sel haben soll, wenn nur Gesamter- gebnisse präsentiert werden. Die Morbiditätsquote von 1,16 pro 100 000 Menschen ergibt bei den do- kumentierten 50 Patienten eine be- nutzte Gesamtpopulation von 4,31 Millionen Personen. Dies ist etwa die Gesamtbevölkerung von Schles- wig-Holstein und Hamburg. Der Einschluß des Regierungsbezirks Kassel ergibt eine Gesamtbevölke- rung von 5,38 Millionen und damit eine Morbiditätsrate von 0,93. Die Hochrechnung auf mindestens tau- send Neuerkrankungen ist ebenfalls nicht nachvollziehbar. Deutschland hat eine Gesamtbevölkerung von 79,7 Millionen. Bei der Rate von 0,93 erge- ben sich 742 Fälle. Die Anzahl der in den Abbildungen genannten Patien- ten, beziehungsweise Empyeme, schwankt zwischen 92 und 141 und entspricht in keinem Fall der im Text genannten Zahl von 137 ausgewerte- ten Fällen, die „in den folgenden Dar- stellungen berücksichtigt" seien.
4. Wurden, gegebenenfalls wann, Antibiotika gegeben? Wie häufig wurde mehr als einmal und gegebenenfalls wie oft punktiert?
Wieviel Zeit verging zwischen statio- närer Aufnahme wegen Gelenkin- fekt und Operation? Auf diese und wichtige andere Fragen gibt die muh tizentrische, retrospektive Untersu- chung von Hepp (4) über 136 Infek- tionen nach intraartikulären Injek- tionen und Punktionen Antwort. Ei- ne vergleichende Betrachtung der Resultate wäre von hohem Interesse gewesen. Warum ignorieren die Au- toren die wichtigste Referenzunter- suchung zu diesem Thema im vorlie- genden Schrifttum?
5. Nach der vorgelegten Rech- nung seien 32 Gelenkinfekte (61 Pro- zent von 54) nach Injektionen und Punktionen in Praxen verursacht worden. 22 Infektionen entstanden somit in Kliniken. Eine reelle Wer- tung der vorgelegten Ergebnisse kann nicht ohne Berücksichtigung der Tatsache erfolgen, daß intraarti- kuläre Injektionen und Punktionen in Praxen zehn- bis 20mal häufiger durchgeführt werden als in Kliniken.
Hochgerechnet läßt sich daraus ein Verhältnis von Infektionshäufigkeit in Klinik und Praxis von 220:32 (7:1) oder 440:32 (14:1) ableiten. Das In-
fektionsrisiko liegt somit nach diesen Zahlen in der Klinik um den Faktor 10 höher als in der Praxis. Diese aus dem vorliegenden Material unzwei- felhaft ablesbare Tatsache wird auch von Anders (1) bestätigt. Diese Be- obachtung ist für den mit der Proble- matik von Gelenkinjektionen ver- trauten Orthopäden auch nicht über- raschend, spielen doch die Aspekte Krankenhaushospitalismus und Viel- zahl beteiligter Therapeuten eine nicht zu unterschätzende Rolle. Rou- tinierte und standardisierte Injekti- onstechnik, sowie sorgfältiges Ritual bei der Spritzenvorbereitung sind wei- tere wesentliche Gesichtspunkte für ein komplikationsarmes Vorgehen bei Gelenkinjektion und -punktion.
Literatur
1. Anders, G.: Gelenkpunktionen und intraarti- kuläre Injektionen in ambulanten orthopädi- schen Einrichtungen. Beitr. Orthop. u. Trau- matol. 31 (1984) 419-425
2. Bernau, A., G. Rompe, H. Rudolph und H.-P. Werner: Intraartikuläre Injektionen und Punktionen. Dt. Ärztebl. 85 (1988) A 80-84
3. Braun, M.: Fünf Jahre Infektionsstatistik an einer Orthopädischen Klinik - Keimspek- trum, Resistenzlage, therapeutische Konse- quenzen. Z. Orthop. 127 (1989) 471-473 4. Hepp, W. R.: Entzündungen nach intraarti-
kulären Injektionen und Punktionen. Eine multizentrische, retrospektive Therapiestu- die. Orthop. Praxis 23 (1987) 355-363
Dr. med. Andreas Bernau Arzt für Orthopädie
Ulrichstraße 1 • W-7400 Tübingen Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Köpcke Direktor des Instituts für
Medizinische Informatik Biomathematik
Domagkstraße 9 • W-4400 Münster
11. Bei Sorgfalt: Rarität Es ist sehr verdienstvoll, daß in der von Westphal und Mitarbeitern im „Deutschen Ärzteblatt", Heft 31/32, publizierten Arbeit anhand ei- ner retrospektiven Analyse nähere epidemiologische Daten zum Vor- kommen von Kniegelenkempyemen erhoben werden. Daß in seltenen Fällen ein Kniegelenkempyem auch nach einer intraartikulären Injektion oder Punktion auftreten kann, ist be- kannt und gilt unverändert — beson- ders im höheren Lebensalter — als
ein gravierendes Ereignis. Anderer- seits ist dies, gemessen an der großen Zahl täglich in Deutschland durch- geführter intraartikulärer Injektio- nen, nach wie vor eine ausgesproche- ne Rarität, wenn man die entspre- chend notwendige Sorgfalt walten läßt. Wir können uns an unserer Kli- nik in fast 30 Jahren Tätigkeit hier an keinen derartigen Fall erinnern.
Die Schlußfolgerung, daß in- traartikuläre Injektionen ausschließ- lich unter den aseptischen Bedingun- gen eines Operationssaales vorge- nommen werden sollten, kann frei- lich durch die vorliegende Studie nicht gestützt werden. Hierzu be- dürfte es zweifelsohne einer pro- spektiven Studie und einer Verfol- gung jedes einzelnen Falles, um eventuelle disponierende Faktoren zu erkennen. Solange dieser Beweis nicht erbracht wurde, halten wir die Forderung nach Operationssaal-Be- dingungen nicht nur für unreali- stisch, sondern auch für unnötig.
Selbstverständlich muß die Indikati- on zu einer intraartikulären Injekti- on und Punktion in jedem Einzelfall außerordentlich sorgfältig gestellt werden; dies ist aber eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Solange nicht zusätzliche Daten vorliegen, daß das Infektionsrisiko durch andere, gege- benenfalls zusätzliche Maßnahmen verringert werden kann, gelten für uns nach wie vor die von A. Bernau und Mitarbeitern im „Deutschen Ärzteblatt" 85 (Heft 3 vom 21. Janu- ar 1988) publizierten Empfehlungen zu intraartikulären Injektionen und Punktionen.
Prof. Dr. med. Klaus L. Schmidt Präsident der
Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie Ludwigstraße 37-39 W-6350 Bad Nauheim
Der Vorstand des Berufsverban- des Deutscher Rheumatologen weist die jeglicher wissenschaftlicher Be- gründung entbehrenden Schlußfol- gerungen
1 12. Entschiedene Zurückweisung
A1-806 (56) Dt. Ärztebl. 90, Heft 11, 19. März 1993
1. . . . „intraartikuläre Injekti- onsbehandlungen, deren therapeu- tischer Nutzen oft fragwürdig ist" .. .
2. . . . „bei erwiesenem hohem Risiko des Auftretens eines Kniege- lenkempyems."
3. . . . „darf diese ausschließlich unter den aseptischen Bedingungen eines Operationssaales (sterile Wä- sche, . . .) vorgenommen werden."
oben genannter Arbeit entschieden zurück.
Selbstverständlich unterliegen alle invasiven ärztlichen Maßnah- men — also auch die Injektion/Punk- tion von Gelenken — einer strengen Indikationsstellung. Gerade aber im Bereich der Rheumatologie sind dia- gnostische Gelenkpunktionen oder therapeutische Injektionen häufig erforderlich.
Für die Durchführung von In- jektionen und Punktionen wurden beginnend seit Mitte der 70er Jahre und erheblich überarbeitet 1986/87 durch interdisziplinäre Arbeitsgrup- pen unter Einbeziehung von Ortho- päden, Chirurgen, Hygienikern und Juristen Empfehlungen ausgearbei- tet (DÄB 85 [1988] Heft 3), die die wissenschaftlichen Erkenntnisse aus- reichend berücksichtigen und geeig- net sind, Gelenkinfektionen zu ver- hindern.
Die im genannten Beitrag erho- benen Forderungen (sterile Wäsche etc.) gehen weit über die Richtlinien der wissenschaftlichen Gesellschaf- ten hinaus und werden — ohne Dis- kussion oder Begründung — einfach in den Raum gestellt.
Für den Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen
Priv.-Doz. Dr. Josef Zacher Orthopäde — Rheumatologie Orthopädische Universitätsklinik Hoppe-Seyler-Straße 3
W-7400 Tübingen
13. Eindeutige Richtlinien 1. Jede einzelne Infektion nach einer Gelenkinjektion ist zuviel, denn sie kann bei ungünstigem Ver- lauf katastrophale Folgen haben.
Deshalb, im Bewußsein ihrer Verantwortung, wurden bereits 1976
von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie und dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie Richtlinien über das Vorgehen bei intraartikulären Injek- tionen und Punktionen erarbeitet, die seitdem wiederholt verbessert und verschärft wurden. 1985/86 wur- de in einem über einjährigem Ab- stimmungsverfahren eine neue Fas- sung erarbeitet, auf dem Norddeut- schen Orthopädenkongreß in Kiel zur Diskussion gestellt und nachfol- gend als Entschließung mehrfach veröffentlicht. 1987 waren eben die- se Richtlinien Gegenstand von Klau- surtagungen des Arbeitskreises für Krankenhaushygiene; sie wurden nochmals strenger gefaßt und als ge- meinsame Entschließung beider Gremien unter anderem im Fortbil- dungsteil des Deutschen Ärzteblat- tes veröffentlicht (1). In beiden Gre- mien waren unter anderem je sechs Hygieniker, Juristen und Orthopä- den, zehn Chirurgen und Unfallchir- urgen, darunter insgesamt zwölf Lehrstuhlinhaber, beteiligt.
Warum wurden diese Empfeh- lungen zum Vorgehen bei intraarti- kulären Injektionen und Punktionen, die den derzeitigen wissenschaftlich begründeten Erkenntnisstand be- rücksichtigen, von den Autoren nicht zitiert? Mit welcher Begründung stellen sich die Autoren in ihrem Schlußwort gegen jene Empfehlun- gen ihrer wissenschaftlichen Fachge- sellschaft?
2. Die publizierte Arbeit läßt in mancher Hinsicht an Sorgfalt zu wünschen übrig; als Beispiele seien folgende Mängel und Widersprüche genannt:
Als Erhebungsraum werden Schleswig-Holstein und Hamburg,
„als Referenzraum" der Regierungs- bezirk Kassel bezeichnet. Von die- sem Referenzraum ist dann nie mehr die Rede: Dem Text und den Zahlen nach wurden die Kliniken des Be- zirks Kassel nicht als Referenz be- nutzt, sondern gehörten zu den in die Erhebung und Auswertung ein- geschlossenen 131 beteiligten Kran- kenhäusern.
Zahlen über die der Arbeit zu- grundegelegte Population fehlen:
Die errechnete Morbiditätsquote von 1,16 auf 100 000 pro anno er-
schließt bei den jährlich erfaßten 50 Patienten eine Gesamtpopulation von 4,3 Millionen Personen; danach wäre wiederum nur die Bevölkerung von Schleswig-Holstein und Ham- burg den Berechnungen unterlegt, bei Einschluß des Regierungsbezirks Kassel ergäbe sich unter anderem ei- ne andere Morbiditätsrate.
Während im Text von 137 aus- reichend dokumentierten Fällen die Rede ist, liegen den abgebildeten Aufschlüsselungen jeweils andere Gesamtzahlen zwischen 92 und 141, nicht einmal der Altersstatistik aber die genannten 137 Fälle zugrunde.
Aus der lapidaren Hochrech- nung der Autoren von „jährlich min- destens tausend Neuerkrankungen an Kniegelenkempyemen in der Bundesrepublik Deutschland" ergä- be sich bei der genannten Morbidi- tätsquote von 1,16 fehlerhaft eine zu hohe deutsche Gesamtbevölkerung von mehr als 86,2 Millionen.
Ein kritischer Vergleich zumin- dest mit anderen deutschen Arbei- ten, zum Beispiel der großen Erhe- bung von Hepp (2), fehlt: Sind sie nicht bekannt?
Die Diskussion der im weitesten Sinne iatrogenen Infektarthritiden berücksichtigt nicht die bekannte un- terschiedliche Häufigkeit von Injek- tionen und Punktionen in den Pra- xen und den Kliniken, die allgemein auf 10:1 bis 20:1 geschätzt wird. Das hieraus — nach den Zahlen der Auto- ren — errechenbare etwa 10fach hö- here Infektionsrisiko in der Klinik gäbe Anlaß zum Nachdenken.
Nicht nur der Umgang mit dem Zahlenmaterial läßt zu wünschen übrig und erweckt Zweifel an der Qualität der Arbeit, die angegebe- nen Schlußfolgerungen werden bis auf die hinlänglich bekannte Maxi- me, daß „jeder Eingriff am Kniege- lenk strengster Indikationsstellung und peinlich sorgfältiger Beachtung aseptischer Kautelen bedarf", nicht erkennbar aus den Studienergebnis- sen hergeleitet.
3. Zusammenfassend ist zu sa- gen:
Nach dem erhöhten Anfall von Empyemen im Patientengut der Lü- becker Orthopädischen Klinik (Prof.
Dr. E. J. Henßge) ist die Initiative zu einer retrospektiven Studie an sich Dt. Ärztebl. 90, Heft 11, 19. März 1993 (59) A1-807
