Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen

Veränderungsanzeige

Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen

Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung

Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)

Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.

Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

Konto 1

am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit

Meine Ehegattin/mein Ehegatte/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr. Lebenspartner ist Neues Konto (Geldinstitut)

Bisheriges Konto erst auflösen, wenn Überweisung auf neues Konto erfolgt ist.

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners

Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle

Name, Vorname d. (ggf. geschiedenen) Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Eheschließung/

Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der eingetr. Lebenspartnerschaft

Bitte ggf. beifügen:

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/

eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.

bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.

Familien- stand

Beschäfti- gung d. (ggf.

geschiedenen) Ehegattin/Ehe- gatten/eingetr.

Lebenspartne- rin/eingetr. Le- benspartners

Kindergeld,

* Familien- zuschlag 3 *

4 *

5

getrennt lebend

vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt

Std.-Bruchteil

berufstätig

imöffentl. Dienstbzw. bei einem dem öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber

(§ 38 Abs. 7 LBesG LSA) beschäftigt Familienzuschlag

nicht mehr berufstätig

keinen Familienzuschlag selbständig

erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst

bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält

Ich weiß nicht,ob meine Ehegattin/mein Ehegat- te/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr.Le- benspartner berufstätig ist oder Versorgungsbe- züge erhält.

Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.

Tod

Urkunde beifügen

- Urkunde beifügen

- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Urkunde beifügen

Nachweis beifügen Nachweis

beifügen

Aufnahme in meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Eheschließung/Begründung

einer eingetr. Leb.-partnerschaft

Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Ehescheidung/Aufhebung

der

eingetr. Leb.-partnerschaft

^Aufenthalt_{im Ausland} Nachweis über die zuletzt bezogene Ausbildungsvergütung und Prüfungsnachweis beifügen

Beendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung

Einberufung zum Wehrdienst Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Ort, Datum, Unterschrift

036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle

Anschrift einsetzen

* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger

Bitte fügen Sie eine Kopie der Geburtsurkunde(n) des Kindes oder der Kinder bei.

Nachweis Befreiung Beitragszu- schuss Pflege- versicherung Andere Ver- änderungen, Bemerkun- gen,usw.

6

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.

IBAN BIC

info

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036 014 PDF 01.2014 (Version 1) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design

Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung

Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)

Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.

Durchschrift für Personalstelle

am/ seit

am/ seit

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners

Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Eheschließung/

Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der eingetr. Lebenspartnerschaft

Bitte ggf. beifügen:

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/

eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.

bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.

Familien- stand 3 *

getrennt lebend

- Urkunde beifügen

- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.

am/ seit Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten

Kindergeld,

* Familien- zuschlag 5

Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.

Tod

Urkunde beifügen

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Urkunde beifügen Aufnahme in

meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Eheschließung/Begründung

einer eingetr. Leb.-partnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der

eingetr. Leb.-partnerschaft

^Aufenthalt_{im Ausland}

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung Andere Ver-

änderungen, Bemerkun- gen,usw.

6

Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.

Ort, Datum, Unterschrift

* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle

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Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen

Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

036 014 PDF 01.2014 (Version 1) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design

Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung

Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)

Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.

Durchschrift für die nachgeordnete Behörde

am/ seit

am/ seit

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners

Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Eheschließung/

Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der eingetr. Lebenspartnerschaft

Bitte ggf. beifügen:

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/

eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.

bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.

Familien- stand 3 *

getrennt lebend

- Urkunde beifügen

- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.

am/ seit Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten

Kindergeld,

* Familien- zuschlag 5

Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.

Tod

Urkunde beifügen

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Urkunde beifügen Aufnahme in

meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Eheschließung/Begründung

einer eingetr. Leb.-partnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der

eingetr. Leb.-partnerschaft

^Aufenthalt_{im Ausland}

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung Andere Ver-

änderungen, Bemerkun- gen,usw.

6

Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.

Ort, Datum, Unterschrift

* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle

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Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

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Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung

Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)

Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.

Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

Anschrift einsetzen

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am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit

Meine Ehegattin/mein Ehegatte/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr. Lebenspartner ist

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners

Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle

Name, Vorname d. (ggf. geschiedenen) Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Eheschließung/

Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der eingetr. Lebenspartnerschaft

Bitte ggf. beifügen:

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/

eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.

bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.

Familien- stand

Beschäfti- gung d. (ggf.

geschiedenen) Ehegattin/Ehe- gatten/eingetr.

Lebenspartne- rin/eingetr. Le- benspartners

Kindergeld,

* Familien- zuschlag 3 *

4 *

5

getrennt lebend

vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt

Std.-Bruchteil

berufstätig

imöffentl. Dienstbzw. bei einem dem öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber

(§ 38 Abs. 7 LBesG LSA) beschäftigt Familienzuschlag

nicht mehr berufstätig

keinen Familienzuschlag selbständig

erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst

bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält

Ich weiß nicht,ob meine Ehegattin/mein Ehegat- te/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr.Le- benspartner berufstätig ist oder Versorgungsbe- züge erhält.

Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.

Tod

Urkunde beifügen

- Urkunde beifügen

- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Urkunde beifügen

Nachweis beifügen Nachweis

beifügen

Aufnahme in meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Eheschließung/Begründung

einer eingetr. Leb.-partnerschaft

Ehescheidung/Aufhebung

der

eingetr. Leb.-partnerschaft

^Aufenthalt_{im Ausland} Nachweis über die zuletzt bezogene Ausbildungsvergütung und Prüfungsnachweis beifügen

Beendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung

Einberufung zum Wehrdienst Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Ort, Datum, Unterschrift

* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger

Bitte fügen Sie eine Kopie der Geburtsurkunde(n) des Kindes oder der Kinder bei.

Nachweis Befreiung Beitragszu- schuss Pflege- versicherung Andere Ver- änderungen, Bemerkun- gen,usw.

6

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.

Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners

Konto

1

am/ seit

am/ seit

Neues Konto (Geldinstitut)

Bisheriges Konto erst auflösen, wenn Überweisung auf neues Konto erfolgt ist.

IBAN BIC

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