Anamnesebogen. Einstiegsfragen: Name, Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon/Festnetz: -Adresse: Telefon/Mobile: Hausarzt:

Version 01.2022

Anamnesebogen

Name, Vorname:

Geburtsdatum:

Adresse:

Telefon/Festnetz:

E-Mail-Adresse:

Telefon/Mobile:

Hausarzt:

Berufliche Tätigkeit:

☐

☐

☐

☐

Einstiegsfragen:

• Was ist der Grund Ihres heutigen Besuches?

(Beschwerden, Sehstärkenkontrolle, etc.)

• Verwenden Sie eine Sehhilfe, wenn ja, welche?

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☐

* Was für eine Brille?

☐

☐

☐

** Seit wann tragen Sie Kontaktlinsen? Seit: _____________Jahren

Art der Linse:

☐

☐

Seit wann haben Sie Ihre Kontaktlinsen NICHT getragen:_____________

Ja Nein

• Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?

☐

☐

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Sind Allgemeinerkrankungen bekannt?

• Diabetes mellitus

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☐

HbA1c-Wert:

• Bluthochdruck/

☐

☐

Blutdruckwerte:

• Schilddrüsenerkrankung

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☐

• Herzerkrankung

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☐

• Tragen Sie einen Herzschrittmacher?

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☐

• Tumorerkrankung

☐

☐

•

W

☐

☐

• Rheumatische Beschwerden

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☐

• Hauterkrankungen

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☐

• Autoimmunerkrankungen/Immunsuppression/Kollagenosen

☐

☐

• Probleme bei der Narbenbildung

☐

☐

• sonstige schwere Erkrankungen (z.B. Apoplex)

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☐

• Allergien

☐

☐

Wenn ja, wogegen?

Ja Nein

• Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Wenn ja, welche und wogegen?

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☐

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Augenerkrankungen:

• Sind Augenerkrankungen bekannt? (Grauer Star, Grüner Star,

Netzhauterkrankungen, Hornhauterkrankungen, etc.)

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☐

Wenn ja, welche?

• Hatten Sie bisher Operationen, Verletzungen

oder Entzündungen an den Augen?

☐

☐

Wenn ja, welche?

• Nehmen Sie regelmäßig Augentropfen/ - salbe?

☐

☐

Wenn ja, welche und wie oft?

• Wann wurde zuletzt der Augeninnendruck gemessen?

• Wann wurde zuletzt die Netzhaut untersucht?

• Wann waren Sie das letzte Mal beim Augenarzt?

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Ort, Datum

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Unterschrift Patient/in

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Anamnesebogen trockene Augen

Ja Nein

• Hat ein betreuender Arzt den konkreten Verdacht auf ein

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☐

trockenes Auge geäußert?

• Hat ein betreuender Arzt eine konkrete Therapie in Bezug

☐

☐

auf das trockene Auge geäußert?

Wenn ja welche?(z.B. IPL, E-Eye, Lipiflow, BlephEx, Lidrandreinigung, Lidrandpflege, Augentropfen, Augenspray, Wärmebrille, Sondierung)

• Versuchen Sie bitte in kurzen Stichpunkten Ihre Beschwerden in Bezug auf das trockene Auge zu notieren.

• Seit wann bestehen die angegebenen Beschwerden?

☐

☐

☐

☐

☐

☐

Ja Nein

• Wenden Sie aktuell eine Therapie (z.B Lidrandreinigung,

☐

☐

Lid-Erwärmung, Augentropfen, Wärmebrillen usw.) für das trockene Auge an?

Wenn Ja welche? Bitte ergänzen Sie auch bisherige Dauer und Häufigkeit (z.B. Hylocare 10x täglich seit 2 Jahren)

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Ja Nein

• Besteht/Bestand eine Hauterkrankung (z.B. Rosazea, Akne,

☐

☐

Schuppenflechte, Psoriasis, Dermatitis,

Stevens-Johnson Syndrom, Tumor oder Ausschlag)?

Wenn Ja welche?

Bitte ergänzen Sie die dazugehörigen Medikamente:

Ja Nein

• Sind noch weitere Erkrankungen bekannt?

☐

☐

Wenn Ja welche?

Bitte ergänzen Sie die dazugehörigen Medikamente:

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• Bitte versuchen Sie einzuschätzen, inwieweit die folgenden Aussagen auf Ihre Arbeitsbedingungen oder Ihr Arbeitsumfeld zutreffen:

Trifft

voll zu Trifft überwiegend

zu

Trifft

selten zu Trifft überhaupt

nicht zu Trockene Luft/Umgebung

(niedrige Luftfeuchtigkeit) Klimaanlage (Büro,

Fahrzeuge) Lüftungsgebläse

(Fahrzeuge) Heiße Luft Nachtarbeit

Büroarbeit

PC oder Bildschirmarbeit Kontakt mit Reizstoffen (z.B. Rauch, Staub, Smog,

Gase, Dämpfe, Aerosole) Kontakt im Freien mit Pollen, Tierhaaren, etc.

(z.B. Landwirtschaft, Straßen- und Gartenbau)

• Bitte versuchen Sie einzuschätzen, inwieweit die folgenden Aussagen auf Ihre Arbeitsbedingungen oder Ihr Arbeitsumfeld zutreffen:

Trifft

voll zu Trifft überwiegend

zu

Trifft

selten zu Trifft überhaupt

nicht zu Trockene Luft/Umgebung

(niedrige Luftfeuchtigkeit) Klimaanlage (Büro,

Fahrzeuge) Lüftungsgebläse

(Fahrzeuge) Heiße Luft

PC oder Bildschirmarbeit Kontakt mit Reizstoffen (z.B. Rauch, Staub, Smog,

Gase, Dämpfe, Aerosole) Kontakt im Freien mit Pollen, Tierhaaren, etc.

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Seite 6/6