€ € € € € Hinzu kommt folgendes Vermögen € € € € € € € ./. € ./. ./. A. Vermögen Vermögensübersicht zum Stichtag d. ________________, geboren am __________________ Zutreffendes bitte ausfüllen Geschäftsnummer: 63 XVII _______________

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Geschäftsnummer: 63 XVII _______________

Vermögensübersicht zum Stichtag

d. ________________, geboren am __________________

A. Vermögen

Bitte Belege beifügen (z. B. Kopien der letzten Kontoauszüge, Sparbücher, Depotauszüge etc.).

Art Name und Sitz

des Geldinstitutes

Konto-Nr./

Sparbuch-Nr.

Bestand zum Stichtag

Bargeld

./. ./. €

Taschengeldkonto Heim:

./.

Girokonten

€

€

Sparguthaben

€

€

Geldanlagen

€

€

Summe:

€

Hinzu kommt folgendes Vermögen

Bitte Belege beifügen (z. B. Versicherungspolicen etc.).

Art Bezeichnung und ggf. Anteil Verkehrswert/

Rückkaufswert

Grundstücke

€

€

(z. B. Lebens-, Sterbe- geld- und Rentenversi- cherungen, z. B.

Beteiligung an Erben- gemeinschaft)

€

€

Summe:

€

Zutreffendes bitte ausfüllen

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B. Einkommen

Bitte Belege beifügen.

Einkunftsart zahlende Stelle monatlicher

Betrag

Arbeitseinkommen

€

Renten/Pension

€

Soziale Leistungen (z. B.

Arbeitslosengeld, Grund- sicherung, Wohngeld)

€

(Pflegestufe: )

€

sonstige Einkommen (z. B. Mieteinnahmen, Unter- halt)

€

€

Summe:

€

C. Das Einkommen des Betroffenen wurde wie folgt verwendet

Ausgaben Empfänger und ggf. Erläuterungen monatlicher

Betrag Heimkosten

(Bitte letzte Heimkostenrechung beifügen.)

€

Miete

€

Nebenkosten der Wohnung

€

€

€

Lebensunterhalt*

€

€

Summe:

€

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D. Schulden und Erläuterungen zur Tilgung

Bitte Belege beifügen.

Gläubiger und ggf. Erläuterungen zur Tilgung Tilgungsrate

pro Monat offener Betrag

€ €

€ €

Summen:

€ €

Die vorstehende Vermögensübersicht habe ich nach bestem Wissen gefertigt und versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.

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(Ort, Datum) (Unterschrift der Betreuer)