Libéralisation : privatisation de l’assistance psychiatrique
Rapport présenté par le Conseil-exécutif au Grand Conseil concernant la mise en œuvre de la motion 300-2006 Fritschy du 29 novembre 2006
25 janvier 2012
2
Sommaire
Synthèse%%%.%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%. 3
1. Contexte ... 4
2. Démarche adoptée ... 4
3. Grandes lignes de la planification des soins psychiatriques 2011-2014 ... 5
4. Avis relatif aux questions fiscales et à la création d’entités juridiques, résultats du rapport final du groupe de pilotage et adaptation du compte spécial des cliniques psychiatriques... 6
5. Conclusions ... 8
Proposition au Grand Conseil ... 9
Annexes ... 9
Synthèse
Contexte Dans son intervention parlementaire (M300-2006) du 29 novembre 2006, la députée Franziska Fritschy a chargé le Conseil-exécutif de transformer les institutions psychiatriques cantonales en sociétés anonymes. Pour ce faire, il devait examiner les modalités selon lesquelles l’assistance psychiatrique assurée jusqu’ici par des institutions cantonales pouvait être confiée aux CHR ou à d’autres prestataires.
Le 11 juin 2007, le Grand Conseil a adopté cette motion sous forme de postulat. Par le présent rapport, le Conseil-exécutif lui rend compte des travaux qui ont été réalisés à ce sujet et explique les décisions prises.
Démarche adoptée Dans le cadre de la planification des soins 2011-2014, il a été examiné avec le concours d’experts quelle était, du point de vue sanitaire, la structure la mieux adaptée pour fournir les soins nécessaires à la population. De plus, un projet interne a analysé quels aspects techniques il fallait prendre en compte et mis en évidence les conséquences financières. Enfin, des experts externes ont rendu un avis relatif aux questions fiscales et à celles concernant la création de nouvelles entités juridiques.
Conclusions Privatiser l’assistance psychiatrique faciliterait l’égalité de traitement effective, du point de vue financier, entre les établissements concernés et les autres hôpitaux et laisserait à leurs exploitants la même marge de manœuvre. Cette libéralisation est également souhaitable sur le plan de l’optimisation des structures de soins pour la population. Les conséquences comptables sont néanmoins colossales pour le budget de l’Etat, surtout si les établissements devenaient également propriétaires des biens-fonds qu’ils utilisent à l’heure actuelle.
La situation financière du canton de Berne a donc incité le Conseil- exécutif à renoncer pour l’heure à procéder à une privatisation.
4 1. Contexte
Dans son intervention du 29 novembre 2006, la députée Franziska Fritschy a chargé le Conseil- exécutif de transformer rapidement les institutions psychiatriques publiques en sociétés anonymes.
La motionnaire souhaitait également voir les centres hospitaliers régionaux (CHR) porter la responsabilité des soins psychiatriques de base dans les régions.
La députée estime qu’il n’est plus dans la logique du système que des institutions cantonales
fournissent des prestations psychiatriques. Elle ajoute que depuis l’entrée en vigueur de la loi sur les soins hospitaliers, les pouvoirs publics n’assurent plus aucune prestation dans le domaine somatique.
Elle estime que pour fournir des prestations véritablement efficaces, utiles et économiques, la réorganisation sous forme de sociétés anonymes doit être engagée sans délai.
Lorsque le Conseil-exécutif a répondu à cette motion le 25 avril 2007, il a attiré l’attention sur les problèmes que posait la situation d’alors tout en approuvant, sur le principe, différents points soulevés par la députée. Il a en particulier admis qu’il est difficile de gérer les institutions psychiatriques en respectant à la fois la législation cantonale sur le pilotage des finances et des prestations et les prescriptions de la Confédération (LAMal).
Parallèlement, il a néanmoins souligné que l’autonomisation ne pouvait être une fin en soi et que la qualité des prestations fournies aux patients et l’utilisation judicieuse des ressources limitées devaient rester prioritaires. Il a ajouté qu’avant de transformer les institutions psychiatriques cantonales en sociétés anonymes comme le permet la loi sur les soins hospitaliers (LSH), il importait de clarifier les priorités et les structures à venir de la psychiatrie bernoise. Cet examen était à réaliser dans le cadre de la planification des soins ordinaire. Afin de permettre que les structures organisationnelles futures soient conçues en fonction des résultats du projet « Développement du système de soins
psychiatriques du canton de Berne » (WePBE) et qu’aucune décision préliminaire contraignante ne soit prise, le Conseil-exécutif a recommandé l’adoption de la motion sous forme de postulat. Les résultats de ce projet ont été intégrés à la planification des soins 2011-2014, qui a été adoptée en 2011 après avoir été finalisée en consultation avec les milieux concernés.
Le 21 décembre 2007, les Chambres fédérales ont approuvé la révision partielle de la LAMal, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2012. Pour qu’elle puisse être mise en œuvre correctement, tous les fournisseurs de prestations figurant sur la liste des hôpitaux doivent être traités selon les mêmes principes et le canton doit pouvoir vérifier les dépenses en toute transparence. Remplir cette exigence, même dans les conditions organisationnelles actuelles, est un défi de taille.
Il fallait trouver la forme juridique et structurelle permettant le mieux de répondre à la planification des soins, dont la préoccupation centrale est l’intérêt des patients, et de garantir que la révision de la LAMal soit mise en œuvre de la meilleure façon possible.
2. Démarche adoptée
Au cours des années 2008 et 2009, les conséquences techniques et financières d’une privatisation ont été étudiées dans le cadre d’un examen interne à l’administration. Les estimations sont restées approximatives, car, à ce stade préliminaire, entrer dans les détails aurait coûté cher et représenté une charge disproportionnée.
Cet examen a permis d’analyser non seulement les avantages et les inconvénients des sociétés anonymes, mais également ceux des autres formes juridiques envisageables dans ce contexte. Pour compléter ce tableau, un expert externe a été chargé de rendre un avis portant sur les questions fiscales et sur celles liées à la création de nouvelles entités juridiques. Les conclusions ont été synthétisées dans un rapport final.
Les aspects structurels d’une privatisation respectant les principes de la planification des soins ont été conçus avec le concours d’experts dans le cadre du projet WePBE, intégré aux travaux relatifs à la planification des soins 2011-2014. Les résultats ont été inscrits dans cette planification, qui a été mise en consultation à fin 2010 avant d’être approuvée par le Conseil-exécutif en été 2011 et portée à la connaissance du Grand Conseil lors de sa session de novembre 2011.
En complément à l’examen des conséquences techniques et financières, l’administration a également étudié si le compte spécial des cliniques psychiatriques devait être adapté pour la mise en œuvre correcte de la révision de la LAMal, et, dans l’affirmative, comment procéder à cet ajustement.
3. Grandes lignes de la planification des soins psychiatriques 2011-2014
La structure régionale actuelle des soins psychiatriques, qui résulte d’une évolution historique, manque de clarté et ne coïncide souvent pas avec les autres découpages régionaux. La prise en charge psychiatrique requiert une étroite coopération avec un grand nombre de partenaires divers, ce qui nécessite la délimitation claire des secteurs de prise en charge et des compétences de chacun pour faciliter la mise en réseau et la collaboration. L’intégration de la psychiatrie dans le système de santé somatique favorise la normalisation de son statut. Aussi la planification des soins définit-t-elle notamment les stratégies et les mesures suivantes :
La structure régionale des soins psychiatriques doit être sans exception amenée à coïncider avec les régions de soins hospitaliers. Les services régionaux assument l’entière responsabilité des soins de base et, partant, l’obligation générale de soins. Les organismes responsables de la prise en charge psychiatrique régionale sont les centres hospitaliers régionaux (CHR).
(Stratégie 2: régionalisation conséquente)
Les institutions centrales / centres de compétences, à commencer par l’hôpital universitaire, remplissent les tâches suivantes pour l’ensemble du canton : traitements spécialisés spécifiques, soutien systématique aux services régionaux et soins de psychiatrie générale nécessitant une prise en charge complémentaire à long terme dans les cliniques psychiatriques. Par ailleurs,
l’enseignement et la recherche universitaire sont tenus de prendre en compte les besoins cantonaux en soins.
(Stratégie 4 : Tâches cantonales de la psychiatrie générale et de la psychiatrie spécialisée) Sous la responsabilité des Services psychiatriques universitaires de Berne (SPU), qui remplissent une fonction particulière en leur qualité de centre universitaire, les cliniques psychiatriques élaborent, dans le cadre fixé par la planification, une stratégie portant sur les soins de base complémentaires et les soins spécialisés. Les fournisseurs de prestations régionaux, qui peuvent aussi proposer des soins spécialisés au niveau cantonal, sont associés à ce processus. La coordination professionnelle et organisationnelle des offres proposées par les SPU et le Centre psychiatrique de Münsingen (CPM) doit faire l’objet d’une attention particulière compte tenu des mesures prévues pour la prise en charge régionale. (Mesure répondant à la stratégie 4)
Pour les organismes responsables des institutions psychiatriques publiques, la planification des soins
6 4. Avis relatif aux questions fiscales et à la création d’entités juridiques, résultats du rapport final du groupe de pilotage et adaptation du compte spécial des cliniques psychiatriques L’expert externe avait pour mandat de rendre un avis sommaire concernant les conséquences qu’entraînerait la création d’une société anonyme, d’une fondation ou d’une institution de droit public sur les différentes formes d’impôts et de taxes envisageables, ainsi que de répondre à des questions précises concernant la création de nouvelles entités juridiques.
Société anonyme
Tout bien transmissible qui présente une valeur économique vérifiable et peut être enregistré à l’actif peut faire l’objet d’un apport en nature dans une société anonyme. Une fois l’apport inscrit au registre du commerce, la société doit pouvoir en disposer sans délai ni condition. Si nécessaire, la fortune de la société doit permettre de désintéresser les créanciers sociaux et donc, en règle générale, pouvoir être convertie en argent. La transmissibilité, l’évaluabilité, la comptabilisation au bilan, la disponibilité et la possibilité de réaliser le bien sont ici les critères clés.
Transférer une valeur matérielle de la fortune du canton à la fortune d’une société anonyme implique la nécessité de la sortir du compte d’Etat. Or, les apports en nature liés à l’accomplissement d’une tâche publique ne peuvent pas être inscrits au registre du commerce en tant que fortune réalisable.
En conséquence, la valeur comptable figurant dans la comptabilité cantonale ne peut pas être transférée dans le capital fixe de la société anonyme ni portée à son bilan. Celle-ci ne peut en faire état vu l’impossibilité d’évaluer la valeur du transfert. Bien que les valeurs matérielles aient effectivement changé de main, la valeur des actions est alors peu élevée vu la faiblesse des valeurs comptables. Etant donné que les valeurs matérielles relevant d’un mandat public ne peuvent pas être portées à l’actif, il n’est pas non plus possible de les considérer comme des réserves latentes à l’instar de ce que ferait une entreprise privée. Dès lors, la différence entre les valeurs matérielles sorties de la comptabilité de l’Etat et la valeur des actions pouvant être inscrite au bilan des sociétés anonymes produit un déficit comptable pour les finances publiques, même si ces valeurs sont encore présentes dans les sociétés et que le canton, en sa qualité de propriétaire, ne les a pas véritablement perdues.
Lors de la création des CHR, l’Office du registre du commerce (ORC) avait estimé impossible de procéder à une reprise de biens ou à un apport en nature par le moyen d’un transfert de patrimoine administratif. En cas de privatisation des institutions psychiatriques, il faudrait soit décider la désaffectation dudit patrimoine, soit faire réexaminer la possibilité d’une reprise de biens par l’ORC.
Si ce dernier devait à nouveau répondre par la négative, les valeurs matérielles à transférer ne pourraient être estimées qu’au prix d’une désaffectation.
Fondation
Le transfert d’un excédent d’actifs à une fondation lors de sa création entraîne immanquablement une perte correspondant à la valeur comptable dudit excédent ; en effet, une fondation ne peut avoir de propriétaire et, partant, aucune valeur ne peut être inscrite au compte d’Etat. Le canton effectue le transfert des éléments d’actifs et des dettes à titre gratuit par le biais d’un acte d’affectation.
L’impossibilité de posséder une fondation empêche la constitution de capital propre. En outre, créer une fondation nécessiterait probablement une modification de la LSH qui ne prévoit actuellement, hormis l’unité administrative assimilée, que la société anonyme comme forme d’organisation pour les institutions psychiatriques cantonales.
Etablissement de droit public
En principe, la forme juridique de l’établissement de droit public se prête à l’organisation d’une institution cantonale, car les dispositions relatives à son affectation permettent de définir le type de prise en charge visé. La création d’un tel établissement présente cependant les mêmes inconvénients que celle d’une fondation : elle rend difficile la constitution de fonds propres et implique une modification de la LSH.
En pesant les avantages et les inconvénients des différentes formes juridiques envisageables, le rapport final du groupe de pilotage parvient à la conclusion que la structure la plus souple, donc la
mieux à même de répondre à d’éventuelles réorganisations structurelles, est la société anonyme, une observation qui se vérifie en particulier en comparaison avec la fondation.
Les exigences imposées par la révision de la LAMal peuvent également être mises en œuvre beaucoup plus facilement dans une société anonyme que dans une unité administrative de l’Etat ou dans un établissement de droit public.
Aspects structurels
Privatiser les institutions psychiatriques impliquerait la nécessité de détacher partiellement ou entièrement de l’administration cantonale les prestations qui relèvent des domaines du personnel, des finances et de l’informatique. Les établissements auraient besoin de ressources accrues pour mettre sur pied l’infrastructure nécessaire.
Ils devraient en particulier augmenter leurs effectifs dans le secteur des ressources humaines. En contrepartie, ils seraient libérés de la charge administrative que représente leur intégration dans le processus de gestion des postes de l’administration. Il s’agirait de résilier les contrats de travail passés avec le personnel pour en conclure de nouveaux. La situation en matière de salaires et de prestations sociales ne changerait cependant guère, puisque les hôpitaux répertoriés du canton de Berne sont tenus d’adhérer à la convention collective de la branche.
La gestion informatique des données devrait également être développée. Le renforcement des services en place engendrerait certes des frais supplémentaires, mais la marge de manœuvre dans l’utilisation des outils de traitement de l’information et de communication s’accroîtrait.
Il n’y aurait que peu de changements au niveau de la gestion de trésorerie, puisque les institutions l’assurent déjà. Les finances seraient simplifiées car il ne faudrait plus assurer d’interface avec la comptabilité cantonale, mais uniquement satisfaire aux exigences de la branche (alors qu’en ce moment les critères diffèrent, notamment pour le plan comptable ou la comptabilité des immobilisations).
Le rapport final du groupe de pilotage envisage plusieurs options s’agissant de l’organisme responsable en cas de privatisation des institutions psychiatriques. La question de l’organisation structurelle devant être tranchée uniquement en fonction de critères relevant des soins, il renonce explicitement à formuler une recommandation à cet égard. Il précise néanmoins qu’un organisme par exploitation semble une option pragmatique, à moins qu’une autre solution immédiatement applicable ne s’impose à partir de la planification des soins. A noter que le changement de forme juridique n’implique pas forcément une adaptation des structures. Celle-ci n’est indiquée que si elle comporte un avantage stratégique majeur.
Conséquences financières
Les conséquences financières d’une privatisation varient fortement selon que le nouvel organisme responsable devient ou non propriétaire des biens-fonds. Pour la mise en œuvre de mesures de construction et la réalisation de projets d’investissement, la propriété complète présenterait des avantages évidents en termes de flexibilité et garantirait l’égalité des chances avec les autres fournisseurs de soins psychiatriques de droit privé. Une location pourrait ne pas réunir les mêmes
8 Compte tenu du fait que même sans transfert des biens-fonds, une privatisation serait très onéreuse, l'administration a calculé à titre de solution de rechange le coût d’une option encore plus limitée.
Celle-ci comprend uniquement les frais liés à la création des nouvelles entités, le capital minimum nécessaire à la fondation des sociétés anonymes et les charges financières incombant aux établissements pour leurs adaptations structurelles (reprise de la gestion du personnel et du domaine informatique). Or ce scénario, tout en présentant un risque très important pour la compétitivité à long terme des institutions, coûterait lui aussi une dizaine de millions de francs, voire davantage. Lors du processus de planification portant sur le budget 2010 et le plan intégré mission-financement 2011 - 2013, au moment de l’élaboration des mesures devant permettre de respecter les règles du frein à l’endettement, le Conseil-exécutif s’est vu présenter les chiffres suivants pour les diverses options de privatisation soumises à examen :
Le rapport final du groupe de pilotage conclut que la privatisation des institutions psychiatriques est à recommander, en particulier pour
- mettre réellement sur un pied d’égalité les fournisseurs de soins psychiatriques et les autres hôpitaux et
- favoriser la souplesse entrepreneuriale des établissements.
En outre, pour les patients, la privatisation présenterait l’avantage de rendre la planification des soins plus simple à appliquer. La souplesse entrepreneuriale accrue favoriserait par ailleurs la qualité et l’économicité des soins et garantirait l’existence d’une concurrence réelle entre les fournisseurs de prestations, obligatoire en vertu de la LAMal. La privatisation, garantie d’une véritable égalité entre établissements, impliquerait cependant la nécessité de déroger aux règles applicables aux comptes publics. Le rapport final montre en même temps les frais considérables que cette démarche générerait.
5. Conclusions
Privatiser l’assistance psychiatrique faciliterait l’égalité de traitement entre les établissements concernés et les autres hôpitaux du point de vue financier et laisserait à leurs exploitants la même marge de manœuvre. Cette libéralisation serait également souhaitable sur le plan de l’optimisation des structures de soins pour la population. Les conséquences comptables seraient néanmoins colossales pour le budget de l’Etat, surtout si les établissements devenaient également propriétaires des biens-fonds qu’ils utilisent à l’heure actuelle.
Le Conseil-exécutif a donc décidé en août 2009, lors de l’élaboration des mesures devant permettre de respecter les règles du frein à l’endettement, de suspendre le projet. En conséquence, il a renoncé à envisager d'autres variantes de privatisation et à calculer plus en détail leurs conséquences financières. Une telle démarche aurait de surcroît nécessité de nouvelles évaluations coûteuses (mandats à des tiers, entre autres) que les ressources disponibles n'auraient pas permis de financer.
Option Coût Remarques
Avec transfert des biens-fonds 332,5 mio de CHF Y compris frais liés à un éventuel retard dans l’entretien des immeubles
Sans transfert des biens-fonds 52,8 mio de CHF Solution basée sur la location
Scénario minimal 11 mio de CHF Montant du capital propre à
évaluer en fonction des chances réelles de survie des institutions
Proposition au Grand Conseil
Le Conseil-exécutif propose au Grand Conseil de prendre connaissance du présent rapport.
Berne, le 25.01.2012 / ACE 103/2012 Le président du Conseil-exécutif : Pulver
Le chancelier : Nuspliger
