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Formular „Antrag Familienheimfahrten“ AZG, Juni 2020 Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R. Antrag Familienheimfahrten für Auszubildende mit organisatorischer Zuordnung am Ausbildungszentrum für Gesundheitsfachberufe (gem.§ 11TV-A-UKMD) Vom

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Academic year: 2022

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Formular „Antrag Familienheimfahrten“ AZG, Juni 2020

Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.

Antrag

Familienheimfahrten

für Auszubildende mit organisatorischer Zuordnung am Ausbildungszentrum für Gesundheitsfachberufe (gem.§ 11TV-A-UKMD)

Vom Antragsteller auszufüllen

Klasse: ………...

Name, Vorname in Druckbuchstaben: ………...……

Geb. am:

Telefonnummer: ………

E-Mail: ………

Hauptwohnsitz Eltern/ Ehepartner: ………...

Nächstgelegener Bahnhof ………

Für Fahrten mit einem privaten Kfz für selbst fahrende Auszubildende

gefahrene km (Hin- und Rückfahrt) zum

Hauptwohnsitz der Eltern/ des Ehepartners ……....…………km

Mir ist bekannt, dass bei Nutzung eines privaten Kfz eine Sachschadenshaftung durch das Universitätsklinikum nicht gegeben ist.

Für Nutzung der eigenen Bahncard

Bahncard (BC) BC 25 BC 50 Zutreffendes bitte ankreuzen

Gültigkeit der BC bis:

Datum: ………..

Unterschrift des Antragstellers

Von der Schulleiterin für den Lernort AZG/ von der Direktorin für den Lernort BZG/ Halle auszufüllen:

Genehmigung am: ………

Unterschrift Schulleiterin/ Direktorin

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