kung: acht, Kardiochirurgie: acht.Auf die übrigen elf Indikationen, die die Bar- mer in Indikationsverträge einbezogen hat, kommen jeweils drei Verträge bis ein Vertrag (Kasten). Für die Kran- kenkassen sei es unverzichtbar, dass der Grundsatz „ambulant vor sta- tionär“ auch bei den IV-Verträgen berücksichtigt wird. Dies erfordere ei- ne „Umsteuerung der Patienten“
durch die IV-Ärzte in die Vertrags- krankenhäuser. Bei der Indikation
„koronare Herzerkrankung“ sei dies halbwegs gelungen: 70 Prozent der Pa- tienten seien in Vertragskrankenhäu- ser umgesteuert worden (bisher acht Krankenhäuser). Die ambulante koro- nare Angiographie vereinigt jetzt 60 Prozent auf sich, bisher 40.
Durchgängiges Abrechnungssystem
Bei der Weiterentwicklung der Integra- tionsversorgung steht für die Barmer die Implementation eines durchgän- gigen indikationsbezogenen Abrech- nungssystems ganz oben auf der Dring- lichkeitsliste – sowohl im ambulanten als auch im stationären, ebenso im re- habilitativen Sektor. Die bisher üb- lichen kassenindividuellen Abrech- nungskomplexe führten zur Intranspa- renz und zu einem „Abrechnungs- chaos“ (Fiedler). Geklärt werden müsse auch, welche Regelfinanzierung nach Auslaufen der Anschubfinanzierung (31. Dezember 2006) finanziert wird.
Es müssten finanzielle Anreize zur Umsetzung implementiert werden. Er- forderlich ist aus der Sicht der Barmer eine allmähliche Umschichtung aus dem sektoralen Budget in ein Global- budget Integrationsversorgung. Die Fehlanreize des Risikostrukturaus- gleichs behinderten die Flächenwir- kung der Integrationsversorgung.
Im Übrigen sollte eine Finanzie- rungsreform der Krankenversicherung erfolgen, indem die Entwicklung der Einnahmen der Kassen in Einklang mit dem Bruttoinlandsprodukt ge- bracht wird. Die Nachhaltigkeit der Finanzierung stehe und falle, wie die Devise „mehr Wirtschaftlichkeit durch Qualität und Effizienz“ umgesetzt wird. Dr. rer. pol. Harald Clade
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A2526 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 38⏐⏐23. September 2005
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uf dem Gebiet der Versorgung von Erkrankten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 konnten in Deutschland in den letzten 15 Jahren seit der Verkündung der Forderungen der Deklaration der Weltgesundheits- organisation (WHO) von St. Vincent (Oktober 1998) wesentliche Fortschrit- te erzielt, das Versorgungsnetz dichter geknüpft und die Struktur und die Pro- zessabläufe wesentlich verbessert wer- den. Dies gilt sowohl für die Struktur- qualität als auch für die Prozess- und Ergebnisqualität. Zu diesem Ergebnis kommt eine Bestandsaufnahme und Analyse aller relevanten Daten und epidemiologischen Erkenntnisse, die das Zentralinstitut für die kassenärzt- liche Versorgung (ZI), Berlin, jetzt ab- geschlossen hat.Die Analyse des Zentralinstituts wi- derlegt zugleich Äußerungen von Re- präsentanten der Deutschen Diabetes- Union e.V. und von Sachverständigen, die den Eindruck erwecken, als sei Deutschland bei der Versorgung von an Diabetes Erkrankten noch weithin mangelhaft und ein gesundheitspoliti- sches „Entwicklungsland“.
Das Zentralinstitut kommt in der Untersuchung „Die ambulante Ver- sorgung von Diabetikern in Deutsch- land“* zu folgenden Ergebnissen:
>Sämtliche Kassenärztlichen Vereini- gungen und die Ärztekammern haben inzwischen regionale Diabetes-Kom- missionen und Sachverständigen-Gre-
mien eingerichtet, die auf die Einhal- tung und Umsetzung der WHO-Ziele achten. Zugleich hat die Ärzteschaft bei der Umsetzung der zum 1. Juli 2003 gestarteten Disease-Management-Pro- gramme (DMP) für Diabetiker mit- gewirkt, sich in die Entwicklung und Anwendung evidenzbasierter Leitlinien eingeschaltet und die Aufklärungskam- pagnen aktiv mitgestaltet. Seit Jahren intensivierter Schwerpunkt der Tätigkeit des Zentralinstituts ist die Einschaltung in Fortbildungsmaßnahmen von Ärzten und Praxisassistenten auf breiter Basis.
In Deutschland sind zurzeit folgende epidemiologische Grunddaten für die Beurteilung von Diabetes relevant:
Rund sieben Prozent der Bevölkerung sind von Diabetes mellitus betroffen;
dies entspricht 5,7 Millionen Personen.
Schätzungsweise zwei bis drei Millio- nen an Diabetes Erkrankten sind noch nicht „entdeckt“ und noch nicht in ärzt- licher Behandlung. In der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren leiden zwi- schen vier und zehn Prozent der Frauen und Männer an Diabetes. Bei einem Al- ter von 60 Jahren und darüber liegt der Anteil der Erkrankten zwischen 18 und 28 Prozent.
Zu den Diabetikern Typ 2 (früher auch als „Altersdiabetiker“ bezeichnet) zählen heute immer mehr jüngere Al- tersgruppen. Der Bewegungsmangel, die Fehl- und Überernährung von Kindern und Jugendlichen begünstigen das Ent- stehen dieser zivilisatorischen Erkran- kung (bereits in jungen Jahren). Der Er- krankungsgipfel bei Typ-1-Diabetes liegt zwischen zehn und 15 Jahren. Experten gehen davon aus, dass rund 50 Prozent aller Typ-2-Diabetiker ohne medika- mentöse Therapie ausreichend behan- delt werden könnten, falls sie alle medizi- nisch indizierten Regeln der Diätetik, des
Diabetes mellitus
Erhebliche Fortschritte bei der Versorgung
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung attestiert dichteres Versorgungsnetz und verbesserte Ergebnisqualität.
*Quelle: Ingbert Weber, Gerhard Brenner, Lutz Altenhofen, Wolfgang Brech, Leonhard Hansen: Die ambulante Versor- gung von Diabetikern in Deutschland, Untersuchung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI), Berlin, Stand: Juni 2005.
Die Ergebnisse der ZI-Untersuchung sind im Internet auf- rufbar unter: www.zi-berlin.de. Postanschrift des Zentral- instituts: ZI, Herbert-Lewin-Platz 3, 10623 Berlin.
Gesundheitssports und der regelmäßi- gen ärztlichen Überwachung beachten.
1 100 Schwerpunktpraxen
Der Schwerpunkt der ärztlichen Ver- sorgung liegt in Deutschland sowohl bei den rund 1 100 Schwerpunktpraxen zur Behandlung von Diabetes als auch in der hausärztlichen Versorgung (All- gemeinärzte; Internisten) sowie bei Fachärzten, vor allem zur Behandlung von Folgeerkrankungen (Augenärzte, Nephrologen und andere). Eingeschaltet in die Diabetikerversorgung sind 45 000 Allgemeinärzte und 11 000 hausärztlich tätige Internisten.
>Schwerpunktpraxen versorgen zehn bis 20 Prozent aller Diabetiker per- manent oder vorübergehend ambulant.
Eine Schwerpunktpraxis versorgt durch- schnittlich rund 600 Diabetiker (Spann- weite: 400 bis 1 000). Auf 100 000 Ein- wohner entfallen durchschnittlich 6 000 bis 8 000 Diabetiker, davon 1 500 auf Pa- tienten mit Insulinpflicht-Therapie. Im Durchschnitt kommen rund 50 000 bis 100 000 Einwohner auf eine Schwerpunktpraxis. Dies ent- spricht rund 1 100 Schwerpunkt- praxen – bei einer Bevölkerung von mehr als 82 Millionen.
>Zur Behandlung der Reti- nopathie, bedingt infolge des er- höhten Erkrankungsrisikos bei Diabetikern, stehen 5 400 spezia- lisierte Augenärzte zur Verfü- gung. In diese Arztgruppe fällt als größte Patientengruppe die Behandlung von Typ-2-Diabetes mit 3,8 Prozent aller Patienten.
>Ende 2002 versorgten 1 176 Einrichtungen aller Fachrich- tungen Patienten mit Nieren- ersatztherapie. Von sämtlichen Patienten mit Beginn einer Nie- renersatztherapie entfiel mit 32 Prozent der größte Anteil auf Typ-2-Diabetiker (2002).
>Immer stärker werden zer- tifizierte Fortbildungsangebote der Deutschen Diabetes-Gesell- schaft e.V. (DDG) von den Ärz- ten angenommen. Seit 1995 ha- ben sich 2 936 Ärzte zu Diabeto- logen fortgebildet. Bis Mitte 2004 wurden 1 579 Diabetes-Be-
raterinnen nach den Vorschriften der DDG ausgebildet.
>Wesentliche Fortschritte erzielten auch die Qualitätssicherungsprogram- me. Bundesweit erfolgreich eingesetzte Schulungsprogramme werden von der Diabetes-Akademie e.V., Bad Mer- gentheim, und vom Institut für Evi- denzbasierte Medizin, Köln, fortlau- fend weiterentwickelt. Gegenwärtig stehen in Deutschland sieben Therapie- und Schulungsprogramme zur Ver- fügung: Diabetes Typ 2 ohne Insulinab- gabe, konventionelle Insulintherapie, Normalinsulin (präprandiale Insulin- therapie), Diabetes-Typ-1-intensivierte Insulintherapie, Hypertonie, Medias 2 und Hypertonie-Behandlungs- und Schu- lungsprogramm.
Patientenschulung funktioniert
Zurzeit sind etwa 26 000 Hausarztpra- xen für die ambulante Schulung von Pa- tienten mit Diabetes Typ 2 „lizenziert“, davon rund 13 000 ebenfalls für die
Schulung von Patienten, die insulin- pflichtig sind. Voraussetzung zur Ab- rechnung der Diabetiker-Schulung im Rahmen der vertragsärztlichen Versor- gung ist die Teilnahme des Arztes und des Praxispersonals an einem ganztägi- gen, strukturierten Fortbildungssemi- nar (Marktführer ist das Zentralinsti- tut, Berlin).
>Neue qualitätskontrollierte Ver- sorgungskonzepte, die ständig über- prüft werden, sind medizinische Leitli- nien und die Umsetzung von DMP Dia- betes mellitus. Bereits seit 1997 – also vor der flächendeckenden Einführung der Programme Mitte 2003 – wurden Diabetes-Vereinbarungen in Struktur- verträgen nach Maßgabe des SGB V geschlossen.
>Am DMP für Diabetiker Typ 2 nehmen inzwischen rund 1,5 Millionen Patienten teil und folgen einer struk- turierten, gesetzlich vorgegebenen Be- handlung; dies entspricht einer Quote von 25 Prozent aller bekannten Typ-2- Diabetiker in Deutschland.
>Von 2004 bis 2005 wurden die Teil- nehmerzahlen an diesem Programm um 50 Prozent gesteigert. Die übri- gen Diabetes-Patienten wer- den außerhalb der Programme in Praxen mit hausärztlichem Angebot betreut. Die Teilnah- me an diesen Programmen ist freiwillig. Die Teilnahmeraten variieren, je nach KV-Zustän- digkeitsbereich. In Südbaden beispielsweise sind dies 1,1 Prozent und in Sachsen 4,6 Prozent der gesetzlich Versi- cherten.
>Immer mehr behandlungs- bedürftige Diabetiker schreiben sich bei den Kassenärzten ein:
Im Bereich der Kassenärzt- lichen Vereinigung Nordrhein sind dies bereits mehr als 230 000 Patienten in 3 400 Arztpraxen. Die häufigste Co- Morbidität ist der erhöhte Blut- druck. Davon waren 44,7 Pro- zent der Patienten jünger als 65 Jahre, 51,1 Prozent älter als 65 Jahre betroffen. Bei 30,9 Pro- zent beziehungsweise 27,7 Pro- zent wurde ein erhöhter Lang- zeitwert des Diabetikers fest- gestellt. Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
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A2528 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 38⏐⏐23. September 2005
DMP zum Typ-2-Diabetes: eingeschriebene Patienten
Bundesland Anzahl Patienten Anzahl Patienten
zum 1. Mai 2004 zum 1. März 2005
Bayern ca. 80 000 ca. 220 000
Baden-Württemberg 60 000 145 000
Berlin 20 000 50 000
Brandenburg 10 000 30 000
Bremen 9 000 9 000
Hessen 20 000 60 000
Hamburg 10 000 20 000
Mecklenburg-Vorpommern 10 000 40 000
Niedersachsen 50 000 80 000
Rheinland-Pfalz 30 000 50 000
Saarland 9 000 15 000
Sachsen 170 000 180 000
Sachsen-Anhalt 40 000 75 000
Schleswig-Holstein 20 000 30 000
Thüringen 50 000 65 000
Nordrhein (KV-Bezirk) 200 000 195 000 Westfalen (KV-Bezirk) 140 000 160 000 Bundesrepublik Deutschland 928 000 1 424 000
