ZEITSCHRIFT FUR ALLGEMEINMEDIZIN
HERZ-KREISLAUF
I Herzschrittmacher I Hochfrequenz-
Katheterablation I KHK-Pr^vention | I Marfan-Syndrorlt^^
AKTUELL ,,M
Herzauskultation: ™ Ärzte Schneiden schlecht ab!
PRAXIS-MAGAZIN Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin
/ M,
Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart
Postvertriebsstück Ausgabe A E 4402 O
PVSt, Deutsche Post AG, „Entgelt bezahlt“, VKZ
Hippokrates Verlag GmbH ■ Postfach 300504 ■ 70445 Stuttgart ZFA ISSN 1433-6251
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Wirkstoff: Crepafloxacinhydrochloridsesquihydrat. Zusammensetzung: i Filmtablette Vaxar 400 mg/600 mg enthält 472,8 mg/709,2 mg Crepafloxacinhydrochloridsesquihydrat entsprechet 400 mg/600 mg Crepafloxacin. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose; Hydroxypropylcellulose, niedrig substituiert; Hydroxypropylcellulose; Magnesiumstearat; Methylhydroxypropylcelluloü Titandioxid (E171); Talkum. Anwendungsgebiete: Behandlung von Infektionen, verursacht durch gegen Crepafloxacin empfindliche Bakterien bei folgenden Erkrankungen: Vaxar 400 mg/600 mg: AW bakterielle Exacerbationen chronischer Bronchitis. Vaxar 600 mg: Ambulant erworbene Pneumonie einschließlich Pneumonien durch Pneumokokken, andere Pneumonie-Erreger sowie atypische Erregt Vaxar 400 mg: Unkomplizierte Gonorrhoe (Urethritis, Cervizitis); Urethritis und Cervizitis verursacht durch Chlamydien. Cegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Crepafloxacin, einen der andere Bestandteile oder gegen andere Chinolone; mittlere oder starke Leberfunktionseinschränkung; Schwangerschaft und Stillzeit; Kinder und Jugendliche im Wachstum; angeborene oder dokumentiec erworbene OT-Intervallverlängerungen; Störungen des Elektrolythaushalts, insbesondere Hypokaliämie; klinisch relevante Bradykardie; klinisch relevante Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikut rer Auswurffraktion; symptomatische Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte; gleichzeitige Anwendung von anderen Arzneistoffen, die das QT-Intervall verlängern, wie Klasse lA- und Klasse!
Antiarrhythmika. Nebenwirkungen: Übelkeit, unangenehmer Geschmack; Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Schlaflosigkeit, Nervosität, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, DyspepS’- trockener Mund, Erbrechen, Schwächegefühl (Asthenie), Appetitlosigkeit, Juckreiz, Hautausschlag, Photosensibilitätsreaktionen; allergische Reaktionen unterschiedlicher Schweregrade bis zif anaphylaktischen Schock, Sehnenentzündung; Fieber, Arthralgie, Myalgie, Vaginitis; exfoliative Dermatitis, Depressionen, Halluzinationen, Konfusion, Störungen der Sehfähigkeit, des Hörens,*
Geschmacks- und des Geruchssinnes. Vorübergehende Erhöhung von Kreatinin und Leberenzymwerten sowie Blutharnstoff-Stickstoff (BUN),Uricämie,Hyperlipidämie,Thrombozytopenie,Hyperglyk3ni' Nebenwirkungen von Fluorchinolonen,die bisher mitVaxar400 mg/600 mg nicht beobachtet wurden, aber möglich sein können:EinzelfällevoncholestatischerGelbsucht,durch Arzneimittel verursacK
„Hepatitis“, vorübergehender Sehverlust, Gleichgewichtsstörungen mit den klinischen Symptomen Vertigo und Ataxie; Störungen des Geschmacksempfindens, die mehrere Monate anhielten; HypoJ*
kämie, Hypernatriämie, Hypercalcämie; hämatologische Veränderungen können in Zusammenhang mit einer Chinolontherapie Leukozytose, Leukopenie, Neutropenie, erhöhte Blutsenkungsrate, Anärr und Hämolyse umfassen. Dosierung: Patienten mit akuten bakteriellen Exacerbationen einer chronischen Bronchitis erhalten i Filmtablette Vaxar 400 mg einmal täglich. Patienten mit schwere!*
lnfektionen,einschließlich ambulant erworbenen Pneumonien,erhalteni Filmtablette Vaxar 600 mg einmal täglich. Für durch Chlamydien hervorgerufene Urethritis/Cervizitis:i Filmtablette Vaxar 4001*
einmal täglich über 7 Tage. Unkomplizierte Gonorrhoe: Einmalgabe von ^ Filmtablette Vaxar 400 mg. Darreichungsformen und Packungsgrößen: Vaxar 400 mg: Packungen zu 5 Filmtabletten (►
DM 57,20 DM,10 Filmtabletten (Ni) 104,24 DM, Vaxar 600 mg: Packungen zu 5 Filmtabletten (Ni) 82,18 DM,10 Filmtabletten (Ni) 155,12 DM, Apotheken-Verkaufspreise inkl. 15 % Mehrwertsteuer. Weit*
Einzelheiten: siehe Fachinformation und Gebrauchsinformation. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 1997, Glaxo Wellcome GmbH & Co., 23834 Bad Oldesloe, Cascan GmbH & Co.KG, 23834 Bad Olde^
Dr. med. W. Mahringer Schelztorstraße 42 73728 Esslingen
»Kardiologie aktuell«
Wer sich für die Kardiologie inter
essierte, verfügte Ende der fünfziger und Anfang der sechziger Jahre dia
gnostisch über seine fünf Sinne, das Stethoskop (heute fast ein Relikt, hat
te es damals hohe Bedeutung), über EKG und Phonokardiogramm, über Pulskurven, Röntgenthorax und viel
leicht über Herzkatheterbefunde.
Therapeutisch standen ein enges me
dikamentöses Arsenal sowie bei be
stimmten Herzfehlern chirurgische Maßnahmen zur Verfügung.
Und wie ist der Stand heute allein bei Katheteruntersuchungen? Wir verfügen über 30 Jahre Erfahrungen mit der invasiven Diagnostik, über 20 Jahre Erfahrungen mit der interven
tioneilen Therapie und über 10 Jahre Erfahrungen mit Hochfrequenz-Ka
theterablation.
Facettenartig belegen die Arbeiten dieses Heftes, das zugleich eine Hom
mage für den 60 Jahre alt gewordenen Anton Both ist, wie der heutige Stand für eine kardiologische Haupt
schwerpunktklinik sein muß - hier am Beispiel des Katharinenhospitals in Stuttgart, einem nichtuniversitä- ten Klinikum. Es galt, nicht nur zu ler
nen und aufzunehmen, sondern das Gelernte auch zum Nutzen des ein
zelnen Patienten in die tägliche Pra
xis umzusetzen. Die Kliniken, von außen sind sie so geblieben, wie dies die Zeichnung von Berthold Mahrin
ger vom Katharinenhospital festhält.
Im Innern aber kamen Intensivmedi
zin, Elektrotherapie, das Vorgehen beim akuten Herzinfarkt, neue medi
kamentöse Behandlungsansätze hin
zu. Es wurden neue Funktionseinhei
ten nötig, andere Ausstattungen, neue Kommunikationssysteme für
Berthold Mahringer. Teilansicht. Medizinische Klinik, Katharinenhospital. Stuttgart 1997 (Farb- zeichnung)
die Dokumentation, Qualitätssiche
rung und Leistungserfassung.
Neben neuen Krankheitseinsichten und dem Präventionsgedanken do
minieren Zeit, Tempo, Wirtschaft
lichkeit, das Denken in Studien- oder Budgetkategorien, in Haftungs- oder Regreßproblemen bei zunehmendem Erfolgsdruck. Hält man dennoch in- ne, sieht man den einzelnen Kranken (den)noch gut versorgt, wird einem auch im Wissen um die verwaltungs
technischen Zwänge bewußt, welche persönliche Kreativität, welcher Im
petus ärztlichen Tuns jeweils dahin
ter stehen muß. Auf der anderen Sei
te ist es schmerzlich, wenn man sieht und weiß, wie unausweichlich vor al
lem die organisatorischen Bedingun
gen viele oft resignieren lassen, im Be
wußtsein, was man noch alles hätte bewirken können. Was bleibt: Zorn gegen diese Verschleißsysteme und ein Zuspruch trotz Sisyphos - ein großes »Malgre tout«!
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10 mg bis zu 41 %, 80 mg bis zu 61 %
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20 mg enthält 10 mg/20 mg Atorvastatin. Sonstige Bestandteile: Calciumcarbonat. Candelilla- wachs, mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hydroxypropylcellulose, Lactose-Mo
nohydrat. Macrogol 8000, Magnesiumstearat. Methylhydroxypropylcellulose, Polysorbat 80. Si- methicon-Emulsion USP, Talkum, Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Zur Senkung erhöh
ter Gesamtcholesterin-. LDL-Cholesterin-, Apolipoprotein-B- und Triglyceridspiegel, bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie, familiärer Hypercholesterinämie oder gemischter (kombinier
ter) Hyperlipidämie (entsprechend Typ II a und II b nach Fredrickson), wenn Diät und andere nicht
pharmakologische Maßnahmen keine ausreichende Wirkung erbringen Gegenanzeigen: Über
empfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Arzneimittels, aktive Lebererkrankung oder unklare, dauerhafte Erhöhung von Serum-Transaminasen auf mehr als das 3fache des Normwertes, Myo
pathie, starker Alkoholkonsum, Schwangerschaft, Stillzeit, Frauen im gebärfähigen Alter, die kei
ne geeigneten Verhütungsmethoden anwenden. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Nebenwirkungen: Häufigste Nebenwirkungen (mehr als 1 %): Verstopfung, Blähungen, Dyspepsie. Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Myalgien, Asthenie, Durchfall und Schlaflosigkeit. Geringfügiger und vorübergehender Transami- nasen-Anstieg. Gelegentlich CPK-Anstieg, in seltenen Fällen verbunden mit Muskelschmerzen, Empfindlichkeit und Schwäche der Muskulatur. Nebenwirkungen in klinischen Prüfungen ohne direkten Zusammenhang mit Atorvastatin: Muskelkrämpfe, Myositis, Myopathie. Parästhesien, periphere Neuropathien, Pankreatitis, Hepatitis, cholestatischer Ikterus, Anorexie, Erbrechen, Alopezie, Pruritus, Hautausschlag, Impotenz, Hyperglykämie oder Hypoglykämie. In Einzelfällen Schmerzen in der Brust, Schwindel und allergische Reaktionen Wechselwirkungen: Das Risiko, eine Myopathie zu entwickeln, war bei Kombination anderer HMG-CoA-Reduktase-Hemmer mit
Cyclosporin, Fibraten, Erythromycin, Antimykotika vom /kzol-Typ oder Nikotinsäurederivaten (Niacin) erhöht, wobei in seltenen Fällen eine Rhabdomyolyse mit Nierenversagen als Folge einer Myoglobinurie aufgetreten ist. Sortis sollte zusammen mit Hemmstoffen von Cytochrom P 450 3A 4 (z.B. Cyclosporin, Makrolidantibiotika und Antimykotika vom Azol-Typ) nur mit Vorsicht angewendet werden. Digoxin: Erhöhung der Plasmakonzentration von Digoxin im Steady state um ca. 20 %. Erythromycin (4 x tägl. 500 mg bei gesunden Personen): Erhöhung der Ator- vastatin-Plasmaspiegel. Orale Kontrazeptiva: Anstieg von Norethisteron und Ethinyl-Estradiol.
Colestipol. Senkung der Atorvastatin-Plasmaspiegel um ca. 25 %. Lipidsenkende Wirkung jedoch größer als bei alleiniger Gabe der jeweiligen Arzneimittel. Antacida (Magnesium- und Aluminiumhydroxid): Senkung des Atorvastatin-Plasmaspiegels um ca. 35 %. LDL-Chole- sterinsenkung war unverändert. Warfarin: Geringe Senkung der Prothrombin-Zeit während der ersten Behandlungstage, wobei die Prothrombin-Zeit am Ende der Sortis-Medikation wieder Normalwerte erreichte. Dosierung: Vor und während der Behandlung mit Sortis sollte eine cho
lesterinsenkende Diät eingehalten werden. Die übliche Anfangsdosis beträgt 10 mg Atorvastatin 1 mal täglich, unabhängig von der Tageszeit. Falls erforderlich, sollte die Dosierung in Intervallen von 4 Wochen oder mehr angepaßt werden. Die maximale Tagesdosis beträgt 80 mg. Hinweis:
Ausführliche Informationen enthalten Fach-und Gebrauchsinformation Handelsformen und Preise: Sortis 10 mg: NI/30. N2/50, N3/100 Filmtabletten DM 77,67/122,80/239,44, AP. Sortis 20 mg: NI/30, N2/50. N3/100 Filmtabletten DM 118,04/186.88/363,88; AP. Verschrei
bungspflichtig. Stand; Oktober 1997
SO/4/03/3 GÖDECKE AG, BERLIN • PARKE-DAVIS GMBH. BERLIN. Postanschrift: 79090 Freiburg Postanschrift: HEINRICH MACK NACHF., Pfizerstr. 1. 76139 Karlsruhe
1) Nawrocki, J. et al.: Arteriosclerosis. Thrombosis and Vascular Biology 1995; 15: 678 - 682 2) Gmerek, A. et ai: Abstract European Atherosclerosis Society Florence, Italy, July7996
74. Jahrgang • Heft3/98
INHALT
102 Pankreatitis und Callensteingröße 102 Metaanalyse
Homöopathie 103 Wie gut sind Ärzte bei
der Herzauskultation?
104 Täglich Ketchup!
105 Gesamtcholesterin bei Hochbetagten 106 Erwartungen
der Patienten an den Arzt
107 32. DEGAM-Kongreß:
Call for Abstracts
AKTUELL
In unserer Serie »Zusatzbe
zeichnungen« stellen wirdies- mal die »Betriebsmedizin« vor.
Wäre das etwas für Ihre Pra
xis? Seite 142
mmm Schwerpunktherz-kreislauf
109 Moderne Herzschrittmachertherapie Olaf Weber
117 Interventionelle Elektrophysiologie des Herzens
Oliver Ickrath
124 Das Marfan-Syndrom Konrad Bäuerle
128 Primärprävention der KHK in der Postmenopause
Michal Novotny
■■i FORUM QUALITÄT 135 Qualitätszirkel Arthritis:
Fazit nach zwei Jahren Jens-Martin Träder
141 Hausarztpraxen für eine inter
nationale Studie zur Patienten
zufriedenheit gesucht!
141 Termine
PRAXIS-MACAZIN Leserbriefe 149
150 Impressum
■■ PHARMANEWS
152 Aktuelle Nachrichten aus der Pharmaindustrie
mm KONCRESSBERICHTE
155 Clopidogrel, Rekombinantes FSH,
»Alter ist kein Analgetikum«, Lipid
störungen und KHK, Antidepressiva mm THERAPIESTUDIE
158 Hamamelis-Spezialextrakt zur lokalen Behandlung von Herpes labialis
M. Baumgärtner, S. Köhler, I. Moll, M. Kieser, E.C.Jung
mm KONGRESS AKTUELL 162 Hamamelis-Spezialextrakt
zur lokalen Behandlung von Herpes labialis
1958 wurde der erste Herzschrittma
cher implantiert, seitdem hat sich ei
niges geändert. Ist Ihr Wissen auf dem neuesten Stand? Seite 109
142 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin 143 Kommentar: »Bitte meldet Euch!«
144 Kostenersatttung für CKV-Patienten 146 Kostenersattung für selbstbeschaffte
Heilmittel nur gegen Rezept
I Die KHK ist auch bei Frauen in den In
dustrieländern die häufigste Todes
ursache. Der primären Prävention wird jedoch immer noch zu wenig Bedeutung beigemessen.
Seite 128
ZEA. 101
AKTUELL
I Risiko für Pankreatitis: die Gallensteingröße
Nach der ersten Gallensteinkolik sind die häufigen Komplikationen einer Cholezystitis oder Pankreati
tis zu befürchten: soll präventiv operiert werden? Nach einer Studie amerikanischer Chirurgen ist für die akute Pankreatitis durch Ab
schätzen der Steingröße eine Risi
koabschätzung möglich.
Die Größe der Gallensteine erlaubt eine Einschätzung darüber, wie hoch das Ri
siko einer Pankreatitis ist.
Es wurden ca. 550 Patienten un
tersucht. Dabei zeigten sich bei den Patienten mit biliärer Pankreatitis im Vergleich zu Patienten mit un
komplizierter erstmaliger Kolik sig
nifikante Unterschiede bei den Steincharakteristika:
■ mindestens 1 Stein <5mm im Durchmesser
■ maulbeerförmige Gallensteine
■ 20 oder mehr Gallensteine (Gal
lengrieß)
■ geringeres Gewicht
Es wird empfohlen, routinemäßig Gallensteingröße und -zahl abzu
schätzen. Die Ultraschalldiagnostik liefert ausreichend genaue Ergeb
nisse. (Feh)
Diehl A et al:
Gallstone size and risk of pan
creatitis.
Arch Intern Med. 1997; 1674-1678.
I Haarewaschen beim Friseur:
riskante Sache?
Ein Besuch beim Friseur kann nicht nur wegen chemischer Noxen unangenehme Folgen haben: Eine 42jährige Frau hatte beim Verlassen des Friseursalons Schwiergkeiten zu gehen, da sie ihren linken Fuß nach
schleifen mußte, ln den folgenden Stunden setzte in der linken Hand und im Ge
sicht zunehmen
des Taubheitsge- fühl ein.
Die Frau be
fand sich in gu
tem Allgemein
zustand ohne Vorerkrankun
gen. Dopplerso
nographisch zeigte sich eine Dissektion der rechten proxi-
Probleme nach dem Friseurbe
such nicht nur durch Chemikalien (Foto: © Teldane)
malen Arteria carotis interna. Das Computertomogramm ergab fleck
förmige Infarzierungen im Bereich der rechten A. cerebri media.
Die Patientin hatte beim Friseur ihren Nacken 5-6 min über ein Waschbecken ge
beugt, um sich die Haare waschen zu lassen. Dabei ist es offenbar zu einem Riß der Intima der Carotis interna mit nachfolgender Dis
sektion und Embo
liebildung gekom
men.
(ChR) Nwokolo N et al:
Stroke after a visit to the hairdresser.
Lancet 1997; 350: 866.
I Metaanalyse
Homöopathie: ...und sie wirkt doch!
Sind die Effekte homöopathischer Behandlungen lediglich auf den Pla- zeboeflfekt zurückzuführen? Zu die
ser Frage wurde eine Metaanalyse al
ler international zwischen 1943 und 1995 veröffentlichten plazebokon
trollierten klinischen Doppelblind- und/oder randomisierten Studien durchgeführt, deren Thema die Wirksam
keit homöopa
thischer Mittel bei den unter
schiedlich
sten Krank- heitsbil- dem wa
ren. 89 Stu
dien mit durch
schnittlich 118 Patien
ten enthiel
ten stati
stisch ein
wandfrei er
Homöopathie: mehr als Plazebo (Foto: Gorskij
scheinende Daten. Viele Studien wa
ren methodologisch schwach. Die Zusammenführung der Daten der 89 Studien ergibt eine 2,45fach höhere Wirksamkeit der homöopathischen Behandlung, verglichen mit Plazebo.
Bei Begrenzung auf die 26 statistisch überzeugendsten Arbeiten beträgt dieser Faktor 1,66.
Die Homöopathiewirkung kann also nicht allein auf den Plazeboef
fekt zurückgeftihrt werden. Ande
rerseits fehlen unabhängig reprodu
zierte, breit angelegte Studien mit klar definierter homöopathischer Herangehensweise bei klar definier
ten Störungen.
(ChR) Linde K et al:
Are the clinical effects of homoeo
pathy placebo effects?
Lancet 1997; 350:834-43.
102 ZFA
0 Herzauskultation:
Ärzte schneiden schlecht ab!
Im Zuge zunehmenden Kostenbewußtseins rücken körperliche Untersuchungsmethoden als Filter für den überlegten Einsatz diagnostischer Geräte wieder stärker in den Vordergrund. Leider werden die Unter
suchungsmethoden immer weniger beherrscht. Das bestätigt eine US-amerikanische Studie. Bei 88 Medi
zinstudenten und 453 Assistenzärzten, die sich in der Ausbildung zum Internisten (198) bzw. Allgemeinme
diziner (255) befanden, wurden paradigmatisch die Fähigkeiten zur Herzauskultation untersucht. Die Probanden beka
men Bandaufnah
men der Herztöne und -geräusche von 12 kardial erkrank
ten Patienten vor
gespielt und beant
worteten dazu einen Multiple- choice-Fragebogen.
Es handelte sich um wichtige, kei
nesfalls exotische Krankheitsbilder.
Im Durchschnitt erkannten die Assi
stenzärzte beider Fachrichtungen le
diglich 20% aller Herztöne und -geräusche richtig. Zwar verbesserten sich die Fertig
keiten mit der Ausbildungszeit leicht, doch bestand auch im vierten Assistenzjahr kein signifikanter Un
terschied zu den Studenten. Ungeachtet ihrer schlech
ten Fähigkeiten maßen die Befragten der Herzauskul
tation einen wichtigen Stellenwert bei. Bessere Ergeb
nisse erzielten diejenigen, die zur Weiterbildung Ton
bänder benutzt hatten.
Die Erosion von Fähigkeiten wie der Auskultation führt zu einer abwärtsführenden Spirale; schlecht Ausgebildete unterweisen die nächste Studentenge
neration usw. Das Vertrauen in die Medizintechnik wird gefordert. Übrigens korrelierten die auskultato
rischen Fertigkeiten mit der Fähigkeit, ein Musikin
strument zu spielen. (ChR)
Mangione S et al:
Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees.
JAMA 1997; 278: 717-22.
Nur 20% der Assistenzärzte erkannten alle Herzgeräusche
PROSTAMED
Prostatasyndrom mit Harnver
haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,
auch bei Frauen
Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.
ad. 0,5 g.
Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.
Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein
nehmen.
Handelsformen und Preise:
Prostamed-Tabletten:
60 St. (NI) DM 9,38; 120 St. (N2) DM 16,34;
200 St. (N3) DM 24,32; 360 St. DM 38,73
Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald
ZEA. 103
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Vertigo-Vomex SR Retardkipseln. Vertigo-Vomex S Suggositorien. Wirkstoff; Dimenhydrinat.
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tine, Farbstoffe E 104,127,132,171.1 Suddo- sitorium enthält: 80 mg Dimenhydrinat, Hartfett.
Anwendungsgebiete: Zur Behandlung bei Schwin
del als Symptom folgender Erkrankungen: Zere
bralsklerose, vestibuläre Erkrankungen und Vasoneurosen. Gegeninzeigen: Nicht anwenden bei akuten Vergiftungen, Epilepsie und Eklamp
sie, bei Prostataadenom mit Restharnbildung, bei Engwinkelglaukom, bei Verdacht auf raum
beengende intrakranielle Prozesse (Erschwe
rung der Diagnose), bei einer gleichzeitigen Behandlung mit Aminoglykosid-Antibiotika, im letzten Drittel der Schwangerschaft, Porphyrie.
Vertigo-Vomex SR Retardkapseln sollen nicht bei Kindern unter 10 Jahren, Vertigo-Vomex S Suppositorien nicht bei Kleinkindern angewen
det werden. Nebenwirkungen: Häufig kommt es zu Müdigkeitserscheinungen, welche sich durch Herabsetzen der Dosierung - falls erwünscht - beseitigen lassen bzw. welche nach längerer Behandlungsdauer verschwinden. Gelegentlich kann es zu zentralnervösen Störungen wie Erre
gung und Unruhe, depressiver oder eupho
rischer Stimmungslage und Delirien, Bewe
gungsstörungen. ^hwindel und Krämpfen kom
men. Gelegentlich kann es zu Störungen des Magen-Darm-Traktes mit Verstopfung, zu Mund
trockenheit, zu Sehstörungen, zu Glaukömauslö- sung und in seltenen Fällen zu allergischen Reaktionen mit Hautausschlag kommen. In ein
zelnen Fällen wurden vorübergehende Blutbild- vetänderungen (tevetsiWe Agtanutorytosen und Leukopenien) beobachtet.
Stand: 1. August 1997
AYamanouchi
I Täglich Ketchup oder Tomatensoße!
Gekochte Tomaten können Män
ner vor akutem Myokardinfarkt schützen. Das ist das Ergebnis ei
ner Fall-Kontroll-Studie an 662 Männern mit akutem Herzinfarkt und 717 Kontrollpersonen. Bei den Männern wurde der Gehalt an anti
oxidativ wirksamen Carotinoiden im Fettgewebe untersucht.
Als protektiver Faktor erwies sich nicht - wie vermutet - Carotin, son
dern Lyco- pen. Einen besonders hohen Ge
halt an Ly- copen wei
sen gekochte und verarbeitete
Tomaten, weniger aber die rohen Früchte auf Lenore Kohlmeier (University of North Carolina, USA), die Leiterin der Studie, empfiehlt den täglichen Verzehr von Toma
tensoße, Ketchup und ähnlichen Produkten. Allerdings; »Man ver
hindert eine Herzerkrankung nicht dadurch, daß man sich an Pizza oder Chips mit Ketchup fett füttert
und dabei auf die gesunde Wir
kung des Lycopens vertraut.«
(ChR) Larkin M:
Cooked tomatoes touted as heart helpers.
Lancet 1997; 350:1229.
Die Deutsche Gesellschaft für All
gemeinmedizin (DECAM) veran
staltet in Zusammenarbeit mit dem Lehrbereich Allgemeinmedi
zin der Universität Freiburg und der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Cöttingen ihren
IV. Forschungskurs Allgemeinmedizin
vom 08. bis 10. Mai 1998 in Freiburg
Die Veranstaltung richtet sich an alle niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen mit Interesse an wis
senschaftlichen Fragestellungen im Fachgebiet Allgemeinmedizin.
Themen:
/ Einführung in allgemeinmedi
zinische Forschungsmethodik / Planung und Entstehung eines
Forschungsprojektes am Bei
spiel der Freiburger PTSD-Studie (Posttraumatic Stress Disorder) / Plenarvorträge und Klein
gruppenarbeit X Einführung ins Internet Teilnehmerzahl:
Max. 30 Teilnehmer
(Anmeldung nach Posteingang) Zeit:
Freitag 8. Mai 1998,19.00 Uhr bis Sonntag 10. Mai 1998, ca. 14.00 Uhr
Ort:
Dorint-Hotel an den Thermen.
Freiburg Kursgebühren:
390,- DM (inklusive Materialien, Unterkunft und Verpflegung) für DEGAM-Mitglieder DM 290,- (Nachweis erforderlich)
Nähere Informationen und Anmeldung:
Frau Dr. M. Kampmann, Lehrbereich Allgemeinmedizin Elsässerstr. 2m, Haus 1A, 79110 Freiburg Tel.: 07 61 / 2 70-72 46 Fax:076112 70-72 48
104 ZEA.
I Wie hoch darf das Gesamtcholesterin im Alter sein?
Für kardiovaskuläre Erkrankun
gen bei den »alten Alten« (ab 85 Jah
re) ist ein hoher Gesamtcholesterin
wert keineswegs ein Risikofaktor:
Hohes Gesamtcholesterin (GCh) ist assoziiert mit einer längeren Le
benszeit.
Das ist das überra
schende Er
gebnis ei
ner nieder
ländischen Studie mit über 700 hochbetag
ten Patien
ten in ei
nem 10-Jah- reszeit- raum. Für die drei Gruppen niedriges GCh (< 5,0 mmol/1) so
wie mäßi
ges GCh (5,6-6,4 mmol/1) und hohes GCh (> 6,5 mmol/1) wurde das Mor
talitätsrisiko berechnet. Verglichen mit den Patienten mit niedrigem GCh lag es für mäßig hohes GCh um 22% und für hohes GCh um 38%
niedriger.
Die Ergebnisse dieser Studie ver
langen, sich neu mit der Frage ei
ner cholesterinsenkenden Therapie bei hochbetagten Patienten ausein
anderzusetzen. Immerhin senken die HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) das Schlaganfallrisiko um 30%. Eine schnelle Entscheidungs
hilfe ist wünschenswert. (Feh) Weverling-Rijnsburger A et al:
Total Cholesterol and risk of mortality in the oldest old.
Lancet 1997; 350:1119-1123.
Hohes Gesamtcholesterin: bei
»alten Alten« kein Risikofaktor?
Natürlich
Sinusitis
SINFRONTAi:
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SINFRONTAL* 400 Zusammensetzung: 1 Tablette enthält; - arzneilich wirksame Bestandteile: Chininum arsenicosum Trit. Dl 2 (HAB 1, Vorschrift 6) 60 mg, Cinnabaris Trit. D4 20 mg, Ferrum phosphoricum Trit. D3 (HAB 1, Vorschrift 6) 60 mg, Mercurius solubilis Hahnemann! Trit. D5 260 mg. - sonstige Bestandteile:
Laktose, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Die Anwendungsgebiete leiten sich aus den homöopa
thischen Arzneimittelbildern ab. Dazu gehören akute und chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen.
Gegenanzeigen: Schwere Nierenerkrankungen mit gestörter Elektrolyt-Ausscheidung (Kumulationsgefahr).
Schwangerschaft, Stillzeit. Nicht anzuwenden bei Säuglingen und Kleinkindern. Nebenwirkungen: Tritt zwi
schen den einzelnen Gaben von SINFRONTAL* 400 übermässiger Speichelfluss auf, ist das Mittel abzuset
zen. Dosierungsanleitung, Art und Dauer der Anwendung: 3mal täglich 2 Tabletten im Mund zergehen lassen. Auch nach dem Abklingen der akuten Beschwerden kann die Einnahme von SINFRONTAL* 400 bis zu einer Woche fortgesetzt werden. Darreichungsform und Packungsgrößen: OP mit 50 Tabletten (N1),
OP mit 150 Tabletten (NI). Stand: September 1997
Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Göppingen, Carl Müller, Apotheker, GmbH u. Co. KG, 73008 Göppingen
XEA, 105
AKTUELL
I Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose?
Die normale Kompressionssono
graphie liefert zusammen mit einer einmaligen Nachuntersuchung eine sichere Diagnose bei Patienten, bei denen zum ersten Mal Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) auftreten. US-amerikanische Wissenschaftler sonographierten 405 ambulante Patienten mit Ver
dacht auf eine erstmalige TVT. Da
bei war die Venenkomprimierbar
keit einziges und sicheres diagno
stisches Kriterium beim Schallen der V. femoralis vom Leistenbereich bis zum tiefsten Punkt der V. popli- tea. Bei normalem Befund erfolgte grundsätzlich keine Antikoagulati
on, unabhängig von der Symptoma
tik. Obligat war eine Wiederho
lungsuntersuchung nach 5-7 Tagen.
Ein pathologischer Befund hatte Phlebographie und entsprechende Behandlung zur Folge. Mit diesem Vorgehen, so die Autoren, werden Patienten sicher diagnostiziert und wenig belastet: erhebliche Kosten werden eingespart, da im Normal
fall auf die Antikoagulation sowie die Farbdoppler-Sonographie ver
zichtet werden kann.
Eine dreimonatige Nachuntersu
chungsphase zeigte, daß die emp
fohlene Vorgehensweise gerechtfer
tigt ist: Hatten bei der Erst
untersuchung 335 Patienten (83%) normale und 70 Patienten (17%) pa
thologische Befunde, traten im Nachuntersuchungszeitraum bei den Patienten mit normalem Be
fund nur zwei venöse Thromboem
bolien auf (0,6%), bei den Patienten mit pathologischem Befund vier (5,7%): Lungenembolien traten
nicht auf (Feh)
Birdwell B et al:
The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis.
Ann Intern Med. 1998; 128:1 -7.
I Fragen Sie doch mal, was der Patient von Ihnen erwartet!
Inwieweit bestimmen Erwartun
gen der Patienten das ärztliche Ver
schreibungsverhalten? ln 10 von 33 Allgemeinpraxen im Raum Göttin- I Was erwarten die Patienten,
was bekommen sie?
- 53,5% erwarteten einen Rat, - 46,5% eine Verschreibung.
- 68% der Patienten wurde ein Medi
kament verschrieben.
Die Erwartung, eine Verordnung odereinen Ratzu erhalten, erfüllte sich für: 83% bzw. 79% der Patienten.
55% derer, die ein Rezept bekamen, hatten das nicht erwartet.
Die Ärzte erkannten den Wunsch nach einem Medikament nur bei 41%
ihrer Patienten; bei fast allen wurde dieser Erwartung entsprochen.
Die Patienten zeigten sich allgemein sehr zufrieden mit dem Arztbesuch, unabhängig von der Realisation ihrer Erwartungen.
Die Patienten, deren Erwartung auf ein Rezept sich nicht erfüllt hatte, wa
ren sogaretwaszufriedenerals die, de
ren Wunsch erfüllt worden war.
gen wurden Patienten (n = 185) zu ihren Erwartungen an den Arztbe
such befragt.
Die Autoren halten den Wunsch des Patienten nach einer bestimm
ten Behandlung für eher schwach ausgeprägt. Die Zufriedenheit mit der Konsultation scheint davon nicht abzuhängen. Ärzte scheinen recht häufig ihre eigene Unsicher
heit zu »rationalisieren«, wenn sie die Erwartungen des Patienten als Begründung für das Verschreiben eines Medikaments angeben. Das Verschreiben ist auch schlicht ein Mittel zur Abkürzung einer zeitver
schlingenden Interaktion. Da die Ärzte sich als nicht sonderlich sen
sibel zeigten, Erwartungen ihrer Pa
tienten zu erkennen, könnte es sinnvoll sein, diese einfach direkt
anzusprechen. (ChR)
Himmel W et al:
Are patients more satisfied when they receive a prescription?
Scand J Prim Health Care 1997; 15:118-22.
Sedacur* forte Beruhigungs
dragees:
Zusammensetzung: 1 Dragee ent
hält: Arzneilich wirksame Be
standteile: 75 mg Baldnanwurzel- Trockenextrakt (6:1), 23 mg Hop
fenzapfen-Trockenextrakt (5,5:1);
45 mg Melissenblätter-Trocken- extrakt (5:1). Sonstige Bestand
teile: Maltodextrin, hochdisperses Siliciumdioxid, mikrokristalline Cel
lulose, Stearlnpalmitinsäure, Tal
kum, Polyvidon, Dibutylphthalat, Saccharose, Maisstärke, Glucose
sirup, Wachsmischung, Carboxy- methylcellulose-Natrium, Polysorbat 80, Farbstoffe E 132, E 171, Kalium
sorbat. Indikationen: Unruhezu
stände, nenros bedingte Einschläf- störungen. Darreichungsform und PackungsgröBen: 50 St. Dragees (NI) DM 14,10; 100 St. Dragees (N2) DM24,90. Schaper & Brüm
mer GmbH & Co. KG, 38251 Salz- gitter, Stand: November 1997
S
Sdiaper&BrümmerNrtti.rstrjff fonchung für <*• Thefipie
Beruhig^iid am Tag ^
Schlaffördernd in der Nacht
Sedacur' forte
Beruhigungsdragees
106 ZEA.
AKTUELL
Call for Abstracts
32. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Allgemein
medizin (DEGAM), Schwerpunktthema: »Hausärztliche Qualitätsförderungu, 24.-26. September 1998, Berlin
Liebe Kolleginnen und Kollegen.
das Präsidium der DEGAM lädt Sie auch dieses Jahr wieder herzlich ein, wissenschaftliche Beiträge in Abstractform zum 32. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Alge
meinmedizin (23.-26. September 1998 in Berlin) einzureichen. Die Arbeiten werden von einem Aus
wahlgremium begutachtet und sol
len nach Annahme entweder als Vortrag gehalten oder als Poster de
monstriert werden.
Alle angenommenen Abstracts - gleichgültig ob Vortrag oder Poster - werden in der ZFA - Zeitschrift für Allgemeinmedizin publiziert.
Unabhängig vom Schwerpunkt
thema des Kongresses sind Arbei
ten aus allen Bereichen der allge
meinmedizinischen Forschung und Lehre willkommen.
Auf den nächsten Seiten finden Sie detaillierte Anleitungen für Autoren zur Erstellung von Abstracts und ei
nen Beispiel-Abstract. Bitte benutzen Sie für Ihre Einreichung das auf der Rückseite abgedruckte Ab- stractformular und be achten Sie unbedingt die nachfolgend auf
gelisteten Vorschrif
ten für die Text
struktur;
■ Forschungsdaten:
Einleitung - Me
thoden - Ergebnisse - Schlußfolgerungen.
■ Übersichten: Keine feste Textstruktur, jedoch logischer Auf
bau des Inhalts.
Benötigen Sie mehr als ein Ab
straktformular, können Sie es jeder
zeit selbst kopieren.
Bitte beteiligen Sie sich an unse
rem gemeinsamen Kongreß! De
monstrieren Sie mit Ihrem Beitrag das wissenschaftliche Potential un
seres Fachgebietes!
Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
Michael M. Kochen, Heinz-Harald Abholz
- im Auftrag des Präsidiums der DECAM
Anleitung für Autoren zur Erstellung von Abstracts
1. Tippen Sie den Text mit Compu
ter oder Schreibmaschine in den leeren Rahmen (Zeilenabstand:
einzeilig). Schreiben Sie nicht außerhalb des Rahmens und quetschen Sie keine zusätzlichen Zeilen in den Text!
2. Schreiben Sie den Titel in Groß
buchstaben und fett (keine Ab
kürzungen!). Lassen Sie jeweils ei
ne Freizeile zwischen Titel und Autoren bzw. zwischen Autoren und Text.
4. Unterstreichen Sie (nur) den Namen des Erstau- tors. Familiennamen
aller Autoren aus
schreiben, Vorna
men abkürzen. Ti
tel werden nicht aufgeführt. Geben Sie Adresse, Tele
fon und Fax des Erst
autors vollständig an.
5. Benutzen Sie aus
schließlich das vorgegebene Ab
straktformular (auch für die Ko
pien!) und halten Sie sich an die vorgegebene Struktur, nämlich bei
Forschungsdaten: Einleitung - Methoden - Ergebnisse - Schluß
folgerungen (bevorzugt) Übersichten; Keine feste Text
struktur (jedoch logischer Aufbau des Inhalts)
6. Die maximale Wortzahl beträgt 250.
7. Bitte senden (oder faxen) Sie drei Exemplare des Abstracts (ein Ori
ginal, zwei Kopien) an:
Univ.-Prof. Dr. Michael M. Kochen.
MPH. FRCCP
Abt. Allgemeinmedizin der Universität, Robert-Koch-Str. 42.
37075 Cöttingen
Tel. 0551-39 26 38. Fax 0551-39 95 30
Letzter Abgabetermin - Deadline (Poststempel): 9. Mai 1998
I Beispiel für einen Abstract:
EIN GUTER ABSTRACT IST ANLAß IMMER
WÄHRENDER FREUDE
). V. Ellersleben, P. Kurz, Lehrbeauftragte für Allge
meinmedizin, Universität Niederöttingen
Einleitung: Probleme im Zusammenhang mit der Abfassung eines guten Abstracts sind seit tausen
den von Jahren bekannt. Seit den alten Griechen hat die Menschheit versucht, Texte nach be
stimmten Regeln zu formulieren.
Methoden: In einer Literatursuche, welche die letz
ten 1000 Jahre umfaßte, haben wir alle publizier
ten Arbeiten über die Qualität von Abstracts kri
tisch überprüft. Form. Aufbau und Inhalt der Ab
stracts wurden mit den Kriterien der für die Kon
greßorganisation verantwortlichen Fachgesell
schaften verglichen.
Ergebnisse: Die Resultate der Studie waren nicht sehr ermutigend. Die durchschnittliche Qualität der untersuchten Abstracts (n=960) wurde auf ei
ner Skala von 1-10 gemessen. Zwischen der Ge
nauigkeit der Anleitung für Autoren und der Ab- stract-Qualität bestand kein signifikanter Zusam
menhang. Es erwies sich als schwierig, auch nur ein Beispiel für einen guten Abstractzu finden. Im har
ten Winterdes Jahres 1639 reichte ein gewisser Dr.
Johannes Hungertuch aus Saarbrücken einen Ab
stract ein, der 6 von 10 Kriterien erfüllte: Es war der beste, den die Autoren finden konnten. Es stellte sich heraus, daß Angst der einzig erfolgreiche Sti
mulus war.
Schlußfolgerungen: Aufgrund der hier dargestell
ten Ergebnisse hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) beschlossen, Autoren von unvollständigen oder fehlerhaften Abstracts beim Festessen des Kongresses keine Getränke zu servieren.
ZFA 107
AKTUELL
32. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin 24.-27. September 1998, Berlin
Autor (Familiennamen unterstreichen):
Koautor/en;________________________
Adresse:___________________________
Telefon:____________________ _______ Fax:
Einsenden an:
Univ.-Prof. Dr. Michael M. Kochen, MPH.FRCGP Abteilung Allgemeinmedizin der Universität, Robert-Koch-Str. 42,37075 Gottingen (Tel.: 05 51 / 39 26 38, Fax: 05 51 / 39 95 30)
DECAM-Kongreß 1998 Reviewer:...
n abgelehnt
n angenommen als Vortrag
□ Poster Bitte vor Absendung prüfen:
■ max. 250 Worte
■ Struktur eingehalten? Forschungsarbeiten: Einleitung-Methoden-Ergebnisse-Schlußfolgerungen Übersichten: Keine feste Textstruktur (jedoch logischer Aufbau des Inhalts)
■ genaue Adresse (ggf. Institution, Straße, PLZ, Ort, Telefon, Fax)
■ Erstautor unterstreichen
■ Je eine Freizeile zwischen Titel und Autoren sowie zwischen Autoren und Text Angenommene Abstracts werden in unveränderter Form in der ZFA veröffentlicht.
Letzter Abgabetermin - Deadline (Poststempel): 9. Mai 1998
108 ZEQA.
HERZ-KREISLAUF
Olaf Weber
Moderne Herzschrittmacher Therapie
Prinzipien und Terminologie - was man bei der hausärzt
lichen Versorgung wissen sollte
Herzschrittmacher sind seit der Erstimplantation des ersten Gerätes im Jahr 1958 rasant technisch weiterentwickelt worden. Die damaligen Schrittmacher arbeiteten starrfrequent, d. h.. sie wurden in ihrem Stimulationsrhythmus nicht durch Eigenreaktionen des Patienten beeinflußt. Heute sollen Schrittmacher neben der Lebensverlängerung bei Patienten mit AV-Block III - in der Anfangs
zeit einziges Therapieziel - vor allem die Lebensqualität verbessern (Schutz vor Schwindel und Synkopen) und die Belastbarkeit erhöhen. Ein schrittmacher
stimuliertes Herz soll deshalb ein dem gesunden Herzen möglichst ähnliches Frequenzprofil und eine möglichst identische Hämodynamik aufweisen. Die optimale Programmierung des Mikrocomputers »Herzschrittmacher« erfor
dert heute fundierte Kenntnisse über seine Zeitsteuerung, seine diagnostischen Speicherfunktionen und auch über die hämodynamischen Konsequenzen ver
schiedener Stimulationsarten. Dieser Beitrag befaßt sich mit den Grundlagen der Herzschrittmacher-Therapie und erläutert die manchmal verwirrende Ter
minologie.
I Generator
Das »Herz« eines modernen Herz
schrittmacher-Generators ist der Mi
kroprozessor mit elektronischen Speicherbausteinen für das Schritt
macher-Programm und eventuell vorhandene diagnostische Speicher
funktionen. Ein daran angeschlosse
ner integrierter Schaltkreis stellt die Verbindungen her zu den ange- schlossenenen Elektroden, zu even
tuell vorhandenen Sensoren und zur Telemetrieeinheit, die eine bidirek
tionale Kommunikation zwischen Herzschrittmacher und Program
miergerät erlaubt. Die unterschiedli
chen Schrittmacher-Programme und die je nach Fragestellung veränder
baren diagnostischen Speicherfunk
tionen sind die Herzschrittmacher- Software. Die Hälfte des Schrittma
cher-Gehäuses wird durch die heute verwendeten Lithium-Jod-Batterien beansprucht, die die Stromversor
gung für die Schaltkreise (Ruhe
strom) und Stimulationsimpulse si
cherstellen. Über den aus Kunststoff bestehenden Konnektorblock ist der
Generator mit den Elektroden ver
bunden. Hier besteht seit Jahren ei
ne genormte, von den meisten Her
stellern verwendete Steck-/Schraub- verbindung (IS-l-Standard).
I Elektroden
Vom in der Mohrenheimschen Grube subkutan implantierten Ge
nerator führen die Elektroden über die Vena cephalica und Vena subcla
via zum rechten Herzen. Sie sind dort in der Spitze des rechten Ventrikels und/oder im rechten Vorhof veran
kert. Die Verankerung erfolgt ent
weder passiv über kleine Kunststoff
häkchen, die sich im Endokard ver
haken, oder aktiv über eine starre oder eine aus der Elektrode heraus
drehbare Schraube. Bei einer unipo
laren Elektrode befindet sich an der Elektrodenspitze ein elektrischer Pol, von dem aus ein elektrischer Zu
leitungsdraht, der aus mehreren, spi
ralig umeinander gewendelten Lei
tern besteht, zum Generator führt.
Eine bipolare Elektrode hat an ihrer
im Herzen liegenden Spitze zwei elektrische Pole, von denen zwei ge
geneinander isolierte elektrische Lei
ter durch die Elektrode zum Genera
tor führen.
I Stimulation
je nach Art und Aufgabe des Schrittmachers werden elektrische Impulse in programmierten Zeitin
tervallen durch die Elektrode zum Herzen gesandt. Die Energie dieser Stimulationsimpulse ergibt sich aus der Impulsamplitude (Spannung, Volt) und der Impulsdauer (Millise
kunden).
Jeder Stromkreis benötigt einen Plus- und einen Minuspol. Bei der unipolaren Stimulationsweise stellt das Generatorgehäuse den Pluspol (Anode) und die Elektrodenspitze den Minuspol (Kathode). Dabei re
sultiert aus dem großen räumlichen Abstand zwischen Plus- und Minus
pol ein großes elektrisches Feld. Die Stimulationsimpulse sind somit im Oberflächen-EKG groß und gut er
kennbar. Da auch der Generator als Anode biologisches Gewebe stimu
lieren kann, kann es bei der unipo
laren Stimulation zu Muskelzucken im Generatorbereich kommen.
Bei der bipolaren Stimulations
form liegen der Plus- und der Minus
pol ca. 1cm voneinander entfernt an der Elektrodenspitze im rechten Ven
trikel oder im rechten Vorhof, je nach Implantationsort. Hierbei be
steht ein kleines elektrisches Feld, so daß die Stimulationsimpulse im Oberflächen-EKG nur klein und schlecht erkennbar sind. Der Gene
rator ist elektrisch neutral. Muskel-
Z. Allg. Med. 1998; 74: 109 - 114. ® Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1998 ZEA. 109
HERZ-KREISLAUF
BIPOLARE STIMULATION/ UNIPOLARE STIMULATION/
WAHRNEHMUNG WAHRNEHMUNG
Abb. 1: Zur bipolaren Stimulation und Wahrnehmung wird eine bipolare Elektrode benötigt. Die beiden elektri
schen Pole liegen in wenigen Millime
tern Abstand nebeneinander. Das elek
trische Feld ist klein. Das Schrittma
cher-Gehäuse ist elektrisch neutral.
Bei der unipolaren Stimulation und Wahrnehmung bildet das Schrittma
cher-Gehäuse die Anode. Das elektri
sche Feld ist groß. Eine Muskelstimula
tion durch den Generator ist prinzipiell möglich.
zucken im Generatorbereich kann nicht auftreten (Abb. 1).
Zur erfolgreichen Stimulation des Herzens, so daß auf einen elektri
schen Impuls mit der Depolarisation der Herzmuskelzellen eine mecha
nische Antwort des Herzens erfolgt, ist eine gewisse Mindestenergie er
forderlich. Diese Mindestenergie ent
spricht der Stimulationsreizschwel
le. Sie wird gewöhnlich in Volt/msec, ausgedrückt. Bei der Elektrodenim
plantation wird auf eine möglichst niedrige Stimulationsreizschwelle geachtet (< 1,0 V/0,4 msec.). Wegen des myokardialen Mikrotraumas nach der Implantation einer Elek-tro- de steigt die Stimulationsreiz
schwelle in den ersten 14 Tagen stark an und fallt nach ca. drei bis sechs Monaten auf einen konstanten Wert, weshalb erst dann die endgültige An
passung der Impulsenergieabgabe des Schrittmachers an die dann chro
nische Reizschwelle erfolgt.
I Wahrnehmung
Da bei den heutigen Schrittma
chern im Falle einer Eigenaktion in der zu stimulierenden Kammer, der Stimulationsimpuls des Schrittma
chers unterdrückt, d.h. inhibiert wird, muß dieser die Herzeigenak
tionen erkennen. Diese elektrischen, intrakardialen Signale einer Vorhof
oder Kammereigenaktion müssen ei
ne bestimmte Amplitude über
schreiten, damit der Schrittmacher sie erkennt. Die beim Schrittmacher programmierbare Empfindlichkeit (mV) stellt also eine Wahrneh
mungsschwelle dar, die vom intra
kardialen Signal überschritten wer
den muß, um vom Schrittmacher er
kannt zu werden. Je höher dieser Zahlenwert programmiert ist, desto geringer ist die Empfindlichkeit des Schrittmachers. Bei der Elektroden
implantation wird darauf geachtet, daß ein möglichst hohes intrakar
diales Signal über die Elektrode ab
geleitet werden kann (im Vorhof
> 2mV, im Ventrikel > lOmV). je höher das intrakardiale Signal ist, desto unempfindlicher kann der Schrittmacher programmiert wer
den. Dadurch wird eine höhere Si
cherheit gegenüber extrakardialen Störsignalen (Skelettmuskelpoten
tiale, elektromagnetische Felder aus der Umwelt) gewährleistet.
Die Wahrnehmung des intrakar
dialen Signals kann ebenso wie die Stimulation unipolar oder bipolar er
folgen. Die räumliche Anordnung der beiden elektrischen Pole ent
spricht der der Stimulation. Bei der unipolaren Wahrnehmung (Detek
tion) besteht ein großes elektrisches Feld, welches aufgrund seiner An
tennenwirkung störanfälliger ist als das kleine elektrische Feld bei der bipolaren Detektion. Die bipolare Detektion bei bipolarer Elektrode ist somit in bezug auf die Störsicherheit besser (Abb. 1).
I Programmierung und In
dikation zum Austausch
Mit Hilfe von Programmiergeräten kann mit dem Schrittmacher kom- i muniziert werden. Diese Program- ' miergeräte bestehen in der Regel aus abgeänderten Personalcomputern und abgestimmter Software. Über
elektromagnetische Signale kann der Schrittmacher programmiert, bzw. das bestehende Programm und andere Speicherinformationen abge
fragt werden. Ein gleichzeitig gesen
deter Sicherheitscode verhindert, daß andere elektromagnetische Fel
der den Programmierschaltkreis des Schrittmachers öffnen und Fehlpro
grammierungen auslösen können.
Der Zeitpunkt der drohenden Bat
terieerschöpfung wird bei den heu
tigen Schrittmachern in der Regel di
rekt vom Programmiergerät abge
fragt. Neben dieser direkten Kon- trollmöglichkeit haben alle Schritt
macher-Hersteller ihren Schrittma
chern ein bestimmtes, starrfrequen
tes Stimulationsverhalten bei Aufla
ge eines genügend starken Magneten programmiert (Magnetfrequenz), welches sich bei drohender Batterie
erschöpfung ändert. Sowohl die Ma
gnetfrequenz bei ausreichender Bat
terieleistung als auch die Magnetfre
quenz bei drohender Balterieer- schöpfung (Austauschindikation) sind je nach Hersteller unterschied
lich. Ohne exakte Kenntnis dieser Sti
mulationscharakteristik bei Magnet
auflage kann diese einfache Form der Überprüfung des Batteriezustandes nicht sicher interpretiert werden.
I Codierung des Herzschrittmachers
Zur Charakterisierung der Herz
schrittmacher-Funktionsweisen wird der internationale, fünfstellige NBG- Code (7) verwendet. Für die antibra- dykarde Stimulation sind die ersten drei Buchstaben relevant. Der erste beschreibt den Ort der Stimulation, der zweite den Ort der Wahrneh
mung und der dritte die Betriebsart.
Eine evtl, vorhandene, frequenzva
riable Betriebsart wird durch ein »R«
(Rate modulation) an vierter Position gekennzeichnet. Eine inhibierte Be
triebsart bedeutet, daß der Herz
schrittmacher im Falle einer Eige
naktion seinen Stimulus unter
drückt. Eine getriggerte Betriebsart bedeutet, daß der Herzschrittmacher
110 ZEA
HERZ’KREISLAUF
im Falle einer Eigenaktion einen Sti
mulus abgibt (triggert). Bei den ak
tuellen Einkammersystemen wird ei
ne getriggerte Betriebsart nicht mehr verwendet. Die heutigen Zwei
kammersysteme arbeiten sowohl in
hibiert als auch getriggert, was durch den Buchstaben D in der dritten Po
sition gekennzeichnet ist. Die ge
triggerte Betriebsart bei einem DDD- System bedeutet, daß eine Vorhofei
genaktion den Schrittmacher zu ei
ner Ventrikelstimulation nach Ab
lauf der programmierten AV-Zeit ver
anlaßt. Die inhibierte Betriebsart in diesem Falle bedeutet, daß im Falle einer Vorhof- oder Kammereigenak
tion der Stimulus im Vorhof oder in der Kammer unterdrückt (inhibiert) wird (Tabelle 1).
I Häufigste Herzschritt
macher-Typen
wi
Der Wl-Schrittmacher ist ein Ein
kammersystem mit einer Elektrode im rechten Ventrikel für die Stimu
lation und die Wahrnehmung. Bei ei
ner Eigenaktion wird der Schrittma
cher inhibiert, d. h., er unterdrückt seinen Stimulus. Nimmt der Schritt
macher innerhalb seines program
mierten Grundintervalls (bei einer Frequenz von 60/min. sind dies z. B.
lOOOmsec.) keine Eigenaktionen wahr, so erfolgt eine Ventrikelstimu
lation nach Ablauf des Grundinter
valls. Gerade bei einer absoluten Arrhythmie bietet sich an, eine Hy
Tabelle 1: NBC-Code (nach 7, verkürzt)
steresefunktion zu programmieren, um zu häufige Schrittmacher-Stimu
lationen zu vermeiden. Hysterese
funktion bedeutet in diesem Fall, daß die erste Stimulation des Herz
schrittmachers nach einer evtl.
Eigenaktion nach einem längeren Intervall erfolgt (z.B. 1200 msec. = 50/min.) als es dem Grundinter
vall entspricht (z.B. 1000 msec. = 60/min.). In dem genannten Beispiel würde der Schrittmacher erst bei ei
ner Frequenz von 50/min. seine Sti
mulation beginnen und diese dann mit 60/min. durchführen (Abb. 2).
AAI
Dieser Schrittmacher verfugt über eine Elektrode im rechten Vorhof, die der Stimulation und Wahrneh
mung dient. Bei einer Vorhof
eigenaktion arbeitet der Schrittma
cher inhibiert, d.h., er gibt keinen Stimulus ab. Die AAI-Stimulation ist nur bei einem allein vorliegenden Si
nusknotensyndrom indiziert, da ei
ne AV-Blockierung diese Art der Schrittmacher-Stimulation hämody- namisch wirkungslos werden läßt.
Durch eine Hysteresefunktion könn
ten auch hier bei ausgeprägter Si
nusarrhythmie zu häufige Schritt
macher-Stimulationen vermieden werden (Abb. 3).
DDD
Es handelt sich um ein Zweikam
mer-Schrittmachersystem mit je ei
ner Elektrode im rechten Vorhof und einer Elektrode im rechten Ventri
kel. Die Stimulation und Wahrneh
Buchstaben-
position l 2. 3. 4.
Ort der Ort der Betriebsart Frequenz
Stimulation Wahrnehmung adaption
0 = Keine 0 = Keine 0 = Keine A = Atrium A = Atrium T = Getriggert V = Ventrikel V = Ventrikel 1 = Inhibiert D = Doppelt D = Doppelt D = Doppelt
(A + V) (A + V) (T+l) R = Frequenz
adaptation (»rate modulation«
■ Abb. 2: Der Wl-Schrittmacher verfügt über eine Elektrode im rechten Ventrikel. Das EKG zeigt von links nach rechts zwei im Abstand des
Crundintervalls stimulierte Kammerkomplexe. Es folgt eine Eigenaktion, die den Schrittmacher in
hibiert. Nach erneutem Ablauf des Grundintervalls erfolgt wieder eine Kammerstimulation.
mung erfolgt sowohl im rechten Vor
hof als auch im rechten Ventrikel (Abb.4). Die vier unterschiedlichen Funktionszustände eines DDD- Schrittmachers sind
1. Vorhofstimulation und Ventri
kelstimulation. Bei einer Sinusbra
dykardie erfolgt eine Vorhofstimula
tion nach dem Grundintervall. Soll
te innerhalb des programmierten
Abb. 3: Ein AAI-System verfügt über ei
ne Elektrode im rechten Vorhof. Das Beispiel-EKG zeigt von links nach rechts zwei im Abstand des Grundintervalls stimulierte Vorhofaktionen mit intrin
sischer AV-Überleitung durch das His- Purkinje-System. Anschließend erfolgt eine Vorhofeigenaktion und der Schrittmacher wird inhibiert. Es erfol
gen dann wieder zwei stimulierte Vorhofaktionen im Abstand des Grundintervalls, wobei die dazwischen liegende ventrikuläre Extrasystole nicht zu einem Neustart des Grundintervalls führt, da der Schrittmacher sie nicht wahrnimmt.
ZEA 111
HERZ-KREISLAUF
DDÜ
Abb. 4: Ein DDD-System verfügt über je eine Elektrode im rechten Vorhof und im rechten Ventrikel. Von links nach rechts sieht man folgende Funktions
weisen:
1. Vorhofstimulation und Kammer-sti- mulation nach Ablauf der program
mierten AV-Zeit.
2. Vorhofwahrnehmung und dadurch getriggerte Kammerstimulation nach Ablauf der programmierten AV-Zeit.
3. Vorhofstimulation und Kammer
wahrnehmung, da eine Kammereigen
aktion innerhalb der programmierten AV-Zeit erfolgt.
Die Möglichkeit der kompletten Inhibi
tion durch Vorhof- und Kammerwahr
nehmung ist nicht aufgeführt.
AV-lntervalls, welches den Zeitab
stand zwischen dem Vorhofstimulus und dem Ventrikelstimulus festlegt, keine Kammereigenaktion wahrge
nommen werden, so erfolgt die Ven
trikelstimulation nach Ablauf des AV-lntervalls. Der DDD-Schrittma- cher stimuliert in dem hier be
schriebenen Fall mit seiner Grund
frequenz sowohl im rechten Vorhof als auch im rechten Ventrikel.
2. Vorhofstimulation und Ventri
kelwahrnehmung. ln diesem Fall liegt die Sinusknotenfrequenz unter der Grundfrequenz {Interventions
frequenz) des Schrittmachers, wes
wegen im Vorhof die Stimulation er
folgt. Die patienteneigene AV-Über- leitung (PQ-Zeit) ist gesund und kür
zer als die dem DDD-Schrittmacher programmierte AV-Zeit. Daher er
folgt eine vom Vorhof übergeleitete Ventrikeleigenaktion bevor der Schrittmacher den Ventrikel stimu
liert. Daraufhin wird der Ventrikel
stimulus des Schrittmachers inhi
biert.
3. Vorhofwahrnehmung und Ven
trikelstimulation. Hier liegt die Si
nusfrequenz oberhalb der program
mierten Grundfrequenz des Herz
schrittmacher-Systems und der Vor
hofstimulus wird inhibiert. Die Wahrnehmung der Vorhofeigen
aktion startet die programmierte AV- Zeit. Sollte innerhalb dieser AV-Zeit keine Kammereigenaktion wahrge
nommen werden, so erfolgt die durch die Vorhofwahrnehmung ge
triggerte Ventrikelstimulation nach Ablauf der AV-Zeit. Bei einem allei
nigen AV-Block und einer gesunden Sinusknotenfunktion kann der Schrittmacher also seine Stimula
tionsfrequenz der körperlichen Be
lastung dadurch anpassen, daß er der Sinusknotenfrequenz folgt.
4. Vorhofwahrnehmung und Ven
trikelwahrnehmung. Dieser Fall tritt ein, wenn zum einen die Vorhofffe- quenz oberhalb der programmierten Grundfrequenz liegt und zum ande
ren keine AV-Überleitungsstörung besteht. Der Herzschrittmacher nimmt sowohl im Vorhof als auch im Ventrikel Eigenaktionen mit einer Frequenz oberhalb seiner Grundfr
equenz wahr. Daher wird sowohl der Vorhofstimulus als auch der Ventri
kelstimulus inhibiert. Dieser Funk
tionszustand setzt wie im Fall 2. vor
aus, daß die programmierte AV-Zeit des Herzschrittmachers länger ist als die patienteneigene PQ-Zeit. Wäre die programmierte AV-Zeit kürzer, so würde der Schrittmacher den rech
ten Ventrikel stimulieren, bevor er die Kammereigenaktion wahrneh
men könnte.
VDD
Die VDD-Schrittmacher wurden entwickelt, um eine AV-sequentielle Stimulation (d.h. eine synchronisier
te Vorhof-/Kammerkontraktion) zu ermöglichen, ohne die operations
technischen Schwierigkeiten der Im
plantation von zwei Elektroden in Kauf zu nehmen {Abb. 5). Es handelt sich um Zweikammersysteme, bei denen ein einziges elektrisches Ka
bel im rechten Ventrikel verankert
ist. Es befindet sich in der Spitze des rechten Ventrikels eine Elektrode, die der Wahrnehmung und der Sti
mulation im rechten Ventrikel dient.
Auf dem gleichen Kabel befindet sich in Vorhofhöhe eine weitere bipolare Elektrode mit einem Plus- und einem Minuspol, die ausschließlich der Vor
hofwahrnehmung dient. Diese Elek
trode befindet sich frei flottierend im rechten Vorhof und hat keinen Wandkontakt, weswegen eine Vor
hofstimulation nicht möglich ist.
Aufgrund der ausschließlichen Vor
hofwahrnehmungen treten zwei Funktionszustände auf;
■ 1. Vorhofwahmehmung und Ven
trikelstimulation.
■ 2. Vorhofwahmehmung und Ven
trikelwahrnehmung.
Beide Funktionszustände entspre
chen exakt denen, die bei der DDD- Stimulation beschrieben wurden.
Die Indikation zu einem VDD-System stellt der alleinige AV-Block dar. Ein Sinusknotensyndrom mit evti. Si
nusknotenbradykardien ist eine Kon
traindikation für die Implantation ei
nes VDD-Systems, da eine Sinusbra- dyka die unterhalb der Schrittma- cher-Gmndfrequenz dazu führen würde, daß der Ventrikel unabhän
gig von der bradykarden Vorhof
aktion mit Gmndffequenz stimuliert würde. Der Vorteil der physiologi
schen Stimulation, d.h. die synchro-
Abb. 5: Ein VDD-System verfügt über ein Kabel mit einer im rechten Ventrikel verankerten Elektrode und eine im Ka
belverlauf in Vorhofhöhe angebrachte und dort ohne Wandkontakt liegende zweite Elektrode. Das Beispiel-EKG zeigt vier vorhofgetriggerte Kammer
stimulationen und eine VES, die die Schrittmacherzeitgebung zurücksetzt und das Grundintervall neu startet.
112 zsyk
