Schüler/in:
Name: Vorname(n): Geschlecht
Straße: PLZ, Wohnort, Stadtteil:
Telefon (auch Not-Telefon): Geburtsdatum: Geburtsort:
Geburtsland: Staatsangehörigkeit: evtl.2.Staatsangehörigkeit: Muttersprache (falls abw.):
Religionszugehörigkeit:
o ev o rk o altkatholisch o alevitisch o jüdisch o orthodox o syrisch-orthodox o Islam sunnitisch o ohne o sonstige ………..………
Teilnahme Religionsunterricht:
o ev o rko Ethik Impfausweisvorlage:
ja o nein o
Bisher besuchte Schule und Klasse:
Eltern – Erziehungsberechtigte:
Name der Mutter: Name des Vaters:
Vorname: Vorname:
Straße: Straße (falls abw.):
PLZ, Wohnort: PLZ, Wohnort (falls abw.):
privat:
Telefon:
beruflich (vormittags):privat:
Telefon:
beruflich (vormittags):Handy: Handy:
E-Mail: E-Mail (falls abweichend):
Beruf:
(Angabe freiwillig)
Beruf:
(Angabe freiwillig)
Nur bei abweichender Anschrift der Eltern: Bitte Kopie des Beschlusses beilegen!
Regelung des Sorgerechts:
o gemeinsames Sorgerecht o alleiniges Sorgerecht der Mutter / des VatersZusätzliche Angaben:
Bemerkungen (z.B. Wunsch zu Klassenkameraden -max. 2 Angaben-, Geschwister in der gleichen Schule …):
Lörrach, den ………..…… ………..
Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten
Interesse Bläserklasse: ja o (siehe Anmeldeflyer Seite 2)
Kultusministerium Baden-Württemberg Stand: 08/2020
Einwilligung in die Verarbeitung bzw. Veröffentlichung von personenbezogenen Daten, Fotos und Video- und Tonaufnahmen von Schülerinnen und Schülern
Theodor-Heuss-Realschule Lörrach 79540 Lörrach
Sehr geehrte Erziehungsberechtigte, liebe Schülerinnen und Schüler,
zu verschiedenen Zwecken sollen personenbezogene Daten verarbeitet werden. Dies geht nur, wenn hierfür eine Einwilligung vorliegt.
Hierzu möchten wir im Folgenden Ihre / Eure Einwilligung einholen.
(Schulleiterin / Schulleiter) Frau Sonja Mohren
__________________________________________________________________________________________________________________________
[Name, Vorname, Geburtsdatum und Klasse der Schülerin / des Schülers]
1) Veröffentlichung von personenbezogenen Daten
In geeigneten Fällen wollen wir Informationen über Ereignisse aus unserem Schulleben – auch personenbezogen – der Öffentlichkeit zugänglich machen. Wir beabsichtigen daher, insbesondere im Rahmen der pädagogischen Arbeit oder von Schulveranstaltungen entstehende Texte, Fotos oder Videos zu veröffentlichen. Neben Klassenfotos kommen hier etwa personenbezogene Informationen über Schulausflüge, Schülerfahrten, Schüleraustausche, (Sport-)Wettbewerbe, Unterrichtsprojekte oder den „Tag der Offenen Tür“ in Betracht.
Hiermit willige ich / willigen wir wie folgt in die Anfertigung von Fotos, Video- und Tonaufzeichnungen und der Veröffentli- chung der genannten personenbezogenen Daten der oben bezeichneten Person in folgenden Medien ein: Bitte ankreuzen!
Personenbezogene Daten (Name, Vorname, Klasse, zur Veröffentlichung in Aushang im Schulhaus
Jahresbericht/Jahrbuch der Schule
Örtliche Tagespresse (Printversion) Örtliche Tagespresse (Digitale Version) World Wide Web (Internet) unter der Homepage der Schule www.thr-loerrach.de Fotos zur Veröffentlichung in
Aushang im Schulhaus
Jahresbericht/Jahrbuch der Schule
Örtliche Tagespresse (Printversion) Örtliche Tagespresse (Digitale Version) World Wide Web (Internet) unter der Homepage der Schule www.thr-loerrach.de Videos Tonaufnahmen zur Veröffentlichung in
Örtliche Tagespresse (Digitale Version)
World Wide Web (Internet) unter der Homepage der Schule www.thr-loerrach.de Zu Veröffentlichung im Internet siehe Hinweis unten!
Die Rechteeinräumung an den Fotos, Videos und Tonsequenzen erfolgt ohne Vergütung und umfasst auch das Recht zur Bearbeitung, soweit die Bearbeitung nicht entstellend ist. Klassenfotos werden im Jahresbericht lediglich mit alphabetischen Namenslisten versehen;
ansonsten werden den Fotos keine Namensangaben beigefügt.
2) Anfertigung von Fotos, Video- und Tonaufzeichnungen zu weiteren Zwecken
Hiermit willige ich / willigen wir in die Anfertigung von Aufzeichnungen außerhalb des Unterrichts ein: Bitte ankreuzen!
Fotos
Videoaufzeichnung Tonaufzeichnungen
Die Aufnahmen werden nicht zur Leistungsbeurteilung von gezeigtem Schülerverhalten verwendet und nicht an Dritte übermittelt.
Diese Einwilligung kann für die Zukunft jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf kann auch nur auf einen Teil der Medien oder der Datenarten oder Fotos bezogen sein. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Bei Druckwerken ist die Einwilligung nicht mehr widerruflich, sobald der Druckauftrag erteilt ist. Im Falle des Widerrufs werden entsprechende Daten zukünftig nicht mehr für die oben genannten Zwecke verwendet und unverzüglich aus den entsprechenden Internet-Angeboten gelöscht. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie für die Dauer der Schulzugehörigkeit, nach Ende der Schulzugehörigkeit werden die Daten gelöscht. Aufzeichnungen nach Nummer 2) werden spätestens am Ende des Schuljahres bzw. am Ende der Kursstufe oder wenn der o. g. Zweck erreicht ist gelöscht.
Die Einwilligung ist freiwillig. Aus der Nichterteilung oder dem Widerruf der Einwilligung entstehen keine Nachteile.
Gegenüber der Schule besteht ein Recht auf Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten, ferner haben Sie ein Recht auf Berichti- gung, Löschung oder Einschränkung, ein Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung und ein Recht auf Datenübertragbarkeit. Zudem steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der Datenschutzaufsichtsbehörde, dem Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informa- tionsfreiheit Baden-Württemberg zu.
Veröffentlichungen im Internet / Datenschutzrechtlicher Hinweis:
Bei einer Veröffentlichung im Internet können die personenbezogenen Daten (auch Fotos und Videos) jederzeit und zeitlich unbegrenzt weltweit abgerufen und gespeichert werden. Die Daten können damit etwa auch über so genannte „Suchmaschinen“ aufgefunden werden. Dabei kann nicht ausgeschlossen werden, dass Dritte die Daten mit weiteren im Internet verfügbaren personenbezogenen Daten verknüpfen und damit ein Persönlichkeitsprofil erstellen, die Daten verändern oder zu anderen Zwecken verwenden.
[Ort, Datum]
und
[Unterschrift des / der Erziehungsberechtigten] [ab dem 14. Geburtstag: Unterschrift Schülerin / Schüler]
✓
Kultusministerium Baden-Württemberg Stand: 03/2018
Einwilligungserklärung zur Weitergabe der Kontaktdaten der Erziehungsberechtigten der Schülerinnen und Schüler an die gewählten Klassenelternvertreter (Klasse______)
Hiermit willige ich ein, dass meine/unsere personenbezogenen Daten (Telefonnum- mer, E-Mail-Adresse) an die gewählten Klassenelternvertreter weitergeleitet werden dürfen. Für die Übermittlung von Name und Anschrift ist keine Einwilligung erforder- lich. Der Zweck dieser Datenerhebung besteht darin, den Erziehungsberechtigtenver- tretungen eine Kontaktaufnahme mit Ihnen zu ermöglichen, insbesondere zur Weiter- gabe von Informationen und zur Wahrnehmung von deren Aufgaben.
Name, Vorname des Schülers, der Schülerin
Name, Vorname des Erziehungsberech- tigten
Anschrift Tel.-Nr.
(freiwillige Angabe)
E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
Diese Einwilligung kann für die Zukunft jederzeit bei der Schulleiterin / dem Schulleiter widerrufen werden. Dabei kann der Widerruf auch nur auf einen Teil der Daten(-arten) bezogen sein. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der auf- grund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.
Im Falle des Widerrufs werden entsprechende Daten zukünftig nicht mehr für die oben genannten Zwecke verwendet und unverzüglich gelöscht. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie für die Dauer der Schulzugehörigkeit des Kindes. Nach Ende der Schulzugehörigkeit werden die Daten gelöscht.
Die Einwilligung ist freiwillig. Aus der Nichterteilung oder dem Widerruf der Ein- willigung entstehen keine Nachteile.
Gegenüber der Schule besteht ein Recht auf Auskunft über Ihre personenbezogenen Daten, ferner haben Sie ein Recht auf Berichtigung, Löschung oder Einschränkung, ein Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung und ein Recht auf Datenübertragbar- keit. Zudem steht Ihnen ein Beschwerderecht bei der Datenschutzaufsichtsbehörde, dem Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Baden- Württemberg zu.
[Ort, Datum]
[Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten]
Fragebogen
im Zusammenhang mit der Aufnahme von Schülern in die Stufe 5 Vielen Dank!
Mein/Unser Kind hatte in der Grundschule Förderbedarf in:
1. Rechtschreibung ja nein
keine Auskunft2. Rechnen ja nein
keine Auskunft3. Sprachförderung in Deutsch ja nein
keine AuskunftZu (1.) bis (3.): Wer hat diesen Förderbedarf festgestellt?
Mein/Unser Kind hat:
4. LRS (fachärztlich diagnostizierte Lese-Rechtschreib-Schwäche) / Legasthenie
(bitte Kopie der Bescheinigung nachreichen)
ja nein
keine Auskunft5. Dyskalkulie (diagnostizierte Rechenschwäche)
(bitte Kopie der Bescheinigung nachreichen)
ja nein
keine AuskunftMein/Unser Kind leidet unter: dauerhaft (chronischen) Erkrankungen
(soweit wichtig für die Schule)
ADS / ADHS (fachärztlich diagnostiziert)
(bitte Kopie der Bescheinigung nachreichen)
ja nein
keine AuskunftAutismus (fachärztlich diagnostiziert)
(bitte Kopie der Bescheinigung nachreichen)
ja nein
keine AuskunftDiabetes, Asthma, o. ä. ja nein
keine AuskunftSonstiges: __________________________________________ Medikament/e notwendig?
_____________________________________
(z.B. Allergien, usw.) (Name des Medikaments / Dosierung)
Mein/Unser Kind wurde bisher durch eine Schulbegleitung unterstützt ja nein
keine AuskunftMein/Unser Kind kam mit Mobbing in Berührung:
(Notieren Sie ggf. unten nähere Angaben dazu)
ja nein
keine AuskunftIn welcher Sprache wird in der Familie überwiegend gesprochen?
(Sollten beide Elternteile kein Deutsch sprechen, bitten wir Sie, eine Ansprechperson zu nennen, an die sich der/die Klassenlehrer/in wenden kann.)
Ich bin / Wir sind damit einverstanden, dass die Schulleitung der Theodor-Heuss-Realschule sich bei Bedarf mit der abgebenden Grundschule über mein/unser Kind austauscht.
__________________________________ ____________________________
(Grundschule) (Klasse / Klassenlehrer-in)
ja nein
keine AuskunftWas ich/wir im Hinblick auf mein/unser Kind sonst noch mitteilen möchte/n:
Name (Nachname, Vorname) des Kindes:
Unterschrift eines Elternteils / Datum!!!Information an Eltern, deren Kinder eine Werkrealschulempfehlung erhalten haben!!!
Sehr geehrte Eltern,
ich mache Sie hiermit darauf aufmerksam, dass an der Realschule in Klasse 5 und 6 ausschließlich auf dem mittleren Niveau (M-Niveau), der auf den Realschulabschluss vorbereitet, unterrichtet und bewertet wird. Dies bereitet den Schülerinnen und Schülern, die eine Werkrealschulempfehlung erhalten haben nach unseren bisherigen Erfahrungen große Schwierigkeiten und positive Lernerfahrungen bleiben dann aus.
Mit freundlichen Grüßen Sonja Mohren
Ich habe/Wir haben Ihre Mitteilung zur Kenntnis genommen Ich /Wir wünschen einen Gesprächstermin mit der Schulleitung
___________________________________________________________________________
Datum Name Unterschrift
Staatliches Schulamt Lörrach, Am Alten Markt 2, 79539 Lörrach Tel: 07621/91419-0, Fax: 07621/91419-1 E-Mail: poststelle@ssa-loe.kv.bwl.de STAATLICHES SCHULAMT LÖRRACH