Archiv "Konservative, operative und interventionelle Therapieoptionen uteriner Myome" (22.12.2014)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Konservative, operative und interventionelle Therapieoptionen uteriner Myome

Alexander Stephan Boosz, Peter Reimer, Matthias Matzko, Thomas Römer, Andreas Müller

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau. Ein Drittel aller Frauen im reproduktiven Lebensabschnitt begibt sich aufgrund von symptomatischen Myomen in Behandlung. In den letzten Jahren wurden die Behandlungsmöglichkeiten durch neue medikamentöse und interventionelle Therapieformen erweitert.

Methoden: Selektive Literaturrecherche zur Behandlung uteriner Myome unter Einbeziehung mehrerer Cochrane-Reviews

Ergebnisse: Es gibt medikamentöse Therapien, interventionelle Therapien (Embolisation der Arteria uterina [UAE] und die Myombehandlung mittels hoch-fokussiertem Ultraschall [FUS]) und operative Therapien. Die Evidenzlage für die Therapieverfahren stellt sich heterogen dar. Alle Methoden führen zur Verbesserung der Symptome, es gibt aber wenige vergleichende Untersuchun- gen. Eine Metaanalyse ergab, dass nach laparoskopischer Enukleation die Rekon valeszenz nach 15 Tagen im Vergleich zur offenen Operation häufiger war (Odds Ratio [OR] = 3,2). Eine minimal-invasiv oder vaginal durchgeführte Hysterektomie ist mit einem kürzeren Klinikaufenthalt und schnellerer Rekon - valeszenz assoziiert als die offene Operation. Die Embolisation der Arteria uterina (UAE) kann bei ausgewählten Patientinnen als Alternative zur Hyster - ektomie eingesetzt werden. Die Re-Interventionsrate wird nach Myomenuklea- tion, Hysterektomie und UAE mit 8,9–9 %, 1,8–10,7 % und 7–34,6 % ange - geben. Zur medikamentösen Therapie stehen hauptsächlich „Gonadotropin- releasing hormon“-Analoga und selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren zur Verfügung.

Schlussfolgerung: Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten erlauben eine individualisierte Therapie bei symptomatischen Myomen. Ausschlaggebend für die Therapieform sind die Frage der Familienplanung und eventuelle techni- sche Beschränkungen.

►Zitierweise

Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A: The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 877–83.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0877

U

terine Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Frau, 80–90 % aller Frauen haben Myome. Klinisch relevant werden uterine Myome bei etwa 25–30 % aller Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren (e1). Neben den ovarialen Sexualsteroiden – Östrogen und Progesteron – beeinflussen genetische Veränderungen des Myometriums, Wachstumsfaktoren, Zytokine und die extrazelluläre Matrix die Entstehung und das Wachstum von Myomen (1). Insbesondere mit Zunahme der Myomgröße konnte eine zunehmende Anzahl an somatischen Mutationen im Myomgewebe gefunden werden (e2).

Myom-assoziierte Symptome

Je nach Lokalisation, Anzahl und Größe der Myome unterscheiden sich Symptomatik und die individuelle Ausprägung der Beschwerden (Abbildung 1). Die Beschwerden sind häufig subjektiv und werden indivi- duell unterschiedlich wahrgenommen. Es gibt auch Patientinnen, die keine Beschwerden äußern.

Submukös oder intrakavitär gelegene Myome beein- trächtigen das Endometrium beziehungsweise dessen Funktion, beeinträchtigen die Kontraktilität des Uterus und verursachen vor allem Blutungsstörungen im Sinne einer starken Blutung (Hypermenorrhö) und langen Blutung (Menorrhagie) bis hin zur Anämie (Abbildung 1, 2). In einer internationalen Studie mit 21 500 Frauen beklagten knapp 60 % der Frauen mit Myomen eine Hypermenorrhö, die Prävalenz der Hypermenorrhö bei Frauen ohne Myome lag dagegen bei 37,4 % (2). Eben- falls kann eine schmerzhafte Blutung (Dysmenorrhö) assoziiert sein (e3).

Subseröse oder gestielte Myome fallen eventuell durch Verdrängungssymptomatik oder durch störendes Fremdkörpergefühl mit Beeinträchtigungen bei Ge- schlechtsverkehr, Miktion oder beim Stuhlgang (zum Beispiel Dyspareunie, Pollakisurie und Obstipation) auf. Das Auftreten der beschriebenen Symptome korre- liert signifikant mit der Größe des Myoms beziehungsweise der Myome (e3).

Fertilität und Schwangerschaft

Als Ursache gestörter Fertilität werden Myome generell kontrovers diskutiert. Bei Patientinnen, die sich einer Fertilitätsbehandlung unterziehen, werden in 1–2,4 % aller Patientinnen ausschließlich Myome als Ursache diagnostiziert (3).

Städtisches Klinikum Karlsruhe, Frauenklinik: Dr. med. Boosz, Prof. Dr. Müller Frauenklinik des Evangelischen Krankenhauses Köln Weyertal: Prof. Dr. med. Römer Städtisches Klinikum Karlsruhe, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie:

Prof. Dr. med. Reimer

FUS Center, Klinikum Dachau: Dr. med. Matzko

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Eine generelle Verbesserung der Fertilität durch die Enukleation kleiner Myome konnte bisher mangels randomisierter Studien nicht bestätigt werden (4). Bei submukösen Myomen kommt es zu einer deutlich er- höhten Rate an Frühaborten, welche durch die operative Resektion der Myome signifikant reduziert werden kann, so das Ergebnis einer nichtrandomisierten Studie (e4). In einer retrospektiven Untersuchung verringerten intramurale Myome die Geburtenrate und verzögerten die Zeit bis zur Konzeption signifikant (e5). Bei Patien- tinnen mit multiplen Myomen oder Myome größer als 5 cm kann es in der Schwangerschaft zu folgenden Pa- thologien kommen (5, 6):

●

erhöhte Rate an Frühgeburten

●

Lageanomalien des Kindes

●

erhöhte Sektiorate und erhöhte Rate an postparta- len Blutungen.

Diagnostik

Die transvaginale Sonographie, gegebenenfalls er- gänzt durch eine abdominale Sonographie, ist der Goldstandard zur Diagnostik uteriner Myome (e6) (Abbildung 2). Ein ultrasonographisches Myomscree- ning bei asymptomatischen Patientinnen erscheint nicht sinnvoll und wird von der gesetzlichen Kran - kenkasse (GKV) nicht erstattet. Bei sehr schlechten Ultraschallbedingungen oder zur Evaluation vor interventionellen Eingriffen kann eine Ma gnet reso - nanztomographie (MRT) zur genauen Beurteilung der Anzahl, Größe, Lokalisation und Durchblutung der Myome notwendig sein.

Das Leiomyosarkom (Inzidenz von 0,2 %) kann durch kein bildgebendes diagnostisches Verfahren präoperativ diagnostiziert werden und differenzialdi- agnostisch sicher von einem benignen Myom abge- grenzt werden (e6). In der klinischen Routine wird bei typischem klinischem und sonographischem Erschei- nungsbild ein gutartiges Leiomyom vermutet. Hoch-

differenzierte Leiomyosarkome unterscheiden sich histomorphologisch von Myomen lediglich durch die erhöhte Anzahl an Mitosen, bei sonst ähnlichen mi- kroskopischem Erscheinungsbild, andere Sarkomenti- täten weisen dagegen weitere morphologische Verän- derungen auf.

Therapiemöglichkeiten

Bei symptomatischen Myomen können medikamentö- se Therapien, operative Therapien – heute als minimal-invasive Operationen – organerhaltend oder in Form der Hysterektomie und interventionelle Techni- ken, wie die Embolisation der Arteria uterina (Uterine Artery Embolization – [UAE]) und die Myombehand- lung mittels hoch-fokussiertem Ultrasschall (FUS) angeboten werden. Generell sollen Patientinnen mit Myomen nur dann spezifisch behandelt werden, wenn die Myome Beschwerden verursachen, also spezifi- sche Symptome vorliegen, unerfüllter Kinderwunsch besteht oder eine Schwangerschaft geplant ist und multiple Myome oder ein Myom größer als 5 cm im Durchmesser vorhanden ist (5–7).

Die Evidenzlage für die einzelnen Therapiever - fahren stellt sich heterogen dar. Insbesondere gibt es nur unzureichende Evidenz aus randomisierten-kon- trollierten Studien (RCTs) zur Beurteilung der Myome- nukleation in Bezug auf die Verbesserung der Fertilität (4). Demgegenüber sind die Linderung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität durch randomisierte Studien und Metaanalysen für die medikamentö- sen und operativen Therapieverfahren und die Emboli- sation der Arteria uterina sehr gut belegt (8–10).

Medikamentöse Therapie

Bei prämenopausalen Patientinnen ohne Myome werden bei Blutungsstörungen in erster Linie orale Proges- terone und progesteronfreisetzende intrauterine Pessare (IUP) erfolgreich eingesetzt, bei Frauen mit Myomen sind diese Therapieoptionen nur bedingt wirksam (11).

Progesteron führt ebenso wenig wie Mifepriston (Pro- gesteron-Rezeptor-Antagonist) zu einer signifikanten Volumenreduktion der Myome. Allerdings kam es unter Mifepriston zur Reduktion der myombedingten Hy- permenorrhö (12). Für das seit dem Jahr 2005 in Deutschland nicht mehr zugelassene Danazol gibt es keine randomisierten Studien (13). Trotz der Existenz großer randomisierter Studien ist eine Bewertung von Phytopräparaten speziell zur Symptomverbesserung bisher nicht möglich (14). Im direkten Vergleich von Letrozol (Aromataseinhibitor) und „gonadotropin-releasing hormon“-Analoga (GnRHanaloga) ließ sich zwar eine Volumenreduktion der Myome unter Letro- zol um 46 % nachweisen, auf die Symptomatik hatte dies aber keinen Einfluss; die fehlende Verblindung in den Studien muss als weitere Limitation angesehen werden (15). Zum Nebenwirkungsprofil zählten Schwindel und Hitzewallungen, bei langfristiger Ein- nahme auch Verlust der Knochendichte (e7, 16).

Zur medikamentösen Therapie uteriner Myome stehen daher im Wesentlichen zwei Substanzklassen zur Abbildung 1:

Lokalisationen von Myomen (schematisch):

a) subseröses Myom, b) submuköses

Myom, c) intramurales

Myom, d) gestieltes

Myom

a

b

c

d

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Verfügung. GnRHanaloga und Selektive Progesteron- Rezeptor-Modulatoren (SPRM). Die Indikation zu einer medikamentösen Therapie ist primär die Behand- lung vor einem operativen Eingriff. Studien zu einer besseren Schwangerschafts- oder Geburtenrate fehlen.

Eine Vorbehandlung mit GnRHanaloga führt zwar zur Verkleinerung der Myome und zur Abnahme der Symptome, allerdings konnte dadurch weder eine Ver- besserung der Resektabilität noch eine Verkürzung der Operationsdauer nachgewiesen werden (17, e8).

Nachteilig bei Anwendung von GnRHanaloga ist vor allem die Suppression der ovarialen Steroidhormon- produktion und dadurch hervorgerufene starke vasomotorische Symptome (8) und bei längerer Hypoe- strogenämie die damit assoziierte Abnahme der Kno- chendichte. Daher ist die Anwendung in der Regel auf 3–6 Monate begrenzt.

Seit Februar 2012 ist der selektive Progesteron-Re- zeptor-Modulator Ulipristalacetat zur Therapie vor einer geplanten Operation zugelassen. Vorteil von Uli- pristalacetat gegenüber GnRHanaloga (Leuprorelinace- tat) ist vor allem die geringere Nebenwirkungsrate (8, 18). Hervorzuheben ist besonders der schnelle Effekt auf die Blutungsstörungen (Blutungsstopp in über 90 % der Fälle innerhalb von einer Woche) im Vergleich zu Leuprorelinacetat (8). Durch die direkte Wirkung am Endometrium kommt es unter Ulipristalacetat zu rever- siblen, benignen histologischen Veränderungen („pro- gesterone receptor modulator associated endometrial changes“) (18).

GnRH-Analoga eignen sich nicht zur Langzeitbe- handlung von Myomen aufgrund der Reversibilität der Myomverkleinerung nach Beendigung der Therapie.

Nach kurzer Zeit kommt es wieder zur Vergrößerung der Myome auf ihre ursprüngliche Größe (e9, e10). In der PEARL-III-Studie (open label – alle Studienteil-

nehmer erhielten Ulipristalacetat, keine Kontrollgrup- pe) lag die Volumenreduktion der drei größten Myome nach drei Monaten bei 59,8 % (21,0–72,2 %) (19). Un- erwünschte Wirkungen waren vor allem Hitzewallun- gen, die bei zunehmender Anwendung seltener angegeben wurden.

Minimal-invasive Operationen – Organerhalt Ein aktuelles Review und eine Metaanalyse von 6 RCTs zu Rekonvaleszenz, Blutverlust, postoperativen Schmerzen und allgemeinen Komplikationsrate kommen zu dem Ergebnis, dass die laparoskopische Tech- nik hinsichtlich der genannten Parameter von Vorteil ist, Schwangerschaftsrate und Rezidivrate waren gleich (4, 20, e11). Die Wahrscheinlichkeit der voll- ständigen Rekonvaleszenz nach 15 Tagen war nach laparoskopischer Operation deutlich höher als nach of- fener Operation (Odds Ratio [OR] 3,2 [1,3–8,2]) (20).

Die maximale Größe der Myome, die einer laparoskopischen Enukleation zugänglich sind, liegt bei 10–12 cm im Durchmesser (e12). Die Reinterventionsrate liegt bei circa 9 %.

Abbildung 2: Sonographie:

1. submuköses Hinterwandmyom mit Impression des Cavums 2. Myometrium

3. Endometrium (Cavum uteri)

Abbildung 3: Intracavitäres Myom vor hysteroskopischer Resektion (links), hysteroskopische Myomenukleation (rechts). (1. Myom beziehungsweise Myomfragmen- te, 2. Gebärmutterhöhle)

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Eine mögliche Indikation zur Myomresektion oder Enukleation ist die nicht abgeschlossene Familien - planung der Patientin oder der Wunsch nach Organer- halt. Je nach Lokalisation der Myome erfolgt die Ent- fernung der Myome hysteroskopisch bei intrakavitären oder submukösen Myomen oder laparoskopisch bei intramuralen (Abbildung 3) oder transmuralen Myomen (Abbildung 4). Im Gegensatz zur hysteroskopischen Resektion muss nach laparoskopischer Entfernung des Myoms das Myometrium wieder verschlossen und so- mit die Kontinuität des muskulären Uterus wiederher- gestellt werden.

Nach erfolgreicher Myomresektion oder Enukleation besteht keine generelle Empfehlung zur Entbindung per Sektio (21). Nach Erfahrung der Autoren sollte im Ope- rationsbericht das Ausmaß der „Uteruswunde“ und der nötigen Rekonstruktion beschrieben werden, so dass der Geburtshelfer bei der Beratung der Patientin hinsichtlich vaginalem Entbindungsversuch oder primärer Sectio die nötigen Informationen zur Verfügung hat. Die Rupturge- fahr des nicht-voroperierten, myomfreien Uterus wird insgesamt mit 1 auf etwa 17 000 Schwangerschaften an- geben (e13). Das Risiko der Uterusruptur nach Myome- nukleation wird in der Literatur sehr unterschiedlich mit 1–10 % angegeben (22, 23, e14, e15).

Minimal-invasive Operation – Hysterektomie Die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) beziehungsweise die laparoskopische suprazervikale (subtotale) Hysterektomie (LASH – Voraussetzung un- auffälliger Krebsfrüherkennungsuntersuchungen hinsichtlich Zervixkarzinom), sind geeignete Methoden zur Therapie des symptomatischen Uterus myomatosus oder bei uterinen Myomen nach abgeschlossener Fami- lienplanung und nach voller Aufklärung der Frau. Nach der Präparation des Uterus und dem Absetzen von der Vagina wird dieser über die Vagina exkorporiert. Bei sehr großen Uteri oder aber bei der LASH wird dazu ein elektrischer Morcellator eingebracht. Aufgrund ei-

ner theoretischen Tumoraussaat bei okkultem Sarkom oder Endometriumkarzinom muss die Patientin über das elektrische Morcellement ausreichend aufgeklärt werden (FDA Warning Letter, 17. 4. 2014). Nach Auf- fassung der Autoren ist in Zentren mit ausreichend Er- fahrung auf dem Gebiet der laparoskopischen Hyster- ektomie die Konversion zur offenen Hysterektomie eine Rarität. In einer Studie mit über 500 Patientinnen bestand nur in einem einzigen Fall bei begonnener TLH die Notwendigkeit zur Laparotomie (24). Die Vorteile der LASH bestehen in der Komplikationsrate mit nur 1,7 % (25, 26), allerdings ist bei 3,7 % der Patientinnen aufgrund persistierender Beschwerden, Blutungen oder histologischer Auffälligkeiten sekundär die Entfernung des Zervixstumpfes notwendig (26). Zu den mini - mal-invasiven Methoden zählt auch die klassische vaginale Hysterektomie, weil sie ebenfalls Vorteile wie niedrige Komplikationsrate, kurzer Klinikaufenthalt und schnelle Rekonvaleszenz aufweist (27). Prinzipiell führen alle Hysterektomieverfahren (Re-Interventions- rate 1,8–10,7 %) bei Patientinnen mit Blutungsstörun- gen und/oder symptomatischem Uterus myomatosus zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität (27).

In Studien konnte bisher nicht gezeigt werden, dass durch den Erhalt der Cervix uteri postoperativ Vorteile gegenüber den anderen Hysterektomieverfahren resultieren (25).

Embolisation der Arterie uterina

Seit dem Jahr 1989 steht diese Form (UAE) der uterus - erhaltenden Therapie bei symptomatischem Uterus myomatosus den Patientinnen zur Verfügung (e16). Die Embolisation der Arteria uterina stellt eine mögliche Alternative zur Hysterektomie dar, vor allem bei:

●

multiplen Myomen

●

sehr großen Myomen

●

Patientinnen mit eingeschränkter Operabilität und

●

Patientinnen mit mehrfachen Voroperationen im Bauchraum (e17).

Die Myomembolisation ist ein durch randomisierte Studien (9, 10, e18–e20) abgesichertes Behandlungs- verfahren. National wurde ein Konsensus zwischen den Fachgesellschaften erarbeitet und kontinuierlich aktua- lisiert (28). Die Embolisation der Arteria uterina weist einen geringen Blutverlust, einen kurzen Zeitaufwand für den Eingriff und einen kurzen stationären Kranken- hausaufenthalt auf (29). Diese Methode ist mit einem höheren Risiko an unerwünschten Nebenwirkungen und erhöhten Re-Interventionsrate (7–34,6 %) verge- sellschaftet (29). Zu den spezifischen Risiken zählt die komplette Amenorrhö in 3,9 % der Fälle (30). Das Risi- ko einer subklinischen Verschlechterung der ovarialen Funktion wird besonders für Frauen über 45 Jahre ver- Abbildung 4: Inzision des Myometriums zur laparoskopischen Myomenukleation.

1. Myom 2. Myometrium

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mutet (e21). Eine Re-Interventionsrate beziehungsweise sekundäre Hysterektomierate von 26,4–34,6 % in einem Nachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren wurde beschrieben (31).

Bezüglich der Anzahl und Größe der Myome gibt es keinerlei Beschränkung für die Embolisation der Arte- ria uterina. Es kommt zu einer anhaltenden Abnahme der Myomgröße um etwa 50 % (0,2–89,1 %) (e22) und zu einer deutlichen Symptomverbesserung für die Pa- tientinnen (32). Die Embolisation der Arteria uterina ist nicht als Methode der Wahl im Rahmen der Behand- lung von Kinderwunschpatientinnen geeignet.

MRT-gesteuerter hoch-fokussierter Ultrasschall Aufgrund des apparativen Aufwands ist dieses Verfah- ren in Deutschland nicht flächendeckend etabliert und wird derzeit nur in wenigen Zentren angeboten. Rando- misierte Langzeitstudien fehlen bislang. Bei dieser re- lativ neuen Behandlungsalternative für uterine Myome werden zwei bekannte Techniken kombiniert. Zur The- rapieplanung und synchronen Therapieüberwachung kommt die Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz. Durch die Sonographie wird eine punktuelle Erwärmung des Myoms auf 60–80 °C induziert, die zur Nekrose des behandelten Gewebeareals führt und in der Folge zur Größenreduktion des Myoms. Gegenüber der Ausgangssituation gaben die Patientinnen eine durch- schnittliche Verbesserung der Symptome um 40 % (nach 6 Monaten) anhand eines für Myome validierten

„symptom severity score“ an (33).

Ob eine Therapie mit hoch-fokussiertem Ultras- schall möglich ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Eingeschränkt wird die Erfolgsrate beziehungsweise Anwendbarkeit durch Faktoren wie zum Beispiel Perfusion des Myoms, Lokalisation und Größe des My- oms und Darmschlingen im Ultraschallfeld (34). Ein sehr großes Myom per se stellt keine Kontraindikation dar. Absolute Kontraindikationen sind eine aktuelle

Schwangerschaft, sowie alle Kontraindikationen einer MRT-Untersuchung. Die Komplikationsrate nach durchgeführtem hochfokussiertem Ultrasschall wird mit etwa 1,9–39 % sehr heterogen angegeben (33, 34).

Mögliche Komplikationen sind Verbrennungen der Haut, Schmerzen, Übelkeit oder allergische Reaktionen (34). Im Gegensatz zur Embolisation der Arteria uterina wurden bei Schwangeren nach hoch-fokussiertem Ultrasschall keine erhöhten Abort- oder Plazentations- störungen berichtet (e23).

Zusammenfassung

Patientinnen mit symptomatischen uterinen Myomen können eine Vielzahl von therapeutischen Möglichkei- ten angeboten werden. Die Wahl des Therapieverfahrens hängt in erster Linie davon ab, ob noch Kinderwunsch besteht. Die Methoden der Wahl für Patientinnen mit Kinderwunsch oder bei Wunsch nach Uteruserhalt sind die hysteroskopische Myomresektion intra kavitärer oder submuköser Myome und die laparoskopische Myome- nukleation bei intramuralen/transmuralen Myomen, wo- bei betont werden muss, dass die Evidenz für den Vorteil einer Myomenukleation bei Kinderwunschpatientinnen

TABELLE 1

Hysterektomierate bei benigner Erkrankung (pro 1 000 Personenjahre) (35)

Land Deutschland Schweden USA Australien

Angaben in % 3,6 2,1 4,9 5,4

TABELLE 2

Vergleich verschiedener operativer und interventioneller Therapieformen

*¹ niedrigere Rate bei nachfolgender Geburt möglich; *² retrospektive Studie, Langzeitdaten fehlen Datenlage

Krankenhausaufenthalt histologische Sicherung Erhalt der Fertilität Abhängigkeit von Anzahl und Volumen

Re-Interventionssrate

Vorteile

Hysterektomie (auch suprazervikal)

randomisierte, kontrollierte Studien

2–5 Tage ja nein nein

1,8–10,7 % (26, 31) Patientinnenzufriedenheit, niedrige Komplikationsrate

Myomenukleation

kontrollierte Studien 0–3 Tage

ja ja ja

8,9–9 %*¹ (39, 40) Erhalt der Fertilität

Myomembolisation

randomisierte, kontrollierte Studien

1 Tag nein evtl. nein

nein

7–34,6 % (34, 36, 37) keine Narkose

fokussierter Ultraschall

kontrollierte Studien

nein nein ja ja

k. A.*² (38) keine Narkose, ambulanter Eingriff

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spärlich ist (e4). Allenfalls die hysteroskopische Myom- resektion oder die Entfernung intramuraler Myome scheint hier von Vorteil zu sein, so die Ergebnisse eini- ger kleiner Studien; große RCTs fehlen (e5, 5). Mögli- che Schwangerschaftskomplikationen können reduziert werden durch die vorherige operative Entfernung multi- pler Myome oder von Myomen größer als 5 cm (5, 6).

Eine medikamentöse Vorbehandlung vor geplanter Ope- ration mit Ulipristalacetat kann bei sehr großen Myo- men von Vorteil sein. Ob eine alleinige medikamentöse Therapie ausreichend ist, kann aktuell noch nicht beur- teilt werden, zumindest eine Symptomlinderung und Verkleinerung der Myome scheint zu resultieren (8, 18).

Eine mögliche Alternative zur operativen Therapie für Kinderwunschpatientinnen ist die Anwendung von fokussiertem Ultraschall bei intramuralen Myomen. Daten für erfolgreich ausgetragene Schwangerschaften nach fokussiertem Ultraschall sind begrenzt, jedoch scheinen diese nach den ersten verfügbaren Fallberichte mit denen der operativen Therapiemöglichkeiten annähernd gleich zu sein (e23). Bei abgeschlossener Familienplanung sind die minimal-invasiven Hysterektomieverfahren oder die Embolisation der Arteria uterina die Therapie der Wahl.

Die Hysterektomieraten in den einzelnen Ländern sind allerdings unterschiedlich (Tabelle 1) (34). Eine alleinige medikamentöse Therapie ohne weitere Behandlung wird nur selten und auch nur bei perimenopausalen Patientin- nen bis zum Erreichen der Menopause ausreichend sein.

Zu den Hysterektomieverfahren liegen die meisten Da- ten zu Komplikationsraten und postoperativer Zufrie- denheit vor. Die Angaben zu kurzfristigen Komplikatio- nen nach Embolisation der Arteria uterina variieren in der Literatur sehr stark. Komplikationen sind häufig sehr

unterschiedlich definiert (zum Beispiel Schmerzen oder postinterventioneller Temperaturanstieg als Komplikati- on). Die Angaben in der Literatur differieren zwischen

< 10 % bis > 70 % für kurz- und mittelfristige Kompli- kationen der verschiedenen interventionellen Methoden (33). Einen valideren Parameter stellt die Re-Interventi- onsrate dar, die nach Myomenukleation und Hysterekto- mie am niedrigsten ist und nach Embolisation der Arteria uterina am höchsten ist. Nach suprazervikaler Hysterek- tomie ist die Re-Interventionsrate 3,7 % aufgrund sekun- därer Entfernungen der Zervix und nach kompletter Hy - sterektomie mit 1,8% am niedrigsten (26). In Tabelle 2 und 3 sind die einzelnen Therapieverfahren vergleichend gegenüber gestellt.

Interessenkonflikt

Prof. Römer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, Erstattung von Kongress- gebühren, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorberei- tung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Gedeon Richter.

Dr. Boosz, Prof. Reimer, Dr. Matzko und Prof. Müller erklären, dass kein Inte- ressenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 30. 4. 2014, revidierte Fassung angenommen: 8. 9. 2014

LITERATUR

1. Ciavattini A, Di Giuseppe J, Stortoni P, et al.: Uterine fibroids: patho- genesis and interactions with endometrium and endomyometrial junction. Obstet Gynecol Int 2013; 173–84.

2. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C, Schaefers M, Geppert K:

Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMC Womens Health 2012; 12: 6.

3. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fer ti - lity? A need for a debate? Hum Reprod 2002; 17: 1424–30.

TABELLE 3

Vergleich verschiedener medikamentöser Therapieformen

UAW, unerwünschte Arzneiwirkung; RCTs, randomisierte kontrollierte Studien; GnRH, Gonadotropin-Releasing-Hormon Wirkstoffgruppe

Datenlage

Anzahl Studienteilnehmer Bemerkung zu den Studien

Volumenreduktion der Myome Symptomverbesse- rung

Verbesserung der Fertilität häufigste UAW

Ulipristalacetat (8, 18, 19) selektiver Progesteron -

rezeptormodulator 3 RCTs

756

gute Studienqualität;

1 RCT „open label“

36–59,8 % nach 3 Monaten

90–98 % der Patienten keine Angaben

vasomotorische Beschwerden

Leuprolidacetat (8) GnRH-Analoga

1 RCT

307

gute Studienqualität

53 % nach 3 Monaten

89 % der Patienten keine Angaben

vasomotorische Beschwerden

Mifepriston (12) Progesteron- Rezeptor-Antagonist

Metaanalyse (3 RCTs)

112

niedrige Teilnehmerzahl

nein

ja

keine Angaben

Uteruskrämpfe

Phytopräparate (14)

2 222

schlechte Studienqualität

ja

keine Angaben

Gestagene (11) Progesteron- Rezeptor-Agonist

104

niedrige Teilnehmerzahl

marginal

ja, vor allem bei intra - uteriner Anwendung

keine Angaben

Kopfschmerzen, Bauchschmerzen

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4. Metwally M, Cheong YC, Horne AW: Surgical treatment of fibroids for subfertility: Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14; 11:

CD003857.

5. Ciavattini A, Clemente N, Delli Carpini G, Di Giuseppe J, Giannubilo SR, Tranquilli AL: Number and size of uterine fibroids and obstetric outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 5: 1–5.

6. Shavell V, Thakur M, Sawant A, et al.: Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids.

Fertil Steril 2012; 97: 107–10.

7. Capmas P, Levaillant JM, Fernandez H: Surgical techniques and outcome in the management of submucous fibroids. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 332–8.

8. Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, et al. PEARL II Study Group.

Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012; 366: 421–32.

9. Manyonda IT, Bratby M, Horst JS, Banu N, Gorti M, Belli AM: Uterine artery embolization versus myomectomy: impact on quality of life–results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35:

530–6.

10. van der Kooij SM, Hehenkamp WJ, Birnie E, et al.: The effect of treatment preference and treatment allocation on patients’ health- related quality of life in the randomized EMMY trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 169: 69–74.

11. Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M, Mol BW: Pro- gestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28; 2: CD008994.

12. Tristan M, Orozco LJ, Steed A, Ramírez-Morera A, Stone P: Mife - pristone for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:

CD007687.

13. Ke LQ, Yang K, Li J, Li CM: Danazol for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD007692.

14. Liu JP, Yang H, Xia Y, Cardini F: Herbal preparations for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4: CD005292.

15. Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G: Aromatase inhibitors for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD009505.

16. Duhan N, Madaan S, Sen J: Role of the aromatase inhibitor letrozole in the management of uterine leiomyomas in premenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 171: 329–32.

17. Mavrelos D, Ben-Nagi J, Davies A, Lee C, Salim R, Jurkovic D: The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: a double-blind, placebo-controlled ran - domized trial. Hum Reprod 2010; 25: 2264–9.

18. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, et al.: PEARL I Study Group:

Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before sur - gery. N Engl J Med 2012; 366: 409–20.

19. Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J, et al.: Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2014; 101:

1565–73, e1–18.

20. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al.: Laparoscopic versus open myomectomy—a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: 14–21.

21. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, et al.: Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 170: 25–32.

22. Kim MS, Uhm YK, Kim JY, Jee BC, Kim YB: Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach.

Obstet Gynecol Sci 2013; 56: 375–81.

23. Bernardi TS, Radosa MP, Weisheit A, et al.: Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up single-center cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures. Arch Gynecol Obstet 2014;

290: 87–91.

24. Mueller A, Boosz A, Koch M, et al.: The Hohl instrument for opti - mizing total laparoscopic hysterectomy: results of more than 500 procedures in a university training center. Arch Gynecol Obstet 2012; 285: 123–7.

25. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R: Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD004993.

26. Boosz A, Lermann J, Mehlhorn G, et al.: Comparison of re-operation rates and complication rates after total laparoscopic hysterectomy (TLH) and laparoscopy-assisted supracervical hysterectomy (LASH);

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158: 269–73.

27. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, et al.: Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003677.

28. Kröncke TJ, David M: Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myom- behandlung; RöFo 2013; 185: 461–3.

29. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, et al.: Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD005073.

30. Toor SS, Jaberi A, Macdonald DB. Complication rates and effective- ness of uterine artery embolization in the treatment of symptomatic leiomyomas: a systematic review and meta-analysis. AJR 2012;

199: 1153–63.

31. van der Kooij SM, Shandra Bipat MD, et al.: Uterine artery embo - lization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: a systematic review and metaanalysis; Am J Obstet Gynecol 2011;

205: 317, e1–18.

32. Froeling V, Meckelburg K, Schreiter NF, et al.: Outcome of uterine artery embo lization versus MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for uterine fibroids: Long-term results. Eur J Radiol 2013; 82: 2265–9.

33. Kamp JE, David M, Scheurig-Muenkler C, Hengst S, Beck A: Clinical outcome of magnetic-resonance-guided focused ultrasound sur - gery (MRgFUS) in the treatment of symptomatic uterine fibroids.

Rofo 2013; 185: 136–43.

34. Trumm CG, Stahl R, Clevert DA, et al.: Magnetic resonance ima- ging-guided focused ultrasound treatment of symptomatic uterine fibroids: Impact of technology advancement on ablation volumes in 115 patients. Invest Radiol 2013; 48: 359–65.

35. Stang A, Merrill RM, Kuss O. Hysterectomy in Germany: a DRG- based nationwide analysis, 2005–2006. Dtsch Arztebl Int 2011;

108: 508–14.

36. Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC: Long-term outcome of uterine artery embolization of leio- myomata. Obstet Gynecol 2005, 106: 933–9.

37. Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, et al.: Uterine artery embolization frp treatment of leiomyoma: long-term outcomes from FIBROID registry. Obstet & Gynecol 2008; 111: 22–32.

38. Stewart EA, Gostout B, Rabinovici J, et al.: Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery. Obstet &

Gynecol 2007; 110: 279–87.

39. Saccardi C, Conte L, Fabris A, et al.: Hysteroscopic Enucleation in toto of submucous type 2 myomas: Long-term follow-up in women affected by menorrhagia. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:

426–30.

40. Hanafi M: Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy.

Obstet Gynecol 2005; 105: 877–81.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Alexander Stephan Boosz Städtisches Klinikum Karlsruhe Frauenklinik Moltkestraße 90, 76133 Karlsruhe alexander.boosz@klinikum-karlsruhe.de

Zitierweise

Boosz AS, Reimer P, Matzko M, Römer T, Müller A: The conservative and interventional treatment of fibroids. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 877–83.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0877

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ÜBERSICHTSARBEIT

Konservative operative und interventionelle Therapieoptionen uteriner Myome

Alexander Stephan Boosz, Peter Reimer, Matthias Matzko, Thomas Römer, Andreas Müller

e13. Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH: Intrapartum ruptu- re of the unscarred uterus. Obstet Gynecol 1997; 89: 671–3.

e14. Stotland, NE, Lipschitz, LS, Caughey AS: Delivery strategies for women with a previous classic cesarean delivery: adecision analysis. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1203–8.

e15. Fukuda M, Tanaka T, Kamada M, et al.: Comparison of the peri - natal outcomes after laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy. Gynecol Obstet Invest 2013; 76: 203–8.

e16. De Wilde R, Hucke J: Brauchen wir die Uterusarterien-Embolisati- on? Frauenarzt 2006; 47: 416.

e17. Kröncke TJ, David M, Ricke J, et al.: Uterusarterien-Embolisation zur Myombehandlung. Frauenarzt 2006; 47: 412–15.

e18. Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, Belsan T, Sosna O: Mid- term clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: 73–85.

e19. Pinto I, Chimeno P, Romo A, et al.: Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment—a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003; 226: 425–31.

e20. Ruuskanen A, Hippeläinen M, Sipola P, Manninen H: Uterine artery embolisation versus hysterectomy for leiomyomas: primary and 2-year follow-up results of a randomised prospective clinical trial.

Eur Radiol 2010; 20: 2524–32.

e21. Kaump GR, Spies JB: The impact of uterine artery embolization on ovarian function. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 459–67.

e22. Lee MS, Kim MD, Jung DC, et al.: Apparent diffusion coefficient of uterine leiomyoma as a predictor of the potential response to uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol 2013; 24: 1361–5.

e23. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, et al.: Pregnancy outcome after magnetic resonance–guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril 2010; 93: 199–209.

eLITERATUR

e1. Robboy SJ, Bentley RC, Butnor K, Anderson MC: Pathology and pathophysiology of uterine smooth-muscle tumors. Environ Health Perspect 2000; 108: 779–84.

e2. Rein MS, Powell WL, Walters FC, et al.: Cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size. Mol Hum Re- prod 1998; 4: 83–6.

e3. David M, Krätschell R: Uterusmyome: Korrelation von Befund- kenntnisstand und Beschwerden. Frauenarzt 2013; 54: 119–23.

e4. Shokeir TA: Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility. Arch Gynecol Obstet 2005; 273: 50–4.

e5. Bernard G, Darai E, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P: Fertility after hysteroscopic myomectomy: effect of intramural myomas associated. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 85–90.

e6. Stewart EA: Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: 293–98.

e7. Parsanezhad ME, Azmoon M, Alborzi S, et al.: A randomized, controlled clinical trial comparing the effects of aromatase inhibitor (letrozole) and gonadotropin-releasing hormone agonist (triptorelin) on uterine leiomyoma volume and hormonal status. Fertil Steril 2010; 93: 192–8.

e8. Campo S, Garcea N: Laparoscopic myomectomie in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotropin-releasing hormone analogues. Human Repord 1999; 14:

44–48.

e9. Felberbaum RE, Germer U, Ludwig M, et al.: Treatment of uterine fibroids with a slow-release formulation of the gonadotrophin releasing hormone antagonist Cetrorelix. Hum Reprod 1998; 13:

1660–8.

e10. Kettel LM, Murphy AA, Morales AJ, Rivier J, Vale W, Yen SS: Rapid regression of uterine leiomyomas in response to daily administra- tion of gonadotropin-releasing hormone antagonist. Fertil Steril 1993; 60: 642–6.

e11. Falcone T, Parker WH: Surgical management of leiomyomas for fertility or uterine preservation. Obstet Gynecol 2013; 121: 856–68.

e12. Ribeiro SC, Reich H, Rosenberg J, Guglielminetti E, Vidali A: Lapa- roscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril 1999; 71: 571–4.