Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Rolle der Koronarthrombose in der Pathogenese des akuten Myo- kardinfarktes ist umstritten. Das klassische Konzept, daß Koronar- thromben für den Myokardinfarkt verantwortlich sind, wurde von ei- ner größeren Zahl von Untersu- chern in Frage gestellt. Auf der Grundlage von pathologisch-anato- mischen Studien berichteten ver- schiedene Autoren, daß eine Koro- narthrombose das Ergebnis und nicht die Ursache des Infarktes darstellt. Diese Kontroverse soll hier im Zusammenhang mit den früheren Befunden einer Prüfung unterzogen werden.
Für viele Jahre wurde die Koronar- thrombose oder der Koronarver- schluß als klinisch-pathologische Einheit betrachtet. Die klinischen Manifestationen länger anhaltender kardialer Ischämie wurden der plötzlichen Bildung eines ver- schließenden Thrombus in einem sklerotischen Koronargefäß zuge- schrieben. Obwohl der Infarkt als
eine der Folgen des thromboti- schen Verschlusses betrachtet wurde, verschob sich mit der Zeit die Betonung von der Ursache
„Verschluß" zu dem Effekt: Die kli- nische Einheit „Koronarthrombo- se" wurde ersetzt durch die des
„Myokardinfarktes". Dieser Wech- sel in den Ansichten erfolgte aus verschiedenen Gründen.
Eine neue Perspektive zur Entste- hung des Myokardinfarktes ergab sich aus den Arbeiten von Blum- gart, Schlesinger und Mitarbeitern 1940 und 1941, die viele komplexe Beziehungen zwischen Koronar- thromben und Kollateralgefäßen klären konnten. Sie fanden, daß thrombotische Verschlüsse ohne Infarzierung vorkommen können, wenn die Kollateralzirkulation aus- reichend ausgebildet war. Dagegen traten Infarkte auf, wenn der ver- schließende Thrombus an einer kritischen Stelle der Koronararteri- en lag. Gelegentlich werden klini- sche Manifestationen sogar bei
Vorhandensein eines Infarktes nicht beobachtet. Diese Untersu- cher zeigten klar, daß ein Ver- schluß mit oder ohne Infarkt auftre- ten kann und daß außerdem der Verlauf klinisch still sein kann.
Etwa zur gleichen Zeit publizierten Friedberg und Horn ihre Ansichten über die Entstehung des Myokard- infarktes: Im Gegensatz zu den großen mit Thrombusbildung ver- bundenen Myokardinfarkten er- kannten sie kleinere subendokar- diale Infarkte beim Fehlen von Ko- ronarverschlüssen. Sie vermuteten, daß diese subendokardialen Infark- te sich auf der Grundlage von aku- ter relativer Koronarinsuffizienz entwickelten. Koronare Thromben konnten auftreten ohne Infarzie- rung, ferner wurde deutlich, daß In- farkte ohne Thrombose vorkom- men können. Friedberg und Horn schlossen, daß die klinische Dia- gnose der Koronarthrombose nicht länger haltbar war und daß es rich- tiger ist, diese Fälle als Myokard- infarkt zu bezeichnen.
Master und Mitarbeiter (1944) wa- ren anderer Ansicht. Nach ihrer Er- fahrung konnte die akute Koronar- insuffizienz mit subendokardialem Infarkt klinisch und elektrokardio- graphisch vom Koronarverschluß mit Myokardinfarkt, der sich vom Endokard zum Perikard hin aus- dehnte, differenziert werden. Spä- ter unterschieden Miller, Burchell und Edwards (1951) deutlich zwi- schen der hauptsächlichen suben- dokardialen Infarzierung, die selten mit Verschluß verbunden war, und der vorwiegend transmuralen Infar- zierung, die häufig mit thromboti- schem Verschluß gekoppelt war.
Die Bedeutung der Thrombose schien zunehmend unklarer zu werden. Im Extremfall (Branwood und Montgomery, 1956) wurde das gesamte Konzept der Koronar- thromben als Infarktursache in Fra- ge gestellt. Branwood und Montgo- mery schlossen auf Grund ihrer Untersuchungen vorsichtig, daß Koronarthromben jünger als die korrespondierenden Infarkte sind
Koronarthrombose und Myokardinfarkt
Bericht über ein Workshop der American Heart Association
Heinrich Schmidt-Gayk und Gotthard Schettler
Sind Koronarthromben für die Entstehung des Myokardinfarkts ver- antwortlich? Hierzu wurde auf einer Arbeitstagung der American Heart Association Stellung genommen: Bei multifokalen subendo- kardialen Infarkten liegt selten eine Koronarthrombose vor, sondern eher eine fortgeschrittene Koronarsklerose oder eine Stenose an den Ostien der Koronararterien. Dagegen findet man bei transmura- len Infarkten in etwa 90 Prozent eine Koronarthrombose im Gebiet proximal vom Infarkt. Die Thromben sind vom Infarktgebiet durch einen nichtthrombosierten Abschnitt getrennt. Arteriosklerotische Veränderungen der Koronarien sind immer die Voraussetzung des Myokardinfarktes.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 22. April 1976 1163
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Koronarthrombose und Myokardinfarkt
und daß die Thrombose nicht die Ursache, sondern die Folge des In- farktes darstelle. Ähnliche Schlüs- se wurden von anderen gezogen.
Im anderen Extrem stehen die Un- tersucher, die weiterhin eine es- sentielle ursächliche Rolle der Thrombose für die Pathogenese des akuten Myokardinfarktes an- nehmen.
„Workshop"
über Koronarthrombose beim Myokardinfarkt
Kürzlich wurde eine Arbeitstagung des Thrombosis Council der Ame- rican Heart Association und der Thrombosis-Beratungsgruppe des National Heart- and Lung-Institutes organisiert, um diesen Punkt zu un- tersuchen. Der Bericht dieser Ar- beitstagung sei im folgenden wie- dergegeben:
Die Teilnehmer stimmten völlig überein, daß eine Koronarthrombo- se selten bei Fällen von multifoka- len subendokardialen Infarkten vorliegt. Ursächlich kann hier eine fortgeschrittene Koronarsklerose oder Stenose an den Ostien sein.
Man war sich einig, daß Läsionen dieser Art von einer relativen Man- gelversorgung herrühren können, entweder durch plötzlich vermehrte Herzarbeit oder verminderte Perfu- sion des Herzens durch äußere Ur- sachen. Es wurde erkannt, daß kleinere Myokardinfarkte auch in Beziehung zu Thromben oder Em- boli in der Mikrozirkulation auftre- ten können. Die Beziehung zwi- schen den Thromben der Koronar- arterien und größeren transmura- len Infarkten, die sich in Abhängig- keit von dem regionalen Blutfluß entwickeln können, wurde detail- lierter betrachtet.
Regionale transmurale Infarkte Obwohl die regionalen transmura- len Infarkte häufig mit Koronar- thrombosen assoziiert sind, ent- stand eine heftige Kontroverse
über die Rolle der Thrombose für die Pathogenese. Die Bezeichnung
„transmural", die erst neueren Da- tums ist, wird jetzt häufig benutzt.
Miller und Mitarbeiter, die zuerst die Bezeichnung transmural ein- führten, wollten damit einen schar- fen Kontrast zu „subendokardial"
setzen. Ihrer Ansicht nach sollten nur die Infarkte transmural genannt werden, die an mindestens einem Punkt die gesamte Dicke des Myo- kards betreffen. Auf der Arbeitsta- gung wurde eine Definition von
„transmural" gesucht, die nicht dermaßen restriktiv, jedoch aussa- gekräftig war. Ein unifokaler und regionaler Infarkt, der sich über eine Hälfte oder mehr des Sep- tums oder der freien Ventrikel- wand ausdehnt, wurde als transmu- ral bezeichnet. Multizentrische sub- endokardiale Infarkte waren aus- geschlossen.
Häufigkeit von Koronarthrombosen Auf der Arbeitstagung wurde die Häufigkeit der Koronarthrombose in Verbindung mit dem regionalen transmuralen Infarkt zwischen 86 und 96 Prozent in den meisten Se- rien angegeben. Nur in einer Serie wurde eine Häufigkeit von 54 Pro- zent berichtet. Die Ursache dieses Unterschieds ist unklar. Ein Faktor könnte jedoch das Alter der unter- suchten Läsionen sein. Die Infarkte waren in Größe und Ausdehnung von Studie zu Studie ähnlich, je- doch gab es Unterschiede im Alter der Infarkte.
Chandler und Mitarbeiter zeigten Daten, nach denen die Häufigkeit der frischen Thromben mit dem Al- ter der Infarke abnimmt, wohinge- gen die Anzahl atherosklerotischer Plaques zunimmt. Diese Beobach- tung könnte darauf hinweisen, daß inkomplett aufgelöste Thromben in atherosklerotische Plaques trans- formiert werden, wenn die Throm- ben organisiert und in die Arterien- wand inkorporiert werden. Ein ver- schließender Thrombus könnte in ein atherosklerotisches Feld umge- wandelt werden, nachdem er sich
anfangs in eine parietale Position retrahiert hatte. Die Transformation findet vermutlich zwischen der zweiten und sechzehnten Woche nach Infarzierung statt, die Umbau- rate hängt von thyrombolyti- scher Aktivität und der früheren Verfassung der Arterie ab.
Die Bedeutung
der Koronarthrombose
Die Entscheidung, ob Thromben eine ursächliche Rolle für die Pa- thogenese des Infarktes spielen, hängt natürlich davon ab, ob der Thrombus der Infarktbildung vor- angegangen ist. Dabei muß be- dacht werden, daß weder Throm- ben noch Infarkt statisch sind. Bei- de benötigten Zeit für ihre Entwick- lung und Ausprägung. Da das Alter eines Infarktes oder eines Throm- bus im histologischen Material nur näherungsweise bestimmt werden kann, ist der Altersvergleich beim Thrombus und Infarkt gefährlich.
Eine räumliche Beziehung zwi- schen Thrombus und Infarkt kann jedoch besser untersucht werden.
Räumliche Beziehung
Pathologen mit der Ansicht, daß Koronarthrombosen für den Infarkt verantwortlich sind, stellen heraus, daß die Thromben stets in einer proximalen Position der Arterie oder Arterien liegen, die das infar- zierte Myokard versorgten. Dar- über hinaus wird betont, daß Thromben niemals in dem infar- zierten Gewebe gefunden werden, wo sie sekundär nach der Nekrose entstanden sein könnten. Throm- ben sind stets vom Infarktgebiet durch einen nichtthrombosierten Abschnitt getrennt. Die konstante örtliche Beziehung zwischen Thrombus und Infarkt paßt in das Konzept, daß Thromben ursächlich eine Rolle spielen. Jedoch wird die Möglichkeit einer sekundären Bil- dung nicht ausgeschlossen. Wenn der Thrombus das Primäre sein sollte, muß die Lokalisation an ei- ner bestimmten Stelle der Arterie
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erklärt werden. Gewöhnlich gibt es eine Erklärung: Die Thromben wer- den in den meisten Fällen an spezi- fischen Stellen von Rupturen oder Ulzerationen atherosklerotischer Plaques gefunden. Für die Bewer- tung der Rolle der Koronarthrom- bose muß deshalb stets die proxi- male Lokalisierung des Thrombus und die zugrunde liegende akute arterielle Läsion in Erwägung ge- zogen werden.
Zeitliche Beziehung
Um die volle Bedeutung der Koro- narthrombose für die Infarktentste- hung zu sichern, muß die zeitliche Beziehung zwischen Thrombusbil- dung und Einsetzen des Infarktes bekannt sein. Mit histologischen Kriterien kann das Thrombusalter näherungsweise bestimmt werden.
In den letzten Jahren wurden Ver- suche mit J-125-markiertem Fibri- nogen ausgeführt. Es konnte ge- zeigt werden, daß Koronarthrom- ben markiertes Fibrinogen einbau- en, wenn das Fibrinogen nach der Entwicklung des Infarktes verab- reicht wurde. Obwohl dies darauf hinweisen könnte, daß die Throm- busbildung der Infarzierung folgt, kann andererseits J-125-Fibrinogen in einen sich ausdehnenden Teil eines präexistierenden primären Thrombus eingebaut werden. Zur Zeit kann durch diese Technik das Vorhandensein eines kleine- ren nicht radioaktiven Anteils im Thrombus nicht ausgeschlossen werden. Hinzu kommt, daß Plasma mit radioaktivem Fibrinogen einen präexistierenden Thrombus durch- tränken kann. Durch zwei verschie- dene Untersuchungen wurde nach- gewiesen, daß markiertes Fibrino- gen einen experimentellen venösen Thrombus durchdringen kann.
In den seltenen Fällen, in denen In- farkte sich in Verbindung mit ei- nem Verschluß der Koronararterie auf Grund einer Thromboembolie entwickeln, deren Ursprung außer- halb der Koronarzirkulation lag, ist die zeitliche Beziehung eindeutig.
Die Embolisierung kann zu einem
plötzlichen Tod führen; überlebt der Patient jedoch, entwickelt sich ein Infarkt. In diesen Fällen kann man es als sicher annehmen, daß ebenso wie in anderen Organen des Körpers, der Verschluß des ar- teriellen Lumens der Infarzierung vorausgeht. Zur Zeit wird das klas- sische Konzept, daß die Koronar- thrombose die primär ursächliche Rolle für die Entstehung des Myo- kardinfarkts spielt, durch zahlrei- che Untersuchungen gestützt. Man muß jedoch betonen, daß nicht je- der Infarkt auf der Grundlage der Koronarthrombose entsteht.
Soweit der Standpunkt der Ameri- can Heart Association. Ergänzend seien die Ansichten der deutschen Pathologen W. Doerr, Heidelberg, und F. Büchner, Freiburg, skizziert:
Multifokale subendokardiale Ein- zel-Muskelfaser-Untergänge („In- nenschichtschäden") sind patholo- gisch-anatomisch von den „Infark- ten" zu trennen (Doerr). Zwar sind die Einzelfaser-Untergänge wie der Infarkt anatomische Dokumente ei- ner Koronarinsuffizienz, die unter- schiedliche Histologie erfordert je- doch eine begriffliche Unterschei- dung.
Der Herzinfarkt entsteht auf dem Boden der Koronarinsuffizienz, die- se wird durch drei Kardinalfakto- ren bestimmt:
O die kritische Einengung der lichten Weite der Koronararterien, O die Größe des Herzens (Herzge- wicht)
O die jeweils abverlangte Herzlei- stung.
Die Koronarinsuffizienz ist das We- sentliche, die Koronarthrombose, selbst ein Sekundärphänomen, ist in allen klassischen Fällen eine ihrer häufigsten Voraussetzungen.
Die Koronarthrombose kann dem Vorgang der Infarktentstehung vor- geschaltet sein, aber auch während und nach der „Infarzierung" entste- hen. Infarkte sind um so häufiger
Folgen eines Koronararterienver- schlusses, je größer das Zerstö- rungsfeld ist.
Zu einem entsprechenden Stand- punkt kommt F. Büchner in seiner Studie an 500 Koronartodesfällen des Freiburger Pathologischen In- stituts: In jedem Fall von akutem Myokardinfarkt beobachtete er eine Koronarsklerose, in 80 Pro- zent schweren bis sehr schweren Grades. Büchner fand in 90 Pro- zent der akuten Myokardinfarkte eine Koronarthrombose. Bemer- kenswert ist der Befund einer Ko- ronarthrombose ohne begleitenden Myokardinfarkt bei 90 der 500 To- desfälle. In dieser Gruppe war die Zeitspanne zwischen Koronarver- schluß und Tod zu kurz, so daß sich das histologische und makro- skopische Bild des Myokardinfark- tes nicht mehr entwickeln konnte.
Diese Resultate stützen das klassi- sche Konzept: In den meisten Fäl- len spielt die Koronarthrombose die primär ursächliche Rolle für die Entstehung des Myokardinfarkts. In jedem Fall sind arteriosklerotische Veränderungen der Koronarien die Voraussetzung für die Entstehung des Myokardinfarktes.
Literatur
Blumgart, H. L., Schlesinger, M. J., Davis, D.: Amer. Heart J. 19 (1940) 1 — Blumgart, H. L., Schlesinger, M. J., Zoll, P. M.: JAMA 116 (1941) 91 — Friedberg, C. K., Horn, H.:
JAMA 112 (1939) 1675 — Master, A. M., Jaf- fe, H. L., Dack, S., Grisham, A.: Amer, Heart J. 27 (1944) 803 — Miller, R. D., Bur- chell, H. B., Edwards, J. E.: Arch. Intern.
Med. 88 (1951) 597 — Branwood, A. W., Montgomery, G. L.: Scot. Med. J. 1 (1956) 367 — Chandler, A. B., Chapman, I., Er- hardt, L. E., et al.: Amer. J. Cardiol. 34 (1974) 823 — Doerr, W.: Werk-Verlag Dr. E.
Banaschewski, München-Gräfelfing, Fort- schritte der Arteriosklerose-Forschung (1973) 27 — Büchner, F.: Herzinfarkt, Koro- narthrombose und akuter Koronartod des Menschen. Urban und Schwarzenberg, München—Berlin—Wien (1973).
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Heinrich Schmidt-Gayk und Professor Dr. med.
Gotthard Schettler Medizinische Klinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg
