Bestrahlung der Mamma nach brusterhaltender Operation

Onkologe 2013 · 19:471–480 DOI 10.1007/s00761-013-2452-x Online publiziert: 16. Mai 2013

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

C. Matuschek¹ · E. Bölke¹ · K. Orth² · K. Zwiefel³ · C. Nestle-Krämling⁴ · W. Budach¹

1 Medizinische Fakultät, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische  Onkologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Harzklinik Goslar

3 Medizinische Fakultät, Frauenklinik, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

4 Klinik für Senologie, Krankenhaus Gerresheim

Bestrahlung der Mamma  nach brusterhaltender  Operation

Aktuelle Standards

Im Frühstadium diagnostizierte Kar- zinome der Mamma werden heut- zutage meist brusterhaltend ope- riert. Diese brusterhaltende Therapie muss mit einer lokalen Nachbestrah- lung als unverzichtbare Komponen- te ergänzt werden. Eine üblicherwei- se 5-wöchige Therapie wird seit vie- len Jahren unter Studienbedingun- gen gegen kürzere Therapieschema- ta getestet. Die Bestrahlung der gan- zen Brust wird bei bestimmten In- dikationen durch einen Tumorbett- Boost ergänzt. Hierzu wurden in den letzten Jahren verschiedene innova- tive Methoden entwickelt. Die in frü- heren Jahren aufgetretenen radioge- nen Nebenwirkungen wie Herztoxizi- tät und Hautfibrosen können mit mo- dernen Methoden auf ein Minimum gesenkt werden. Der folgende Bei- trag erläutert Indikationen, Fraktio- nierungsschemata und Techniken der Nachbestrahlung nach brusterhalten- der Operation. Außerdem werden on- kologisch relevante Langzeitergeb- nisse diskutiert.

Zahlreiche Studien und Metaanalysen randomisierter Studien haben in der Ver- gangenheit eine Gleichwertigkeit der brusterhaltenden Operation mit nachfol- gender Brustbestrahlung als brusterhal-

tende Therapie (BET) im Vergleich zur Mastektomie zeigen können.

Fisher et al. [10] beschreiben in einer prospektiv-randomisierten Studie mit 1851 Patientinnen und 20 Jahren Nachbe- obachtungszeit die Gleichwertigkeit hin- sichtlich Lokalrezidivrisiko, krankheits- freiem Überleben und Gesamtüberleben einer brusterhaltenden Operation und Nachbestrahlung im Vergleich zur Mast- ektomie. Voraussetzung war allerdings ein ausreichender Resektionssaum zum Tumor, welcher bei der Operation einge- halten werden musste. Das sinkende Ri- siko, an einer brustkrebsassoziierten To- desursache zu versterben, wurde jedoch von einem geringen Anstieg anderer To- desursachen begleitet. Das Risiko, nach Bestrahlung an der kontralateralen Brust einen Tumor zu entwickeln, war nach 20 Jahren Nachbeobachtungszeit in die- ser Studie nicht signifikant erhöht.

»   Eine brusterhaltende  Operation mit Nachbestrahlung  der Brust ist bei den 

T1/2 N0/+-Stadien einer  Mastektomie gleichwertig

Veronesi et al. [29] zeigten speziell bei Low-Risk-Patientinnen (T1N0/1; n=701), dass die onkologischen Ergebnisse der

brusterhaltenden Operation mit nachfol- gender Strahlentherapie der Brust einer Mastektomie gleichwertig waren.

Brusterhaltende Operation vs. brusterhaltende Operation und Nachbestrahlung

In der Metaanalyse der Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) wurden die individuellen Daten von 10.801 Patientinnen aus ran- domisierten Studien analysiert und nach 5 und bis zu 15 Jahren ausgewertet [6, 9].

Die meisten Patientinnen waren nodal- negativ (n=7287). Die adjuvante Strahlen- therapie reduzierte die Zehnjahresrezidiv- rate („any recurrence“) von 35% auf 19,3%

und reduzierte das Fünfzehnjahresrisi- ko, an einem brustkrebsassoziierten Tod zu versterben, von 25,2% auf 21,4%. Bei nodal-negativen Patientinnen (n=7287) wurden eine absolute Risikoreduktion von 15,4% und eine absolute Mortalitäts- reduktion von 3,3% erreicht. Bemerkens- wert ist, dass in dieser Gruppe mit no- dal-negativen Patientinnen die absolute Risikoreduktion von mehreren Faktoren wie Alter, Tumorgrading, Hormonrezep- torstatus, Einnahme von Tamoxifen und Ausmaß der Operation abhing. Mit die- sen Charakteristika wurden die Patientin- nen in drei Risikogruppen (großes Risi- Leitthema

ko: >20%), intermediäres Risiko (10–19%) und niedriges Risiko (<10%) eingeteilt.

Die absolute Risikoreduktion, mit Nach- bestrahlung der Brust nach brusterhalten- der Operation an einem brustkrebsasso- ziierten Tod zu versterben, betrug in die- sen drei Gruppen nach 15 Jahren 7,8, 1,1 und 0,1% rsp. Bei den nodal-positiven Pa- tientinnen (n=1050) reduzierte die Nach- bestrahlung das Zehnjahreslokalrezidivri- siko von 63,7% auf 42,5% und das brust- krebsassoziierte Todesrisiko nach 15 Jah- ren von 51,3% auf 42,8%. Alle dargestell- ten Unterschiede waren signifikant.

»   Auf die Strahlentherapie kann  nach brusterhaltender Operation  nicht verzichtet werden

Schlussfolgerung dieser Metaanalyse war, dass durch die Verhinderung von 4 Lo- kalrezidiven ein tumorbedingter Todes- fall vermieden wurde. Die Nachbestrah- lung halbiert die Rezidivrate und die Ra- te, an einer brustkrebsassoziierten Ursa- che zu versterben, um ein Sechstel. Die absolute Risikoreduktion war in höherem Lebensalter geringer bei insgesamt nied- rigerer Rezidivrate. Alle Patientengrup- pen profitieren von der Nachbestrahlung.

Nachbestrahlung bei älteren Patientinnen

Fyles et al. [12] veröffentlichten eine ran- domisierte Studie mit 769 Patientinnen

≥50 Jahre, in der brusterhaltende Ope- ration+Tamoxifen±Nachbestrahlung verglichen wurden (davon 44,3% bzw.

40,2% ≥70 Jahre alt). Sie kamen zu dem Ergebnis, dass eine zusätzliche Strah- lentherapie bei T1/2-NO-hormonrezep- torpositiven Tumoren die Rate an loka- len und axillären Rezidiven senkt, jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Fern- metastasierungsrate oder das Gesamt- überleben hatte. Die mediane Nachbeob- achtungszeit betrug 5,6 Jahre.

Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Hughes et al. [21] bei 639 Patientinnen, welche ebenfalls BET+Tamoxifen±Nach- bestrahlung an einem vergleichbar gro- ßen Patientenkollektiv, jedoch mit einem Alter ≥70 Jahre, untersuchten. Sie fanden eine niedrigere Lokalrezidivrate und ein

besseres krankheitsfreies Überleben, aber keinen Vorteil im Gesamtüberleben. Die Nachbeobachtungszeit betrug 38 Monate.

Bei den beiden letztgenannten Studien zur Bestrahlung der Brust nach bruster- haltender Operation fällt auf, dass trotz des fortgeschrittenen Lebensalters und der Selektion von Patientinnen mit nied- rigem Rückfallrisiko die Lokalrezidivrate ohne Bestrahlung signifikant erhöht war.

Für den Endpunkt „Überleben“ waren in beiden Studien die Fallzahl zu gering und die Nachbeobachtungszahl zu kurz.

»   Vier verhinderte Lokalrezidive  vermeiden einen Todesfall

Aus den Ergebnissen der aufgeführten Studien kann der Schluss gezogen wer- den, dass nach brusterhaltender Opera- tion die perkutan fraktionierte Strahlen- therapie indiziert ist, da letztere die Lo- kalrezidivrate um den Faktor 3 senkt. Sta- tistisch kann mit der Verhinderung von 4 Lokalrezidiven 1 Todesfall vermieden wer- den. Der Effekt ist altersunabhängig, wo- bei der absolute Überlebensvorteil umso größer ist, je jünger die Patientinnen sind.

Bei fortgeschrittenem Lebensalter und deutlichen Komorbiditäten kann bei klei- nen rezeptorpositiven G1-Tumoren, die mit ausreichendem Sicherheitssaum chi- rurgisch entfernt wurden (niedriges Ri- sikoprofil) ggf. auf eine Strahlentherapie verzichtet werden.

Risiken der Bestrahlung

Nach den Ergebnissen der EBCTCG [6]

wird das relative Risiko, durch Nachbe- strahlung an einer Herzerkrankung zu versterben, um den Faktor 1,27 erhöht.

Das relative Risiko, durch Nachbestrah- lung an einem Bronchialkarzinom zu versterben, erhöht sich um den Faktor 1,78. Das relative Risiko für die Induktion eines kontralateralen Mammakarzinoms wird um den Faktor 1,18 erhöht. Alle Wer- te sind signifikant und nicht altersabhän- gig. Die absoluten Effekte sind allerdings gering. Nach 15 Jahren steigt die Rate, an einer nichtmammakarzinomassoziierten Todesursache zu versterben, von 14,6 auf 15,9% an. Die Rate, an einem kontrala- teralen Mammakarzinom zu erkranken,

steigt von 7,5% auf 9,3% an. Das Risiko, an einem kontralateralen Mammakarzinom zu erkranken, steigt nach 5–15 Jahren nach Bestrahlung an, während das Risiko, an einer nichtbrustkrebsassoziierten To- desursache zu versterben, nach 5–10 Jah- ren kaum erhöht ist.

Das relative Risiko, an einem radio- genen Zweittumor zu erkranken, ist nach 15 Jahren um den Faktor 1,1 erhöht. Das relative Risiko, an einer nichtbrustkrebs- assoziierten Todesursache zu versterben, ist nach 5–15 Jahren um den Faktor 1,05 erhöht. Bei Studien, in denen die Strah- lentherapie nach 1975 durchgeführt wur- de, war das relative „Excess-Risiko“, einen strahleninduzierten Zweittumor zu ent- wickeln, nur halb so hoch wie in Studien, bei denen die Strahlentherapie vor 1975 durchgeführt wurde. Das gleiche gilt auch für die kardiale Übersterblichkeit.

Diesbezüglich zeigten Hojris et al.

[17], dass bei der Entstehung einer koro- naren Herzerkrankung nach Strahlenthe- rapie kein „Excess-Risiko“ im Verlauf von 12 Jahren Nachbeobachtungszeit nach- weisbar war. Giordano et al. [13] zeigten 2005, dass kein Unterschied in der Inzi- denz nach 15 Jahren Nachbeobachtung erkennbar war, auch wenn die linke, al- so herzseitige Thoraxwand bestrahlt wur- de. Darby et al. [8] beobachteten in einer retrospektiven Datenerhebung von Pa- tientinnen, die zwischen 1958 und 2001 bestrahlt worden waren, eine Korrela- tion zwischen Strahlendosis und kardia- len Ereignissen (das relative Risiko wird um 7,4% pro Gy erhöht). Es wurde eine mediane Herzdosis von 4,9 Gy festge- stellt. Aus unserer Sicht und der Sicht an- derer Strahlentherapeuten ist es bereits bekannt, dass die kardiale Toxizität mit steigender Herzdosis steigt (nach Daten der EBCTCG [6] um den Faktor 1,08 bei einer Herzdosis von <5 Gy, dosisabhän- gig um den Faktor 1,63 bei 15 Gy Herzdo- sis). Besondere Berücksichtigung bei der Beurteilung der Arbeit von Darby et al.

sollte finden, dass zu Zeiten der 2D-Pla- nung bis vor etwa 20 Jahren die Herzdo- sis lediglich geschätzt wurde. Des Weite- ren sind die Ergebnisse in der heutigen Zeit mit modernen Bestrahlungsmetho- den (3D-Planung, ggf. Atemtriggerung, ggf. intensitätsmodulierte Strahlenther- pie) nicht mehr anwendbar, da mit den

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Leitthema

Zusammenfassung · Abstract

modernen Methoden die mediane Herz- dosis bei <3 Gy liegt.

Halyard et al. [16] untersuchten 1503 Patientinnen nach Thoraxwandbe- strahlung und Gabe von Trastuzumab auf kardiale Ereignisse. In einem medianen Follow-up von 3,7 Jahren (0–6,5 Jahre) fanden sie keine erhöhten Raten an kar- dialen Ereignissen. Es wurde keine para- sternale Bestrahlung durchgeführt.

Entsprechend der oben erwähnten Er- gebnisse kann Folgendes konstatiert wer- den:F Mit modernen Bestrahlungsmetho-

den sind keine erhöhten kardialen Nebenwirkungen zu erwarten. Dies- bezügliche Langzeitergebnisse sind allerdings auf 15 Jahre beschränkt.

Über die sehr späte Kardiotoxizität ist nichts bekannt.

F Gleiches gilt auch für die Bestrahlung der linken Brust und die gleichzeiti- ge Gabe von Trastuzumab. Bei para- sternaler Bestrahlung sollte allerdings wegen möglicher erhöhter Toxizität auf die simultane Gabe von Trastuzu- mab verzichtet werden.

Bei der Wertung von relevanten chroni- schen radiogenen Nebenwirkungen der großen Metaanalysen mit langer Nachbe- Onkologe 2013 · 19:471–480   DOI 10.1007/s00761-013-2452-x

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

C. Matuschek · E. Bölke · K. Orth · K. Zwiefel · C. Nestle-Krämling · W. Budach

Bestrahlung der Mamma nach brusterhaltender Operation. Aktuelle Standards

Zusammenfassung

Hintergrund.  Nach brusterhaltender Ope- ration ist eine Nachbestrahlung indiziert. Es  stellt sich die Frage, wie stark ausgeprägt die  Effekte der Bestrahlung auf das Lokalrezidiv- risiko und Überleben sind und ob nicht bei  bestimmten Subgruppen auf eine Bestrah- lung verzichtet werden kann. Außerdem ist  interessant, ob auch kürzere Fraktionierungs- schemata angewendet werden können sowie  in welchen Fällen und in welcher Technik ein  Boost appliziert wird. Des Weiteren sollte eine  Stellungsnahme zur Rebestrahlung erfolgen.

Ziel.  Evidenzbasierter Review zur Klärung  von Indikation, Fraktionierung, Technik von  adjuvanter Homogenbestrahlung der Brust  und Boost sowie Möglichkeit der Rebestrah- lung.

Material und Methode.  Mittels systemati- scher Literaturrecherche von Pubmed und  manueller Suche wurden relevante Publika-

tionen zwischen 1985 (tierexperimentelle  Daten) und 2013 untersucht. Der Publikation  wurde insbesondere die Metaanalyse der Ear- ly Breast Cancer Trialists Collaborative Group  (EBCTCG) mit 10.801 Patientinnen aus rando- misierten Studien und bis zu 15 Jahren Nach- beobachtungszeit zugrunde gelegt.

Ergebnisse.  Nach brusterhaltender Opera- tion ist eine Nachbestrahlung der Brust in al- len Subgruppen indiziert. Zusätzlich kann zur  Senkung des Lokalrezdivrisikos ein Boost ap- pliziert werden. Langzeitergebnisse weisen  darauf hin, dass neben der normofraktionier- ten Strahlentherapie auch hypofraktionierte  Bestrahlungsschemata bei Patientinnen mit  niedrigem Rückfallrisiko (ältere Patientinnen  ohne lokoregionären Lymphknotenbefall, die  keine Chemotherapie benötigen, mit <5 cm  großen Tumoren) zum Einsatz kommen kön- nen. Von einem gehäuften Auftreten einer 

koronaren Herzerkrankung nach linksseitiger  Bestrahlung ist nach der aktuellen Datenla- ge nicht mehr auszugehen, wobei Langzeit- ergebnisse >15 Jahre fehlen. Rebestrahlun- gen sind möglich; allerdings sollte ein Zeitab- stand von mindestens 6 Monaten eingehal- ten werden.

Schlussfolgerungen.  Grundsätzlich han- delt es sich bei der adjuvanten Strahlenthera- pie nach brusterhaltender Operation um eine  gut untersuchte, nebenwirkungsarme Thera- pie mit der Möglichkeit, das Lokalrezidivrisiko  um den Faktor 3 zu senken und mit 4 verhin- derten Lokalrezidiven statistisch einen Todes- fall zu vermeiden.

Schlüsselwörter

Mammakarzinom · Strahlentherapie ·  Boost · Fraktionierungsschema ·  Spätnebenwirkungen

Irradiation of the breast after breast conserving surgery. Current medical practice

Abstract

Background.  After breast-conserving sur- gery additional postoperative irradiation of  breasts is indicated. The question is raised  how extensive the benefit concerning local  recurrence rate and overall survival is. Addi- tionally it is interesting to know if a hypofrac- tionated radiotherapy schedule can be safely  used and in which cases a boost is indicated. 

Furthermore, an appraisal  is made concern- ing re-irradiation.

Objective.  This was an evidence-based re- view for clarification of the indications, frac- tionation schedules, techniques for whole  breast irradiation and boost as well as re-ir- radiation.

Materials and methods.  A systematic litera- ture research of PubMed, Medline was carried  out for relevant publications between 1985 

(animal data) and 2013 was performed. The  results of the early breast cancer trialists’ col- laborative group (EBCTCG) meta-analysis of  10,801 patients from randomized trials with  up to 15 years follow-up was also included in  the review

Results.  After breast-conserving surgery, ad- juvant radiotherapy is indicated in all sub- groups. In addition, to reduce the local tumor  recurrence rate a boost can be applied. Long- term results indicated that besides the nor- mofractionated radiotherapy regime a hypo- fractionated radiotherapy in patients with a  low risk of relapse (elderly patients without  locoregional lymph node involvement which  does not require chemotherapy and tumor  size <5 cm) can be used. An increased rate of  coronary heart disease after left-sided irradi-

ation can no longer be assumed according to  the current data although long-term results 

>15 years are pending. Re-irradiation is pos- sible but an interval of at least 6 months is  mandatory.

Conclusions.  Adjuvant radiotherapy af- ter breast-conserving surgery is a well-stud- ied therapy with less side effects. There is an  opportunity to reduce the risk of local recur- rence by a factor of 3 and statistically to pre- vent one death with four prevented local re- currences.

Keywords

Breast cancer · Radiotherapy · Boost ·  Fractionation schedule · Late effects

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obachtungszeiten (15 Jahre) ist zu beach- ten, dass die Patientinnen mit aus heuti- ger Sicht veralteten Bestrahlungsmetho- den behandelt worden waren. Neuere Stu- dien (ab 1975) zeigen insbesondere hin- sichtlich der schwerwiegenden kardialen Nebenwirkungen keine erhöhte Inzidenz, allerdings wird auch weniger häufig para- sternal bestrahlt.

Kontroversen und spezielle Umstände Kollagenosen

Es gibt Hinweise darauf, dass es bei Kol- lagenosen zu erhöhten Nebenwirkun- gen durch die Strahlentherapie kommen kann [23]. Dazu werden jährlich zahlrei- che Fallberichte publiziert. Größere retro- spektive Erhebungen ergeben jedoch kon- troverse Ergebnisse [30]. Kollagenosen stellen keine Kontraindikation zur Strah- lentherapie dar. Die Patientinnen sollten vor Beginn der Strahlentherapie auf ein evtl. erhöhtes Risiko von Nebenwirkun- gen aufgeklärt und nach Abschluss der Strahlentherapie einem sorgfältigen Mo- nitoring unterzogen werden.

Frühere Bestrahlung

Die früher vertretene Auffassung, dass in bestrahlten Geweben keine Erholung bezüglich der Toleranz gegenüber weite- ren Bestrahlungsserien abläuft, gilt heu- te als überholt. Insbesondere nach länge- rem Intervall (ca. >1 Jahr) kann von einer deutlichen Erholung ausgegangen wer- den, weswegen im Einzelfall eine Rebe- strahlung durchaus in Erwägung gezo- gen werden kann. Hierzu existieren klei- nere Fallstudien an Patienten [24, 31] so- wie tierexperimentelle Daten [1], die kei- ne relevant erhöhten Raten an schwerwie- genden Nebenwirkungen nach zwei voll- dosierten Bestrahlungsserien (z. T. kumu- lativ >100 Gy und <120 Gy) aufweisen.

»   Bei Bestrahlung von  Metastasen sollten Über- schneidungsbereiche nicht  unterdosiert werden

Eine Rebestrahlung kann trotz adjuvanter Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation im Falle eines Rezidivs nach

Mastektomie als Thoraxwandbestrahlung durchgeführt werden.

Auch sollten bei der Bestrahlung von Metastasen (z. B. Knochenmetastase im Sternum) Überschneidungsbereiche nicht unterdosiert werden. Der Zeitab- stand zwischen den Bestrahlungen soll- te 6 Monate betragen. Die Patientinnen müssen über ein erhöhtes Risiko an Spät- nebenwirkungen aufgeklärt werden. Bei einem kürzeren Zeitabstand sollte einer Systemtherapie Vorrang gegeben werden, um nach 6 Monaten wieder effektiv dosie- ren zu können.

Sequenz Chemotherapie – 

Strahlentherapie – Hormontherapie

Recht et al. [26] untersuchten in einer pro- spektiv-randomisierten Studie 244 Pa- tientinnen mit brusterhaltend operiertem Mammakarzinom, stratifiziert in zwei Ar- me, folgende zwei Behandlungssequen- zen: Strahlentherapie vor Chemotherapie vs. Strahlentherapie nach Chemotherapie.

Die Nachbeobachtungszeit betrug 58 Mo- nate. Die Lokalrezidivrate war in der Se- quenz Chemotherapie – Strahlentherapie höher (14% vs. 5%). Das Gesamtüberle- ben war in der Sequenz Chemotherapie – Strahlentherapie besser (81% vs. 73%, p=0,11). Die Fernmetastasierungsrate war in der Sequenz Chemotherapie – Strah- lentherapie niedriger (20% vs. 32%). Die Schlussfolgerung aus dieser Studie war die Empfehlung zur Sequenz Chemotherapie, gefolgt von einer Strahlentherapie. Die Autoren begründeten dieses mit der nied- rigeren Fernmetastasierungsrate, welche ein besseres Überleben ermöglichen soll.

Die Autoren gaben jedoch einschränkend Abb. 1 8 a Intensitätsmodulierte Planung; Zielvolumen rechte Brust. b Farbschema und korrespondierende Bestrahlungsdo-

sis zu a. c 3D-konformale Bestrahlungsplanung; Zielvolumen rechte Brust

Abb. 2 9 Perkutane  Boostapplikation mit  Photonen (tangenti- al opponierend) und  Elektronen von ventral

eine niedrige statistische Power der Ergeb- nisse an.

Bellon et al. [4] beobachteten die Pa- tienten der oben erwähnten Studie insge- samt 135 Monate nach. Hier waren keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Lokalrezidivrate, Fernmetastasierung und Gesamtüberleben mehr nachweisbar. So- mit konnte die Hypothese, dass bei einer primären Chemotherapie weniger Fern- metastasen auftreten und daraus ein bes- seres Überleben resultiert, nicht bestätigt werden. Der Vorteil einer bestimmten Therapiesequenz Strahlentherapie – Che- motherapie oder umgekehrt ist also nicht belegt. Eine simultane Therapie erhöht die Toxizität.

Besondere histologische Gruppen

Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)

Nach alleiniger Tumorextirpation kann sich in 15% der Fälle ein infiltratives Tu- morrezidiv entwickeln. Die Nachbestrah- lung (in Kombination mit brusterhalten- der Therapie) ist zwar Gegenstand von Studien [7], derzeit aber nicht indiziert.

Paget-Karzinom

1–2% der Mammakarzinome sind als Pa- get-Karzinome einzustufen. Das Paget- Karzinom ist ein Malignom der Mamil- le, das häufig von einem duktalen Karzi- nom oder Carcinoma in situ ausgeht, des- sen operative Therapie Gegenstand aktu- eller Studien ist (z. B Cabioglu et al. [5]).

Eine Nachbestrahlung nach brusterhal- tender Operation ist indiziert.

Duktales carcinoma in situ (DCIS)

Beim DCIS handelt es sich um eine nicht- invasive Formation von malignen Zellen der Milchgänge ohne Übergang in das Brustdrüsengewebe. Der Übergang in ein invasives Karzinom erfolgt unbehandelt in 30–50% der Fälle. Im Rezidivfall liegt zu 50% ein invasives Karzinom vor.

Drei randomisierte Studien belegen, dass eine postoperative Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation das Lo- kalrezidivrisiko um 50–60% senkt [11, 20, 22]. Der absolute Effekt der Strahlenthe- rapie hängt vom Alter der Patientin, Tu- morgröße, histologischem Grading, chi- rurgischer Technik und dem Resektions- abstand der Tumorausläufer zum belasse- nen gesunden Gewebe ab. Ohne Strahlen- therapie beträgt die Lokalrezidivrate 30%

nach 10 Jahren. Das Überleben wird nicht verbessert.

Bei Patientinnen mit geringem Rück- fallrisiko (Tumorgröße <2 cm, G1/2, ope- rativer Sicherheitssaum zum Resektions- rand ≥10 mm, Alter >50 Jahre) wird der Nutzen der Nachbestrahlung kontrovers diskutiert. In dieser Subgruppe kann auch auf die Nachbestrahlung verzichtet wer- den.Die adjuvante Strahlentherapie beim DCIS nach brusterhaltender Operation erniedrigt das Lokalrezidivrisiko.

Technische Verfahren Zielvolumen/Fraktionierung

Die perkutane Homogenbestrahlung der Brust umfasst die gesamte betroffe- ne Brust und die Thoraxwand. Die Ge-

samtdosis beträgt 5×1,8 Gy/Woche bis 50,4 Gy. Zunehmend finden hypofrak- tionierte Konzepte Zustimmung. Die Pla- nung erfolgt 3D-konformal nach Anferti- gung eines Planungs-CT.

In den aktuellen S3-Leitlinien wird die hypofraktionierte Strahlentherapie der Brust nach brusterhaltender Operation nur bei älteren Patientinnen mit niedri- gem lokoregionärem Rückfallrisiko (Tu- morgröße <5 cm, keine Indikation zur Chemotherapie, hormonrezeptorpositiv) empfohlen. Die am besten geeignete Frak- tionierung beträgt 5×2,67 Gy/Woche bis 40 Gy.

Die Ergebnisse der UK-START-Trial [19] sind jedoch vielversprechend, sodass sich in Zukunft die Indikationen vermut- lich noch erweitern werden.

Bestrahlungsplanung: 

IMRT/3D-konformale  Bestrahlungsplanung

Bei der IMRT (intensitätsmodulierte Radiotherapie) wird das Bestrahlungs- feld in viele kleine Teilbereiche zerlegt und mit unterschiedlicher Intensität be- strahlt. Strahlenempfindliches Normal- gewebe wird durch viele kleine Bleilamel- len „ausgeblockt“. Man erwartet eine bes- sere Schonung von Risikoorganen (z. B.

der Lunge). Der Nachteil besteht darin, dass das Zielgewebe unter Inkaufnahme von größeren Niedrigdosis-Arealen über andere Wege erreicht werden muss, um das Zielvolumen homogen zu erfassen und andererseits Grenzdosen an Risiko- organen einzuhalten. In . Abb. 1a, c ist ein Beispiel für eine intensitätsmodulier- te Planung sowie eine 3D-konformale Pla- Abb. 3 9 Ablauf einer in- traoperativen Bestrahlung. 

a Positionierung des Be- strahlungstubus auf dem  Tumorbett. Manövrie- ren des mobilen Linear- beschleunigers. b „Ando- cken“ vom Bestrahlungs- gerät auf dem Tubus. c Ar- beiten im Schaltraum wäh- rend der etwa 4-minütigen  Bestrahlung

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Leitthema

nung an derselben Patientin mit einer aus- geprägten Trichterbrust dargestellt.

»   IMRT ist als moderne  Bestrahlungstechnik nicht  immer besser als eine  3D-konformale Planung

Man beachte die großvolumigen Nied- rigdosis-Areale an Lunge und Herz bei der IMRT-Planung (blau eingefärbt). Im Gegensatz dazu wird bei der 3D-konfor- malen Planung das Herz komplett ge- schont. Das Hochdosis-Areal in der Lun- ge ist größer (wobei auch in diesem Fall noch die üblichen Dosisrestriktionen ein- gehalten werden), das Niedrigdosis-Areal jedoch deutlich kleiner.

Atemgetriggerte Bestrahlung

Eine Verbesserung der Schonung von Herz und Lunge kann durch „Atem-Ga- ting“ oder 4D-Bestrahlung erfolgen. Beim Gating erfolgt die Bestrahlung immer nur dann, wenn der Tumor komplett vom fi- xierten Strahlenbündel erfasst ist. Der Li- nearbeschleuniger schaltet die Strahlung erst dann ein, wenn sich der Brustkorb in der entsprechenden Position befindet.

Sollten sich die Patietninnen zwischen- durch bewegen, wird, die Strahlung sofort unterbrochen.

Die dosimetrischen und klinsichen Vorteile wurden von Giuraud et al. [14, 15] in einer prospektiven Multizenterstu- die gezeigt.

Boost

Die meisten Tumorzellresiduen finden sich in mehreren Zentimetern um das ehemalige Tumorgebiet [18]. Als übli- cher Sicherheitssaum bei der brusterhal- tenden Operation wird jedoch nur 1 cm gefordert. Studienergebnisse zeigen, dass die zusätzliche Dosiserhöhung im Tu- morbett (Boostbestrahlung) das Risiko für ein Lokalrezidiv in allen Altersgrup- pen um knapp die Hälfte reduziert [2, 28]. Ein Vorteil hinsichtlich einer Ver- längerung des Gesamtüberlebens konn- te bisher nicht gezeigt werden [3]. Da bei jungen Patientinnen das Lokalrezidivrisi- ko höher einzustufen ist, kann durch eine Boostbestrahlung eine größere absolute Risikoreduktion als bei älteren Patientin- nen erreicht werden. Bei älteren Patien- tinnen (>60 Jahre) sollte die Indikation zur Boostbestrahlung dann gestellt wer- den, wenn Risikofaktoren wie Tumorgrö- ße >2 cm, G3-Tumor und evtl. knapper Sicherheitsabstand des Tumors (<3 mm) vom Resektionsrand vorliegen. Letzteres wurde im Update der Studie von Bartelink et al. [3] allerdings nicht mehr als prog- nostisch signifikant gewertet.

Die Boostapplikation reduziert die Lo- kalrezidivrate in allen Altersgruppen oh- ne Einfluss auf das Gesamtüberleben. Bei Patientinnen >60 Jahre sollte die Indika- tion zur Boostbestrahlung bei Tumorgrö- ße >2 cm oder G3-Tumor gestellt werden.

Da alle Patientinnen von einer Boostbe- strahlung profitieren und die Risiken der zusätzlichen Dosisaufsättigung gering sind, kann auch älteren Patientinnen mit

niedrigem Lokalrezidivrisiko unter ent- sprechender Aufklärung ein Boost ange- boten werden.

Es gibt verschiedene Applikationsfor- men vom Boost:

F Perkutan, fraktioniert mit Elektro- nen/Photonen als Feldreduktion: Pro- blematisch ist die Zielvolumendefini- tion, da die Brust durch onkoplasti- sche Manöver verändert wurde. Die- ses wird durch größere Bestrahlungs- felder kompensiert, sodass das Boost- feld oftmals 8–10 cm durchmisst. In der Regel werden Photonen und Elek- tronen kombiniert (. Abb. 2). Hier- bei ist ein Fraktionieren notwendig, da die Haut durchstrahlt wird. Es re- sultieren 5–8 Bestrahlungssitzungen zusätzlich zur Ganzbrustbestrahlung.

Ein integrierter Boost in IMRT-Tech- nik ist möglich.

F Intraoperative Boostapplikation mit Elektronen: Der Vorteil ist neben der exakten Positionierung des Bestrah- lungstubus während der Bestrahlung die homogene Dosisverteilung sowie die kurze Bestrahlungszeit (ca. 4 min;

. Abb. 3a–c,. Abb. 4). Der Nach- teil sind die hohen personellen Kos- ten und Anschaffungskosten.

F Intraoperative Boostapplikation mit einem kV-Röntgengerät: Hierbei wird eine Kugel, welche Röntgenstrahlen im KV-Bereich emmititert, in das Tu- morbett eingebracht. Diese bestrahlt in alle Richtungen über etwa 1 cm Reichweite (danach fällt die Dosis sehr rasch ab). Der Nachteil der Me- thode ist die lange Bestrahlungsdauer (ca. 40 min) aufgrund der niedrigen Dosisleistung.

F Intestinale Boostapplikation mit- tels High-Dose-Rate als Afterloa- ding-Technik/Low-Dose-Rate (mit- tels ¹⁹²Iridium-Nadeln): Der Vorteil liegt wie bei allen intraoperativen Be- strahlungsverfahren in der Genauig- keit, mit der das Risikogebiet als Ziel- volumen erfasst wird, da die Katheter intraoperativ platziert werden. Nach- teile sind mangelnde Praktikabilität (Verfügbarkeit) und v. a. wenig Pa- tientenkomfort während der Bestrah- lung (die Drähte müssen mehrere Ta- ge liegen bleiben).

Abb. 4 9^Schema- tische Darstellung der  intraoperativen Be- strahlung mit Elektro- nen. Positionierung  des Plexiglastubus auf  das adaptierte Paren- chym (Parenchymnaht  grün)

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Leitthema

F Mammosite-Katheter: Nach Einla- ge eines Führungskatheters in das Tu- morbett wird ein Ballon aufgebla- sen und über den Führungskathe- ter täglich ein radioaktiver Draht (für ca. 5 min) eingeführt. Nach mehre- ren Tagen wird der Katheter gezogen, und die Therapie ist beendet. Auch hier ist der Patientenkomfort auf- grund eines mehrere Tage liegenden Katheters v. a. im Vergleich zur intra- operativen Boostbestrahlung deutlich eingeschränkt.

Die verschiedenen Applikationsformen wurden in einer EORTC-Subgruppen- analyse als gleichwertig (hinsichtlich lo- kaler Kontrolle, Toxizität, kosmetische Er- gebnisse) beurteilt [25, 27]. Die intraope- rativen Methoden wurden hierbei nicht untersucht.

Das Standardverfahren in Deutsch- land ist die perkutane, fraktionierte Ap- plikation von Elektronen/Photonen. Falls eine intraoperative Bestrahlung als Boost in einem Tumorzentrum möglich ist, soll- te diese wegen der besseren Treffsicher- heit (Bestrahlung vor Durchführung on- koplastischer Manöver) bevorzugt durch- geführt werden.

Fazit für die Praxis

F Die perkutan fraktionierte Homogen- bestrahlung der Brust ist als adjuvan- ter Standard im Rahmen der bruster- haltenden Therapie anzusehen.

F Die Lokalrezidivrate wird um den Fak- tor 3 gesenkt.

F Von der Normofraktionierung kann  bei älteren Niedrigrisiko-Patientinnen  (Tumorgröße <5 cm, keine Indikation  zur Chemotherapie, hormonrezep- torpositv) abgewichen werden (40 Gy  in 2,67 Gy Einzeldosis statt 50,4 Gy in  1,8 Gy Einzeldosis).

F Ein Boost senkt zusätzlich die Lokalre- zidivrate.

F Mit 4 verhinderten Lokalrezidiven  kann ein tumorbedingter Todesfall  vermieden werden.

Korrespondenzadresse

Dr. C. Matuschek

Medizinische Fakultät, Klinik für Strahlenthera- pie und Radiologische Onkologie,  

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Christiane.Matuschek@med.uni-duesseldorf.de

Interessenkonflikt.  Die korrespondierende Autorin  gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interes- senkonflikt besteht.

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Gründung der Deutschen Gesellschaft für Transitions- medizin e.V.

Erwachsenwerden ist ein langer Prozess,  der für Kinder und Jugendliche nicht selten  Probleme mit sich bringt. Das gilt besonders,  wenn sie chronisch krank sind. Um bestehen- de Ansätze und Konzepte zusammenzufüh- ren und weiterzuentwickeln, hat sich jetzt die  Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin  e.V. (DGfTM) gegründet. Darin engagieren  sich Fachleute mehrerer großer Kliniken  und Krankenhausträger Deutschlands. In  Deutschland machen Jugendliche mit einem  besonderen Bedarf an Gesundheitsver- sorgung und Gesundheitsförderung in der  Altersgruppe aller 14- bis 17-Jährigen einen  Anteil von rund 16% aus. Vielen chronisch  kranken Jugendlichen gelingt es nicht, einen  so eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer  Erkrankung zu entwickeln, dass sie den Über- gang in die Erwachsenenmedizin ohne Unter- stützung umsetzen können. Daher verlieren  sie für kürzere oder längere Zeit den Kontakt  zur notwendigen Spezialbetreuung. Dies hat  teilweise gravierende Folgen für Therapie  und Compliance. Die Deutsche Gesellschaft  für Transitionsmedizin fördert den fachüber- greifenden Austausch aller Disziplinen der  Medizin, Psychologie, Sozialmedizin, Genetik  und Soziologie mit dem Ziel, gesundheits- politische Akzeptanz herzustellen und die  Behandlung und Begleitangebote kritisch zu  überprüfen und zu diskutieren

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Transitionsmedizin (DGfTM) e.V., http://transitionsmedizin.de

Fachnachrichten

Auszeichnung für mamazone

Unter fast 100 Bewerbern wurde die bundes- weit aktive Patientinnen-Initiative mamazone  – Frauen und Forschung gegen Brustkrebs  e.V. mit Sitz in Augsburg mit dem Förderpreis  für Selbsthilfegruppen der Marion und Bernd  Wegener Stiftung, ausgezeichnet. Die Verlei- hung fand am Samstag, dem 6. April 2013, im  Rathaus von Wiesbaden statt. mamazone e.V. 

erhielt für vorbildliche Öffentlichkeitsarbeit  den mit 2500 EUR dotierten ersten Preis. 

Die Auszeichnung ist eine Kooperation der  Stiftung mit der Deutschen Gesellschaft für  Innere Medizin (DGIM) und der Landeshaupt- stadt Wiesbaden. Schirmherr ist Wiesbadens  Oberbürgermeister Dr. Helmut Müller.

In der Begründung der Jury heißt es: Der  1999 von Ursula Goldmann-Posch ins Leben  gerufene Verein mamazone e.V. zeigt in  seiner Arbeit „ein Höchstmaß an Effektivität  bei Aufklärungsaktionen“ und überzeugt mit  der „professionellen Umsetzung von interes- santen Materialien sowie durch eine hervor- ragende mediale Berichterstattung“. „Ziel  dieser Ehrung ist es, durch diese öffentliche  Anerkennung weiterhin Kraft zu verleihen für  ihre hervorragende Arbeit im Kampf gegen  Brustkrebs“, so das Stifterehepaar Marion und  Bernd Wegener.

Seit 2010 stellt die Mainzer Marion und Bernd  Wegener Stiftung zusammen mit der Deut- schen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)  Preisgelder von insgesamt 7000 EUR jährlich  für die Auszeichnung von Selbsthilfegruppen  zur Verfügung. Ziel der Förderung ist es, auf  die Bedeutung der von Selbsthilfegruppen  geleisteten Arbeit hinzuweisen und diese zu  unterstützen.

Quelle: mamazone e.V., www.mamazone.de

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