Archiv "Tauchmedizinische Sprechstunde" (27.02.2015)

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Tauchmedizinische Sprechstunde

Lars Eichhorn, Dieter Leyk

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Sporttauchen ist weitverbreitet und wird auch von Personen mit gesundheitlichen Risikofaktoren betrieben. Aufgrund des erhöhten Umgebungsdruckes und der vielfältigen Auswirkungen auf den Organismus besteht beim Tauchen ein großes Gefährdungspotenzial.

Methoden: Es wurde eine selektive Literaturrecherche bei PubMed zum Apnoe-/Gerätetauchen, tauchmedizinischen Untersuchungen, Barotraumen, Dekompressionserkran- kungen, Tauchen mit gesundheitlichen Risikofaktoren sowie vorbestehenden Erkrankungen durchgeführt.

Ergebnisse: Beim Geräte-/Apnoetauchen kann es schon in scheinbar harmlosen Tiefen zu beträchtlichen gesundheitlichen Belastungen für Herz-Kreislauf-System, Ohren und Lunge kommen. Unerwartete Ereignisse beim Tauchgang, mangelnde körperliche Belastungsfähigkeit und internisti- sche Vorerkrankungen erhöhen das Risiko eines Tauchun- falls. Gemäß einer international durchgeführten Umfrage geschehen in 1,3 % aller Tauchgänge kleinere Zwischenfäl- le und bei 2/10 000 Tauchgängen Dekompressionsunfälle.

Kompetent durchgeführte Tauchtauglichkeitsuntersuchun- gen und tauchmedizinische Beratungen können das Auftre- ten potenziell lebensbedrohlicher Tauchunfälle reduzieren.

Schlussfolgerung: Gute Kenntnisse über physiologisch- physikalische Veränderungen und Gefährdungen beim Tauchen sowie sorgfältige Befunderhebung sind Voraus- setzung für eine kompetente Beratung und das Attestieren der Tauchtauglichkeit. Jeder approbierte Arzt ist berechtigt, die Tauchtauglichkeit festzustellen. Es wird empfohlen, die einschlägigen Untersuchungsstandards und Emp- fehlungen der medizinischen Fachverbände anzuwenden.

Randomisierte kontrollierte Studien zum Einfluss von Präventivverhalten sowie ein zentrales Melderegister für Tauchunfälle sind wünschenswert.

►Zitierweise

Eichhorn L, Leyk D: Diving medicine in

clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147–58.

DOI: 10.3238/arztebl.2015.0147

D

er Tauchsport erfreut sich seit Jahren hoher Be- liebtheit (1). Durch die Schwerelosigkeit unter Wasser und die meist geringe körperliche Aktivität wird das Tauchen als nicht anstrengend empfunden (2). Allerdings kann sich diese Belastung durch nicht planbare Umweltveränderungen (Strömung, Seegang, Unterwassertiere), den in der Tiefe zunehmenden Atemwiderstand des Atemreglers und/oder andere psy- chische Belastungen schnell verändern (3–6). Außer- dem sollte nicht vergessen werden, dass Tauchen bereits in scheinbar harmlosen Tiefen gefährlich sein kann. Aufgrund des erhöhten Umgebungsdrucks kann es im Organismus zu ernsten gesundheitlichen Störun- gen kommen. Voraussetzung für das Tauchen auf Tauchbasen im In- und Ausland ist eine gültige Tauch- tauglichkeitsuntersuchung. Um kompetent untersuchen und beraten zu können, sind physiologisch-physikalisches Basiswissen, Kenntnisse der Belastungs - situation beim Tauchen und Wissen um die Gründe für ein Tauchverbot unerlässlich.

Methoden

Die Literaturrecherche wurde in PubMed durchge- führt. Unter den Suchbegriffen „scuba diving“, „decompression sickness“, „decompression sickness diving“, „risk factors decompression sickness“ fan- den sich am 30. 6. 2014 jeweils 939, 3 387, 1 597 und 294 Einträge. Weitere Abfragen lieferten für

„foramen ovale diving“ 101 Einträge, für „body fat index scuba diving“ 2 Einträge, für „diving barotrauma tooth“ 24 Einträge, für „dekompression sickness dehydration“ 18 Einträge und für „breath hold divers“ 223 Einträge, für „scuba ear “ 454 Einträge, für „scuba eye“ 23 Einträge und für „diving guide - lines“ 106 Einträge. Auswahlkriterien für die heran- gezogene Literatur waren deren Relevanz zur vorlie- genden Thematik, methodische Angaben (berichtete statistische Verfahren und Werte) oder Zitationen in der Fachliteratur.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Bonn: Dr. med. Eichhorn

Zentrales Institut des Sanitätsdienstes der Bundeswehr Koblenz,

Laborabteilung IV – Wehrmedizinische Ergonomie und Leistungsphysiologie –, Koblenz: OTA Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Leyk

Deutsche Sporthochschule Köln, Forschungsgruppe Leistungsepidemiologie, Institut für Physiologie und Anatomie: Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Leyk

Voraussetzungen für das Tauchen

Voraussetzung für das Tauchen auf Tauchbasen im In- und Ausland ist eine gültige Tauchtaug- lichkeitsuntersuchung.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

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Lernziele

Der vorliegende Artikel soll dem Leser folgende Inhal- te vermitteln:

●

physiologisch-physikalisches Basiswissen zum Thema „Tauchen“

●

Inhalte einer vollständigen Tauchtauglichkeitsun- tersuchung und kompetenten Beratung

●

Definition von tauchmedizinischen Notfällen und deren adäquate Behandlung.

Physiologisch-physikalisches Basiswissen

Apnoe und Atemantriebe

Beim Tauchen ist zwischen dem Gerätetauchen mit Drucklufttauchgerät und dem Apnoetauchen zu unter- scheiden. Während gesunde Personen Apnoezeiten von 30–90 s erreichen, können trainierte Apnoe isten über 6 min unter Wasser bleiben (Weltrekord 11 : 35 min ♂; 9 : 02 min ♀). Wesentliche Einflussfaktoren auf die Apnoedauer sind Lungenvolumen, O₂-Ver- brauch/Zeiteinheit und CO₂-Toleranz (e1). Wird un- mittelbar vor dem Abtauchen hyperventiliert, kommt es durch die Absenkung des arteriellen CO₂-Partial- drucks zu einem verzögert einsetzenden Atemreiz (ge- wöhnlich ab etwa 45–60 mm Hg pCO₂) (e2). Die ver-

mehrte Ventilation führt auch zu einer geringfügigen Erhöhung der alveolären O₂-Konzentration und damit auch zu einer geringen Erhöhung des arteriellen pO2

(e3) – dies kann die am Ende des Tauchgangs entstehende O₂-Mangel situation aber nicht kompensieren.

Sind die O₂-Reserven verbraucht, kommt es aufgrund des fehlenden Atemreizes zu einer Ohnmacht (sogenannter „Schwimmbad-Blackout“) (Grafik). Bei Ap- noe-Tieftauchgängen sinkt der pO₂ am Ende des Tauchgangs zusätzlich durch den abnehmenden Um- gebungsdruck. Auch ohne vorherige Hyperventilation kann hier eine Ohnmacht durch Hypoxie auftreten, in der Regel auf den letzten Metern bis zur Oberfläche (sogenannter „Aufstiegs-Blackout“) (e4, e5).

Druck-Volumen-Veränderungen beim Tauchen

Sowohl beim Gerätetauchen als auch beim Apnoetau- chen führen Tiefenänderungen aufgrund der hohen Was- serdichte zu großen Druckunterschieden. Pro 10 m Was- sertiefe erhöht sich der Umgebungsdruck um 1 bar. In 20 m Wassertiefe herrscht somit ein Gesamtdruck von 3 bar (1 bar Luftdruck + 1 bar pro 10 m Wassertiefe).

Taucht ein Taucher in Apnoe auf 10 m Tiefe, halbiert sich nach dem Gesetz von Boyle-Mariotte (Druck × Vo- lumen = konstant) das Lungenvolumen. Die theoretische Tieftauchgrenze ist erreicht, wenn Druckveränderungen nicht mehr durch Verkleinerung des Lungenvolumens ausgeglichen werden können. (Totalkapazität/Residual- volumen = maximaler Umgebungsdrucks [bar]). Immer- sionsbedingt kommt es zu einer reversiblen Blutverlage- rung (sogenannte „bloodshift“) (7, 8). Der Boyle-Mari- otte-Effekt verstärkt diesen Effekt.

Tauchtiefen – Tauchtiefen, die wesentlich über die berechneten Grenzen hinausgehen (Weltrekorde im Ap- noetauchbereich 214 m ♂ beziehungsweise 160 m ♀), können durch spezielle Atemtechniken („mouthfill“ und

„packing“) erreicht werden. Diese Techniken können jedoch zu kardialen Synkopen, Barotraumen und Lungen- ödemen führen (9–11).

Gerätetauchen – Beim Gerätetauchen hingegen sorgt das Drucklufttauchgerät dafür, dass der Taucher in jeder Tiefe Atemluft mit dem passenden Umgebungs- druck erhält. Druckunterschiede, die beim Auf- und Ab- tauchen entstehen, werden durch Atmen ausgeglichen.

Hält der Taucher jedoch die Luft an und taucht in Inspi- ration auf, kann das durch Druckreduktion entstehende zusätzliche Luftvolumen nicht entweichen und es kommt zum Lungenbarotrauma (Pneumothorax, Me- diastinalemphysem und Gasembolien).

Physikalische Veränderungen

• Tauchen führt zu deutlichen physikalischen und physiologischen Veränderungen.

• Aufgrund des erhöhten Umgebungsdrucks kann es im Organismus zu ernsten gesundheitlichen Störungen kommen.

Durch Tauchtechnik bedingte Komplikationen

• Beim Apnoetauchen kann es zu einer Ohnmacht (Schwimmbad- bzw. Aufstiegsblackout) kommen.

• Hält der Gerätetaucher beim Auftauchen die Luft an, kann es zu gefährlichen Barotraumen kom- men.

GRAFIK

Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation pCO₂/pO₂ (kPa)

15

10

5

0

50 100 150 200 250 300 350 400 450

einsetzender Atemreiz ohne Hyperventilation

verzögerter Atemreiz nach Hyperventilation

CO₂

O₂

Atemreizschwelle

Ohnmachtsgrenze

Apnoezeit (sek)

abgesenkter CO₂-Spiegel nach Hyperventilation

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Physikalische Lösung von Gasen in Flüssigkeiten

Gase lösen sich im organischen Gewebe in Abhängig- keit von Druck, Gasart, Temperatur und Zeit. Da das Inertgas Stickstoff zu circa 78 % in der aus dem Tauch- gerät geatmeten Druckluft enthalten ist, wird es beim Tauchen mengenmäßig auch am meisten im Blut und Gewebe gelöst. Dies erfolgt in exponentieller Funktion, wobei die Sättigungshalbwertzeiten in den unterschied- lichen Körperkompartimenten beträchtlich variieren (ZNS mit t½ = 1–18 min versus Knochen/Gelenke t½ = 305–635 min) (12). Während des Tauchgangs füh-

ren hohe Stickstoffpartialdrücke zu narkotischen Effek- ten (Tiefenrausch). Bei sinkendem Umgebungsdruck (Auftauchen) werden die gelösten Gase durch das Blut in die Lunge transportiert und dort abgeatmet. Moderne Tauchcomputer berechnen über Algorithmen die N₂-Sättigung und N₂-Entsättigung und berücksichtigen neben den Basisdaten Tiefe und Zeit weitere Einfluss- faktoren wie Wassertemperatur, Bewegungsaufkom- men, Herzfrequenz und Atemminutenvolumen (AMV).

Der Taucher erhält auf diese Weise einen individuali- sierten Auftauchplan. Zusätzlich beeinflussen aber Auf-

Ausperlen von Gasblasen

Beim Auftauchen kann das Ausperlen von Gasbla- sen zu einer arteriellen Gasembolie oder zu einer Dekompressionskrankheit führen.

Dehydratation

Dehydratation erhöht die Gefahr einer Dekom- pressionserkrankung.

TABELLE 1

Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit

ACS, akutes Koronarsyndrom; COPD, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung; DCI; Dekompressionserkrankung; FEV₁, Einsekundenkapazität; FVC, forcierte ex- spiratorische Vitalkapazität; PFO, persistierendes Foramen ovale

Relative Kontraindikationen

ausgewählte Beispiele für relative und absolute Kontraindikationen (Ohr) – beginnende Otitis externa

– unvollständige Gehörgangstenosen

– chronische Tubendysfunktion mit eingeschränktem Valsalva-Manöver

– Radikalhöhlenanlage (ohne Schwindel und Fallneigung bei Eiswasserflutung)

ausgewählte Beispiele für relative und absolute Kontraindikationen (Lunge) – kontrolliertes und/oder medikamentös gut eingestelltes Asthma

(bei stabiler Lungenfunktion) – chronische Bronchitis ohne Obstruktion

– sekundärer Pneumothorax bei unauffälliger Computertomogra- phie des Thorax und normaler Lungenfunktion

ausgewählte Beispiele für relative und absolute Kontraindikationen (Herz) – > 1 Jahr nach ACS bei normaler Belastbarkeit und guter

Ventrikelfunktion

– chronisches Vorhofflimmern mit guter Frequenzkontrolle bei normaler Belastbarkeit (ohne einschränkende Grunderkrankung) – Präexzitationssyndrome

– Klappenvitien im Stadium I oder Status nach Klappenoperation mit regelrechter Hämodynamik und normaler Leistungsbreite (Herzecho und Langzeit-EKG!)

– Vorhof- und Ventrikelseptumdefekte ohne hämodynamisch wirksamen Shunt (Herz-Ultraschall obligat, möglichst trans - ösophageale Echokardiographie)

– PFO: Empfehlung blasenfreies Tauchen (siehe Kasten 2)

Absolute Kontraindikationen

– deutliche Gehörgangsschwellung – vollständige Gehörgangsstenosen

– akute Tubendysfunktion bei nicht funktionierendem Druckausgleich

– Radikalhöhlenanlage mit Schwindel und Fallneigung nach Eiswasserflutung

– Trommelfellperforationen; instabile atrophe Trommelfellnarbe, Pauken drainage (eventuell mit spezieller Tauchmaske möglich, die Ohren vor Wasserkontakt schützt)

– Hörsturz (mit vestibulärer Symptomatik; Hörsturz im Akutstadium, Tinnitus im Akutstadium)

– unkontrolliertes Asthma

– akute Exazerbation, Belastungs- und/oder kälteinduziertes Asthma – COPD mit Einschränkungen der Lungenfunktion

FEV1/FVC < 70 % bei FEV1 < 80 % vom Sollwert – akute Exazerbation, Lungenemphysem, akute Bronchitis – Lungenzysten/Bullae, Bronchiektasen

– < 1 Jahr nach ACS; auch danach, wenn Herz insuffizienz, Angina pectoris, behandlungsbedürftige Rhythmusstörungen oder redu- zierte Ventrikelfunktion bestehen

– behandlungsbedürftige Tachykardien mit und ohne strukturelle Herzer krankungen. Supraventrikuläre Extrasystolen mit Bewusstseinsstörungen, komplexe Arrhythmien

– Aorten- und Mitralstenosen mit Klappenöffnungsflächen von

< 1,5 cm²

– hämodynamisch wirksame Vitien

– PFO und DCI in Vorgeschichte trotz blasenarmen Tauchens

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stiegsgeschwindigkeiten, lange und tiefe Tauchgänge, mehrere Tauchgänge pro Tag, kurze Oberflächenpau- sen und ein unzureichender Flüssigkeitshaushalt (13) die Auf- und Entsättigung mit Stickstoff (14).

Taucherdiurese – Beim Eintauchen des Körpers ins Wasser nimmt der venöse Rückfluss zu (Immersionsef- fekt) (e6). Gegenregulatorisch wird im Herzvorhof das atriale natriuretische Peptid (ANP) ausgeschüttet, was in der Niere zu einer erhöhten Wasserausscheidung führt (Gauer-Henry-Reflex) (e6). Gleichzeitig wird die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH) im Hypophysenhinterlappen reduziert und die Wasseraus- scheidung so weiter verstärkt. Durch die resultierende Harnproduktion wird das Herz-Kreislauf-System vor der vermeintlichen Volumenüberladung geschützt.

Beim Gerätetauchen kommt es zudem durch Atmen der sehr trockenen Luft aus den Druckluftflaschen und dem nötigen Anfeuchten in den Atemwegen zu weiteren Flüssigkeitsverlusten. Der absolute Volumenmangel verändert die Fließeigenschaften des Bluts und begüns- tigt das Auftreten von Dekompressionserkrankungen (e7). Taucher sollten daher auf eine ausreichende Flüs- sigkeitszufuhr achten.

Tauchtauglichkeitsuntersuchung und Beratung

Für gesunde Personen zwischen dem 18. und 40. Le- bensjahr empfiehlt die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) ein Untersuchungsinter- vall von drei Jahren. Die meisten Versicherungen und Seepächter fordern den Nachweis einer Tauchtauglich- keit. Für alle anderen Personen und bei medizinischen Auffälligkeiten (siehe zum Beispiel Tabelle 1 unter „relative Kon traindikationen“) verkürzt sich das Inter- vall auf ein Jahr (15). Akute Erkrankungen lassen die Tauchtauglichkeit bis zur vollständigen Genesung erlö- schen. Nach schweren Erkrankungen, nach operativen Eingriffen oder nach einem Tauchunfall sollte sich der Taucher erneut durch einen tauchmedizinisch ausgebil- deten Arzt untersuchen lassen.

Die Tauchtauglichkeitsuntersuchung umfasst obligat eine eingehende Anamnese und eine vollständige klinische Untersuchung (inklusive visueller Inspektion der Trommelfellbeweglichkeit) sowie ein Ruhe-EKG, Lun- genfunktionsmessungen und die Einschätzung der kör- perlichen Leistungsfähigkeit typischerweise mit Hilfe einer Fahrradergometrie (16) (weitere Information Kas- ten 1 und Empfehlungen nationaler Fachgesellschaften für das Sporttauchen www.gtuem.org). Bei speziellen Fragestellungen sollte ein Facharzt/Taucherarzt zu Rate

Intervalle der Tauchtauglichkeitsuntersuchung 3-Jahres-Untersuchungsintervall zwischen dem 18. und 40. Lebensjahr (ansonsten jährliche Untersuchung)

Tauchtauglichkeitsuntersuchung

Die Tauchtauglichkeitsuntersuchung umfasst obligat eine eingehende Anamnese und eine vollständige klinische Untersuchung.

KASTEN 1

Durchführung der

Tauchtauglichkeitsuntersuchung

●

ausführliche Anamnese – Vorerkrankungen – Sichtung aktueller Befunde – körperliche Leistungsfähigkeit – taucherischer Ausbildungsstand – Psyche

●

Medikamentenanalyse

– kritische Prüfung aller Medikamente, besonders von Antidepressiva, Antikongestionsmittel, Antihistamini- ka, Antiemetika, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Narko- tika, Antipsychotika und Stimulanzien des zentralen Nervensystems

– Cave: Medikamente, die die Verkehrstüchtigkeit einschränken beziehungsweise antikonvulsive Medi- kamente

●

körperliche Untersuchung

– Untersuchung nach Untersuchungsbögen der Fachgesellschaften (GTÜM; ÖGTH)

– Untersuchung der Haut, Augen – otoskopischer Trommelfellbefund

– Beurteilung des Druckausgleichs nach Valsalva – klinische Untersuchung von Herz, Lunge,

Abdomen, Urogenitaltrakt, Bewegungsapparat;

– orientierende neurologische Untersuchung

●

apparative Untersuchung

– Ruhe-EKG und Lungenfunktionsuntersuchung (VC, FEV₁, FEV₁/FVC)

– ab dem 40. Lebensjahr symptomlimitiertes Belastungs- EKG (ggf. bei auffälliger Anamnese auch bei unter 40-Jährigen)

– Beurteilung und Durchführung gemäß Leitlinien der Fachgesellschaften

●

zusätzliche fachärztliche Untersuchung – gegebenenfalls ist ein zusätzlicher fachärztlicher

Befund notwendig (z. B. Bodyplethysmographie, Röntgenunter suchungen). In diesen Fällen sollte für die weiterführende Diagnostik die spezielle tauchmedizinische Fragestellung eindeutig formuliert sein.

VC, Vitalkapazität; FEV₁, Einsekundenkapazität; FVC, forcierte exspira- torische Vitalkapazität; GTÜM, Gesellschaft für Tauch- und Überdruck- medizin; ÖGHT, Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbar- medizin

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gezogen werden. Detaillierte Informationen zu Tauch- tauglichkeitsuntersuchungen, alters- und geschlechts- bedingten Besonderheiten (Kinder-/Seniorentauchen, Tauchen und Schwangerschaft), speziellen Personen- gruppen (zum Beispiel Tauchen mit Behinderungen) und Erkrankungen mit relativen und absoluten Kontra- indikationen (wie zum Beispiel Diabetes, Herz-Kreis- lauf-Erkrankungen) sind in dem Nachschlagewerk

„Checkliste Tauchtauglichkeit – Untersuchungsstan- dards und Empfehlungen“ der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin zu finden (Tabelle 1).

Häufige Gründe für ein Tauchverbot

Im Folgenden wird auf besonders relevante Erkrankun- gen/Organe eingegangen, (siehe auch [10] sowie Kas- ten 1 [Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersu- chung] und Tabelle 1 [ausgewählte Kontraindikatio- nen]).

Ohren, Nasennebenhöhlen, Zähne

Sind Verbindungen zwischen Mittelohr und Mund- Nasen-Rachen-Raum durch Schleimhautschwellung (zum Beispiel erkältungsbedingt/durch Allergien) behindert, ist oft kein Druckausgleich durch Valsal- va-Manöver möglich. Dies kann zu Schmerzen, Ein- blutungen oder Exsudationen führen und mit einer

Trommelfellperforation enden (Abbildung). Folge sind Eindringen von Wasser in das Mittelohr, Gleich- gewichtsprobleme aufgrund des kalorischen Reizes, Erbrechen, Orientierungsverlust und die Gefahr einer Panikreaktion mit anschließendem Notaufstieg (17). Bei Belüftungsstörungen jeglicher Art oder bei Mittelohrentzündungen besteht keine Tauglichkeit (Tabelle 1). Auch bei einer eingeschränkten Tauch- tauglichkeit (Tauchen nur im Pool/Flachwasser) ist aufgrund der schon in geringen Tauchtiefen auftre- tenden großen Druckänderung in luftgefüllten Hohl- räumen Tauchen nicht angezeigt. Des Weiteren kön- nen die von Tauchern häufig verwendeten Ohrstöp- sel zu Trommelfellschädigungen führen, da in dem künstlich geschaffenen Hohlraum kein Druckaus- gleich vorgenommen werden kann.

Beim Tauchen kommt es häufig zu einer Störung der lokalen Barrierefunktion des Gehörgangepithels (durch Aufweichung oder Salzkristallbildung) (e8, e9). Be- troffene verschlimmern die Situation oftmals durch übertriebene Reinigung mit Wattestäbchen (Gefahr von Mikrotraumen) wie auch durch das verbreitete Einbrin- gen von Hausmitteln (Ölen, alkoholischen Spüllösun- gen) in den Gehörgang. Präventiv können einfache Ba- sismaßnahmen (Außenohr nach dem Tauchgang mit Trinkwasser spülen, gründliches Abtrocknen und

Ohrenprobleme

Belüftungsstörungen jeglicher Art lassen die Tauchtauglichkeit erlöschen.

Präventive Maßnahmen wie Spülungen mit Süß- wasser, Trocknung des Ohres und Windschutz hel- fen, Gehörgangsentzündungen vorzubeugen.

Zahnprobleme

Luft, die sich unter Zahnfüllungen oder provisori- schen Kronen sammelt, kann zu starken Zahn- schmerzen beim Auftauchen führen. Tauchern sollte vor allem bei längeren Auslandsreisen zu einer Kon- trolluntersuchung beim Zahnarzt geraten werden.

Abbildung: Fallbeispiele Ohr a) akute Otitis media b) Otitis externa c) akute Perforation

d) chronische Otitis media mit perforiertem Trommelfell

e) Hämatothympanon

a b c

d e

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Windschutz) helfen. Bei starker Reizung des Gehör- gangs oder sich ausbreitender Schwellung besteht Tauchverbot.

Luft, die sich unter Zahnfüllungen oder provisori- schen Kronen sammelt, kann zu starken Zahnschmer- zen beim Auftauchen führen. Tauchern sollte vor allem bei längeren Auslandsreisen zu einer Kontrolluntersu- chung beim Zahnarzt geraten werden (18).

Augen

Ein fehlender Druckausgleich in der Tauchmaske (feh- lendes Ausatmen durch die Nase beim Abtauchen) kann zu Bindehauteinblutungen führen (19). Generell ist eine gute Sehfähigkeit zur Orientierung, Erkennung von Gefahren sowie zum Ablesen von Instrumenten wichtig. Spezielle Maskengläser oder weiche Kontakt- linsen können Fehlsichtigkeit ausgleichen (20). Nach Kataraktoperation sollten Betroffene bis zur Abheilung (mindestens 4 Wochen) nicht tauchen. Die Anamnese eines Glaukoms erfordert fachärztliche Kontrolle.

Während beim gut eingestellten Offenwinkelglaukom (noch keine Schädigung des N. opticus) getaucht werden kann, besteht beim unbehandelten Engwinkelglau- kom absolutes Tauchverbot (21). Nach refraktärer Chi- rurgie (zum Beispiel Laser-in-situ-Keratomileusis [LA- SIK]) sollte bis zur kompletten Ausheilung gewartet werden (unter Umständen 3 Monate bis mehrere Jahre) und erst nach einer augenfachärztlichen Beurteilung getaucht werden (22, 23). Nicht abgeheilte schwere In- fektionen, fortgeschrittene Gefäßerkrankungen der Netz- und Aderhaut und fortgeschrittene Makuladege- nerationen zählen ebenfalls zu den absoluten Kontrain- dikationen (24–26).

Lunge

Veränderungen der Lunge und Atemwege können das Risiko eines schweren Tauchunfalls erhöhen. Akute Entzündungen mit erhöhter Schleimproduktion (Bron- chitis, Erkältungen et cetera) verändern das Abstrom- verhalten und bergen das Risiko von „Airtrapping“

(Lufteinschluss in Alveolen) mit konsekutiven Baro- traumen. Auch Patienten mit einer COPD (Einschrän- kung der Lungenfunktion von FEV1/FVC < 0,7), mit Lungenemphysemen, Bullae oder mit akuten Exazer- bation sind nicht tauchtauglich (Tabelle 1). Schwieriger ist die Beurteilung der Tauchtauglichkeit bei Asthmati- kern (27). Gut eingestellte und beschwerdefreie Asth- mapatienten (FEV₁ und Peak-Flow > 80 % vom Soll- wert des Patienten) können tauchtauglich sein. Unkon-

trolliertes oder teilweise kontrolliertes Asthma ohne stabile Lungenfunktion (www.ginasthma.com) sind absolute Kontraindikationen. Auch Patienten mit anstren- gungs- oder kälteinduziertem Asthma sollten nicht tauchen, da die kalte und sehr trockene Atemluft aus dem Lungenautomaten zu Reizungen führen kann. Nach Lungenverletzungen (traumatisch oder thoraxchirur- gisch) kann prinzipiell getaucht werden, sofern weitergehende lungenfunktionelle (Ganzkörperplethysmo- graphie) und röntgenologische (CT) Abklärung Nor- malbefunde ergeben (28). Idiopathischer Spontanpneu- mothorax oder Zustand nach Pleurodese als Pneumo- thorax-Rezidivprophylaxe sind absolute Ausschluss- gründe.

Herz und Kreislauf

Altersunabhängig sollten bei Patienten mit kardiovas- kulärer Anamnese (unter anderem koronarer Herzer- krankung [KHK], Angina pectoris [AP], arterieller Ver- schlusskrankheit [AVK], implantierbarem Defibrillator [ICD], Hypertonus, persistierend offenem Foramen ovale [PFO]) erweiterte Untersuchungen veranlasst werden (zum Beispiel Langzeit-/Belastungs-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Echokardiographie bis hin zum Herzkatheter) und gegebenenfalls Tauchtaug- lichkeitsuntersuchungen mit deutlich verkürzten Inter- vallen durchgeführt werden. Dabei sind die wichtigsten Kriterien für die Tauchtauglichkeit die kardiale Belast- barkeit und hämodynamische Stabilität. So können Pa- tienten nach Herzinfarkt mit guter Ventrikelfunktion durchaus wieder tauchtauglich sein. Auch Personen mit Vorhofflimmern können bei normaler Belastbarkeit und Frequenzkontrolle (nicht jedoch bei strukturellen Herz- erkrankungen) tauchen. Keine Kontraindikation stellen implantierte Schrittmachermodule dar, sofern der Tau- cher eine normale Belastbarkeit aufweist, das implantierte Aggregat ausreichend druckstabil und durch den Hersteller für das Tauchen freigeben ist. Hingegen stellen die ICD-Implantation sowie die Verwendung von bi-ventrikulären Systemen (wegen der bestehenden Grunderkrankung und der Gefahr von hämodynamisch wirksamen Rhythmusstörungen mit Synkope oder hy- pertensivem Lungenödem) eine Kon traindikation dar.

Patienten mit essenzieller Hypertonie, die seit mehr als 3 Monaten medikamentös gut eingestellt sind, sind prinzipiell tauchtauglich. Allerdings sollten mögliche Komplikationen der Medikamente (Kombination von Betablockern und Tauchreflex, die zu bradykarden Rhythmusstörungen führen können) bedacht werden.

Augenveränderungen

Nach Kataraktoperation sollten Betroffene bis zur Abheilung (mindestens 4 Wochen) nicht tauchen.

Die Anamnese eines Glaukoms erfordert fachärzt- liche Kontrolle.

Lungenfunktion

Gut eingestellte und beschwerdefreie Asthma - patienten können tauchtauglich sein.

Unkontrolliertes oder teilweise kontrolliertes

Asthma ohne stabile Lungenfunktion sind

absolute Kontraindikationen.

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Milde Form der Dekompressionserkrankung

• auffällige Müdigkeit

• Hautjucken

• komplette Rückbildung innerhalb von 30 min nach Einleitung spezifischer Erste-Hilfe-Maß- nahmen

Schwere Form der Dekompressionserkrankung

• Hautflecken, Schmerzen, Taubheitsgefühl

• Lähmungen, Schmerzen, Atembeschwerden

• Seh-, Hör-, Sprachstörungen

• Schwindel, Migräneanfälle, Übelkeit, Bewusst- seinsstörungen, Bewusstlosigkeit

TABELLE 2

Tauchassoziierte Zwischenfälle (Einteilung nach Leitlinie Tauchunfall, AWMF Reg. Nr. 072:001)

ERC, European Resuscitation Council; Aktuelle Leitlinie Tauchunfall (www.gtuem.org)

Taucherärztliche Telefonberatung: Ansprechstelle des Schifffahrtmedizinischen Instituts der Marine: +49 (0) 431 – 54 09 0;

Internationale DAN-Hotline: +39 06 42 11 86 85 oder aus Deutschland/Österreich +49 (0) 431 – 54 09 0;

Taucherhotline von aqua med: +49 (0) 700 – 34 83 54 63; VDST-Hotline: +49 (0) 180 – 33 22 10 5 Erläuterung/Symptome

Dekompressionserkrankung Pathogenese

milde Form

schwere Form (Auftreten bis 48 h nach dem Tauchgang)

Triggerfaktoren

bei Unsicherheit

Arterielle Gasembolie (AGE) Pathogenese

Symptome

Triggerfaktoren

– physikalische Lösung von Inertgasen durch Erhöhung des Umgebungsdrucks während des Tauchgangs (Gasgesetz nach Henry)

– anschließendes Auftauchen senkt den Umgebungsdruck.

– übersteigt das Gas sein Löslichkeitsprodukt, entstehen Gasblasen, die zu Embolien und zur partiellen Sauerstoffman- gelversorgung des nachgeschalteten Gewebes führen.

– auffällige Müdigkeit – Hautjucken

– komplette Rückbildung innerhalb von 30 min nach Einleitung spezifischer Erste-Hilfe-Maßnahmen

Peripher:

– Hautflecken, Schmerzen, Ameisenlaufen, Taubheitsgefühl, Lähmungen, Atembeschwerden

– Fortbestehen milder Symptome über 30 min trotz Sauerstoff-/

Flüssigkeitsgabe Neurologisch:

– Seh-, Hör-, Sprachstörungen, Schwindel, Migräneanfälle, Übel- keit, Bewusstseinsstörungen, Bewusstlosigkeit

– Hypovolämie, Veränderungen der Durchblutungssituation (u. a. durch heißes Duschen und/oder körperliche Anstrengung nach dem Tauchen), Verringerung des Umgebungsdrucks und damit Senken des Löslichkeits produkts (Fahrt über Bergpass, Flug etc.), akute Infekte, Fieber, Stress, Müdigkeit, Alkoholgenuss, persistierendes Foramen ovale

– Symptome bis 48 Stunden nach dem Tauchen sind immer verdächtig.

– Verletzung der Lunge durch Volumenausdehnung (Gesetz von Boyle-Mariotte)

– wird auch ein Lungengefäß verletzt, kann daraus eine arterielle Gasembolie entstehen.

dramatisch:

– Herz-/Kreislauf-Störungen (bis zum Stillstand), Halbseiten-/Querschnittslähmung, Bewusstseinsverlust – häufig noch während des Auftauchens

nebenbefundlich:

– Pneumothorax und/oder Mediastinalemphysem möglich

– Dauer und Tiefe des Tauchgangs ist nicht ausschlaggebend.

– häufig ausgelöst durch zu schnellen Aufstieg (z. B. Notaufstieg)

Therapie

– sofort 100 % Sauerstoff

– orale Flüssigkeitsgabe (ca. 0,5 bis 1 Liter)

– Dokumentation, neurologische Untersuchung, taucher - ärztliches Konzil, 24-h-Beobachtung

– symptomatische Behandlung gemäß ERC- Leitlinie + 100 % Sauerstoff (unabhängig welches Atemgemisch getaucht wurde), Alarmierung der Rettungsleitstelle mit Stichwort

„Verdacht auf Tauchunfall“

– Fortführung der O2-Behandlung auf dem Transport, Transport in Druckkammer (falls nicht möglich, Ansteuern der nächsten Notaufnahme, tauchärztliches Konzil einholen, sekundäre Weiterverlegung in Druckkammer)

– Kontrolle der Vitalparameter, engmaschige Betreuung, Beobachtung der Symptome

– symptomatische Behandlung gemäß ERC- Leitlinie + 100 % Sauerstoff (egal welches Atemgemisch getaucht wurde), Alarmierung der Rettungsleitstelle mit „Verdacht auf Tauch- unfall“

– Fortführung der O2-Behandlung auf dem Transport, Trans- port in Druckkammer (falls nicht möglich, Ansteuern der nächsten Notaufnahme, tauchärztliches Konzil einholen, sekundäre Weiterverlegung in Druckkammer)

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Neuere Studien zeigen überdies, dass es auch durch prolongierte Apnoe zu erhöhten Blutdruckwerten kommt (29–31). Apnoetauchen darf daher kein Ersatz bei nicht gewährter Tauchtauglichkeit für das Geräte- tauchen sein.

Tauchmedizinische Beratung

Neben der Befunderhebung gehört auch die Beratung in die tauchmedizinische Sprechstunde. Hier sollte unter anderem deutlich gemacht werden, dass bei akuten, oftmals als banal empfundenen Erkrankungen (wie zum Beispiel grippaler Infekt) nicht getaucht werden darf. Im Beratungsgespräch sollte zudem empfohlen werden, sich vor einem Tauchgang (insbesondere bei „privaten Tauchgängen“, das heißt ohne

Anbindung an eine Tauchbasis) über die Rettungsket- te zu informieren, um bei einem Notfall keine Zeit zu verlieren.

Planen Personen einen Tauchurlaub im Ausland, müs- sen sie in Abhängigkeit von Tauchhäufigkeit und -dauer auf ein Flugverbot hingewiesen werden. Selbiges gilt für die Fahrt mit dem Auto über Bergpässe. Die Verringerung des Luftdrucks kann dazu führen, dass der im Blut und Gewebe gelöste Stickstoff weiter ausperlt und es zu einer symptomatischen Dekompressionserkrankung kommt.

Moderne Tauchcomputer zeigen nach den Tauchgängen, die Zeit an, in der nicht geflogen werden darf („no- flight“-Zeit). Generell empfiehlt DAN (Divers Alert Net- work Europe) nach Single-Tauchgängen (Einzeltauchgän- ge ohne Dekompressionstopp) mindestens ein zwölfstün-

Kardiologische Voraussetzungen

• ausreichende hämodynamische Stabilität/

Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems

• ein gut eingestellter Hypertonus ist kein absolu- tes Ausschlusskriterium

Reiseempfehlungen

• 24 h nach dem Tauchen keine Flugreisen, keine Autoreisen über Pässe!

• kritische Prüfung jedes Medikaments auf Tauchtauglichkeit (zum Beispiel Malaria - prophylaxe)

KASTEN 2

Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen*

●

mit größter Tauchtiefe den Tauchgang beginnen

●

keine Jo-Jo-Tauchgänge (kein wiederholtes Auftauchen im 10-m-Bereich)

●

möglichst langsamer Aufstieg in den oberen 10 m

●

Sicherheitshalt in 3 bis 5 m Tiefe für mindestens 5–10 min

●

Nullzeitgrenzen nicht ausreizen, keine Dekompressionstauchgänge

●

mindestens 4 Stunden Oberflächenintervall bis zum nächsten Tauchgang

●

maximal 2 Tauchgänge pro Tag

●

mindestens 2 Stunden Wartezeit bei geplantem Wechsel in eine höhere Höhe über Meer

●

Meiden von großer Hauterwärmung nach dem Tauchgang (Sonnenbad, Sauna usw.)

●

Kälte, Dehydration und Rauchen vermeiden

●

Tauchen mit Nitrox (Sauerstoff angereicherte Atemluft) nach Lufttabellen (beachte O₂-Toxizität)

●

Sicherheitsstufe des Tauchcomputers konservativ einstellen

●

keine Anstrengungen in den letzten 10 m des Aufstiegs (körperliche Arbeiten unter Wasser sowie Strömung am Ende des Tauchgangs vermeiden)

●

keine Anstrengungen in den ersten 2 Stunden nach dem Tauchgang, kein schweres Tauchmaterial tragen oder die Auftriebsweste (Jackett) an der Oberfläche mit dem Mund aufblasen (Öffnen eines persistierenden Foramen ovale durch Druckunterschiede im Herzen)

●

absolutes Tauchverbot bei Erkältungen (Husten oder forcierter Druckausgleich fördert den Übertritt von Bläschen)

* modifiziert nach: (e13)

(9)

diges Flugverbot – für alle anderen Tauchgänge (Tauch- gänge, bei denen ein Dekompressionsstopp eingelegt werden muss, oder bei mehreren Tauchgängen pro Tag) mindestens ein 24-stündiges Flugverbot. Taucher sollten zudem auf die Notwendigkeit ausreichend zu trinken hingewiesen werden, da sich durch Dehydratation die Wahr- scheinlichkeit für das Auftreten von Dekompressionsun- fällen auch bei unauffälligem Tauchprofil erhöht.

Jedes eingenommene Medikament sollte kritisch be zogen auf eine Tauchtauglichkeit geprüft werden (be sonderes Augenmerk gilt unter anderem Diuretika, Anti allergika, Antikongestionsmittel, Antiemetika, Ma - lariamedikamenten) (32, 33) (Kasten 1). Viele dieser Medikamente haben sedierende, unter Umständen auch neuropsychiatrische Nebenwirkungen, stören die Ak- kommodation bei starkem Lichteinfluss und können die Entstehung des Tiefenrausches begünstigen (34, 35).

Tauchmedizinische Notfälle

Tauchmedizinische Notfälle sind zwar selten, potenziell aber lebensbedrohlich (36) und treten nicht nur in Tauchtouristikgebieten auf.

Häufigkeit von Unfällen

Die Erhebung von verlässlichen Unfallzahlen im Tauch- sport ist schwierig, da es kein zentrales Melderegister gibt. Die veröffentlichten Zahlen beziehen sich häufig auf Angaben des behandelnden Arztes. Eine Nachverfol- gung der Patienten erfolgt praktisch nicht – es ist daher von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Der Tauchun- fallbericht (2007–2013) des Verbandes deutscher Sport- taucher (VDST) hat insgesamt 319 Tauchunfälle aus In- und Ausland (50 % in Deutschland) ausgewertet. Die Auswertung ergab 37 tödliche Unfälle. In 27 Fällen konnte die Todesursache ermittelt werden:

●

13 Taucher starben aufgrund einer inneren Er- krankung

●

7 Personen aufgrund eines technischen Defektes

●

7 Taucher durch Fahrlässigkeit.

Auch international erhobene Daten des Divers Alert Networks (DAN) weisen auf das beim Tauchen vorliegende Gefährdungspotenzial hin: Aus Befragungen von 1 081 Tauchern zu insgesamt 14 931 durchgeführten Tauchgän- gen geht hervor, dass es bei 1,3 % aller Tauchgänge zu kleineren Zwischenfällen (zum Beispiel Tarierprobleme, zu schnelle Aufstiege) kam (e10). Die Inzidenz eines De- kompressionsunfalls lag bei etwa 2/10 000 Tauchgängen.

Über 40 % der Befragten gaben zudem an, mindestens eine chronische Erkrankung zu haben. Nach einer Metaana-

lyse der DAN-Unfallzahlen von 2000–2006 (e11) ist die Wahrscheinlichkeit eines kardial assoziierten Tauchun- falls mit Todesfolge für über 50-jährige Taucher um das 12,9-fache erhöht. Angesichts der letztlich unzureichen- den Datenlage ist ein zentrales Melderegister für Tauchun- fälle wünschenswert.

Dekompressionserkrankungen

Dekompressionserkrankungen gehören zu den tauchmedizinischen Notfällen und sind nicht nur auf das Aus- land beschränkt. Neben dem Tauchen in Freigewässern gibt es seit der Jahrtausendwende auch die Möglichkeit, in Indoor-Zentren unter warmen Bedingungen auf unter 20 m Tiefe zu tauchen. Daher sollte man bei Auftreten entsprechender Symptome (Tabelle 2) auch in Deutsch- land an Dekompressionserkrankungen denken. Hierbei wird zwischen der Dekompressionskrankheit (DCS, englisch: „decompression sickness“) und der arteriellen Gasembolie (AGE) unterschieden.

Die Dekompressionskrankheit ist eine Folge von ausperlendem Gas (in der Regel Stickstoff) im Gewebe oder Blut (37). Übersteigt das beim Auftauchen frei- werdende Gas sein Löslichkeitsprodukt, bilden sich kleine Gasbläschen. Kleinere Mengen an Gasbläschen treten bei fast jedem Tauchgang auf und werden durch die Lunge eliminiert. Übersteigt die Menge des gelös- ten Stickstoffs jedoch im jeweiligen Gewebe einen kri- tischen Wert, so kommt es zum Ausperlen von Gasbla- sen und zu Symptomen einer Dekompressionskrank- heit (Tabelle 2). Das Risiko einer Dekompressions- krankheit ist bei Tauchern mit persistierendem offenen Foramen ovale erhöht (38, 39). Generell kann das Risi- ko einer Dekompressionskrankheit durch geringe Auf- stiegsgeschwindigkeiten beziehungsweise durch Ver- längerung der Gesamtaufstiegszeit (40), das Einlegen von Pausen beim Auftauchen (sogenannte „deep- stops“) (e12) und Beachtung der Sicherheitsregeln zum blasenarmen Tauchen (Kasten 2) minimiert werden.

Folge einer massiven Dekompressionserkrankung kann auch eine arterielle Gasembolie (AGE) sein. Auch bei schnellen Notaufstiegen kann es zu zentralen Lungen- rissen mit Übertritt von Alveolarluft in die Lungenvenen und paradoxen Embolien kommen. Durch die Luftblasen kommt es zu embolischen Verschlüssen der Endarterien (meist des Gehirns und Rückenmarks). Die Symptome treten noch während des Auftauchens oder zeitnah nach dem Erreichen der Wasseroberfläche auf. Sie gleichen denen der Dekompressionskrankheit, setzten aber plötzli- cher ein und haben einen stärker neurologischen Fokus.

Dekompressionssyndrom

Eine Dekompressionserkrankung stellt eine ernst- zunehmende Erkrankung dar.

Behandlung der Dekompressionserkrankung

Bei Verdacht auf Dekompressionserkrankungen

ist die sofortige Gabe von 100 % O

₂

indiziert und

die Rettungskette einzuleiten.

(10)

Bei Verdacht auf Dekompressionserkrankungen ist die sofortige Gabe von 100 % O₂ indiziert und die Rettungs- kette einzuleiten. Da in Deutschland keine flächendecken- de Versorgung mit Druckkammern zur notfallmäßigen Rekompressionsbehandlung gewährleistet ist, sollte daher im Notfall zuerst das nächstgelegene Krankenhaus anfah- ren werden, das dann schnellstmöglich eine sekundäre Weiterverlegung organisieren muss. Bei Unfällen, die im Zusammenhang mit dem Tauchen stehen, sollte ein Ex- pertenrat eingeholt werden (siehe Tabelle 2 „Tauchärztli- che Telefonberatung“).

Weitergehende Empfehlungen zur Behandlung von Tauchzwischenfällen sind in den Leitlinien Tauchunfall der GTÜM aufgeführt (www.gtuem.org).

Fazit

Jeder approbierte Arzt ist berechtigt, die Tauchtauglichkeit von Sporttauchern zu bescheinigen. Dabei empfehlen die Fachgesellschaften Art und Umfang der durchzuführen- den ärztlichen Untersuchungen. Trotz der subjektiv häufig als gering empfundenen körperlichen Anstrengung und vermeintlich geringer Unfallzahlen birgt das Sporttauchen ein hohes Gefährdungspotenzial. Vor diesem Hintergrund sollten insbesondere mit gesundheitlichen Risikofaktoren behaftete Personen umfassend untersucht und beraten werden, bevor eine Tauchtauglichkeit attestiert wird. Die Expertise von Tauchmedizinern und Fachärzten ist bei problematischen Befunden notwendig. Es wird empfohlen, im Rahmen der tauchmedizinischen Sprechstunde die einschlägigen Untersuchungsstandards und Empfehlun- gen der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) anzuwenden und die Qualifikation „Tauchmedi- zinsche Untersuchungen“ (GTÜM Kurs I) beziehungsweise „Taucherarzt“ (GTÜM Kurs IIa) zu erwerben.

Danksagung

Die Autoren danken Prof. Dr. med. Dr. h.c. Friedrich Bootz (Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/Chirurgie; Universitätsklinikum Bonn) für die freundliche Überlassung des Bildmaterials, Dr. med. Karin Hassmiller (Präsi- dentin der GTÜM), Dr. sportwiss. Uwe Hoffmann (Deutsche Sporthochschule Köln)und PD Dr. med. Björn Jüttner (Klinik für Anästhesiologie und Intensivme- dizin; Medizinischen Hochschule Hannover) für die wertvollen fachlichen Hin- weise, Dr. med. Dirk Michaelis vom Druckkammerzentrum Wiesbaden für die Beratung bei der Kasuistik sowie Dr. med. Heike Gattermann (VDST-Vorstand;

Fachbereich Medizin) für die Unfallstatistiken des VDST.

Interessenkonflikt

Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Dieter Leyk und Dr. med. Lars Eichhorn erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Herr Dr. Eichhorn ist Stipendiat der Else- Kröner-Fresenius-Stiftung.

Manuskriptdaten

eingereicht: 4. 8. 2014, revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2014

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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Lars Eichhorn

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Bonn (AöR)

Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn lars.eichhorn@ukb.uni-bonn.de

Zitierweise

Eichhorn L, Leyk D: Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2015;

112: 147–58. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0147

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit0915 oder über QR-Code Kasuistik:

www.aerzteblatt.de/15m0147 oder über QR-Code The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.

Die erworbenen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitlichen Fortbil- dungsnummer (EFN) verwaltet werden.

Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Persönliche Daten“ oder nach der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.

Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.

Wichtiger Hinweis

Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de

Einsendeschluss ist der 24. 5. 2015.

Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme-Einheiten sind:

„Das trockene Auge“ (Heft 5/2015) bis zum 26. 4. 2015

„Karpaltunnelsyndrom“ (Heft 1–2/2015) bis zum 29. 3. 2015

„Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung“ (Heft 49/2014) bis zum 1. 3. 2015

(12)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Ein Taucher hält beim Aufstieg aus 10 m Wassertiefe die Luft an. Um wie viel Prozent hat sich das

Lungenvolumen beim Erreichen der Wasseroberfläche verändert?

a) + 50 % b) +100 % c) + 200 % d) − 50 % e) − 100 %

Frage Nr. 2

Was führt während des Tauchganges zu narkotischen Effekten?

a) hoher Stickstoffpartialdruck

b) leicht erhöhte Sauerstoffkonzentration c) geringe Argonanreicherung

d) erhöhter Heliumpartialdruck e) erhöhter Xenonpartialdruck

Frage Nr. 3

Welche kardiale Erkrankung stellt eine relative Kontra indikation für die Erteilung einer Tauchtauglich- keit dar?

a) hämodynamisch wirksames Vitium

b) behandlungsbedürftige Tachykardien mit struktureller Herzerkrankung

c) Mitralstenose mit Klappenöffnung < 1,5 cm² d) komplexe Arrhythmien

e) > 1 Jahr nach akutem Koronarsyndrom bei normaler Belastbarkeit und guter Ventrikelfunktion

Frage Nr. 4

Mit welcher Erkrankung des Ohrs (absolute Kontra - indikation) darf auf keinen Fall getaucht werden?

a) beginnende Otitis externa b) unvollständige Gehörgangsstenose

c) akute Tubendysfunktion bei nicht funktionierendem Druckausgleich

d) chronische Tubendysfunktion mit eingeschränktem Valsalva-Manöver

e) Radikalhöhlenanlage (ohne Schwindel und Fallneigung bei Eiswasserflutung)

Frage Nr. 5

Welches Medikamente kann unkritisch beim Tauchen verwendet werden?

a) Antiemetika b) Anticholinergika c) Antipsychotika d) topische Antimykotika e) Malariamedikamente

Frage Nr. 6

Welcher der folgenden Therapiehinweise bei der Behandlung einer Dekompressionserkrankung ist zeitnah zielführend?

a) Gabe von Flüssigkeit (oral oder i. v.) vermeiden b) sofortige Gabe von 100 % O2

c) kalte Gliedmaßen aktiv erwärmen

d) zwingend initiale Intubation und maschinelle Beatmung mit PEEP e) 12-h-Beobachtung des Patienten

Frage Nr. 7

Die Entstehung einer Dekompressionserkrankung kann getriggert werden. Welche Faktoren tragen zu einem erhöhten Risiko bei?

a) Verwendung von NITROX

b) ausreichende Pausen zwischen zwei aufeinanderfolgenden Tauchgängen

c) Vermeidung von häufigen Tiefenwechseln (Jo-Jo-Tauchgänge) d) ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt

e) zu schneller Aufstieg nach Tauchgang

Frage Nr. 8

Was zählt zu den absoluten Kontraindikationen bei der Tauchtauglichkeit?

a) Alter unter 18 Jahren

b) gut eingestelltes Asthma und normale Belastungsfähigkeit c) FEV₁/FVC < 70 % bei FEV₁< 80 % vom Sollwert

d) chronische Bronchitis ohne Obstruktion

e) COPD im Anfangsstadium mit gut erhaltener Lungenfunktion

Frage Nr. 9

Welcher Mechanismus ist für die gesteigerte Diurese beim Tauchen maßgeblich?

a) Gauer-Henry-Reflex b) Frank-Stalin-Mechanismus c) Euler-Liljestrand-Mechanismus d) Procalcitoninausschüttung e) ADH-Mangel

Frage Nr. 10

Ohrprobleme sind sehr häufig beim Tauchen. Wozu sollte geraten werden?

a) nach Hörstürzen sollten vor dem Tauchgang kräftige und schnelle Valsalva-Manöver durchgeführt werden

b) bei einer Gehörgangsschwellung kann nach einmaligem erfolgten Druckausgleich des Mittelohrs bedenkenlos getaucht werden c) bei chronischer Otitis media sollte täglich eine intensive

prophylaktische Reinigung des Außenohrs mit Wattestäbchen erfolgen

d) bei Gehörgangsentzündung sollten regelmäßig alkoholhaltige Lösungen in das Außenohr eingebracht werden

e) bei Belüftungsstörungen des Mittelohrs sollte nicht getaucht werden

(13)

Tauchermedizinische Sprechstunde

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Punkte 3

cme

(14)

Tauchermedizinische Sprechstunde

Die Kasuistik

Ein 49-jähriger Mann (175 cm, Body-mass-Index 33) wird gegen 12 Uhr mittags sichtlich schläfrig in die Notaufnahme eingeliefert und klagt über an- haltende Übelkeit und Schwindelproblematik. Zu- sätzlich zeigt sich eine Hemiparese der linken Kör- perhälfte mit Kraftgradminderungen 3/5 (Arm) und 4/5 (Bein). Die Symptomatik besteht seit etwa einer halben Stunde. Die durchgeführte kraniale Computertomographie (cCT) sowie die Computer- tomographie des Thorax zeigen keine pathologi- schen Befunde. Auch die Laborwerte zeigen keine Auffälligkeiten. Im Anamnesegespräch gibt der Pa- tient an, dass er am Vormittag in einem Binnensee tauchen war und dort bei Rettungsübungen mehr- malige Notaufstiege simuliert hatte. Die gesamte Symptomatik entwickelte sich bereits am Tauch- platz innerhalb einiger Minuten nach der letzten Notaufstiegsübung. Der anwesende Tauchlehrer schloss eine Dekompressionskrankheit aus, weil die Tauchgänge maximal auf 8 Meter Wassertiefe führten.

Auflösung

Die Abgeschlagenheit sowie die neurologischen Symptome resultieren aus einem Lungenbarotrauma und einer konsekutiven arteriellen Gasembolie. Ein drainierungsbedürftiger Pneumothorax oder ein Pneumomediastinum entstanden jedoch nicht. Nach der venösen Gabe von 1 L kolloidaler Lösung und

unter Gabe von 100 % O₂ erfolgt die Verlegung an ein Druckkammerzentrum. Schon nach der ersten Druckkammerfahrt (Schema: „US Navy Treatment Table 6“ mit maximaler Verlängerung) bessert sich die Symptomatik (Hemiparese) entscheidend. Aller- dings bestehen weiterhin Antriebslosigkeit, senso- motorische Störungen und verminderte Konzentrati- onsfähigkeit. Nach Abschluss von weiteren vier Druckkammerbehandlungen an den Folgetagen zeigen sich keine Einschränkungen mehr.

Hintergrund

Der zeitliche Zusammenhang muss an einen Tauch- unfall denken lassen. Die schnellen Tiefenwechsel bei den Notaufstiegsübungen begünstigen das Auf- treten eines Barotraumas der Lunge, was auch bei nur kurzen Tauchgängen in Wassertiefen über 2 Me- ter entstehen kann. Ein Übertritt von Gasblasen in den arteriellen Schenkel kann zu einer arteriellen Gas embolie mit konsekutiver Hemiparese führen, derartige Symptome treten typischerweise innerhalb von Minuten nach dem Tauchgangsende auf. Eine Ischämie des Endstromgebiets kann methodenbe- dingt vor allem innerhalb der ersten 24 h unauffällig sein.

►Zitierweise

Eichhorn L, Leyk D: Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147–58.

DOI: 10.3238/arztebl.2015.0147