DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Die Anforderungen
an den Frauenarzt steigen
Bericht von der 46. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
M
otto der Tagung im Sep- tember 1986 in Düssel- dorf war die Thematik„Frau und Frauenarzt in einer sich wandelnden Gesell- schaft." Dabei tauchte die Frage auf: Werden beide ihren wechseln- den Rollen gerecht? Professor Man- fred Stauber (Berlin) sagte dazu, der Wandel im Rollenverständnis der Frau zeige sich auch in ihren Wün- schen in bezug auf Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Sie wolle den emotionalen Anteil der Geburt mehr spüren, sie wolle ein glückvol- les Erlebnis haben. Und Frauenärz- te müssen als Geburtshelfer zu einer sicheren Geburt diese individuellen Wünsche der Frau mehr berücksich- tigen. Dies ist tatsächlich gelungen.
Stauber glaubt, daß die Geburtshilfe zur Zeit als familienorientiert, als in- dividuell und als sicher bezeichnet werden kann. Dies ist gewiß ein Wandel. Eine wichtige Rolle spielt auch, daß die Frauen mehr Offen- heit im sexuellen Bereich wollen. Sie sehen den Frauenarzt auch als Fach- arzt für ihre sexuellen Probleme an.
Es ist nicht leicht für Frauenärzte, diese Aufgabe adäquat zu bewälti- gen, und dazu brauchen sie auch psychosomatisches Handwerkszeug:
sich in Partnerschaften einzufühlen, in die Beziehungen sexueller Art.
Zentralisierung bei hohem Risiko
Hochrisikoschwangerschaften gehören — nach Kongreßpräsident Prof. Lutwin Beck (Düsseldorf) — in regionale Zentren, wo die Geburts- hilfe mit der Kinderklinik in enger räumlicher Nähe zusammenarbeitet.
Schwerpunkte müsse man in der Zu- sammenarbeit mit Neonatologen setzen.
In der Regionalisierung von Hochrisikoschwangerschaften sieht Beck eine wesentliche Vorausset- zung für eine weitere Senkung der Säuglingssterblichkeit. Derzeit ma- chen Frühgeburten unter der 32.
Schwangerschaftswoche oder mit ei- nem Geburtsgewicht unter 1500 g et- wa ein Prozent der Geburten aus.
Diese aber stellen nahezu die Hälfte von perinatalen Todesfällen, sie sind wesentlich beteiligt an der Entste- hung bleibender Störungen, vor al- lem erworbener Hirnschädigungen.
Die Voraussetzungen für eine sinn- volle Regionalisierung dieser Hoch- risikogeburtshilfe sind an vielen Or- ten heute noch nicht gegeben, merk- te Beck an, obwohl es heute ausrei- chende Arbeiten und Daten darüber gebe, daß die Primärversorgung in den ersten Lebensminuten und Le- bensstunden sowie die Vermeidung eines längeren Transportes hoch- empfindlicher kleiner Neugeborener entscheidend für das intakte Überle- ben sind. Am Beispiel der Universi- täts-Frauen- und Kinderklinik Tü- bingen belegte er, daß es heute durchaus möglich ist, die meisten Frühgeburten mit einem Geburtsge- wicht unter 2000 g zur Geburt in ein geburtshilfliches Zentrum mit neo- natologischer Intensiveinheit zu ver- legen: In den Jahren 1972/73 waren es noch 70 Prozent dieser Kinder, die außerhalb geboren wurden; 1985 hat sich diese Zahl auf 10 Prozent vermindert. Die perinatale Sterb- lichkeit konnte parallel zu dieser Entwicklung erheblich gesenkt wer- den. Die Regionalisierung von Hochschwangerschaften betrifft et- wa drei Prozent sämtlicher Schwan- gerschaften. Nach Einschätzung von Beck wird daher eine solche Regio- nalisierung weder bei den Schwan- geren noch bei den ohne neonatale
Intensivstation in der Geburtshilfe tätigen Gynäkologen auf wesent- liche Widerstände stoßen.
Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie
Die ersten Ergebnisse eines neuen Programms zur Qualitätssi- cherung in der operativen Gynäko- logie stellte Prof. Helmuth Koester (Dortmund) vor. Das im Auftrag der deutschen Gesellschaft für Gy- näkologie und Geburtshilfe erarbei- tete Programm ist bisher an fast 17 000 Operationen erprobt wor- den. Nach den guten Erfahrungen mit der seit Jahren angewandten Er- hebung zur Qualitätssicherung in der Geburtshilfe soll diese in Zu- kunft auch auf das Gebiet der opera- tiven Gynäkologie ausgedehnt wer- den. Nicht nur Kliniken sollen mit Hilfe der neuen Erhebung ihre ope- rativen Ergebnisse überprüfen kön- nen. Erstmals wird auch dem in sei- ner Praxis ambulant operierenden Frauenarzt Gelegenheit gegeben, sich einem Programm zur Qualitäts- sicherung anzuschließen. Wie schon bei früheren Versuchen zur Quali- tätssicherung wird für jede Opera- tion einer Klinik Häufigkeit und Art von möglichen Komplikationen und Risikofaktoren registriert und mit den anderen Kliniken verglichen, damit im Falle zu starker Abwei- chung die Ursachen gefunden und Korrekturen vorgenommen werden können.
Neu am Programm ist die Mög- lichkeit, auch die Art der Indika- tionsstellung, also die Angemessen- heit der Operation zum jeweiligen Befund darzustellen. Besondere Aufmerksamkeit wurde der operati- ven Entfernung der Gebärmutter A-826 (66) Dt. Ärztebl. 84, Heft 13, 26. März 1987
geschenkt. Eine Studie ergab — so Koester —, daß dem Entschluß zur Operation eigentlich immer ein we- sentlicher krankhafter Befund zu- grunde lag und nicht leichtfertig operiert wurde.
Diagnostik
bei Unterbauchschmerzen Über die Bedeutung der Pelvi- skopie bei der Diagnostik von Un- terbauchschmerzen berichtete Dr.
K. Hoebbel (Bremen). Chronisch rezidivierende oder akute Unter- bauchschmerzen machen einen gro- ßen Teil des Krankenguts in der gy- näkologischen Praxis aus. Gynäko- logische Tastuntersuchung und Sonographie führen nur bei wenigen dieser Frauen zu einer eindeutigen Diagnose.
Das endoskopische Krankengut der Frauenklinik am Diakonissen- krankenhaus in Bremen wurde auf die Übereinstimmung von prä- und postoperativer Diagnose hin unter- sucht. 602 Pelviskopien wurden aus- gewertet. Bei 175 dieser Frauen be- standen akute Unterbauchschmer- zen, 258 Frauen klagten über länge- re Zeit bestehende Schmerzen. Die präoperative Diagnose einer akuten Adnexitis wurde 64 Mal gestellt und 33 Mal (54,3 Prozent) bestätigt. Die 47 Mal gestellte Verdachtsdiagnose einer Extrauteringravidität bestätig- te sich in 19 (40,4 Prozent) Fällen.
Der 26 Mal gestellten, aber nicht nä- her spezifizierten Einweisungsdia- gnose „akutes Abdomen" standen neben verschiedenen Ursachen in 15,8 Prozent endoskopische Nor- malbefunde gegenüber.
Eine sichere Diagnostik von Unterbauchschmerzen und damit die Einleitung einer adäquaten The- rapie ist nur über eine Pelviskopie möglich. Das schließt aber auch ein, daß bei negativem morphologischem Substrat das Schwergewicht der Be- handlung auf die vielfältigen psy- chosomatischen Ursachen des Un- terleibschmerzes gesetzt werden kann.
Dr. med. Hans Peter Legal Orleansplatz 5
8000 München 80
Professor R. E. Olson (USA) referierte über „Vitamin- und Mine- ralzusätze in der Ernährung von Mutter und Kind". Richtschnur für die tägliche Aufnahme von Vitami- nen und Mineralstoffen sind die
„Recommended Dietary Allowan- ces" (RDA), die von den Gesund- heitsbehörden der meisten westli- chen Länder und von internationa- len Organisationen, wie der WHO und der FAO, herausgegeben wer- den. Die RDA sind definiert als
„die Zufuhrmengen an lebenswich- tigen Nährstoffen, die . . . auf der Basis der verfügbaren wissenschaft- lichen Erkenntnisse angemessen sind, den Nährstoffbedarf praktisch aller gesunden Personen zu decken. "
Auf Grund erheblich höherer Stoffwechselaktivität während der Schwangerschaft und der Stillperi- ode liegen die RDA-Werte für diese Personengruppe um 20 bis 100 Pro- zent über den Werten für nicht schwangere Frauen der Altersgrup- pe zwischen 19 und 50 Jahren. Beim Eisenbedarf liegt der Wert sogar noch höher! Obwohl der Appetit während der Schwangerschaft zu- nimmt, kommt es durch falsche Be- ratung zum Thema Gewichtszunah- me und durch sozio-ökonomische Beschränkungen immer wieder zu Mangelerscheinungen, meinte 01- son. In diesen Fällen kann die zu- sätzliche Gabe von Vitaminen oder Mineralstoffen angezeigt sein. Vit- amin- oder Mineralstoffpräparate, die zur Ergänzung der normalen Er- nährung dienen, sind solche, die 50 bis 150 Prozent der RDA-Mengen enthalten. Außer bei Eisen sind die- se Mengen ausreichend, höhere Do- sen können toxisch wirken. Der Wert für Eisen kann bei 200 bis 300 Prozent RDA liegen, um den Fe-Be- darf des Fetus zu decken. Untersu- chungen bei Risikoschwangerschaf-
ten haben gezeigt, daß Schädigun- gen des Rückenmarkkanals beim Embryo durch zusätzliche Versor- gung der Mutter mit Vitaminen und Mineralstoffen vermieden werden können. Therapeutische Vitamin/
Mineral-Präparate mit 5- bis 10fa- cher RDA sind während einer kom- plikationsfreien Schwangerschaft je- doch — so Olson — nicht erforderlich.
Toxische und
nichttoxische Vitamine Wenn fettlösliche Vitamine ge- geben werden, muß der Vitamin-A- und -D-Spiegel überwacht werden, denn diese Vitamine sind bei Dosie- rungen über dem 5- bis 10fachen RDA-Wert toxisch. Bei Schwange- ren wurden teratogene Wirkungen beobachtet. Vitamin K 1 (Phyto- mendion) und seine wasserlöslichen Derivate sind im Gegensatz zu K 3 (Menadion) bis zu den 100fachen RDA unschädlich. Vitamin E-Ga- ben können zusammen mit Antiko- agulanzien auf Cumarin-Basis zu Haemorrhagien führen.
Die wasserlöslichen Vitamine B 1 (Thiamin), B2 (Riboflavin), B12
(Cobalamin), Pantothensäure und Biotin werden von Frauen auch in hohen Dosierungen vertragen. Dies gilt nicht für die Vitamine C, B6 (Py- ridoxin) und Niacin, die bei 10- bis 100fachem RDA-Wert klare Vergif- tungssyndrome bewirken. Neugebo- rene sind ebenfalls empfindlich ge- gen hohe Dosen potentiell toxischer Vitamine.
Mineralstoffe, die Schwangere in höherem Maße benötigen, sind neben Eisen Kalzium, Phosphor,
Magnesium, Zink und Jod.
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Vitamine und Mineralien für Mutter und Kind
Internationales Symposium 1986 in Innsbruck
„Vitamins and Minerals in Pregnancy and Lactation"
Dt. Ärztebl. 84, Heft 13, 26. März 1987 (67) A-827
