ximab-Therapie noch „ruhende“ Fistel- gänge nachweisen (2, 69, 70). Bei einem Teil dieser Patienten scheinen sich unter einer Langzeitgabe von Infliximab diese Restgänge zurückzubilden (69). Den- noch geben Poritz und Mitarbeiter (43) an, dass trotz Infliximab-Therapie 54 Prozent ihrer Patienten im Verlauf einer operativen Intervention bedurften. Es stellt sich daher die Frage, ob durch eine kombinierte Therapie nicht ein besseres Ergebnis für den Patienten, also Heilung seiner Fistel unter Erhalt der Kontinenz, zu erzielen ist. Topstadt und Mitarbeiter (67) hatten für die kombinierte medika- mentöse (Infliximab und Immunsup- pressivum) und operative Therapie (mei- stens Seton-Einlage) eine Ansprechrate von 86 Prozent erzielt, ein kompletter Fi- stelverschluss erfolgte bei 67 Prozent.
Regueiro und Mitarbeiter (48) vergli- chen eine alleinige Infliximab-Therapie mit einer vorgeschalteten Seton-Einlage.
Dadurch konnte ein Verschluss von min- destens 50 Prozent der Fisteln statt bei 83 bei 100 Prozent verzeichnet werden, bei gleichzeitiger Verkürzung der Zeitdauer bis zum Ansprechen von 13,5 auf 3,6 Mo- nate. Die Rezidivraten sanken von 79 Prozent auf 44 Prozent bei der kombi- nierten Therapie.
Eigene Patienten
Die eigenen Patienten mit anorektalen Crohn-Fistel werden interdisziplinär durch Gastroenterologen und Abdomi- nalchirurgen betreut (Sprechstunde für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen) und ein individua- lisiertes Therapiekonzept erstellt. Ver- gleichbar zu den Arbeitsgruppen von Regueiro (48) und Topstadt (67) behan- delten die Autoren Crohn-Patienten mit anorektalen Fisteln meist medika- mentös und operativ. Von Januar 1998 bis Dezember 2004 wurden 61 Patienten mit Crohn-Fisteln therapiert. Dabei lit- ten 30 Patienten an enteralen und 31 Pa- tienten an anorektalen Fisteln, auf die im Weiteren eingegangen wird. Ein operati- ver Eingriff erfolgte bei 28 Patienten (90 Prozent). Bei 43 Prozent der Patienten (n = 12) entwickelte sich ein Rezidiv. Al- lerdings wiesen drei Patienten mit einem Rezidiv bereits primär ein so komplexes Fistelsystem auf, dass der operative Ein-
griff nicht unter der Prämisse Heilung, sondern nur zur Beherrschung einer pel- vinen Sepsis erfolgte. Medikamentös wurde überwiegend mit Immunsuppres- siva behandelt: 74 Prozent (n = 23) er- hielten Azathioprin, 7 Prozent (n = 2) Methotrexat. Unter dieser kombinierten medikamentösen und operativen Thera- pie erlitten 28 Prozent der Patienten (n = 7) ein Rezidiv, wobei zwei dieser Patien- ten primär ein ausgedehntes komplexes Fistelsystem aufwiesen. Zehn Patienten (32 Prozent) wurden allein oder kombi- niert mit Infliximab behandelt. Die Rezi- divrate betrug zehn Prozent (n = 1).
Berücksichtigt man auch endosonogra- phisch nachweisbare, „ruhende“ Fisteln als nicht ausgeheilt, erhöht sich die (po- tenzielle) Rezidivrate auf 30 Prozent (n
= 3). Eine temporäre Antibiotika- therapie erhielten zusätzlich 26 Prozent der Patienten (n = 8) während des akti- ven Fistelleidens.
Zusammenfassung
Anorektale Fisteln stellen eine häufige Manifestationsform bei Patienten mit Morbus Crohn dar. Die präoperative Diagnostik erfolgt mittels Endosono- graphie und/oder Kernspin sowie gege- benenfalls zusätzlich mit Narkoseprok- toskopie. Kontrollierte Studien zur me- dikamentösen Behandlung von Crohn- Fisteln wurden nur für die Immunsup- pressiva 6-Mercaptopurin, Tacrolimus und, mit Einschränkung, für Azathio- prin sowie für Infliximab und CPD571 publiziert. Ein Ansprechen auf die Me- dikamente (Verschluss von mindestens 50 Prozent der Fisteln) ist bei 45 bis 65 Prozent der Crohn-Patienten zu er- warten, ein kompletter Fistelverschluss jedoch nur bei 10 bis 55 Prozent. In unkontrollierten Studien waren auch andere Immunsuppressiva sowie Anti- biotika (Metronidazol, Clarithromycin) effektiv. Problematisch bei der medika- mentösen Therapie anorektaler Crohn- Fisteln ist die hohe Rezidivrate nach dem Absetzen der Medikamente. Mög- licherweise können durch längere The- rapiedauer, medikamentöse Kombina- tionstherapie oder durch kombinierte medikamentös operative Therapiekon- zepte mehr andauernde Heilungen ano- rektaler Crohn-Fisteln erzielt werden.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 21. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 10. 9. 2004
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 433–437 [Heft 7]
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Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 718. Februar 2005 AA437
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0705 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Pehl Städtisches Krankenhaus München-Bogenhausen Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und gastroenterologische Onkologie Englschalkinger Straße 77, 91925 München E-Mail: christian.pehl@kh-bogenhausen.de
zu dem Beitrag
Lebensstiländerung zur Prävention und Therapie von arteriosklerotischen Krankheiten
von
Prof. Dr. med. Alfred Wirth in Heft 24/2004
DISKUSSION
Eigenverantwortung
Der Beitrag ist ein Paradebeispiel dafür, wie Wissenschaft in epischer Breite am Alltag vorbeigehen kann. „Die effektive Vermittlung einer Lebensstiländerung bedarf eines interdisziplinären Teams aus Ärzten . . .“. In meinen Augen ist das Quatsch, eine Sprechblase. Lebensstilän- derung braucht vor allem eines: Die Fähigkeit, über sich selbst Herr zu sein – gehorchen zu können, hier: sich selbst (die Hitler-Ära hat den Gehorsam dis- kreditiert, ganz klar, aber:) Ohne diese
„Tugend“ gelingt das Leben nicht. Wem ich meinen Gehorsam dann schenke, ist
eine zentrale Frage, ersetzt aber die Not- wendigkeit dieser Fähigkeit nicht. Bei all der Werbe- und Informationsflut, die ei- nen guten Teil unserer „Stressgesell- schaft“ ausmacht, gibt es doch wohl nie- manden mehr in Deutschland, der nicht guten Willens wäre und nicht wüsste, was seinem Herz-Kreislauf-System gut täte.
Das Verwirklichen aber ist die ureigenste Sache eines jeden Einzelnen. Da kann und soll kein „multiprofessionelles, inter- disziplinär vernetztes Kompetenzteam“, oder wer und was auch immer, etwas dar- an ändern. Irgendwo hört auch das Recht von „Experten“ auf, den Einzelnen in die eigene Vorstellung zu zwingen; und damit immanent die Verantwortung der Gesellschaft für den Einzelnen.
Was Not tut, um Lebensentwürfe zu verwirklichen, ist die Motivation dafür durch Lebenssinn und -ziel. Wieso zum Beispiel unterbricht die stillende Mutter ihre Nachtruhe, verwirklicht ihr Vorha- ben? An solchem Sinn und Ziel darbt un- sere Gesellschaft oftmals schon jenseits der postletalen Cyanose. Konsum, Geld und Macht tragen hier nicht verlässlich, da sie nicht über das Leben hinaus wirk- sam sind, es nicht transzendieren.
Das Leben im Hier und Jetzt ist eine Unfähigkeit des gestressten Menschen.
Die biblische Erlösung hiervon ist das
„Sorget nicht ängstlich“. Daran hat sich bis heute nichts geändert. Und so wird der Zwang zur Lebensstiländerung aus Gründen der Zukunftsperspektive ir- gendwann kontraproduktiv. Nämlich dann, wenn die Angst des Einzelnen vor der Zukunft noch mehr ins Grauenvolle gesteigert wird. Ich erlebe genug Hilf- und Ratlose, die ihr Ess- und Bewegungs- verhalten nicht ändern können und dazu noch durch genüsslich vorgeführte Auf- klärung in Angst und Schrecken versetzt werden. Das ist dann bei Gott keine Le- benshilfe mehr.
Die Einschätzung des Autors hinsicht- lich der Relevanz von Akut- und Chroni- kermedizin mag stimmen. Aber solange Reanimation über die Pupillenstarre hin- aus aus juristischen Gründen zwingend ist, erübrigt sich eine weitere Diskussion unter solchen Vorzeichen.
In welcher Sparte der Todesursa- chenstatistik soll der Killer Nummer 1 denn am besten aufsummiert sein? „Der Tod sucht Ursachen“, so schon eine Großtante von mir.Aktiv bis zum Umfal-
len ist teilweise das Ziel. Dann darf man aber nur hoffen, dass kein Laiendefibril- lations-Begeisterter in der Nähe ist. Und wenn ja, dann darf der wieder nur hoffen, dass kein Jurist in der Nähe ist. So kom- pliziert ist unser Leben – und Sterben – geworden.
Dr. med. Alexander Ulbrich Birkheckenstraße 1, 70599 Stuttgart
Eye Catcher
In dem Beitrag wurde auf den persönli- chen Lebensstil als wesentlicher kardio- vaskulärer Risikofaktor hingewiesen und eine konsequente Bekämpfung der Risikofaktoren des ungesunden Le- bensstils gefordert. Dies unterstützt die immer noch zu wenig beachteten For- derungen nach persönlicher Verant- wortung im Rahmen von Präventiv- maßnahmen.
Die extreme Zunahme der Herzin- farktrate nach dem Zweiten Weltkrieg kann nicht durch eine ernährungsbe- dingte Zunahme der Koronarsklerose erklärt werden. Eine Auswertung von 17 000 Sektionsprotokollen der Jahre 1945 bis 1957 (Allgemeine Krankenkas- se Sankt Georg, Hamburg) bei denen die Koronararterien über einen Zeit- raum von 25 Jahren von demselben Pa- thologen (Prof. Dr. Heine) beschrieben wurden, ergab im Gegensatz zu der ex- tremen Zunahme der Herzinfarkte kei- nen Unterschied hinsichtlich dem Auf- treten von Koronarsklerosen in den Mangeljahren gegenüber der Zeit mit normaler Ernährung (1, 2).
Herzinfarkt und Koronarsklerose werden seit mehr als 50 Jahren als „eye catcher“ von der Industrie gewinnbrin- gend genutzt, wie die Radioaktivität und Leukämie (3) als Karrieretreppen der Politik, ohne dass Wissen eine aus- reichend korrigierende Chance hat.
Literatur
1. Neth R, Schwarting G: Dtsch med Wsch 1955; 80:
570–573.
2. Neth R, Schwarting G: Medizinische Klinik 1959; 54:
505–508.
3. Neth R: Radioaktivität und Leukämie. Dtsch Arztebl 1998; 95: A 1740 [Heft 27].
Prof. Dr. med. Rolf Neth Pennskuhle 9, 21244 Buchholz E-Mail: rolf.neth@t-online.de
Wiederentdeckung des Rades
Der Artikel erfüllt mich als medizin- geschichtlich Interessierten mit tiefer Befriedigung. Die Wieder-Mal-„Neu- entdeckung“ der stilisierungsbedürfti- gen „res non naturales“ der alten Me- dizin ist sehr erfrischend (Schipperges schrieb über sie ein wunderschönes Buch). Es ist die Wiederentdeckung des Rades. Das Herausstellen der Eigen- und der Elternverantwortung (Soft- drink-Konsum der adipösen Kinder als Grundlage späterer Risikofaktoren) passt aber gar nicht in die gesellschaftli- che Landschaft, die relativ geringe Wir- kung so genannter kurativer Aktivitä- ten der letzten dreißig Jahre nicht in die klinische (Lipidsenker, Bypass-Opera- tionen und so weiter). Und dann noch:
Der Arzt als Trainer von Gesunden, als Erzieher, der „Du musst Dein Leben ändern!“ verlangt. Das wird nicht nur nicht honoriert, sondern jahrzehntelang als Anmaßung abgefertigt. Man kann nur schräg grinsen.
Prof. Dr. med. Horst Fassl Höhenweg 28, 55268 Nieder-Olm
Schlusswort
Herr Neth erwähnt, dass die „extreme Zunahme der Herzinfarkte nach dem Zweiten Weltkrieg . . . nicht durch eine ernährungsbedingte Zunahme der Ko- ronarsklerose“ erklärt werden könne.
In meinem Artikel führte ich aus, dass es neben dem alimentären Aspekt noch andere gibt: verminderte körperliche Aktivität, psychosozialer Stress, Rau- chen und Zunahme der Lebenserwar- tung.
Herr Ulbrich spricht neben medizini- schen auch politische und religiöse In- halte an. Mir war es wichtig, darauf hin- zuweisen, dass viele chronisch Kranke ihren Zustand als schicksalhaft erleben, zumindest was die Ursache betrifft. Im Jahr 2002 hat der amerikanische Epi- demiologe Willett in „Science“ auf der Basis mehrerer Studien dargestellt, dass viele chronische Krankheiten haupt- sächlich durch den Lebensstil verur- sacht sind, die koronare Herzkrankheit zu 81 Prozent und der Diabetes mellitus gar zu 90 Prozent (3). Diese Sicht ist in Deutschland weitgehend unbekannt.
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A
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Wenn Herr Ulbrich meint, ich wolle
„den Einzelnen in die eigene Verant- wortung . . . zwingen“, hat er mich miss- verstanden. Meine Anliegen sind Infor- mationen und Aufklärung, nicht Druck und Zwang. Wüssten Bürger und Pati- enten mit einem hohen Gesundheitsri- siko von den Möglichkeiten der Ver- meidung und Besserung ihrer Gesund- heitssituation durch Änderung ihres Lebensstils, würde ein nicht unerhebli- cher Prozentsatz von ihnen davon Ge- brauch machen. Wird zum Beispiel ein adipöser Diabetiker im Gespräch mit seinem Arzt vorwiegend über die medi- kamentöse Therapie informiert, erfährt er nicht, dass jegliche antidiabetische Medikation mit circa 40-prozentiger Wahrscheinlichkeit nicht erforderlich ist und er keine diabetischen Spätschä- den zu befürchten hat, wenn er zehn Ki- logramm an Gewicht abnimmt (1). Aus meiner Sicht sind Aufklärung und Bera-
tung zur Lebensstiländerung ureigenste ärztliche Aufgaben, was Herr Fassel be- zweifelt. Die Wahrnehmung dieser Auf- gabe reduziert und lindert unsere heuti- gen Volkskrankheiten und gewährlei- stet den Betroffenen mehr Lebensqua- lität. Diese Aufgabe kann man nicht vollständig anderen Berufsgruppen wie Ernährungsfachkräften, Physiothera- peuten und Psychologen übertragen, wie das einige Krankenkassen in den letzten Jahren vorgenommen haben. Ei- ne Diätassistentin zum Beispiel kann nicht entscheiden, ob Fischöl wichtiger als eine cholesterinarme Kost für einen Patienten nach Herzinfarkt ist; dafür fehlt ihr eine wissenschaftlich orientier- te Ausbildung.
Seine Einschätzung, eine Bypass- Operation am Herzen sei eine „. . . kura- tive Aktivität . . .“, kann ich nicht unein- geschränkt nachvollziehen. Eine By- pass-Operation ist grundsätzlich wie ei-
ne Ballondilatation oder Stentimplan- tation eine palliative, symptomatische Maßnahme; sie ist – im Unterschied zur Lebensstiländerung – keine ursächliche Therapie. Dennoch kann eine Bypass- Operation in einigen Fällen auch klini- sche Ereignisse reduzieren (2).
Literatur
1. Dixon HB, O’Brien PE: Health outcomes of severely obese type 2 diabetic subjects 1 year after laparosco- pic adjustable gastric banding. Diabetes Care 2002;
25: 358–363.
2. Hueb WA, Soares PR, de Oliveira SA, Arie S, Cardoso RHA, Wajsbrot DB, Cesar LAM, Jatene AD, Ramires JAF: Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS). Circulation 1999; 100:
II–107.
3. Willett WC: Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science 2002; 296: 695–698.
Prof. Dr. med. Alfred Wirth Teutoburger-Wald-Straße 33 Teutoburger-Wald-Klinik 49214 Bad Rothenfelde E-Mail: wirthbr@t-online.de M E D I Z I N
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Immer häufiger wird bei einer iatroge- nen Ösophagusperforation eine ab- wartende Haltung propagiert, wohin- gegen bei einer spontanen Perforation eine umgehende chirurgische Versor- gung erforderlich zu sein scheint.
Die Autoren berichten über ihre Er- fahrungen bei 38 Patienten mit einer Ösophagusperforation: 45 Prozent wa- ren iatrogener Natur, 32 Prozent Spon- tanperforationen. Die initial konser- vative Behandlung schlug bei allen Fällen einer spontanen Ruptur fehl.
Hier musste wegen Zeichen der Sepsis, eines Empyems oder der Progression eines Pneumomediastinums ein chir- urgisches Drainageverfahren durchge- führt werden.
Die Forscher empfehlen, dass zervi- kale Perforationen in der Regel kon- servativ therapiert werden können, wohingegen thorakale Perforationen frühzeitig operativ versorgt werden
sollten. Nur ein Patient, der initial kon- servativ behandelt wurde, verstarb (drei Prozent). Der durchschnittliche Aufent- halt auf der Intensivstation und die Dauer der Hospitalisation unterschie- den sich nicht im Vergleich zwischen konservativen und operativ behandel-
ten Patienten. w
Amir A I, H van Dullemen, J T M Plukker et al.: Selective approach in the treatment of esophageal perforations.
Scand J Gastroenterol 2004, 39: 418-–422.
Dr. J. T. M. Plukker, Department of Surgery, University Hospital Groningen, Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen, Niederlande, E-Mail: j.th.plukker@chir.azg.nl
Behandlung bei
Ösophagusperforation
Referiert
Das in der Leber gebildete Peptidhor- mon Hepcidin, das unlängst aus Plasma und Urin isoliert wurde, spielt eine zen- trale Rolle bei der Eisenhomöostase.
Den Autoren gelang es, Pro-Hepci- din in der basolateralen Membran der
Hepatozyten nachzuweisen. Die For- scher entwickelten ferner einen sensi- tiven ELISA-Test zum Nachweis von Pro-Hepcidin im menschlichen Se- rum.
Die durchschnittlichen Pro-Hepci- din-Spiegel bei gesunden Probanden lagen bei 106,2 ng/mL. Erhöhte Werte fanden sich bei chronischer Nierenin- suffizienz (148,1 ng/mL), während bei Patienten mit hereditärer Hämochro- matose die Spiegel auf 70,2 ng/mL er- niedrigt waren.
Die Wissenschaftler spekulieren, dass erniedrigte Pro-Hepcidin-Spiegel möglicherweise eine wichtige Rolle bei der Pathogenese der hereditären Hämochromatose spielen und dass dieses Pro-Hormon bei der Regulati- on des Eisenstoffwechsels bedeutsam
sei. w
Kulaksiz H, S G Gehrke, A Janetzko et al.: Pro-Hepcidin:
expression and cell specific localisation in the liver and its regulation in hereditary haemochromatosis, chronic renal insufficiency, and renal anaemia. Gut 2004; 53:
735–743.
Dr. H. Kulaksiz, Abteilung Innere Medizin IV, Im Neuen- heimer Feld 410, 69120 Heidelberg, E-Mail: Hasan_Ku- laksiz@med.uni-heidelberg.de
