lanten Pflege, für die die GKV jetzt bereits eintritt, und bei „Pflegebetten in Akut-Krankenhäusern" geben.
Hoffacker postuliert:
—Die Pharma-Industrie soll den Krankenkassen einen Rabatt in Hö- he von 10 Prozent auf alle verordne- ten Medikamente einräumen. Dies solle solange gelten, bis die Selbstbe- teiligung der Patienten an den Medi- kamentenkosten umgestellt werden kann. Auf der Basis des derzeitigen Arzneimittelumsatzes (rund 20 Mil- liarden DM p.a.) kalkuliert Hoffak- ker Einsparungen zugunsten der GKV in Höhe von einer Milliarde DM. Langfristig soll ein indikations- bezogenes Staffelmodell zum Zuge kommen, das die lebensnotwendigen Arzneimittel grundsätzlich zuzah- lungsfrei läßt. Bagatellpräparate sollten zu 100 Prozent direkt bezahlt werden. Kurzfristig sollen Festbeträ- ge für bis zu 60 Prozent des Arznei- mittelmarktes gelten.
— Die Apotheker sollen nicht mehr nur fünf Prozent, sondern 10 Prozent Rabatt auf Arzneimittel ge- währen. Auch der einheitliche Apo- thekenabgabepreis soll zur Dispositi- on gestellt werden. Erhoffte Einspa- rung: rund eine Milliarde DM.
—Mit Hilfe einer Bonus-Malus- Regelung für niedergelassene Kas- senärzte und mengenbegrenzender Maßnahmen soll auch hier zurückge- staut und gedrosselt werden. Ver- schreiben Arzte über das mit den Krankenkassen vereinbarte Budget, soll sich die Gesamtvergütung ver- ringern (und umgekehrt). Die Kran- kenversichertenkarte in Form der Chip-Karte soll zum 1. Juli 1994 ein- geführt werden. Die Zahl der Kas- senärzte soll durch eine straffere Be- darfsplanung und eine Überprüfung des Kassenarzturteils von 1960 be- grenzt werden.
— Für Arzneimittel wird ein Mehrwertsteuersatz von sieben Pro- zent (bisher 14 Prozent) empfohlen.
Dies ginge zu Lasten des Bundes- haushaltes in Höhe von 2,1 Milliar- den DM jährlich.
—Schwangerschaftsabbrüche sol- len von den Krankenkassen in Zu- kunft nur noch bei medizinischer Indi- kation finanziert werden. Einspa- rungsvolumen: rund 200 Millionen DM pro Jahr. Dr. Harald Clade
Anfang April hat der Sachverstän- digenrat für die Konzertierte Akti- on im Gesundheitswesen sein Jahresgutachten 1992 veröffent- licht. Es trägt den Titel „Ausbau in Deutschland und Aufbruch nach Europa" (vgl. Deutsches Ärzte- blatt, Heft 17/1992). Der Inhalt des Gutachtens hält nur in Grenzen, was der Titel verspricht, und auf keinen Fall das, was man nach
Die Grobgliederung des Gut- achtens 1992 folgt der früherer Jah- re: Im Teil A findet sich die Be- schreibung des Status quo, geordnet nach den Leistungssektoren. Es ist eine Fortschreibung der Analysen, die in früheren Jahresgutachten vor- gelegt worden sind. Die verwendeten Daten entsprechen den vielerorts — wenn auch in anderem Zusammen- hang und in anderer Zusammenstel- lung — bereits publizierten. Das ist dem Rat nicht zum Vorwurf zu ma- chen, wohl aber, daß sie nicht ver- gleichbar eingehend und überzeu- gend interpretiert worden sind wie im Sondergutachten. Dort wurden in einer facettenreichen Betrachtung Schlüsse zur weiteren Ausgabenent- wicklung gezogen, und es wurde nach einer kritischen Würdigung der für die Kostendämpfung im Gesund- heits-Reformgesetz (GRG) vorgese- henen Instrumente die Notwendig- keit einer Neuorientierung der Ge- sundheitspolitik im Sinne von weni- ger Inventionen und Bürokratie be- gründet. Liest man nun im Jahres- gutachten 1992 beispielsweise die als Ergänzungen den Kapiteln „Arznei-, Heil- und Hilfsmittel" zugeordneten Ausführungen über die Richtgrößen beziehungsweise Festbeträge, dann
dem am 27. November 1991 über- gebenen Sondergutachten 1991
„Stabilität ohne Stagnation?" er- wartet hätte. Die beiden Teile un- terscheiden sich so sehr in der analytischen Schärfe und in der Tendenz der Aussagen, aber teil- weise auch in der sprachlichen Prägnanz, daß man dahinter kaum die gleichen Autoren ver- muten würde.
ist von einer Neuorientierung nichts mehr zu spüren.
Man bleibt in den alten Denk- schablonen, und nur zwei Minder- heitenvoten lassen erkennen, daß nicht alle Ratsmitglieder vergessen haben, was im Sondergutachten als Möglichkeit einer Neuorientierung (Selbstbeteiligungen, Anreize in Form von Bonus-Malus-Regelungen unter anderem) in Vorschlag ge- bracht worden ist.
Zu „neuen Ufern" bricht der Rat in Teil B im Kapitel „Reform der Krankenhausfinanzierung" auf.
Das geschlossen wirkende Kapitel, das so gut wie alle Probleme des Krankenhaussektors zutreffend be- schreibt und mit teilweise radikalen Lösungsvorschlägen aufwartet, be- weist gleichermaßen kreative Phan- tasie wie eine wirklichkeitsfremde Einschätzung der vorhandenen Ver- hältnisse. Eine Reform von diesem Umfang erforderte nicht nur gewalti- ge Anstrengungen auf allen mögli- chen Entscheidungsebenen, sondern träfe auch auf den Widerstand zahl- reicher Gruppierungen und Interes- senten. Man kann sich also leicht ausmalen, welche politischen Kosten entstehen würden, um eine solche Reform durchzusetzen — nicht aber,
Sachverständigenrat in alten Denkbahnen
Jahresgutachten 1992:
„Ausbau in Deutschland und Aufbruch nach Europa"
A1-1590 (18) Dt. Ärztebl. 89, Heft 18, 1. Mai 1992
allgemeiner Pflegesatz
Einbett Zweibett Tabelle 1: Pflegesätze/Wahlleistungen in den alten Bundesländern (Stand: Dezember 1991)
DM
Veränd.
Prozent DM
Veränd.
Prozent DM
Veränd.
Prozent insgesamt 339,37 12,2 140,55 7,8 85,10 7,8 Baden-Württemberg
Bayern Berlin Bremen Hamburg Hessen Niedersachsen Nordrhein- Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland
Schleswig-Holstein
361,89 316,78 369,66 369,60 470,46 365,09 342,82 323,26 317,67 337,62 311,78
128,79 123,33 173,68 148,65 181,37 153,73 128,14 147,06 122,72 129,31 161,20 15,1
11,8 9,4 7,1 22,0 15,3 12,3 10,6 12,4 6,5 8,8
10,3 9,0 8,2 10,1 9,3 14,3 7,3 4,0 9,6 4,6 4,1
69,86 71,07 94,04 90,24 89,13 88,77 78,57 98,48 77,75 78,54 93,70
10,9 6,4 6,5 4,1 9,2 15,5 8,8 3,8 12,9 7,4 4,6 öffentliche
Krankenhäuser 366,51 13,6 142,09 9,0 77,27 9,3 freigemeinnützige
Krankenhäuser 313,50 10,2 139,79 6,1 94,58 5,6 private
Krankenhäuser 240,96 10,7 126,61 7,4 94,75 6,9 Tabelle Z: Pflegesätze in den neuen Ländern
Pflegesätze DM
insgesamt 208,82
Berlin 245,83
Brandenburg 191,88 Mecklenburg-
Vorpommern 212,65 Sachsen-Anhalt 220,03
Sachsen 204,68
Thüringen 182,14
öffentliche Krankenhäuser freigemeinnützige Krankenhäuser private Krankenhäuser
212,02 190,27 154,56 wie hoch denn der damit verbundene
Nutzen wäre.
Es läßt sich ja trefflich über Wirtschaftlichkeitsreserven im Kran- kenhaus spekulieren, aber wenn man das System der Krankenhausversor- gung in Deutschland mit dem ande- rer Länder vergleicht, bleibt wenig Hoffnung, daß es da Wirtschaftlich- keitsreserven in einer Größenord- nung gibt, mit denen die ansonsten vorhandenen Finanzierungsproble- me und Effizienzschwächen im Sy- stem beseitigt werden könnten. Nur dies könnte eine umfassende Reform rechtfertigen.
Zum zweiten Mal nach 1989 schlägt der Rat eine Umstrukturie- rung des ärztlichen Versorgungsan- gebotes im Sinne eines „Primärarzt- modelles" vor. Die aus vergleichbar strukturierten Systemen bekannten Schwächen werden nur vage ange- deutet und die unbestimmte Hoff- nung geäußert, daß mit dem vorge- schlagenen Vergütungssystem (ver- schiedene Pauschalen, kombiniert mit Einzelvergütungen unter be- stimmten Bedingungen für ausge- wählte Leistungen) Anreize gesetzt werden, mit denen die aus anderen
„Primärarztmodellen" bekannten Schwächen vermieden werden. Als Fortschritt gegenüber den früher un- terbreiteten Vorschlägen kann gel- ten, daß den Versicherten ebenso wie den Ärzten eine Wahlmöglich- keit eingeräumt werden soll: Unter bestimmten Bedingungen bleibt die freie Arztwahl - die ansonsten im Primärarztsystem auf die primärärzt- lich tätigen Arzte beschränkt ist - für alle niedergelassenen Ärzte erhal- ten.
Den Widerspruch, einerseits im stationären Sektor zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit strikt lei- stungsbezogene Vergütungen, ande- rerseits im niedergelassenen Bereich für den primärärztlichen Sektor Pau- schalen vorzusehen, scheint der Rat nicht gesehen zu haben. Dies er- staunt um so mehr, als die Notwen- digkeit einer ressourcenadäquaten Vergütung für Gebietsärzte im glei- chen Kapitel abgeleitet wird. In ei- nem Minderheitenvotum distanziert sich ein Ratsmitglied von dem Pri- märarztmodell - die diesbezüglichen Vorstellungen aufgrund der in der
Krankenhäuser:
Öffentliche am teuersten
Die Pflegesätze der allgemeinen Krankenhäuser in den alten Bundes- ländern sind nach Angaben des Ver- bandes der privaten Krankenversi- cherung e. V. (PKV), Köln, zum Jah- resende 1991 kräftig gestiegen. Da- bei zeigten die öffentlichen Kran- kenhäuser die höchsten Steigerungs- raten. Am „preiswertesten" sind die Krankenhäuser in privater Träger- schaft.
öffentlichen Diskussion dagegen vor- gebrachten Argumente könnten für den Rat selbst an Überzeugungskraft verloren haben.
Ebenfalls zum wiederholten Ma- le - wenn auch noch nie so ausführ- lich - wird die Gesundheitsberichter- stattung behandelt. Es wird über die bisherigen Aktivitäten in dieser Hin- sicht berichtet und im weiten Um- fang aus und über bereits vorliegen- de Publikationen zu diesem Thema referiert, ohne daß deutlich würde (oder gar dem Patienten klar ge-
macht werden könnte), was denn aus dem Zusammentragen von allen möglichen Daten für die Verbesse- rung der Versorgung und die Effi- zienz des Systems folgen würde. Der Sachverständigenrat spricht sich ein- stimmig für eine Beschleunigung der Gesundheitsberichterstattung aus, problematisiert aber nicht die Ko- sten-Nutzen-Relation, was doch sonst bei seinen Forderungen nach der Mobilisierung von Wirtschaftlich- keitsreserven oder einer Evaluati- on neuer Methoden im engeren me- Dt. Ärztebl. 89, Heft 18, 1. Mai 1992 (19) A1-1591
dizinischen Bereich eine so große Rolle spielt.
Patientenrechte
Als eine Art Fremdkörper emp- findet man zunächst das Kapitel „Pa- tientenrechte". Die Lektüre zeigt dann, daß es bei der Behandlung des Themas wesentlich um eine Stär- kung der Patientenautonomie geht.
Das muß nicht nur im Interesse der Patienten, sondern sollte auch in dem der Kostenträger liegen — und wohl auch der Leistungserbringer, die bei konsequenter Beachtung der Patientenrechte in vielen Fällen von der alleinigen Verantwortung schwieriger Entscheidungen entla- stet würden.
Der Rat hat durch die nur ver- kürzte Behandlung des Gegenstan- des die Chance verspielt, den Zu- sammenhang von Patientenrechten mit den ökonomischen Spielregeln im Versorgungssystem in eine Ver- bindung zu bringen. Nur in einem Minderheitenvotum wird verdeut- licht, daß die Rechte nicht erst be- ginnen, wenn der Versicherte Pa- tient geworden ist, sondern schon vorher, wenn es um die Entschei- dung des Versicherungsumfanges und die Art der Versicherung geht.
Daß sich aus einer höheren Patien- tenautonomie auch eine höhere Ver- antwortlichkeit des Versicherten ab- leiten läßt, die zum Beispiel durch eine möglichst durchgehende Selbst- beteiligung gefördert werden könn- te, bleibt unberücksichtigt.
Aufbruch nach Europa"
Im Kapitel „EG-Binnenmarkt", dessen Aufnahme in das Jahresgut- achten 1992 die Rechtfertigung gibt, im Titel von einem „Aufbruch nach Europa" zu sprechen, ist eine Fülle von Informationen für den nicht mit der Materie vertrauten Leser zusam- mengetragen worden. Es ist nicht im- mer klar, was davon relevant ist für die Bildung des Binnenmarktes, aber es wird die Neugier geweckt, wie sich die Dinge auf diesem Gebiet wohl entwickeln mögen, und man fragt sich, welchen Inhalt ein entsprechen-
des Kapitel in fünf Jahren haben könnte. Bis dahin wird nämlich vieles von dem, was nach dem jetzt Ausge- führten mutmaßlich in Bewegung kommen wird, in Bewegung geraten sein (oder auch nicht) — und vermut- lich manches andere, von dem der- zeit noch angenommen wird, daß es sich nicht verändern wird.
Dem Text des Jahresgutachtens 1992 ist das Sondergutachten 1991 angefügt, das eigentlich als erstes kommen müßte, weil es dem Jahres- gutachten zeitlich vorangegangen ist.
Aber es ist gut, daß es nun an den Haupttext anschließt, denn dadurch ist weniger auffällig, daß im Haupt- gutachten nicht das weitergeführt und aufgegriffen worden ist, was so verheißungsvoll im Sondergutachten perspektivisch angedeutet wurde:
worin die wesentlichen Ursachen der jüngsten Ausgabensteigerungen lie- gen, wie neue Rahmenbedingungen aussehen und welche Anreize geeig- net sein könnten, die Verhältnisse zu verbessern und die vorhandenen Steuerungsdefizite zu beseitigen.
Es sieht so aus, als würde der Rat wie die Ministerialbürokratie und weite Teile der Politik auf mehr
Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden 1991 in den al- ten Bundesländern drei von vier Schwangerschaftsabbrüchen in einer gynäkologischen Praxis vorgenom- men. Vor zehn Jahren war das Ver- hältnis noch umgekehrt. 60 Prozent der Schwangerschaftsabbrüche wur- den damals in einem Krankenhaus durchgeführt und 40 Prozent bei nie- dergelassenen Frauenärzten.
Wie das Statistische Bundesamt weiter mitteilt, wurde bei knapp 88 Prozent der Abbrüche eine sonstige schwere Notlage als Begründung an- gegeben. Etwa acht Prozent der Ab- brüche erfolgten aufgrund einer all- gemeinen medizinischen Indikation.
Die psychiatrischen, eugenischen und kriminologischen Indikationen waren insgesamt von untergeordne- ter Bedeutung.
Interventionen durch Umsetzung der im Sozialgesetzbuch V (SGB V) vor- gesehenen Instrumente setzen und nicht auf zukunftsweisende neue Lö- sungen. Freilich macht eine Aussage den Leser ratlos oder auch hoff- nungsvoll — je nachdem: Der Rat di- stanziert sich von seinem eigenen Gutachten, wenn er formuliert, daß nicht alle Texte mit der wünschens- werten Intensität diskutiert und be- arbeitet werden konnten. Man fragt sich, warum dies nicht geschehen ist, aber diese Frage wird wohl ebenso unbeantwortet bleiben wie die, was den Sachverständigenrat veranlaßt hat, wieder zu den aus früheren Gut- achten bekannten Linien zurückzu- kehren.
• So entsteht der Eindruck, daß die im Sondergutachten vom November 1991 auf der Grundlage einer überzeugenden Analyse zu- standegekommene neue Sicht der Dinge nur eine Art „Ausrutscher"
war und der Rat mit dem Jahresgut- achten 1992 trotz der weit überwie- gend positiven Resonanz, die das Sondergutachten gefunden hat, in seine alten Denkbahnen zurückge- kehrt ist. Schade. Sebastian Rose
Die betroffenen Frauen waren 1991 im Durchschnitt 29 Jahre alt.
Etwa jeder zweite Abbruch erfolgte bei 18- bis 29jährigen Frauen. Nur zwei Prozent der Schwangerschaft- sabbrüche wurden bei Minderjähri- gen durchgeführt; 49 Prozent der Frauen waren verheiratet, etwa 42 Prozent ledig.
Gegenüber dem Vorjahr ist die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche allerdings um etwa fünf Prozent ge- sunken. Nach Angaben des Statisti- schen Bundesamtes gab es in 1991 weniger Abbrüche als in allen zehn Jahren zuvor. Gesicherte Angaben über die Zahl der Abbrüche in den fünf neuen Bundesländern liegen noch nicht vor. Aus der Entwicklung der ersten drei Quartale in 1991 sei jedoch ein Rückgang der gemeldeten Abbrüche abzulesen. JM
Mehr Schwangerschaftsabbrüche in der gynäkologischen Praxis
A1-1592 (20) Dt. Ärztebl. 89, Heft 18, 1. Mai 1992
