontrollierte Studien zur ganglionä- ren lokalen Opioid-Analgesie stehen allerdings noch aus.
Erst bei Therapieresistenz ge- genüber den erwähnten pharmako- therapeutischen Behandlungsstrate- gien empfehlen wir ohne weiteren Verzug invasive Verfahren. Aus eige- nen Patientenbeobachtungen sei hier- zu angemerkt, dass bei der Glyzerin-
Gamma Knife – ambulante Behandlungsalternative
Differenzierte
medikamentöse Therapie
injektion in die Trigeminuszisterne (die so genannte Neurochemolyse des Ganglion Gasseri) sehr wohl eine Anaesthesia dolorosa auftreten kann.
Die Indikation zu diesem neuro- destruktiven Verfahren sollte des- halb ebenfalls zurückhaltend gestellt werden.
Peter Häussermann
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat.
Thomas Rudolf Tölle Neurologische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München Möhlstraße 28 81675 München
E-Mail: peter_haeussermann@gmx.de
In dem sehr ausführlichen Über- sichtsbericht über die Behandlung der Trigeminusneuralgie fehlt offenbar die Methode der Ganglion-Gasserie- Blockade beziehungsweise Trigemi- nusastblockade mittels Lokalanästhe- sie. In jedem Lehrbuch über Schmerz- therapie wird die Technik beschrieben.
Aus zwanzig Jahren Schmerztherapie habe ich in den letzten Jahren zehn Pa- tienten mit Trigeminusneuralgie ge- habt, von denen lediglich drei operativ versorgt werden mussten. Häufig gibt es eine symptomatische vielleicht ka- tarrhalische Trigeminusneuralgie, die mit drei bis vier Blockaden schmerzfrei geworden ist. Sollte nach drei Blocka- den nur eine Linderung bestehen so- lange das Medikament wirkt, ist eine interventionelle Therapie angezeigt.
Von den so konservativ behandelten Patienten war die Hälfte nach mehre- ren Monaten von einem Rezidiv be- fallen, das aber genauso erfolgreich behandelt werden konnte (maximal sechs Blockaden). Es entfällt dadurch die Einstellung mit sehr wirksamen Medikamenten wie Carbamazepin, das ja nicht unerhebliche Nebenwir- kungen hat, besonders was die Vigilität der Patienten anbelangt. Der Zugang kann entweder vom Jochbein her oder von buccal her erfolgen. Schade, dass diese Therapieform mit keinem Wort erwähnt wurde. Ist sie doch höchst
wirtschaftlich und für die Patienten wesentlich leichter zu ertragen, zumal sie sofort schmerzfrei werden.
Dr. med. Peter Bauch Abteilung für Anästhesie, operative Intensivmedizin
Rettungsmedizin – Schmerzambulanz Kreis- und Stadtkrankenhaus
Alfeld/Leine
Landrat-Benshausen-Straße 26 31061 Alfeld/Leine
Der interessante Artikel von Al- Khalaf et al. sollte um einige wichtige Informationen zur pharmakologi- schen Therapie ergänzt werden. Die Dosierung der angegebenen Medi- kamente muss prinzipiell unter Be- rücksichtigung klinisch-pharmakolo- gischer und geronto-pharmakologi- scher Grundsätze erfolgen.
Dies ist um so mehr von Bedeu- tung, als dass es sich bei der essenziel- len Trigeminusneuralgie um eine Er- krankung des höheren Lebensalters handelt. Pauschale Dosierungssche- mata wie von den Autoren angegeben sind nicht für alle Patienten sinnvoll, die angegebenen Maximaldosierun- gen sind zum Teil zu niedrig angesetzt.
Polypharmakotherapie ist Norma- lität bei älteren Patienten (1, 4, 5).
Relevante Vorerkrankungen, physio- logische Altersveränderungen wie Erniedrigung des Serumalbumins, verringerte renale und hepatische Clearance, Körpergewicht sowie phar- makokinetische und pharmakodyna- mische Medikamenteninteraktionen sollten vor Therapiebeginn reflektiert werden; weiterhin die pharmako- kinetischen Parameter der einzelnen Substanzen im Gesamtkontext, wie Eiweißbindung, Verteilungsvolumen, Halbwertszeit, orale Verfügbarkeit, Clearance, therapeutische und toxi- sche Plasmakonzentrationen (4, 5).
Carbamazepin induziert insbe- sondere die eigene Metabolisierung, typischerweise ist im Therapieverlauf also ein Wirkungsverlust zu anti- zipieren (1). Der Hauptmetabolit Carbamazepin-10,11-Epoxid ist phar- makologisch aktiv und kann bei „nor-
maler“ Carbamazepinkonzentration im Plasma Ursache neurotoxischer Nebenwirkungen sein (1). Das Ri- siko, eine Carbamazepin-induzierte Hyponatriämie zu entwickeln, ist bei älteren Patienten erhöht, zentrale Nebenwirkungen sind dadurch mög- lich (1). Phenytoin hat eine Eiweiß- bindung von 90 Prozent, das Vertei- lungsvolumen liegt bei 0,64 L/Kg (4).
Insbesondere die Verdrängung aus der Eiweißbindung durch andere Substanzen kann deshalb relevant werden. Die Dosisfindung von Phenytoin beim älteren Patienten ist prinzipiell nicht ganz einfach, die Me- tabolisierung ist kapazitätslimitiert und der freie (pharmakologisch akti- ve) Anteil schwankt interindividuell.
So finden sich oft Zeichen der Phenytoinintoxikation bei Plasma- Gesamtkonzentrationen, die noch im therapeutischen Bereich liegen, bei dann erhöhtem freien Anteil (4).
Die Situation ist allerdings oft komplexer, als es die Autoren mit den angegebenen Dosierungsemp- fehlungen nahelegen. Berücksichti- gung von geronto-pharmakologi- schen Prinzipien mit Klärung der ge- nauen Ursachen eines Wirkungsver- lustes oder dosisabhängiger Neben- wirkungen könnten so möglicherwei- se einigen Patienten die Fehleinord- nung als „pharmakologisches Thera- pieversagen“ ersparen. Insbesondere auch deshalb, weil bei neueren Anti- konvulsiva wie Lamotrigin und Ga- bapentin mit deutlich geringerem Interaktionspotenzial die Wirksam- keit anzunehmen ist (2, 3).
Literatur
1. Drug interactions. IH Stockley, Blackwell Science, third ed., Cambridge MA, 1995.
2. Lunardi G, Leandri M, Albano C, Cultrera S, Fracassi M, Rubino V, Favale E: Clinical effectiveness of lamotrigine and plasma le- vels in essential and symptomatic trigeminal neuralgia. Neurology 1997; 48: 1714–1717.
3. Magnus L: Nonepileptic uses of gabapentin.
Epilepsia 1999; 40: Suppl 6: S66–72.
4. Mc Namara JO: Drugs effective in the therapy of the epilepsies. In: Goodman & Gilman’s:
The pharmacological basis of therapeutics.
JG Hardman, Goodman-Gilman A, Limbird LE (eds.) 1995; Mc Graw-Hill, New York.
5. Yuen FJ: Altered pharmacokinetics in the elderly. Clin Geriatr Med 1990; 6: 257.
Dr. med. Hans Jörg Stürenburg Neurologische Klinik
Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
20246 Hamburg A-1004
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 15, 14. April 2000
DISKUSSION
Trigeminusastblockade mittels Lokalanästhesie möglich
Keine pauschalen
Dosierungsschemata
Zur recht ausgewogenen und in- teressanten Übersicht von Al-Khalaf, Loew und Donauer über die Behand- lung der essenziellen Trigeminusneu- ralgie eine Ergänzung: G. Thomalske hat in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie nachgewiesen (p = 0,006), dass Doxepin bei Tic doulou- reux und auch bei atypischen Ge- sichtsschmerzen wirksam ist. Seine of- fene Auswertung der Behandlungser- gebnisse von 58 Patienten ergab be- sonders gute Erfolge bei Tic doulou- reux des N. trigeminus (Schmerzbe- freiung in 43 Prozent, Schmerzverrin- gerung von über 50 Prozent in 21 Pro- zent der Fälle), günstige Ergebnisse bei atypischen Gesichtsneuralgien (Schmerzbefreiung in 29,5 Prozent, Schmerzlinderung von über 50 Pro- zent in zusätzlich 20,5 Prozent). Wirk- samkeit und gute Verträglichkeit von Doxepin kann ich bei diesen Indika- tionen durch systematische, doku- mentierte Beobachtungen bestätigen.
Al-Khalaf et al. schreiben, dass die
„Mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel“ laut Literatur eine Mortalität zwischen null und zwei Pro- zent und eine belangvolle Morbidität
bei drei Prozent hat. Eine Mortalität in der Größenordnung von einem Pro- zent würde bei keinem Medikament to- leriert werden. Durch die Anwendung von Doxepin als Monosubstanz oder als Adjuvans kann die Quote erforder- licher Operationen mit ihrem Restrisi- ko deutlich gesenkt werden.
Literatur
Thomalske G: Doxepin in der Behandlung des Tic douloureux – Ergebnisse einer doppel- blind-kontrollierten und einer retrospektiven offenen Studie. In R. Wörz und H.-D. Basler (Hrsg.): Schmerz und Depression. Anti- depressiva und psychologische Verfahren.
Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 1991; 61–67.
Priv.-Doz. Dr. med. Roland Wörz Neurologe und Psychiater Schmerzzentrum
Friedrichstraße 73 76669 Bad Schönborn
Das lebhafte Interesse, das die von uns vorgeschlagene Behand- lungsstrategie der essenziellen Trige- minusneuralgie gefunden hat, be- stätigt die Nützlichkeit eines solchen Stufenplanes für die praktische Me- dizin. Für die in den voranstehenden Zuschriften vorgeschlagenen Anre- gungen und Ergänzungen sind wir dankbar.
Den Ausführungen von Böker und Jödicke stimmen wir zu, vor allem auch dem Hinweis, dass nicht das kalendarische, sondern das biologi- sche Alter, mit anderen Worten, die operative Belastbarkeit, maßgeblich sind für die Entscheidung für oder gegen eine mikrovaskuläre Dekom- pression.
Auf die noch relativ neue Mög- lichkeit der Behandlung mittels hoch- dosierter fokussierter Bestrahlung (Gamma Knife, LINAK) haben Böker und Jödicke, Wowra sowie Horstmann hingewiesen. Für die sel- tenen Fälle, auf die wir nicht einge- gangen waren, die weder auf eine adä- quate konservative noch auf eine ope- rative Behandlung ansprechen, halten wir deren Einsatz für gerechtfertigt und empfehlenswert. Vor einer allge- meinen Empfehlung zum Einsatz der Strahlentherapie möchten wir aller- dings die Ergebnisse größerer Serien
und längerer Nachbeobachtungszei- ten abwarten.
Die Hinweise von Häussermann und von Stürenburg auf neuere Anti- epileptika wie Gabapentin und La- motrigin sind wertvoll und bereichern die konservativen Behandlungsmög- lichkeiten. Es versteht sich von selbst, und ist deshalb von uns nicht näher ausgeführt worden, dass bei aller medikamentösen Therapie klinisch- pharmakologische und gerontologi- sche Grundsätze berücksichtigt wer- den müssen.
Die Wirksamkeit von Doxepin, das von Wörz empfohlen wird, ist bei nur 43 Prozent Schmerzbefreiung und 21 Prozent wesentlicher Schmerz- linderung geringer als die der gängi- gen Antiepileptika. Bei deren Versa- gen oder zu deren Unterstützung kann sein Einsatz aber gerechtfertigt sein.
Die Lokalanästhesie von Trige- minusästen oder des Trigeminusgang- lions, auf die Bauch hinweist, gehört zu den schon früh zur Behandlung der Trigeminusneuralgie eingesetzten Verfahren. Es kann eine akute Serie von Schmerzattacken unterbrechen, bringt aber nach übereinstimmenden Berichten der Literatur und eigenen Erfahrungen keine Dauerheilungen.
Dies gilt auch für die von Häusser- mann empfohlene ganglionäre lokale Opioid-Analgesie. Sein Hinweis, dass – entgegen den Literaturberichten – nach seinen eigenen Erfahrungen auch durch Glyzerininjektion in die Trigeminuszisterne eine Anaesthesia dolorosa ausgelöst werden kann, ist wertvoll. Er bestärkt uns in unserer zurückhaltenden Bewertung dieses Behandlungsverfahrens. Leider wer- den solche negativen Erfahrungen nur selten publiziert.
Generell gilt, dass es in Anbe- tracht der häufigen spontanen Remis- sionen im Verlauf der essenziel- len Trigeminusneuralgie besonders schwer ist, die Wirksamkeit von Be- handlungsverfahren zu beurteilen.
Das setzt Langzeitbeobachtungen von großen Serien voraus.
Dr. med. Baschar Al-Khalaf Prof. Dr. med. Erich Donauer Prof. Dr. med. Friedrich Loew Am Gedünner 15
66424 Homburg/Saar E-Mail: f.loew@t-online.de
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Wirksamkeit von Doxepin
Schlusswort
Literaturverzeichnisse
Aus Platzgründen können Literatur- verzeichnisse nur dann veröffentlicht werden, wenn sie nicht mehr als 15 Zitate umfassen. Alle Autoren wer- den bereits beim Einreichen des Manuskriptes auf diese Regelung hingewiesen und gebeten, bevorzugt Schlüsselpublikationen auszuwäh- len, die den Weg zur weiterführen- den Literatur weisen. Auf Wunsch der Autoren kann ein dem genann- ten Umfang entsprechendes Litera- turverzeichnis mit dem Zusatz verse- hen werden „Weiterführende Litera- tur beim Verfasser“. Umfangreiche- re Literaturverzeichnisse sind über den Sonderdruck erhältlich und außerdem im Internet unter der Adresse www.aerzteblatt.de abruf- bar. Ins Internet werden Literatur- verzeichnisse mit dem Erscheinungs- tag des Heftes eingestellt.
