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erufskrankheiten und darun- ter insbesondere die Berufs- dermatosen stellen nach wie vor ein sozialmedizinisches Problem ersten Ranges dar. 1995 wurde in der Bundesrepublik Deutschland im Zuständigkeitsbe- reich der gewerblichen Berufsge- nossenschaften 78 348mal eine Be- rufskrankheit (BK) angezeigt und 28 096mal ein entsprechender Ver- dacht bestätigt. In 6 724 Fällen wurde eine Berufskrankheitenrente neu be- willigt. Die Leistungen der gewerbli- chen Berufsgenossenschaften für Heilbehandlung, Berufshilfe, Ren- ten, Beihilfen, Abfindungen, Erstat- tungen, Sterbegeld und Entschädi- gung von Berufskrankheiten waren erheblich und beliefen sich auf 15 Milliarden DM (1, 9).Hautkrankheiten (Nr. 5101 der Berufskrankheitenverordnung) stan- den jahrelang an der Spitze der BK- Anzeigen und liegen seit Aufnah- me der Wirbelsäulenerkrankungen in die Berufskrankheitenverordnung (BKVO) an zweiter Stelle.
Besonders hohe Inzidenzen von Berufsdermatosen weisen die folgen- den Berufsgruppen auf, die daher als sehr hautbelastend anzusehen sind (3): Hierzu werden die Friseure, Bäcker, Floristen, Konditoren, Mas- seure, Fliesenleger, Metallschleifer (Abbildung 1), Fräser, Zahntechni- ker, Photolaboranten, Köche, Maler, Lackierer, Gerber, Kranken- und Al- tenpfleger gezählt.
Bei den Berufsdermatosen han- delt es sich in den meisten Fällen um Ekzemerkrankungen, wobei hier ir- ritative Kontaktekzeme häufiger sind als allergische Ekzeme (15), die letzteren jedoch im allgemeinen schwerer verlaufen und häufiger zur Aufgabe der schädigenden Tätigkeit zwingen.
Das irritative Handekzem ist ein akzeptierter Risikofaktor für das all- ergische Kontaktekzem (sogenanntes
„Mehrphasen-Ekzem“) und spielt da- her eine Schlüsselrolle bei der Prävention von Berufsekzemen.
Stellenwert des Hautschutzes
Folgende Ebenen der Prävention von beruflichen Hautkrankheiten werden unterschieden:
1 primäre Prävention 1 sekundäre Prävention 1 tertiäre Prävention.
Ziel der primären Prävention ist es, bei hautgesunden Beschäftigten das Entstehen von beruflichen Haut-
krankheiten zu verhin- dern. Ziel der sekun- dären Prävention ist es, das Wiederaufle- ben oder die Chronifi- zierung und Ver- schlimmerung bereits manifest gewordener beruflicher Haut- krankheiten zu verhin- dern. Hier gilt es, ins- besondere nach dem Auftreten einer leich- ten irritativen Derma- titis, die Sensibilisierung durch Berufs- allergene und damit die Entwicklung eines allergischen Kontaktekzems zu verhindern. Dieser Bereich ist in der Bundesrepublik Deutschland durch gesetzliche Vorschriften (insbesonde- re § 3 BKVO) geregelt.
In der tertiären Prävention ist es bereits zu einer manifesten berufli- chen Hautkrankheit gekommen, die zu einer ärztlichen Anzeige wegen ei- ner Berufskrankheit geführt hat. In diesem Fall wird eine Abheilung durch Vermeiden der ursächlichen Expositionen ange- strebt, wobei ein in- nerbetrieblicher Ar- beitsplatzwechsel oder ein Berufswechsel in Frage kommen.
Zu diesem Be- reich der tertiären Prävention gehört auch die Rehabili- tation mittels ei- nes berufsgenossen- schaftlichen Heilver- fahrens.
Die im folgenden genannten Präven- tivmaßnahmen bezie- hen sich insbesondere auf die primä- re und sekundäre Prävention der Be- rufsdermatosen, sind jedoch auch von Bedeutung in der Wiedereinglie- derung nach Arbeitsplatz- oder Be- rufswechsel.
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997 (37)
Der Hautschutz in der Prävention der Berufsdermatosen
Peter Elsner Walter Wigger-Alberti
Neben technischen Maßnahmen, Schutzhandschuhen und Schutzkleidung werden Hautschutzpräparate zur Prävention der Berufsdermatosen eingesetzt. Ihre Wirksamkeit konnte inzwischen in praxisnahen Prüf- verfahren belegt werden. Unbefriedigend ist noch die Anwendung des Hautschutzes in Risikoberufen wie beispielsweise Friseure, Fliesenleger und Metallschlei- fer; hier besteht Bedarf für eine intensivierte ärztliche Beratung insbesondere in der sekundären Prävention.
Dermatologische Klinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Günter Burg), Universitätsspital Zürich
Abbildung 1: Metallarbeiter an einer Drehmaschine mit Kühlschmiermittel- exposition: Beispiel für einen besonders hautgefährdenden Arbeitsplatz.
Technische Maßnahmen Die Verbesserung der Arbeits- bedingungen mit der Folge einer ver- minderten Irritantienexposition gilt als die wirksamste Maßnahme, um die Inzidenz des irritativen Ekzems zu vermindern. Es ist Aufgabe des Betriebsarztes und des Gewerbearz- tes, eine Arbeitsplatzbesichtigung durchzuführen, wenn eine Häufung von beruflichen Hautkrankheiten in einem Betrieb beobachtet wurde.
Häufig können schon durch geringe technische Modifikationen des Ar- beitsvorganges die Arbeitsbedingun- gen unter den Aspekten des Haut- schutzes verbessert werden. Der Ab- schluß von Irritantien und der Aus- tausch irritativer Arbeitsstoffe, in der Metallverarbeitung beispielswei- se durch die Auswahl weniger irritie- render Kühlschmiermittel und durch ihr korrektes Nachstellen, sind be- sonders nützliche Maßnahmen.
Schutzhandschuhe und Schutzkleidung
Gut passende und für Irritantien und Allergene undurchlässige Schutz- handschuhe, die vom Arbeiter auch getragen werden, sind unbestritten ef- fektiv in der Reduktion der Irritanti- en-Exposition und können so der Entwicklung eines irritativen Kon- taktekzems vorbeugen. Es ist ent- scheidend, daß für die spezifische Ar- beitssituation der richtige Schutz- handschuh ausgewählt wird, da Handschuhe, die Irritantien durchlas- sen oder die leicht beschädigt werden können, durch okklusiven Irritantien- Kontakt die Schädigung der Haut noch verstärken können (11). Nicht außer acht zu lassen sind auch mögli- che Nebenwirkungen der Schutz- handschuhe wie die zunehmenden Sensibilisierungen vom Sofort- und Spättyp gegen Latex und Gummi- hilfsstoffe.
Spezielle Hautschutzpräparate An zahlreichen Arbeitsplätzen kommen die genannten Präventiv- maßnahmen jedoch nicht in Frage, sei es, daß die erforderliche Fingerfertig- keit mit Handschuhen nicht zu leisten ist oder daß das Tragen von Hand-
schuhen die Unfallgefahr erhöht. In diesen Fällen sind die Beschäftigten auf die Verwendung von Hautschutz- präparaten angewiesen.
Die präventive Hautpflege am Ar- beitsplatz wird üblicherweise unterteilt in den Schutz der Haut vor der Exposi- tion durch Hautschutz-Cremes (barrier creams, protective creams), den situ- ationsangepaßten Ersatz von Irritan- tien und Allergenen durch möglichst milde Reinigungsprodukte und die Unterstützung der Barriere-Regenera- tion nach arbeitsbedingten Schädigun-
gen durch Hautpflegemittel, bei denen es sich meistens um Emollientien oder Feuchtigkeitsspender handelt.
Die Präparate sollten je nach der Belastungssituation arbeitsplatzspe- zifisch ausgewählt werden und den Beschäftigten in Form eines „Haut- schutzplans“ übersichtlich angeboten werden.
Gesetzliche Grundlagen des Hautschutzes
Rechtsgrundlage des beruflichen Hautschutzes ist die EG-Rahmen- Richtlinie „Arbeitsschutz“ (89/391/
EWG) in Verbindung mit der EG- Richtlinie zur persönlichen Schutzaus- rüstung (89/656/EWG) (17). Nach der Arbeitsschutz-Richtlinie ist der Ar- beitgeber verpflichtet, arbeitsplatz- spezifische Schutzmaßnahmen und Schutzmittel festzulegen. Daß auch Hautschutz zur persönlichen Schutz- ausrüstung (PSA) zählt, ergibt sich aus dem Anhang II der Richtlinie 89/656/EWG. Allerdings sind die ge- nannten Richtlinien in der Bundesre- publik Deutschland noch nicht in na- tionales Recht umgesetzt, dies soll je- doch im Rahmen eines Arbeitsschutz- gesetzes und einer Verordnung erfol- gen.
Im Gegensatz zu anderen Ele- menten der PSA existieren für den Hautschutz bisher keine gesetzlichen Prüfverfahren und Zertifizierungen.
Der Arbeitgeber ist daher in seiner Wirksamkeitsbewertung eines Präpa- rates für einen speziellen Arbeitsplatz auf die Angaben des Herstellers, eige- ne Erfahrungen und den Rat von Ex- perten (Betriebsarzt, Technischer Aufsichtsbeamter der Berufsgenos- senschaft, Berufsdermatologen) an- gewiesen.
Wirksamkeit von Hautschutzpräparaten
Obgleich Hautschutzpräparate seit Jahrzehnten eingesetzt werden, wurde ihre Wirksamkeit insbesondere in der angelsächsischen Literatur lange bezweifelt (13). Da Hautschutzpräpa- rate unter regulatorischen Gesichts- punkten Kosmetika und keine Arznei- mittel sind, waren Wirksamkeitsnach-
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Testverfahren zur Wirksamkeitsbeurteilung
von Hautschutzmitteln
in vitro – Objektträgertest
– Filterpapier-Membrantest – Lederlappentest
– Elutions- und Penetrationsversuche
in vivo (Tiermodell/human) – Resorptionsversuche – Elutions- und
Penetrationsversuche
– Epikutantestungen mit Aller- genen an Sensibilisierten – Epikutantestungen mit Irritanti-
en (einmalig/kumulativ)
Abbildung 2: Unzureichende Hautschutz-Applikation im Fluoreszenz-Test: Keine oder nur geringe Fluores- zenz an den besonders irritationsgefährdeten Area- len paronychial und interdigital.
weise bisher nicht erforderlich. Erst mit der neuen EG-Kosmetikrichtlinie wird den Herstellern ein verschärfter
„claim support“ auferlegt (2). Doppel- blinde, plazebokontrollierte klinische Prüfungen von Hautschutzpräparaten fehlen bisher aufgrund methodologi- scher Schwierigkeiten, ethischer Be- denken und des bei Präventivprüfun- gen erforderlichen enormen Aufwan- des. In der Beurteilung von Haut- schutzprodukten ist man daher auf In- vitro- und In-vivo-Testverfahren (Text- kasten) angewiesen, die wegen ihrer Praxisferne oft nicht überzeugten. Erst in den vergangenen Jahren wurden praxisnahe Prüfverfahren vorgeschla- gen (4–7, 12, 16, 18), von denen mit dem von der Arbeitsgruppe um P.
Frosch, Dortmund, entwickelten und von uns modifizierten repetitiven Irri-
tationstest (RIT) bisher die meisten Erfahrungen vorliegen. In diesem Test wird am Rücken von hautgesunden Probanden mittels täglicher Applikati- on unterschiedlicher Irritantien (Na- triumlaurylsulfat, Milchsäure, Na- tronlauge und Toluol) über elf Tage ei- ne Irritation induziert, die klinisch und mittels moderner hautphysiologischer Meßverfahren (transepidermaler Was- serverlust, Laser-Doppler-Fluß-Mes- sung oder Chromametrie) erfaßt wird.
Es läßt sich zeigen, daß bestimmte Hautschutzmittel die Entstehung eines
irritativen Kontaktekzems teilweise oder vollständig verhindern können, wobei die Präparate häufig nur gegen bestimmte Irritantien oder ein Irritan- tienspektrum wirksam sind. Die bishe- rigen Erfahrungen mit dem RIT haben das Dogma widerlegt, daß die physiko- chemische Beschaffenheit der Grund- lage über die Schutzwirkung eines Pro- duktes entscheidet, also zum Schutz gegen wasserlösliche Irritantien Was- ser-in-Öl-Emulsionen und zum Schutz gegen Lösungsmittel Öl-in-Wasser- Emulsionen eingesetzt werden sollen.
Ein weiteres praxisrelevantes Ergeb- nis dieser Untersuchungen war, daß bestimmte Präparate gegen einzelne Irritantien durchaus schützen, die Hautschädigung durch andere Irritan- tien jedoch sogar verstärken können.
In Zukunft sollten daher Hautschutz-
mittel auf der Basis entsprechender Daten noch kritischer expositionsbe- zogen eingesetzt werden.
Hautschutz am Arbeitsplatz
Daß trotz der ermutigenden ex- perimentellen Daten zur Wirksam- keit von Hautschutzpräparaten der praktische Nutzen des präexpositio- nellen Hautschutzes immer noch skeptisch betrachtet wird (10), könnte
unter anderem in einer ungenügen- den Verhaltensprävention, also der unregelmäßigen beziehungsweise un- vollständigen Applikation der Haut- schutzmittel am Arbeitsplatz begrün- det sein.
Mittels eines unter langwelligem UV(Wood)-Licht fluoreszierenden Testpräparates konnten wir in einer neueren Studie (20) die Anwendung eines Hautschutzpräparates am Ar- beitsplatz kontrollieren und quantifi- zieren. 150 Beschäftigte mit einem be- ruflich bedingten Kontakt zu hautge- fährdenden Substanzen oder einer Tätigkeit im feuchten Milieu (Metall- arbeiter, Bauarbeiter und Mitarbeiter des Spital-Reinigungsdienstes) wur- den angewiesen, das Testpräparat so anzuwenden, wie es ihrer täglichen Praxis oder bei erstmaliger Anwen- dung der eigenen Vorstellung ent- sprach. Die Vermutung, daß die Ap- plikation von Hautschutzsalben gera- de dort, wo sich häufig frühe Zeichen eines irritativen Kontaktekzems fin- den (Fingerzwischenräume, Handge- lenke), oft mangelhaft ist, konnte mit- tels dieser einfachen Methode be- stätigt werden (Abbildung 2, Tabelle).
Prävention der Berufsdermatosen
Die primäre Prävention der Be- rufsdermatosen muß in den Unter- nehmen erfolgen. Dort wird sie nur effektiv sein, wenn sie Teil einer vom Management mitgetragenen „Sicher- heitskultur“ zur Gesundheitsförde- rung ist (8, 22).
Dem Arzt bieten sich jedoch ins- besondere bei der sekundären Prävention, dies vor allem im Rah- men des Hautarztverfahrens, Mög- lichkeiten zur Förderung des Haut- schutzverhaltens. Daß auch bei Pati- enten mit floriden Berufsdermatosen erheblicher Nachholbedarf an In- struktion herrscht, wie Hautschutz- mittel genau anzuwenden sind, ergab eine weitere von uns mit der beschrie- benen Fluoreszenztechnik durchge- führte Studie (19): Bei 50 Patienten mit Berufsdermatosen, davon 28 mit einem irritativen, 21 mit einem aller- gischen Kontaktekzem und einem mit einem atopischen Ekzem, wurde zwar eine deutlich bessere Hautschutzap-
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Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997 (39) Tabelle
Ergebnisse einer Feldstudie zur Hautschutzmittel-Applikation bei drei Berufsgruppen*)
Metall- Spital- Bau-
arbeiter Reinigungs- arbeiter (n = 50) kräfte (n = 50)
(n = 50)
Durchschnittsalter (in Jahren) 44 34 36
Geschlecht (w = weiblich, m = männlich) 1 w/49 m 41 w/9 m 50 m
Anteil ungelernter Arbeiter (in %) 36 74 28
über Hautschutz informiert (in %) 64 62 34
gelegentlich oder regelmäßige Benutzung von 78 48 54
Hautschutzmitteln (in %)
Irritatives Kontaktekzem in der Anamnese (in %) 38 38 24
Ausreichende Applikation eines 44 36 18
Hautschutzmittels im Fluoreszenz-Test (in %)
*) nach Wigger-Alberti et al. (20)
plikation als bei hauterscheinungs- freien Beschäftigten beobachtet (19).
60 Prozent der Untersuchten appli- zierten das Testpräparat ausreichend, aber immer noch 40 Prozent dieser auf den Hautschutz besonders ange- wiesenen Patienten taten dies unzu- reichend.
Die Fluorenszenzmethode ist aufgrund ihrer Anschaulichkeit ein besonders geeignetes didaktisches Verfahren, um hautgefährdete Be- schäftigte zum korrekten Hautschutz zu motivieren (21): Bei 25 hautgefähr- deten Metallarbeitern führten wir ei- ne Hautschutz-Einweisung mittels Fluoreszenztechnik durch, während einer Vergleichsgruppe von ebenfalls 25 Arbeitern ein Videofilm zum kor- rekten Hautschutz vorgeführt wurde.
Nach sechs Wochen wurden die Me-
tallarbeiter erneut untersucht und das Anwendungsverhalten mit dem flu- oreszierenden Testpräparat evaluiert.
Dabei verbesserte sich die Applikati- on des präexpositionellen Haut- schutzes in der Fluoreszenzgruppe signifikant (p<0,001) gegenüber dem Eingangstest und war ebenso signifi- kant besser als das Anwendungsver- halten der durch einen Videofilm ge- schulten Metallarbeiter.
Die genannten Beobachtungen lassen den Schluß zu, daß die persönli- che visuelle Instruktion mit dem Auf- zeigen der eigenen Fehler ein geeigne- tes Instrument in der Schulung haut- gefährdeter Berufstätiger ist und so zur Verbesserung des täglichen Haut- schutzes am Arbeitsplatz beitragen kann. Da die persönliche ärztliche Präventionsberatung von hautgefähr-
deten Beschäftigten als besonders wichtig eingestuft wird (14), bietet sich dem Arzt somit ein wirksames und wenig aufwendiges Verfahren zur Ver- besserung der Verhaltensprävention.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1489–1492 [Heft 22]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Peter Elsner Dr. med. Walter Wigger-Alberti Universitätsspital Zürich Dermatologische Klinik Gloriastraße 31
8091 Zürich
A-1492
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ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT
(40) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 22, 30. Mai 1997 Mit der frühzeitigen Beobach-
tung der spontanen Bewegungen von Säuglingen und Kleinkindern lassen sich neurologische Defizite feststel- len. Heinz Prechtl und Mitarbeiter von der Karl-Franzens-Universität in Graz, Österreich, beobachteten 130 Kinder, geboren in fünf Krankenhäu- sern in Österreich, Italien, den Nie- derlanden und Deutschland, bei de- nen eine neurologische Störung ver- mutet wurde. Die Kinder wurden an Hand von Ultraschalluntersuchungen in zwei Gruppen unterteilt: geringes Risiko und hohes Risiko für Gehirnlä- sionen. Mit Hilfe von Videokameras wurde die Qualität spontaner Krümm- und Drehbewegungen (von der Geburt bis zum Alter von neun Wochen) sowie von Zappelbewegun- gen (beginnen mit etwa sechs Wo- chen, vollständig ausgeprägt mit neun bis 13 Wochen, lassen nach mit 14 bis 20 Wochen) bewertet. So wur- den die Kinder von ihrer Geburt bis zur Entlassung jede Woche eine Stun- de überwacht, danach bis zum Alter von zwei Jahren alle drei bis vier Wo- chen für jeweils 15 Minuten.
Die Autoren klassifizierten nor- males Krümmen und Winden als grobe Bewegungen von Hals/Nacken und
Rumpf mit Flexion und Extension der Gliedmaßen in wechselnderReihenfol- ge. Normales Zappeln klassifizierten sie als andauernden Strom kleiner run- der Bewegungen geringer Weite und moderater Geschwindigkeit mit unter- schiedlicher Beschleunigung der Be- wegungen von Hals/Nacken, Rumpf und Gliedern in alle Richtungen. Zap- pelbewegungen sind fortwährend beim wachen Kind zu beobachten, ein- gestellt nur, wenn das Kind seine Auf- merksamkeit fokussiert oder wenn es schreit. Bei 67 von 70 Kindern (96 Pro-
zent) mit normalen Zappelbewegun- gen ergaben sich reguläre neurologi- sche Befunde. Bei 57 von 60 Kindern (95 Prozent), die ungewöhnliche oder keine Zappelbewegungen aufwiesen, wurden neurologische Defizite festge- stellt. Die Autoren glauben, daß ihre
„einfache und verläßliche“ Technik diejenigen Kinder identifizieren kann, die eine frühzeitige Behandlung ihrer neurologischen Defizite erfordern. pb
Prechtl HFR et al.: An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 1997; 349: 1361-1363.
Prof. Heinz F. R. Prechtl, Abteilung für Physiologie, Karl-Franzens-Universität Graz, Harrachgasse 21/5, 8010 Graz, Österreich.
Früherkennung neurologischer Defizite nach perinatalen Gehirnläsionen
Unter symptomlosen Angehöri- gen eines Patienten mit einem intra- kranialen arteriellen Aneurysma, die älter als 30 Jahre sind, sind intrakra- niale Aneurysmen viermal häufiger zu finden als in der Gesamtbevölke- rung (geschätzte Prävalenz in Finn- land etwa 10,6 auf 100 000 pro Jahr).
In einer Studie bei 438 Verwandten ersten Grades von Aneurysma-Pati- enten aus 85 Familien konnte bei 38 Personen ebenfalls ein intrakraniales Aneurysma nachgewiesen werden.
Dies entspricht einer Prävalenz von 8,7 Prozent.
Bei Familien, in denen polyzysti- sche Nierenerkrankungen bekannt sind, liegt die Prävalenz von intrakra- nialen Aneurysmen bei 9,1 Prozent (zwei von 22 Personen aus sechs Fa- milien). Dies zeigt, daß symptomlose intrakraniale Aneurysmen in diesen Untergruppen überdurchschnittlich häufig anzutreffen sind. silk Ronkainen A, Hernerniemi J et al.: Fa- milial intracranial aneurysms. Lancet 1997; 349: 380–384.
Dr. A. Ronkainen, University Hospital of Kuopio, PL 1777, 70210 Kuopio, Finn- land.
