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Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen

Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)

Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.

Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

Konto 1

am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit Mein Ehegatte ist

Neues Konto (Geldinstitut, Konto-Nr., Bankleitzahl)

Bisheriges Konto erst auflösen, wenn Überweisung auf neues Konto erfolgt ist.

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname des Ehegatten

Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen Name, Vorname des Ehegatten/ des geschiedenen Ehegatten

Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Erziehungsurlaub des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Tod des

Ehegatten Urkunde beifügen

Ehe-

schließung

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht

- Nachweis über eine Unterhaltsverpflichtung gegenüber dem früheren Ehegatten Heiratsurkunde bzw. bei Doppelnamen beglau-

bigten Auszug aus Familienbuch beifügen.

Bitte ggf.

beifügen:

Familien- stand

Beschäfti- gung des Ehegatten bzw. ge- schiedenen Ehegatten

Kindergeld, Familien- zuschlag

Andere Ver- änderun- gen, Bemer- kungen,usw.

3

4

5

6

getrennt lebend

vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt

Std.-Bruchteil berufstätig

im bzw. bei einem dem

öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber öffentl. Dienst

(§ 40 Abs. 7 Satz 3 BBesG) beschäftigt Familienzuschlag

nicht mehr berufstätig

kein

Familienzuschlag selbständig

erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst

bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält

Ich weiß nicht,ob mein Ehegatte berufstätig ist oder Versorgungsbezüge erhält.

Geburt oder Annahme des Kindes

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Urkunde beifügen

Urkunde beifügen

Nachweis beifügen Nachweis

beifügen

Aufnahme in meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt Ehe-

schließung

Tod Ehe-

scheidung

Haushaltsbeschei- nigung beifügen

Aufenthalt im Ausland Nachweis über die zuletzt bezogene Ausbildungsvergütung und Prüfungsnachweis beifügen

Beendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung

Einberufung zum Wehrdienst

Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen

Ich bitte um Übersendung der Lohnsteuerkarte zur Berichtigung.

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Kindergeld

Das Kindergeld wird hiermit von der Unterzeichnerin/

vom Unterzeichner beantragt.

Als Ehegatte der antragstellenden Person bin ich damit einverstanden, dass ihr/ ihm Kindergeld gewährt wird.

Unterschrift des Ehegatten

Das Kindergeld wird mein Ehegatte beantragen

Das Kindergeld beantragt die nachstehend genannte Person

Name, Vorname

Ort, Datum, Unterschrift

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

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z. B. Mutterschutzfrist/ Erziehungsurlaub des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Tod des

Ehegatten Urkunde beifügen

Ehe-

schließung

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht

- Nachweis über eine Unterhaltsverpflichtung gegenüber dem früheren Ehegatten Heiratsurkunde bzw. bei Doppelnamen beglau-

bigten Auszug aus Familienbuch beifügen.

Bitte ggf.

beifügen:

Familien- stand

Kindergeld, Familien- zuschlag

Andere Ver- änderun- gen, Bemer- kungen,usw.

3

5

6

getrennt lebend

Geburt oder Annahme des Kindes

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Aufnahme in meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Tod

Haushaltsbeschei- nigung beifügen

Ich bitte um Übersendung der Lohnsteuerkarte zur Berichtigung.

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Ort, Datum, Unterschrift

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Durchschrift für Personalstelle

am/ seit

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Durchschrift für die nachgeordnete Behörde

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Anschrift 2

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Name, Vorname des Ehegatten

Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Erziehungsurlaub des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Tod des

Ehegatten Urkunde beifügen

Ehe-

schließung

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht

- Nachweis über eine Unterhaltsverpflichtung gegenüber dem früheren Ehegatten Heiratsurkunde bzw. bei Doppelnamen beglau-

bigten Auszug aus Familienbuch beifügen.

Bitte ggf.

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Familien- stand

Kindergeld, Familien- zuschlag

Andere Ver- änderun- gen, Bemer- kungen,usw.

3

5

6

getrennt lebend

Geburt oder Annahme des Kindes

Urkunde beifügen Urkunde

beifügen

Aufnahme in meinen Haushalt

Ausscheiden aus meinem Haushalt

Tod

Haushaltsbeschei- nigung beifügen

Ich bitte um Übersendung der Lohnsteuerkarte zur Berichtigung.

- Ggf. Nachweise beifügen -

Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:

Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Ort, Datum, Unterschrift

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

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Veränderungen (Ziffer 1 - 6)

Konto 1

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am/ seit

am/ seit

am/ seit

am/ seit Mein Ehegatte ist

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Bisheriges Konto erst auflösen, wenn Überweisung auf neues Konto erfolgt ist.

Anschrift 2

Neue Anschrift, Telefon

Name, Vorname des Ehegatten

Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen

Name, Vorname des Kindes

z. B. Mutterschutzfrist/ Erziehungsurlaub des Ehegatten

Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem

entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.

Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld

Tod des

Ehegatten Urkunde beifügen

Ehe-

schließung

- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht

- Nachweis über eine Unterhaltsverpflichtung gegenüber dem früheren Ehegatten Heiratsurkunde bzw. bei Doppelnamen beglau-

bigten Auszug aus Familienbuch beifügen.

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Beschäfti- gung des Ehegatten bzw. ge- schiedenen Ehegatten

Kindergeld, Familien- zuschlag

Andere Ver- änderun- gen, Bemer- kungen,usw.

3

4

5

6

getrennt lebend

vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt

Std.-Bruchteil berufstätig

im bzw. bei einem dem

öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber öffentl. Dienst

(§ 40 Abs. 7 Satz 3 BBesG) beschäftigt Familienzuschlag

nicht mehr berufstätig

kein

Familienzuschlag selbständig

erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst

bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält

Ich weiß nicht,ob mein Ehegatte berufstätig ist oder Versorgungsbezüge erhält.

Geburt oder Annahme des Kindes

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Beendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung

Einberufung zum Wehrdienst

Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen

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Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung

Kindergeld

Das Kindergeld wird hiermit von der Unterzeichnerin/

vom Unterzeichner beantragt.

Als Ehegatte der antragstellenden Person bin ich damit einverstanden, dass ihr/ ihm Kindergeld gewährt wird.

Unterschrift des Ehegatten

Das Kindergeld wird mein Ehegatte beantragen

Das Kindergeld beantragt die nachstehend genannte Person

Name, Vorname

Ort, Datum, Unterschrift

Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.

Dieses Blatt ist für Ihre Unterlagen bestimmt!

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