Veränderungsanzeige
Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen
Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ DienstbezeichnungGenaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)
Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.
Veränderungen (Ziffer 1 - 6)
Konto 1
am/ seit
am/ seit
am/ seit
am/ seit
am/ seit
Meine Ehegattin/mein Ehegatte/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr. Lebenspartner ist Neues Konto (Geldinstitut)
Bisheriges Konto erst auflösen, wenn Überweisung auf neues Konto erfolgt ist.
Anschrift 2
Neue Anschrift, Telefon
Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners
Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle
Name, Vorname d. (ggf. geschiedenen) Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Name, Vorname des Kindes
z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten
Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem
entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.
Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld
Eheschließung/
Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft
Ehescheidung/Aufhebungder eingetr. Lebenspartnerschaft
Bitte ggf. beifügen:
- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/
eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.
bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.
Familien- stand
Beschäfti- gung d. (ggf.
geschiedenen) Ehegattin/Ehe- gatten/eingetr.
Lebenspartne- rin/eingetr. Le- benspartners
Kindergeld,
* Familien- zuschlag 3 *
4 *
5
getrennt lebend
vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt
Std.-Bruchteil
berufstätig
imöffentl. Dienstbzw. bei einem dem öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber
(§ 38 Abs. 7 LBesG LSA) beschäftigt Familienzuschlag
nicht mehr berufstätig
keinen Familienzuschlag selbständig
erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst
bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält
Ich weiß nicht,ob meine Ehegattin/mein Ehegat- te/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr.Le- benspartner berufstätig ist oder Versorgungsbe- züge erhält.
Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.
Tod
Urkunde beifügen
- Urkunde beifügen
- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.
Urkunde beifügen Urkunde
beifügen
Urkunde beifügen
Nachweis beifügen Nachweis
beifügen
Aufnahme in meinen Haushalt
Ausscheiden aus meinem Haushalt
Eheschließung/Begründung
einer eingetr. Leb.-partnerschaft
Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Ehescheidung/Aufhebung
der
eingetr. Leb.-partnerschaft
Aufenthaltim Ausland Nachweis über die zuletzt bezogene Ausbildungsvergütung und Prüfungsnachweis beifügenBeendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung
Einberufung zum Wehrdienst Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen
- Ggf. Nachweise beifügen -
Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:
Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung
Ort, Datum, Unterschrift
036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle
Anschrift einsetzen
* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger
Bitte fügen Sie eine Kopie der Geburtsurkunde(n) des Kindes oder der Kinder bei.
Nachweis Befreiung Beitragszu- schuss Pflege- versicherung Andere Ver- änderungen, Bemerkun- gen,usw.
6
Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.
Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.
IBAN BIC
info
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Formulardaten speichern036 014 PDF 01.2014 (Version 1) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design
Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung
Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)
Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.
Durchschrift für Personalstelle
am/ seit
am/ seit
Anschrift 2
Neue Anschrift, Telefon
Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners
Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle
Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem
entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.
Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld
Eheschließung/
Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft
Ehescheidung/Aufhebungder eingetr. Lebenspartnerschaft
Bitte ggf. beifügen:
- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/
eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.
bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.
Familien- stand 3 *
getrennt lebend
- Urkunde beifügen
- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.
am/ seit Name, Vorname des Kindes
z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten
Kindergeld,
* Familien- zuschlag 5
Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.
Tod
Urkunde beifügen
Urkunde beifügen Urkunde
beifügen
Urkunde beifügen Aufnahme in
meinen Haushalt
Ausscheiden aus meinem Haushalt
Eheschließung/Begründung
einer eingetr. Leb.-partnerschaft
Ehescheidung/Aufhebung
der
eingetr. Leb.-partnerschaft
Aufenthaltim Ausland- Ggf. Nachweise beifügen -
Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:
Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung Andere Ver-
änderungen, Bemerkun- gen,usw.
6
Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.
Ort, Datum, Unterschrift
* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger
Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.
Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle
Veränderungsanzeige
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Veränderungen (Ziffer 1 - 6)
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Formulardaten speichern036 014 PDF 01.2014 (Version 1) Zentrale Vordruckstelle - electronic-formular-design
Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ Dienstbezeichnung
Genaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)
Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.
Durchschrift für die nachgeordnete Behörde
am/ seit
am/ seit
Anschrift 2
Neue Anschrift, Telefon
Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners
Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle
Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem
entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.
Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld
Eheschließung/
Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft
Ehescheidung/Aufhebungder eingetr. Lebenspartnerschaft
Bitte ggf. beifügen:
- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/
eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.
bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.
Familien- stand 3 *
getrennt lebend
- Urkunde beifügen
- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.
am/ seit Name, Vorname des Kindes
z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten
Kindergeld,
* Familien- zuschlag 5
Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.
Tod
Urkunde beifügen
Urkunde beifügen Urkunde
beifügen
Urkunde beifügen Aufnahme in
meinen Haushalt
Ausscheiden aus meinem Haushalt
Eheschließung/Begründung
einer eingetr. Leb.-partnerschaft
Ehescheidung/Aufhebung
der
eingetr. Leb.-partnerschaft
Aufenthaltim Ausland- Ggf. Nachweise beifügen -
Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:
Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung Andere Ver-
änderungen, Bemerkun- gen,usw.
6
Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.
Ort, Datum, Unterschrift
* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger
Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.
Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
036014LSA01.2014 ZentraleVordruckstelle
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Veränderungen (Ziffer 1 - 6)
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Name, Geburtsname, Vorname, Amts-/ DienstbezeichnungGenaue Anschrift, Telefon (mit Vorwahl)
Beschäftigungsstelle Kapitel - Titel Personal-Nr.
Veränderungen (Ziffer 1 - 6)
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am/ seit
am/ seit
am/ seit
am/ seit
Meine Ehegattin/mein Ehegatte/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr. Lebenspartner ist
Anschrift 2
Neue Anschrift, Telefon
Name, Vorname der Ehegattin oder des Ehegatten, der eingetragenen Lebenspartnerin oder des eingetragenen Lebenspartners
Name und Anschrift der Dienststelle oder des Arbeitgebers, der Versorgungsbehörde, Geschäftszeichen Name und Anschrift der Versorgung zahlenden Stelle
Name, Vorname d. (ggf. geschiedenen) Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Name, Vorname des Kindes
z. B. Mutterschutzfrist/ Elternzeit der Ehegattin oder des Ehegatten
Als Trennungsgeldempfängerin/ Trennungsgeldempfänger müssen Sie den Umzug zusätzlich auf dem
entsprechenden Forderungsnachweis anzeigen.
Ich habe Trennungsgeld beantragt bzw. erhalte Trennungsgeld
Eheschließung/
Begründung einer eingetr. Lebenspartnerschaft
Ehescheidung/Aufhebungder eingetr. Lebenspartnerschaft
Bitte ggf. beifügen:
- Auszug aus dem Urteil, mit Rechtskraftvermerk, - Entscheidung des Gerichts über das Sorgerecht - Nachw. über eine Unterhaltsverpfl. gegenüber d. früh. Ehegattin/Ehegatten/
eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Heirats-/Lebenspartnerschaftsurkunde bzw.
bei Doppelnamen beglaubigten Auszug aus Familien-/Lebenspartnerschaftsbuch beifügen.
Familien- stand
Beschäfti- gung d. (ggf.
geschiedenen) Ehegattin/Ehe- gatten/eingetr.
Lebenspartne- rin/eingetr. Le- benspartners
Kindergeld,
* Familien- zuschlag 3 *
4 *
5
getrennt lebend
vollbeschäftigt teilzeit- beschäftigt
Std.-Bruchteil
berufstätig
imöffentl. Dienstbzw. bei einem dem öff. Dienst gleichstehenden Arbeitgeber
(§ 38 Abs. 7 LBesG LSA) beschäftigt Familienzuschlag
nicht mehr berufstätig
keinen Familienzuschlag selbständig
erhältVersorgungsbezügenach beamtenrechtlichen Grundsätzen oder nach einer Ruhelohnordnung (nicht VBL) aufgrund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst
bei einemsonstigen Arbeitgeber beschäftigt und erhält
Ich weiß nicht,ob meine Ehegattin/mein Ehegat- te/meine eingetr. Lebenspartnerin/mein eingetr.Le- benspartner berufstätig ist oder Versorgungsbe- züge erhält.
Geburt oder Annahme des Kindes Das Kindergeld beantrage ich.
Tod
Urkunde beifügen
- Urkunde beifügen
- Sofern Versorgungsbezüge (Witwengeld/Witwergeld) nach beamtenrechtl. Vorschriften von Ihnen beantragt werden.
Urkunde beifügen Urkunde
beifügen
Urkunde beifügen
Nachweis beifügen Nachweis
beifügen
Aufnahme in meinen Haushalt
Ausscheiden aus meinem Haushalt
Eheschließung/Begründung
einer eingetr. Leb.-partnerschaft
Ehescheidung/Aufhebung
der
eingetr. Leb.-partnerschaft
Aufenthaltim Ausland Nachweis über die zuletzt bezogene Ausbildungsvergütung und Prüfungsnachweis beifügenBeendigung der Ausbildung Unterbrechung, Verlängerung, Wechsel der Ausbildung
Einberufung zum Wehrdienst Gewährung, Veränderung, Wegfall von Ausbildungsvergütung, Unterhaltsgeld, Übergangsgeld oder sonstiges Einkommen
- Ggf. Nachweise beifügen -
Nur von Beamtinnen bei Entbindung auszufüllen:
Mitgliedschaft in folgender Krankenkasse zum Zeitpunkt der Entbindung
Ort, Datum, Unterschrift
* Angaben nur für Beamte und Versorgungsempfänger
Bitte fügen Sie eine Kopie der Geburtsurkunde(n) des Kindes oder der Kinder bei.
Nachweis Befreiung Beitragszu- schuss Pflege- versicherung Andere Ver- änderungen, Bemerkun- gen,usw.
6
Alle Veränderungen, die sich auf die Höhe meiner Bezüge sowie auf die Zahlung von Kindergeld auswirken könnten, habe ich angezeigt. Die erforderlichen Nachweise liegen an.
Das Kindergeld beantragt der andere Elternteil.
Tod der/des Ehegattin/Ehegatten/eingetr. Lebenspartnerin/eingetr. Lebenspartners
Konto
1
am/ seit
am/ seit
Neues Konto (Geldinstitut)
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