Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 36⏐⏐7. September 2007 A2431
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Diese Versäumnisse wären vielleicht noch akzepta- bel gewesen (zumal zu diesem Thema ständig eine Fülle neuer Informationen vorliegt), wenn nicht in diesem Artikel erhebliche Fehlinformationen zu den therapeutischen Möglichkeiten enthalten wären.
In der Tabelle nennen die Autoren als im Augen- blick verfügbare Medikamente zur Gewichtsredukti- on Fenfluramin und Dexfenfluramin. Diese Medika- mente sind seit fast zehn Jahren (Mitteilung der Arz- neimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft vom Oktober 1997) nicht mehr verfügbar. Die Gründe hier- für sind hinlänglich bekannt und beruhen auf den durch diese Substanzen induzierten Herzklappenver- änderungen und einer konsekutiven pulmonalen Hy- pertonie. Grundsätzlich sind in diesem Artikel die therapeutischen Optionen in keiner Weise angemes- sen und kritisch dargestellt. Der letztendliche Annah- mezeitpunkt dieses Manuskriptes hätte in jedem Fall auch eine intensivere kritische Diskussion der Studi- endaten des Cannabinoid-Rezeptor-Antagonisten Ri- monabant ermöglichen müssen.
So wird der Leser leider mit entweder nicht korrek- ten oder unzureichenden Informationen allein gelas- sen. Es wäre sicher sehr sinnvoll, wenn die Autoren in einer entsprechenden Stellungnahme diese Botschaf- ten ihres Artikels korrigieren würden.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Prof. Hendrik Lehnert, MD FRCP Chair of Medicine
Warwick Medical School
University Hospital of Coventry, Warwickshire Clifford Bridge Road
Coventry CV2 2DX UK
Einsatz von Sibutramin
Leider wird in dem Artikel im Abschnitt „Therapeuti- sche Optionen“ die Empfehlung der Arzneimittel- kommission einer Ärztekammer zitiert, nach der Si- butramin nicht mehr eingesetzt werden soll.
Wir möchten dazu wie folgt Stellung nehmen:
Diese auf einen Bericht über neue Nebenwirkungen von Sibutramin in der Zeitschrift „Arzneimittelbrief“
basierende negative Empfehlung für den Wirkstoff spiegelt nicht die generelle Grundhaltung zu diesem zugelassenen Medikament wieder. Dies wird deutlich in den aktuellen, evidenzbasierten Leitlinien von 4 an- erkannten Fachgesellschaften, in denen Sibutramin als zusätzliche pharmakotherapeutische Option aus- drücklich genannt wird, wenn bestimmte Vorausset- zungen zu ihrem Einsatz erfüllt sind (1).
Die Autoren verweisen darauf, dass viele der zur Gewichtsreduktion verfügbaren Medikamente das serotonerge System beeinflussen. Dabei wird aber nicht zwischen der pharmakologischen Wirkungswei- se der Substanzen, die aktiv die Ausschüttung des Neurotransmitters Serotonin aus den präsynaptischen Vesikeln fördern (zum Beispiel Amphetaminab- kömmlinge), und Substanzen wie Sibutramin unter-
schieden, die nur die Wirkungsdauer dieses Neuro- transmitters infolge der Wiederaufnahmehemmung in die präsynaptische Nervenzelle verlängern. Die in diesem Zusammenhang zitierte schwere Nebenwir- kung eines Cor pulmonale ist im Gegensatz zu den Amphetaminen im Rahmen einer Sibutramintherapie nicht beobachtet worden (2).
Die in dem Artikel erfolgte gleichrangige Aufzäh- lung der möglichen Nebenwirkungen von Sibutramin wie Blutdruckanstieg, Schwindel, Sehstörungen, Am- nesien und Verwirrtheit unterscheidet nicht zwischen häufigen und seltenen Nebenwirkungen. Eine leichte Erhöhung des systolischen und diastolischen Blut- drucks ist eine bei normotensiven Patienten zwar häu- fig beobachtete Nebenwirkung zu Beginn einer Sibu- tramintherapie. Bei hypertensiven Patienten sinkt aber in vielen Fällen der Blutdruck im Rahmen einer Sibutraminbehandlung – selbst bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit schweren Herz-Kreislauf- Erkrankungen in der Anamnese (3). Auf Sibutramin zurückzuführende Nebenwirkungen wie die zitierten Sehstörungen, Amnesien und Verwirrtheit sind dage- gen Einzelfälle, die im Rahmen der Pharmakovigilanz beobachtet wurden.
Interessenkonflikt
Herr Weber ist als Senior Product Manager für Reductil, Abbott GmbH Deutschland, tätig. Herr Dr. Berberich ist als Medical Advisor für Reductil, Abbott GmbH Deutschland, tätig.
LITERATUR
1. Hauner et al.: Evidenzbasierte Leitlinie. Prävention und Therapie der Adipositas, Version 2006. Abschnitt 6.4.6 Adjuvante medika- mentöse Therapie. Herausgeber: Deutsche Adipositas-Gesell- schaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin.
2. Nisoli and Carruba: A benefit-risk assessment of sibutramine in the management of obesity. Drug Safety 2003; 26: 1027–8.
3. Sharma et al.: Six-week treatment period with sibutramine reduces blood pressure in high-risk hypertensive patients – an analysis of the Sibutramine Cardiovascular Outcomes (SCOUT) Trail. PO255:
13, ECO 2007 Budapest.
Karl-Heinz Weber Dr. Christof Berberich Abbott GmbH & Co KG Knollstraße 67061 Ludwigshafen
E-Mail: christof.berberich@abbott.com
Schlusswort
Der Nucleus arcuatus im basalen Hypothalamus ist das zentrale Regulationszentrum der Nahrungsauf- nahme. Hier liegen die NPY-positiven, aber auch die POMC-positiven Neurone, die sich gegenseitig inhi- bieren und je nach Übergewicht des einen oder ande- ren Systems über den paraventrikulären Hypothala- mus die Energiebilanz steuern und über entsprechen- de Kerne im Hirnstamm die Nahrungsaufnahme för- dern oder hemmen. Das intrahypothalamische Regel- system wird zudem über positive oder negative Ein- flüsse aus der Peripherie rückgekoppelt. In unserem Artikel sollte vor allem dieses Grundprinzip dem Le-
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ser vorgestellt und dabei auf die Vielzahl der beteilig- ten Neurotransmitter und Neuropeptide hingewiesen werden. Die große Komplexität dieses Regulations- systems bringt entsprechend viele Fehlermöglichkei- ten mit sich, die alle an der Entwicklung einer Adipo- sitas beteiligt sein können. Dieses Verständnis soll helfen, Vorurteile zu kontrollieren und mit adipösen Patienten angemessen umzugehen.
Im Rahmen einer derartigen Kurzübersicht ist es natürlich nicht möglich, alle beteiligten Transmitter- systeme umfassend darzustellen. Selbstverständlich sind auch die Cannabinoide wie Arachidonylglyzerin und Anandamid, die überall im ZNS als retrograde Transmitter eine bedeutende Rolle spielen, an der Re- gulation der Nahrungsaufnahme beteiligt (1). In die- sem Zusammenhang ist es eher verblüffend, dass ein Pharmakon wie das Rimonabant, das in ein derart weitverbreitetes System eingreift, überhaupt als Me- dikament einsetzbar ist.
Auch eine genauere Beschreibung der Bedeutung des Fettgewebes, das neben dem Leptin eine Reihe von weiteren Botenstoffen (Adipokine) wie Adi- ponectin, Visfatin, Omentin, Resistin, TNF-alpha und Interleukin-6 freisetzt (2, 3), hätte den verfügbaren Rahmen gesprengt. Die breitere Diskussion des Kon- zepts des „metabolischen Syndroms“, das durchaus kontrovers gesehen werden kann (4), oder der thera- peutischen Optionen war nicht das Ziel unseres Arti- kels. Daher war es auch nicht möglich, für das Sibu-
tramin, bei dem wir sehr wohl zwischen Förderung der Serotonin-Ausschüttung und der Wiederaufnah- me-Hemmung unterschieden haben (Tabelle), die Empfehlungen der Ärztekammer Nordrhein weiter zu diskutieren.
Ausgesprochen dankbar sind wir Herrn Lehnert für seinen Hinweis, dass Fenfluramin und Dexfenflura- min zur Behandlung der Adipositas nicht mehr zur Verfügung stehen, und wir so die Möglichkeit haben, für den Leser diese Fehlinformation zu korrigieren.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
LITERATUR
1. Di Marzo V, Goparaju SK, Wang L et al.: Leptin-regulated endo- cannabinoids are involved in maintaining food intake. Nature 2001;
410: 822–5.
2. Fasshauer M, Klein J, Blüher M et al.: Adipokine: Mögliches Bin- deglied zwischen Insulinresistenz und Adipositas. Dtsch Arztebl 2004; 101(51–52): A 3491–5.
3. Rosen ED, Spiegelman BM: Adipocytes as regulators of energy ba- lance and glucose homeostasis. Nature 2006; 444: 847–53.
4. Després JP, Lemieux I: Abdominal obesity and metabolic syndrome.
Nature 2006; 444: 881–7.
Dr. med. Angelika Görtzen
Prof. Dr. med. Dipl. chem. Rüdiger W. Veh Neurologische Klinik
St. Josef-Hospital Mülheimer Straße 83 46045 Oberhausen
zu dem Beitrag
Wie offen kann die Psychiatrie sein?
Zwangseinweisungen in zwei innerstädtischen Berliner Bezirken
von Dr. med. Dorothea von Haebler,
Dipl. Pol. Heinrich Beuscher, Prof. Dr. med. Erdmann Fähndrich em., Prof. Stefan Priebe, Prof. Dr. med. Andreas Heinz, in Heft 18/2007
DISKUSSION
Rechtmäßigkeit einer Zwangseinweisung In dem Beitrag wird das Thema „Zwangseinweisung“
behandelt. Leider lässt der Artikel einige Fragen offen:
Wie definieren die Autoren eine Zwangseinweisung?
Wie ist das Verfahren? Handelt es sich um eine polizei- liche Zuführung von Störern, von denen die Polizei eine psychische Erkrankung annimmt? Erfolgt die Einwei- sung mit der Folge einer vorläufigen behördlichen Un- terbringung nach §26 PsychKG oder per Gerichtsbe- schluss? In dem Artikel wird lediglich darauf hingewie- sen, dass „der Sozialpsychiatrische Dienst bei jedem Verfahren der Zwangseinweisung eines Patienten, bei der eine Unterbringung nach PsychKG erfolgen muss,
anwesend ist. Dieses Verfahren findet in der Klinik statt, in die der Patient eingewiesen wurde.“ Um Missver- ständnissen vorzubeugen, sei darauf hingewiesen, dass jeder Freiheitsentzug der richterlichen Genehmigung bedarf. Das Gericht wird auf der Grundlage eines ärztli- chen Gutachtens nach Vorgaben des Unterbringungsge- setzes/PsychKG zur Unterbringungsbedürftigkeit des Betroffenen zu entscheiden haben. Also bitte bei der Zwangseinweisung Zuständigkeiten beachten: Ord- nungsbehörde/Bezirksamt, ersatzweise Polizei sind zu- ständig für die Abwehr einer von einer psychisch kran- ken Person ausgehenden akuten Gefahr. Das Gericht hat über die Rechtmäßigkeit eines Freiheitsentzugs zu ent- scheiden. Der Arzt ist möglichst vor der Zwangseinwei- sung für die zuständige Verwaltungsbehörde bezie- hungsweise für das Gericht als Gutachter tätig.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Dr. med. Michael Hess Zur Friedrichshöhe 24G 78464 Konstanz
