Information über Nikotinschäden an alle Raucher
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Rauchertherapie
in der Sprechstunde
Gerhard Buchkremer
Abteilung Klinik für Psychiatrie der Psychiatrischen und Nervenklinik
der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (Direktor: Professor Dr. med. Rainer Tölle)
Mancher Arzt steht dem Patienten, der mit dem Rauchen aufhören will, aber dies aus eigener Kraft nicht schafft, ohne besondere ein- schlägige Erfahrungen gegenüber. Hier werden Ratschläge gegeben, wie der Arzt sich dem rauchenden Patienten gegenüber verhalten kann. Rauchern mit Folgeschäden soll Totalabstinenz verordnet wer- den. Die Methoden des schlagartigen beziehungsweise schrittweisen Absetzens des Zigarettenkonsums werden beschrieben, weiter wird gezeigt, wie Versuchssituationen eingeengt werden können, eine totale Abstinenz erreicht werden kann und unter welchen Bedingun- gen eine medikamentöse Therapie effektiv wird. Zahlreichen Raucher- patienten kann in der Sprechstunde zur Kontrolle ihres Rauchverhal- tens verholfen werden. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, können therapieresistente Raucher anderen Raucherentwöhnungs- behandlungen zugeführt werden. In jedem Fall braucht der (Ex-)Rau- cher eine langfristige ärztliche Beratung.
Wie kann der Allgemeinarzt dem Pa- tienten helfen, der das Rauchen auf- geben will?
Das Zigarettenrauchen ist eine Epi- demie geworden. Der Zigarettenver- brauch stieg in der Bundesrepublik und in Berlin (West) von 1932/33 bis 1972 um 320 Prozent an. In den letz- ten Jahren wurde Ärzten und Rau- chern zunehmend bewußt, daß Ni- kotin nicht ein harmloses, das Leben verschönerndes Genußmittel ist, sondern eine für die Gesundheit und allgemeine Lebenserwartung ge- fährliche Droge. Trotz dieser Er- kenntnis standen die Ärzte dem Pro- blem Rauchen ohne ein geeignetes Behandlungsrepertoire gegenüber.
Nur weniger als 10 von 100 Rau- chern, die das Rauchen erfolgreich aufgegeben haben, hatten dies auf- grund ärztlicher Anordnung getan.
Sogar den Patienten, die den Wunsch äußerten, mit dem Rauchen aufhören zu wollen, konnten die Ärzte zunächst nur Ratschläge und Ermutigungen geben wie zum Bei- spiel: „Sie müssen ihren ganzen Willen aufbringen, um mit dem Rau- chen aufzuhören" oder: „Reißen Sie sich zusammen, dann wird es schon klappen . . . "
Viele Ärzte standen diesem Problem auch deshalb voller Skepsis gegen- über, weil sie nicht in der Lage wa- ren, ihr eigenes Rauchverhalten un- ter Kontrolle zu bringen.
Dies alles ist um so bedauerlicher, als bekannt ist, daß die Patienten, die wegen bereits vorhandener Ge- sundheitsschäden auf ärztlichen Rat hin mit dem Rauchen aufhören, eine besonders günstige Erfolgsquote aufweisen.
Die Information über die Schädlich- keit des Rauchens sollte der Arzt keinem Raucher vorenthalten. Vor- aussetzung dafür ist jedoch, daß sich der Arzt, insbesondere wenn er auch selbst raucht, vorurteilsfrei über die Nikotinschäden informiert.
Soll ein Arzt jedem Patienten raten, mit dem Rauchen aufzuhören?
Wenngleich Gesundheitsaufklärung in den Aufgabenbereich eines jeden Arztes fällt, sollte sich der Arzt davor hüten, voreilig moralisierend völlige Abstinenz von jedem Patienten zu fordern. Es gibt zum Beispiel auch Genußraucher (Tölle, 1974), die nur mäßig rauchen und bei denen keine Abhängigkeit auftritt.
Totale Nikotinabstinenz für alle Raucher mit Folgeschäden
Den dringenden ärztlichen Rat, das Rauchen ganz aufzugeben, soll der Arzt dann geben, wenn bereits kör- perliche Schäden durch das Rau- chen aufgetreten sind. Erfahrungs- gemäß ist aber dieser Ratschlag al- lein nicht sehr wirksam. Der Rau- cher ist in der Regel überfordert, wenn er kontrolliert rauchen soll.
Insbesondere in Streßsituationen gelingt ihm das nicht. Deshalb ist es für den Raucher leichter, ganz mit dem Rauchen aufzuhören.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25 vom 21. Juni 1979 1693
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Rauchertherapie
Raucherentwöhnungsprogramm für den Allgemeinarzt
Punkt-Schluß-Methode
Zirka 15 Prozent der Raucher schaf- fen es, aus eigener Kraft mit dem Rauchen aufzuhören, wenn sie sich ernsthaft dazu entschließen. Kommt der ärztliche Rat, das Rauchen ein- zustellen, hinzu, dürfte dieser Pro- zentsatz noch deutlich höher liegen.
Das Rauchen ohne fremde Hilfe auf- zugeben gelingt der Mehrzahl der Raucher, wenn sie es schlagartig tun. Diese Methode ist vor allem bei den Patienten angebracht, die bis- her noch keine vergeblichen Rauch- beendigungsversuche unternom- men haben und sich die Abstinenz zutrauen. Auch wenn es einem Rau- cher auf diese Weise gelingt, sein Nikotinproblem zu lösen, darf der Arzt seine Rauchertherapie noch nicht als beendet ansehen; denn das Rückfallrisiko ist hoch. Mindestens ein halbes Jahr muß er in Abstän- den, die allmählich länger werden können, den Raucher zu Kontrollun- tersuchungen einbestellen, um den Therapieerfolg zu sichern. Dabei be- währt es sich, einen Vertrag abzu- schließen (siehe unten).
Jede Therapie ist besser als keine Therapie
Gelingt es einem Raucher nicht, auf ärztlichen Rat hin aus eigener Kraft mit dem Rauchen aufzuhören, sol- len dem Raucherpatienten Hilfen angeboten werden. Es hat sich näm- lich gezeigt, daß jede der bekannten Raucherbehandlungsarten erfolg- reich sein kann. Ärztliche Untätig- keit würde die Resignation des Rau- chers steigern und die Chancen, doch noch zu einem Therapieerfolg zu kommen, verringern.
So kann der Arzt auf Raucherent- wöhnungstherapien hinweisen, die vom ortsansässigen Akupunkteur bis zum Schweizer Handaufleger Hermano reichen können. In man- chen Fällen erweisen sich auch vor- übergehend die in den Apotheken
erhältlichen Zigarettenspitzen oder eine Kostumstellung auf Fruchtsäfte und alkalisierte Nahrung als nütz- lich.
Beobachtungen
des eigenen Rauchverhaltens mit Hilfe einer Strichliste
Besonders zu empfehlen ist die verhaltenstherapeutische Methode der Selbstkontrolle (Brengelmann 1976), die darauf beruht, daß der Raucher (vor dem Anzünden seiner Zigarette) eine Strichliste führt. Die Strichliste kann auf einem kleinen Zettel zwischen Zigarettenpackung und Cellophanhülle eingeschoben werden (Abbildung 1).
Die Strichliste gibt dem Raucher Aufschluß über seine Rauchge- wohnheiten. Zudem läuft das Rau- chen weniger automatisch und re- flexhaft ab, der Raucher hat viel- mehr vor dem Anzünden einer Ziga- rette Gelegenheit, seinen Vorsatz zu überprüfen. Eine Verminderung des Rauchens kann auch dadurch er- reicht werden, daß für jede gerauch- te Zigarette die entsprechende Uhr- zeit auf der Strichliste eingetragen wird, wobei der Raucher sich dann zum Ziel setzen kann, innerhalb ei- ner bestimmten Zeit nicht mehr als eine Zigarette zu rauchen. Erstaun- licherweise führt allein diese Metho- de schon zu einer deutlichen Reduk- tion des Rauchens. Für den Raucher ist es wichtig, daß auch schon kleine Therapieerfolge vom Arzt gewürdigt werden. Deshalb sollte sich der Arzt bei jeder Kontrolluntersuchung die Strichliste zeigen lassen. Besonders günstig ist es, wenn der Patient sei- ne Zigarettenanzahl pro Tag in ei- ner Raucherkurve graphisch dar- stellt (Abbildung 2).
Einengung der Versuchungssituationen Der Raucher sollte nun versuchen, die Situationen, in denen er noch rauchen „darf", schrittweise einzu- engen. Er beginnt am besten mit den Situationen, die ihm relativ leicht fal- len. Zum Beispiel kann er sagen: ich rauche nicht mehr im Auto oder am
Arbeitsplatz, oder nur noch in ge- schlossenen Räumen, nicht beim Kaffeetrinken, nicht vor dem Mittag- essen oder nicht im Wohnzimmer, ich rauche keine angebotenen Ziga- retten mehr. Schließlich soll er sich das Rauchen so beschwerlich und ungemütlich gestalten, daß der Schritt zum Nichtrauchen leichtfällt.
Für das erreichte Endziel (0 Zigaret- ten) sollte der Exraucher sich selbst belohnen zum Beispiel: Wenn ich es innerhalb von 14 Tagen geschafft habe, mit dem Rauchen aufzuhören, darf ich eine Wochenendfahrt unter- nehmen.
Wetten und Verträge
Eine sehr hilfreiche und effektive Methode, den Nullraucherpunkt zu erreichen und den Therapieerfolg langfristig abzusichern, stellen Wet- ten und Verträge dar. Der Wettbe- trag sollte nicht zu hoch und das Ziel, um das gewettet wird, erreich- bar sein. Wettpartner können Fami- lienmitglieder, Arbeitskollegen, aber auch der behandelnde Arzt sein. Die Wette kann zum Beispiel dem Ter- min und der Dauer einer völligen Einstellung des Rauchens gelten.
Der Raucher kann auch einen Ver- trag über sein zukünftiges Nichtrau- cherverhalten abschließen. Dabei ist es wichtig, daß der Vertrag schrift- lich aufgesetzt wird und genaue Auskunft gibt über die zeitliche Gül- tigkeit und die Konsequenzen bei Vertragseinhaltung beziehungswei- se bei Vertragsbruch.
Suggestivbehandlung durch Medikamente
Wehrt ein Raucher die genannten Selbstkontrollmethoden zu stark ab und bittet er um medikamentöse Hil- fe, so sollte dieser Bitte entsprochen werden. Da kein Medikament, das zur Raucherentwöhnung empfohlen wird, einer Plazebotherapie überle- gen ist, ist die Wahl eines Medika- mentes beliebig. Bewährt hat sich zum Beispiel zur Reduzierung der Nikotinentzugssymptome die Gabe von Tofranil in einer niedrigen Do- sierung (3 mal 10 mg Tofranil mite).
1694 Heft 25 vom 21. Juni 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 1: Vor dem Anzünden einer Zigarette wird eine Strichliste geführt
7 4 9 10 11 12 13 14 1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Abbildung 2: Beispiel einer Raucherkurve
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Rauchertherapie
Wichtiger als die Wahl des Medika- ments ist die Art und Weise, wie das Medikament vom Arzt verabreicht wird. Wenn schon der Entschluß zu einer Suggestivbehandlung vom Arzt gefaßt wird, sollte er konse- quent durchgeführt werden. So ha- ben sich gleichzeitig mit der Gabe von Medikamenten zur Rauchent- wöhnung Sätze bewährt wie:
„Durch dieses Medikament werden Sie von Ihrer Sucht befreit, Sie müs- sen jetzt nur noch mit Ihrer Gewohn- heit fertig werden", oder „Wenn Sie diese hochwirksamen Medikamente regelmäßig in der von mir genau be- stimmten Dosierung nehmen, wer- den Sie innerhalb der nächsten drei Tage nicht mehr rauchen müssen".
Je überzeugender der Arzt dabei auftritt, um so besser wird sein The- rapieerfolg sein. Der Arzt sollte dem Raucher raten, sein Rauchbeendi- gungsvorhaben offen seinen Fami- lienmitgliedern, Arbeitskollegen und Freunden mitzuteilen.
Vermittlung an
andere Rauchertherapien
Stellt sich trotz dieser Behandlungs- maßnahmen kein Therapieerfolg ein, so sollte fachmännische Hilfe hinzugezogen werden. Seit etwa ei- nem Jahr finden an vielen deutschen Volkshochschulen Raucherentwöh- nungskurse statt, die in Gruppen durchgeführt werden. Es handelt sich um eine Verhaltenstherapie, bei der gleichzeitig eine Vielzahl spe- zieller Behandlungsmethoden ange- wendet werden. Dabei lernt der Rau- cher sein Rauchverhalten kennen und mit Unterstützung der Gruppe und des Gruppenleiters Strategien gegen das Rauchen zu entwickeln.
Der Raucher wird so zu seinem eige- nen Therapeuten. Wenn er einmal rückfällig werden sollte, kann er aus eigener Kraft wieder abstinent wer- den. Diese Raucherentwöhnungs- kurse wurden vom Bundesgesund- heitsministerium eingerichtet. Aus- künfte können auch über Gesund- heitsämter beziehungsweise die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung in Köln eingeholt wer- den.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25 vom 21. Juni 1979 1695
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
FÜR SIE GELESEN
Zerebrale
Verwirrtheitszustände unter Cimetidin
Bislang sind 15 Fälle zerebraler Ver- wirrtheitszustände unter einer The- rapie mit dem Histamin-H 2-Rezep- tor-Antagonisten Cimetidin beob- achtet worden. Um der Pathogenese dieser seltenen Komplikation der UI- kustherapie mit H 2-Blockern näher- zukommen, wurde der mentale Sta- tus bei 36 Patienten mit der Serum- konzentration, der Nieren- und Le- berfunktion korreliert. Sechs der 36 Patienten entwickelten unter einer Cimetidin-Therapie zerebrale Sym- ptome, alle wiesen gleichzeitig Zei- chen einer renalen und hepatischen Insuffizienz auf. Entsprechend war auch die Serumkonzentration von Cimetidin erhöht, das auch im Li- quor nachgewiesen werden konnte.
Möglicherweise blockiert die Sub- stanz infolge ihrer Liquorgängigkeit auch H 2-Rezeptoren im Gehirn. Bei Patienten mit Nieren- und Leber- insuffizienz empfiehlt sich auf jeden Fall eine Reduzierung der Dosis.
Schentag, J. J.; Cerra, F. B.; Calleri, E.;
DeGlopper, J. Q., Rose, Bernhard H.: Phar- macokinetic and clinical studies in patients with cimetidine-associated mental confusion, Lancet 1 (1979) 177-181, State University of New York at Buffalo, School of Pharmacy, Medicine and Surgery, and the Clinical Phar- macokinetic Laboratory, Millard Fillmore Hospital, Buffalo, New York, USA
Labordiagnostik des medullären
Schilddrüsenkarzinoms
Das medulläre Schilddrüsenkarzi- nom tritt sporadisch oder als auto- somal dominant vererbtes Leiden auf, wichtige diagnostische Hinwei- se ergibt die Calcitonin-Bestim- mung im Serum, die jedoch bei ei- nem kleinen Karzinom oder einer Hyperplasie der parafollikulären Zel- len negativ ausfallen kann. Zur Früh- erkennung muß deshalb eine Stimu- lation mit Kalzium oder Pentagastrin und anschließender Calcitoninbe- stimmung vorgenommen werden.
Als Provokationstest dient zum ei- nen die intravenöse Gabe von 3,75
mg/kg elementares Kalzium über zwei Stunden (Blutentnahme nach 0, 30, 60 und 120 Minuten) oder 0,5 .tg/kg Pentagastrin i. v. (Blutentnah- me nach 0, 2, 5, 15 und 30 Minuten).
Wie vergleichende Untersuchungen bei 36 asymptomatischen Angehöri- gen eines Patienten mit einer mul- tiplen endokrinen Adenomatose Typ 2 (medulläres Schilddrüsenkarzi- nom mit Phäochromozytom auf he- reditärer Basis) ergaben, ist dabei die rasche Injektion von Pentaga- strin der langsamen Infusion von Kalzium als Stimulator einer Calcito- ninfreisetzung eindeutig überlegen.
Bei fünf Patienten ließ sich dadurch ein klinisch stummes Schilddrüsen- karzinom nachweisen.
Verdy, M.; Cholette, J. P.; Cantin, J.; Lacroix, A.; Sturtridge, W. C.: Calcium infusion and pentagastrin injection in diagnosis of medulla- ry thyroid carcinoma, C.M.A. Journal 119 (1978) 29-33 — Mötel-Dieu de Montröal, 3840 rue St. Urban, Montröal, PQ H2W 1T8
Erhaltungstherapie der Colitis ulcerosa — Salazopyrin oder
Dinatriumcromoglycat?
In den letzten Jahren ist wiederholt Dinatriumcromoglycat zur Behand- lung der Colitis ulcerosa vorge- schlagen worden. In einer sechsmo- natigen Therapiestudie wurde jetzt der Effekt von 2 g Salazopyrin (Azul- fidine®, Colo-Pleon®), 800 mg Dina- triumcromoglycat (Intal®) und beide Präparate in Kombination bei 120 Patienten mit Colitis ulcerosa analy- siert. Die Rezidivquote kolitischer Symptome lag unter einer Erhal- tungstherapie mit Dinatriumcromo- glycat wesentlich höher als unter Salazopyrin, die Kombinationsthera- pie wies gegenüber der Monothera- pie mit Salazopyrin nur geringfügige Unterschiede auf. Dinatriumcromo- glycat kann somit nicht für die Dau- ertherapie der Colitis ulcerosa emp- fohlen werden.
Willoughby, C. P., Heyworth, M. F.; Piris, J.;
Truelove, S. C.: Comparison of disodium cromoglycate and sulphasalazine as mainte- nance therapy for ulcerative colitis. Lancet 1 (1979) 119-122, Nuffield Department of Clinical Medicine and Department of Morbid Anatomy, Radcliffe Infirmary, Oxford
Rauchertherapie
Langfristige Betreuung
Zigarettenrauchen ist als eine chro- nische Erkrankung zu betrachten, die auch bei erreichter totaler Niko- tinabstinenz zu Rezidiven neigt.
Rückfälle können nur dadurch ver- mieden werden, daß der Hausarzt auch nach einer erfolgreichen Rau- cherentwöhnungsbehandlung die- ses Problem seines Patienten im Au- ge behält und mit ihm bespricht.
Er sollte sich immer wieder anerken- nend über die große Leistung seines Patienten äußern.
Diese Behandlungsempfehlungen basieren sowohl auf eigenen Erfah- rungen wie auf dem Studium der in- und ausländischen Literatur über Raucherbehandlungen (Buchkre- mer, 1978).
Vielleicht gelingt es auch manchem ärztlichen Kollegen, der heute noch raucht und das Rauchen aufgeben möchte, mit diesem Behandlungs- plan sein eigenes Rauchverhalten unter Kontrolle zu bringen. Gerade diese Ärzte sind häufig nachher die besten Therapeuten.
Der Autor wäre allen Ärzten, die nach diesem Behandlungsplan ge- arbeitet haben, für eine Mitteilung dankbar.
Literatur
(1) Brengelmann, J. L.: Informationen und An- leitungen zur Behandlung des Rauchens. Band 27, Schriftenreihe des Bundesministers für Ju- gend, Familie und Gesundheit. Kohlhammer Stuttgart (1976) — (2) Buchkremer, G.: Rau- cherbehandlung. Fortschritte der Neurologie- Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete, 46 (1978) 613-624 — (3) Tölle, R.: Zigarettenrauchen, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York (1974)
Anschrift des Verfassers:
Dr. Gerhard Buchkremer Psychiatrische
und Nervenklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität
Roxeler Straße 131 4400 Münster
1696 Heft 25 vom 21. Juni 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
