Erhebungsbogen
Ansprechpartner
Name*
Vorname*
Adresse*
Telefon*
Handynummer*
Email*
Beziehungsverhältnis zu der zu betreuenden Person:
Ehepartner Tochter/Sohn Freund/Bekannter gesetzlicher Betreuer sonstiges Vertragspartner (Rechnungsempfänger)
Anmerkungen:
Bevollmächtigung:* Ja Nein
Angaben zu der zu betreuenden Person
Name*
Vorname*
Adresse*
Telefon*
Handynummer
Vertragspartner(Rechnungsempfänger)
Anamnese Allgemein
Geburtsdatum
Alter
Größe
Gewicht
Konfession
evangelisch katholisch andere
P egegrad
kein P egegrad 1 2 3 4 5 Ist ein ambulater P egedienst beauftragt?
ja nein
Wie oft kommt der P egedienst?
Welche Leistungen erbringt der P egedienst?
Soll der ambulante P egedienst weiterhin kommen?
ja nein
Diagnose
Hauptgrund für die Betreuungsbedürftigkeit
Erkrankung des Bewegungsapparats
Arthritis Arthrose Gehschwäche Osteoporose Rheuma andere
Neurologische Erkrankungen
Schlaganfall Demenz Multiple Sklerose Parkinson andere
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems
Bluthochdruck Herzinfarkt Herzinsuf zienz Herzrhythmusstörung Thrombose
Erkrankungen der Atemwege Asthma COPD
weitere Erkrankungen
Diabetes Darmerkrankungen Niereninsuf zienz Sonstiges
Anamnese Betreuungsaufwand
Ruhen und Schlafen
nächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind notwendig Bewegung
selbstständig mit etwas Hilfe (Hand reichen)
steht nicht selbstständig auf, muss gehoben/gestützt werden die zu betreuende Person ist bettlägerig
die zu betreuende Person ist sturzgefährdet Transfer
die zu betreuende Person benötigt Hilfe beim Transfer die zu betreuende Person benötigt keine Hilfe beim Transfer Anmerkungen
Lagerung
die zu betreuende Person braucht Hilfe bei der Lagerung Anmerkungen
Betreuung / Hilfestellung wird benötigt bei
An- und Auskleiden Wohnungsreinigung Baden/Duschen Körperp ege Windeln wechseln Spazierengehen leichte Gartenarbeit kochen
Essen / Trinken Einkaufen Wäsche waschen Bügeln
Haustierversorgung Arztbesuche Dialysefahrten Stomaversorgung
Anmerkungen
Essen und Trinken
keine Einschränkungen Diät Unverträglichkeit Allergie PEG PEJ Anmerkungen
Toilettengang selbstständig nein ja
Anmerkungen
Urininkontinenz
nein gelegentlich immer suprapubischer Katheter Blasenkatheter Stuhlinkontinenz
nein gelegentlich immer neigt zu Verstopfung neigt zu Durchfällen Anus Praeter
Anmerkungen
Inkontinenzversorgung
selbstständig durch Betreuungskraft nicht erforderlich Anmerkungen
Atmung
keine Einschränkungen erschwerte Atmung in Ruhe erschwerte Atmung in Bewegung benötigt Sauerstoff
benötigt Beatmungsgerät Bewusstseinszustand
klar ansprechbar benommen komatös Einschränkungen der zeitlichen Orientierung
keine zeitweise immer
Einschränkung der örtlichen Orientierung keine zeitweise immer
Einschränkungen in der Orientierung zur Person keine zeitweise immer
Einschränkungen in der situativen Orientierung keine zeitweise immer
Medikamenteneinnahme
selbständig mit Erinnerung Anmerkungen
Tagesstruktur
wecken aussschlafen lassen selbstständig Wann soll geweckt werden?
Beschreiben Sie kurz den Tagesablauf
Hobbies und Interessen
aktuelle Therapien
Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Psychotherapie
Sonstiges
Einschränkungen
Sprache
sensorische Aphasie(Störung Wort ndung)
motorische Aphasie(Störung Wortbildung) spricht wenig stumm Hören
uneingeschränkt leicht schwer taub Hörgerät Sehen
uneingeschränkt fehlsichtig blind Brille weiteres
Herzschrittmacher Zahnprothese Anmerkungen
Mentale Verfassung
Hilfsmittel
Badewannenlifter Duschstuhl Gehstock Gelkissen Lagerungshilfe Orthese Lifter P egebett Rollator Rollstuhl immer
Rollstuhl zeitweise Toilettenstuhl Treppenlift Urin asche Vorlage Windeln
Anmerkungen
Erfassung weiterer Personen im Haushalt der zu betreuenden Person die zu betreuende Person lebt alleine
es sind zwei Personen zu betreuen(Bitte einen weiteren Bogen ausfüllen) die zu betreuende Person lebt mit einer zweiten, nicht betreuungsbedürftigen Person in einem Haushalt
Wer?
Wohnlage
Großstadt zentral Großstadt Kleinstadt Dorf Wohnart
Haus Wohnung
Hautiere vorhanden? Welche?
Ist eine zusätzliche Haushaltshilfe vorhanden?
Einkaufsmöglichkeit zu Fuß erreichbar? (Bitte Zeit in Minuten und/oder Kilometer angeben)
Unterkunft der Betreuungskraft
eigenes Zimmer eigener Wohnbereich eigenes Bad eigene Toilette Bad zur Mitbenutzung Toilette zur Mitbenutzung TV WLAN
Wünsche an die Betreuungskraft
Geschlecht
keine Präferenz Frau Mann Alter
Deutschkenntnisse
keine Präferenz gering - versteht einzelne Wörter-spricht mit Schwierigkeiten mittel - versteht ausreichend - spricht grammatikalisch nicht korrekt
gut - versteht gut - einfache Unterhaltungen möglich sehr gut - versteht sehr gut - Unterhaltungen gut möglich Führerschein
keine Präferenz nein ja Raucher
keine Präferenz geraucht wird nur draußen Nichtraucher
Wie sind sie auf mich aufmerksam geworden?
Internet Flyer Empfehlung Abschließende Hinweise
