Session extraordinaire du Grand Conseil du 13 septembre 2011 Politique de la santé
DÉCLARATION
du Conseil-exécutif du canton de Berne au Grand Conseil
Monsieur le Président du Grand Conseil,
Mesdames et Messieurs les membres du Grand Conseil,
Au mois de juin, le Grand Conseil a décidé de tenir cet automne une session extraordinaire sur la politique de la santé. Finalement, ce n’est pas la politique de la santé au sens large, mais bien la politique hospitalière qui est au cœur du débat.
Les questions tournent principalement autour de deux thèmes :
1. Quels sont les défis qui nous attendent ? et
2. Comment le monde politique peut-il relever ces défis ? Qu’est-ce que le Conseil- exécutif et le Grand Conseil, conjointement responsables en la matière, ont déjà entrepris et que reste-t-il à faire ? Quelle latitude avons-nous ?
Commençons par les défis.
Des recettes miracles contre la spirale des coûts de la santé, je n’en connais pas.
Cette inflation est en partie un effet collatéral de la prospérité : progrès de la
médecine et augmentation de l’espérance de vie en sont deux manifestations. Mais elle découle aussi, et je tiens à le rappeler, de la qualité de notre système de soins et de son accessibilité !
Le principal défi du futur sera de maintenir nos bonnes prestations en matière de santé, et ce dans tout le canton. Mais la qualité a un prix.
Sur le papier, la politique hospitalière est certes de la compétence des cantons.
Mais en réalité ceux-ci sont de plus en plus souvent réduits au rôle d’exécutants par la loi fédérale sur l’assurance-maladie, qui définit les modalités du financement.
Ainsi, avec la révision de la LAMal de 2007, la Confédération a modifié les règles du jeu du financement hospitalier auxquelles les cantons sont soumis. Elle a notamment limité encore davantage les instruments cantonaux de pilotage des coûts.
Je le reconnais volontiers, notre influence sur les tarifs est déjà restreinte à l’heure actuelle. Et les prescriptions relatives à la planification hospitalière et à la liste des hôpitaux ne datent pas d’hier non plus. Par contre, le libre choix des hôpitaux et le cofinancement des hôpitaux privés sont deux nouveautés aux conséquences très lourdes. Les patients et les patientes pourront désormais se faire soigner dans n’importe quel établissement public ou privé de Suisse, pour autant que ce dernier soit inscrit sur la liste des hôpitaux. Le canton devra financer ces traitements à 55 pour cent, à un prix sur lequel il n’aura guère d’influence, puisque le tarif est négocié entre les assureurs et les hôpitaux.
Défis
… côté prestations
… côté coûts
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Qui dit révision de la LAMal, dit gigantesque transfert des coûts : le canton de Berne va devoir assumer dès 2012 les 260 millions de francs qui ne seront plus à la
charge des assureurs. Mais qui dit transfert des coûts, ne dit pas économies.
Autre nouveauté : les traitements hospitaliers seront financés par des forfaits par cas incluant les coûts d’investissement. En d’autres termes, les investissements des hôpitaux publics qui étaient auparavant soumis à autorisation ne pourront plus être pilotés directement par le gouvernement ou le Grand Conseil. Or, quel que soit le régime financier, le canton aura toujours le devoir d’utiliser les deniers publics de manière efficace et économique. Il faut trouver une solution.
J’en arrive au second thème, celui des solutions, justement : Quelles sont nos options et notre marge de manœuvre ?
La stratégie du Conseil-exécutif fait partie intégrante de la planification des soins hospitaliers qu’il a adoptée tout récemment. Le gouvernement y souligne sa volonté de garantir dans tout le canton
(a) l’accès à des soins de base de qualité dans toutes les régions et (b) l’accès à des soins médicaux de pointe au centre.
Les régions doivent continuer à disposer d’hôpitaux de dimension appropriée chargés d’assurer les soins de base. Mais vous le savez aussi bien que moi, il n’est pas possible de financer un hôpital à chaque coin de rue.
La situation est tout autre dans l’agglomération bernoise, où l’on trouve un grand nombre d’hôpitaux, publics, mais aussi et surtout privés. Trop, disent certains, pendant que d’autres veulent laisser libre cours à la concurrence. S’il y a autant d’hôpitaux sur la place bernoise, c’est qu’il y a une demande. Le besoin est là. La stratégie adoptée par le Conseil-exécutif est effectivement de laisser jouer la concurrence entre ces établissements.
Le gouvernement va encore plus loin : en 2009 déjà, il a décidé, dans une vision à long terme, de renforcer le site médical de Berne. L’Hôpital de l’Ile et les hôpitaux du CHR Spital Netz Bern doivent unir leurs forces pour exploiter les synergies et encourager l’enseignement et la recherche. Le CHR apportera sa contribution à cette étroite collaboration tout en en profitant. Dans l’intérêt des patients et des patientes, qui pourront recevoir le bon traitement au bon endroit et au bon moment.
Et dans l’intérêt des deux hôpitaux publics de l’agglomération bernoise qui, de concurrents, deviennent partenaires stratégiques.
Ce regroupement va également renforcer la position de l’Hôpital de l’Ile en matière de médecine de pointe. La médecine hautement spécialisée n’est pas un marché ouvert à tous. Je m’engage de tout mon poids pour que l’hôpital universitaire bernois ait toutes les cartes en main lors de la répartition des prestations entre les cantons et se voie attribuer à l’échelle nationale la place qu’il mérite vu son niveau de compétences élevé.
J’en viens maintenant aux coûts. Quelles sont les pistes suivies par le Conseil- exécutif dans la mise en œuvre du financement hospitalier ? Certains exigent que le gouvernement ne fasse rien et laisse jouer la concurrence.
Soyons clairs : laisser faire n’est pas une option. Pourquoi ?
… côté investissements
Solutions
… côté prestations : une concentration
décentralisée et des synergies
… côté coûts : le pilotage du volume des
prestations
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Dans le nouveau régime, le canton ne peut plus piloter les prestations par le biais de contrats avec les hôpitaux. Il ne peut donc plus convenir avec ceux-ci la nature, le volume et la rémunération des prestations. Avec la pression sur les prix visée par la révision de la LAMal, les hôpitaux tenteront logiquement d’augmenter leur chiffre d’affaires par une hausse du volume des prestations. Une extension qui risque de réduire à néant les économies réalisées. Limiter le volume des prestations est donc indispensable. Vous connaissez la formule : prix x quantité = coût. Si l’on ne peut pas agir sur le premier élément, il faut intervenir sur le second.
Mais comment maîtriser le volume des prestations ? Le canton bénéficie pour ce faire d’un instrument majeur : la liste des hôpitaux. Le Conseil-exécutif prévoit d’y attribuer des contingents, en fonction de la preuve du besoin. Les plafonds prévus ne visent pas à imposer une baisse inappropriée du nombre de cas, mais
uniquement à compenser les profits inopportuns. Ils ne mettent nullement en péril la couverture des besoins en soins de la population.
Où en sommes-nous pour l’heure ? Les mesures suivantes ont été lancées par le Conseil-exécutif et par l’administration :
– La planification des soins, sous toit depuis la fin août. C’est sur cette base que sera élaborée la liste des hôpitaux, qui sera adoptée dans le dernier trimestre de l’année par le gouvernement.
– La gestion du volume des prestations par le biais de la liste des hôpitaux. Cette procédure est parfaitement admissible, comme l’a montré l’expertise juridique réalisée par l’Université de Lucerne. A une condition : la création d’une base légale. Il s’agit en l’occurrence de l’ordonnance d’introduction.
– La mise en place de l’égalité de traitement entre les fournisseurs de prestations.
Dès lors que les cliniques privées sont mises sur le même pied que les hôpitaux publics par la LAMal et qu’elles demandent des fonds publics, elles doivent en contrepartie avoir les mêmes obligations : fournir de bonnes conditions de travail au personnel, livrer les données requises par le benchmarking, affecter les fonds voulus aux investissements et à la formation, en toute transparence. Autant d’exigences que le Conseil-exécutif veut régler dans l’ordonnance d’introduction.
Les autres dispositions pertinentes seront intégrées dans la révision de la loi sur les soins hospitaliers.
Je tiens à le souligner : le Conseil-exécutif assume ses responsabilités dans la mise en œuvre du nouveau financement hospitalier. Il a lancé à temps les mesures qui s‘imposent. L’ordonnance urgente fait partie de ce processus. Elle ne témoigne pas d’une précipitation irréfléchie, mais est due aux délais extrêmement serrés de mise en œuvre du nouveau régime : entre la publication des dispositions d’exécution du Conseil fédéral en octobre 2008 et le premier délai imposé aux législateurs cantonaux en mars 2011, il y a tout juste 28 mois. C’est très peu.
Extrêmement peu même, car la matière à régler est hautement complexe et qu’elle implique un changement de système et de modèle de pilotage. Le délai est d’autant plus court que la matière est en outre politiquement sensible et controversée, d’où la probabilité d’un référendum. C’est surtout fort court pour mener une procédure législative ordinaire de longue haleine, avec consultation de plusieurs mois, délibération en commission et deux lectures en séance plénière. C’est enfin très serré par rapport à d’autres projets de législation cantonale portant introduction du droit fédéral. Certes, le délai était de 18 mois seulement pour le nouveau régime de financement des soins, mais celui-ci relevait uniquement du niveau de
l’ordonnance. A titre d’exemple, je me bornerai à citer le délai de mise en œuvre du droit de la protection de l’enfant et de l’adulte : pas moins de quatre ans.
Le pourquoi d’une ordonnance urgente
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Et maintenant?
Le Conseil-exécutif va tout mettre en œuvre pour éviter d’imposer des coûts supplémentaires aux contribuables et aux assurés sans pour autant tailler dans la qualité des prestations. Toutes les options seront examinées. Parmi celles-ci, outre le pilotage du volume des prestations dont j’ai déjà parlé, je citerai :
– L’exploitation des synergies et l’amélioration des possibilités de pilotage. Figure dans ce chapitre le renforcement du site médical de Berne, que je viens
d’évoquer, mais aussi l’optimisation de la stratégie de propriétaire et l’examen du paysage hospitalier public, qui peuvent également permettre de réduire les coûts.
– L’amélioration des instruments de pilotage en amont et en aval. En font partie la planification, la surveillance et le contrôle. Ces instruments seront évalués et, si nécessaire, renforcés et développés. Comme toute nouveauté, le financement hospitalier aura ses maladies de jeunesse. Nous veillerons de près à ce que le processus aille dans le bon sens et prendrons les mesures qui nous incombent dans le cas contraire.
– L’évolution des primes d’assurance-maladie. En 2012, les pouvoirs publics dépenseront quelque 260 millions de francs de plus pour les soins hospitaliers que cette année, en raison du transfert de charges des assureurs au canton. Ce transfert doit se répercuter sur le niveau des primes, et ce dès 2012. Comme ces dernières années, la SAP lutte auprès de l’Office fédéral de la santé publique, l’autorité d’approbation, pour des primes appropriées. Nous partons du principe que les primes bernoises moyennes vont baisser en termes réels l’année prochaine, ne serait-ce que modestement.
La politique hospitalière est et reste un mandat commun du Conseil-exécutif et du Grand Conseil. L’un et l’autre voient leur marge de manœuvre réduite par la
Confédération. Il faut qu’ensemble, nous trouvions les moyens de continuer à jouer notre rôle. Le canton doit avoir son mot à dire. C’est en 2013 que le Grand Conseil est appelé à traiter de la révision de la loi sur les soins hospitaliers. Comme la collaboration et l’échange avec le parlement lui tiennent à cœur, le gouvernement est toutefois disposé à l’intégrer auparavant, en dehors de la procédure législative ordinaire, par exemple en présentant un rapport à la Commission de haute
surveillance. Les modalités précises doivent encore être fixées.
Mais une première occasion d’assumer notre responsabilité commune se présente dès maintenant, avec cette session extraordinaire. Je vous remercie de votre attention et me réjouis du débat fructueux qui va suivre sur ce sujet oh combien complexe.
Prochaines étapes
… dans la politique hospitalière
… dans la collaboration avec le Grand Conseil
