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er Proteasehemmer Ri- tonavir (Norvir®, Ab- bott) ist das erste Medi- kament seiner Klasse, das bei Patienten mit HIV-Infektion, die bereits eine antiretrovira- le Therapie erhalten, nach- weislich die Überlebenszeit verlängert, die Häufigkeit von AIDS-assoziierten Er- krankungen senkt und damit die Lebensqualität der Pati- enten deutlich anhebt.Wie Prof. Christine Katla- ma (Paris) in München be- richtete, werden in Frank- reich bereits gut 15 000 AIDS-Patienten mit dem Protease-Inhibitor behandelt.
Es handelt sich dabei mei- stens um eine Triple-Therapie mit Ritonavir, ddC (Zalcita- bin) und AZT (Zidovudin).
In einer offenen Pilotstu- die mit 30 Patienten konnten Katlama et al. die Effektivi- tät dieser Kombinationsthe-
rapie belegen. Die einbezo- genen HIV-positiven Patien- ten wurden davor nicht anti- retroviral behandelt, ihre CD4-Werte lagen zwischen 50 und 250 Zellen/µl.
Signifikante Suppression
Nach einer Behandlungs- zeit von 60 Wochen war deut- lich geworden, daß die Dreier- kombination mit Ritonavir ei- ne signifikante und anhalten- de Suppression der Virusbela- stung in Plasma und Zellen
bewirkt, einen signifikanten Anstieg der CD4-Helferzellen ermöglicht und die HIV-RNA im Körper der Patienten um 99 Prozent reduziert.
Über vergleichbar gute Ergebnisse mit Ritonavir be- richtete Dr. H. Jablonowski (Düsseldorf). Er und seine Mitarbeiter waren an der Zu- lassungsstudie für den Pro- tease-Inhibitor beteiligt (Stu- die 247). In diese große klini- sche Studie wurden 1 090 HIV-Patienten eingeschlos- sen, die weniger als 100 CD4- Zellen/Mikroliter aufwiesen und die in den zurückliegen-
den neun Monaten mit anti- retroviralen Medikamenten behandelt wurden. Sie muß- ten außerdem eine laufende Therapie haben mit einem bis zwei zugelassenen antiretro- viralen Substanzen. Ihr Kar- nofsky-Index sollte mehr als 70 betragen, und es durfte keine akute opportunistische Infektion vorliegen. Die Pati- enten erhielten entweder weiterhin nur die laufende antiretrovirale Therapie (Pla- zebo-Gruppe) oder zusätz- lich zweimal täglich 600 mg Ritonavir verabreicht.
Die zusätzliche Gabe von Ritonavir verlängerte die progressionsfreie Überle- benszeit deutlich bei den 543 Patienten der Verumgruppe.
Selbst bei Patienten mit ur- sprünglich nur rund 20 CD4- Helferzellen/µl betrug der mittlere Zuwachs noch 43 Zellen/µl nach einer Behand-
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V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Antiretrovirale Therapie
Protease-Inhibitor
Ritonavir
lungsdauer von drei Mona- ten. Die klinischen Endpunk- te waren unter Ritonavir ein- drucksvoll: Ein Drittel weni- ger Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum, und ebenso wiesen jeweils ein Drittel weniger Candida-Be- fall des Ösophagus und Ka- posi-Sarkome auf.
Bei der Gabe von Ritona- vir müsse seine hohe Affinität zu verschiedenen Isoenzymen von Cytochrom P450 beach- tet werden, betonte Jablo- nowski. Daher sollte eine Rei- he anderer Medikamente nicht gleichzeitig mit diesem Protease-Inhibitor gegeben werden. Dazu zählen vor al- lem Immunsuppressiva, Ma- krolid-Antibiotika und Stero- ide. Da die Plasmakonzentra- tionen dieser Arzneimittel unter Ritonavir drastisch an- steigen, läßt sich das aber auch zum Beispiel bei Ery- thromycin sinnvoll nutzen, wenn eine Infektion mit My- cobacterium avium bekämpft werden soll.
Ungefähr zehn Prozent der Patienten zeigen uner- wünschte Nebenwirkungen.
In der Mehrzahl der Fälle han- delt es sich um Übelkeit, Di- arrhö und Erbrechen. Aber auch periorale Parästhesien sind nicht selten. Daher soll- te Ritonavir einschleichend dosiert werden: ausgehend von täglich zweimal 300 mg in Schritten bis täglich zwei- mal 600 mg spätestens nach zwei Behandlungswochen er- höhen. Siegfried Hoc
A-1366 (62) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 20, 16. Mai 1997
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Mit Proteasehemmern wurde es erstmals möglich, an einer anderen Stelle als der reversen Transkriptase (RT) in den Replikationszyklus des HIV einzugreifen. Als Thera- piestandard hat sich heute die Kombination von zwei RT- Hemmern und einem Protea- sehemmer etabliert. Damit hat eine Ära begonnen, in der die Möglichkeit, das HIV dauerhaft in den Griff zu be- kommen, in greifbare Nähe gerückt ist. Früher wurde mit einer antiretroviralen Thera- pie erst dann begonnen, wenn der Immundefekt schon weit vorangeschritten war und der Patient die ersten Symptome entwickelt hatte.
Neue Erkenntnisse über die Replikationsdynamik des HIV haben dazu geführt, daß heute eine gegensätzliche Strategie verfolgt wird. Von Beginn der HIV-Infektion an besteht ein hoher Umsatz zwischen Produktion der HI- Viren im Lymphgewebe und deren Elimination durch das Immunsystem, wie man heute weiß. Etwa die Hälfte der zir- kulierenden Viruspopulation werde jeden Tag durch neue Virionen ersetzt, erklärte Prof. D. R. Kuritzkes (Den-
ver) auf einem MSD-Sympo- sium in München. Die Folge dieses raschen Umsatzes ist die ausgeprägte Fähigkeit des HIV, resistente Mutanten auszubilden. Bei Monothera- pie, zum Beispiel mit Lami- vudin, dauert es nur wenige Wochen, bis die gesamte Vi- ruspopulation resistent ist.
Zwei Jahre Zeitgewinn
Das Ziel der Therapie muß deshalb eine komplette Suppression der Virusrepli- kation sein. Denn solange sich die Viren vermehren, bil- den sich auch Resistenzen aus. Durch eine frühe potente Kombinationstherapie be- steht heute die Chance, die Virusreplikation lange Zeit komplett zu hemmen und
„den Einstieg in den Abstieg“
um mindestens zwei Jahre zu verschieben. Man behandelt deshalb heute bereits asym- ptomatische Patienten.
Seit November letzten Jahres ist in Deutschland der neue hochwirksame Protea- sehemmer Indinavir (Crixi- van®) zugelassen. Phase-II- Studien, die zur Zulassung
führten, haben gezeigt, daß sich die Viruslast bei 54 Pro- zent der Patienten durch Indi- navir allein und bei 86 Pro- zent der Patienten durch Indi- navir in Kombination mit Zi- dovudin und Lamivudin für 48 Wochen unter die Nach- weisgrenze drücken läßt. Die- se Dreierkombination ist in ihrer Wirkung bisher uner- reicht. Unter einer Zweier- kombination aus Zidovudin und Lamivudin konnte die Viruslast bei keinem Patien- ten für die genannte Zeit- spanne unter die Nachweis- grenze gesenkt werden.
Indinavir weise ein beson- ders günstiges Wirkungs-/Ne- benwirkungsverhältnis auf, betonte Dr. S. Staszewski (Frankfurt). Für die gute Ver- träglichkeit von Indinavir ist vermutlich die hohe Spezi- fität der Substanz für die HIV-Protease verantwort- lich. Wichtigste Nebenwir- kungen von Indinavir sind ei- ne passagere Hyperbiliru- binämie und bei etwa vier Prozent der Patienten die Bil- dung von Nierensteinen.
Durch Trinken von minde- stens 1,5 bis zwei Litern Flüs- sigkeit pro Tag läßt sich die- sem Nebeneffekt vorbeugen.
Die Wirkung von Indina- vir ist dosisabhängig. Die Substanz wird deshalb wie auch andere Proteasehem- mer von Anfang an hochdo- siert (3 x 800 mg pro Tag) ein- gesetzt. Wichtig ist eine stren- ge Befolgung des Einnahme- schemas.
Der Einsatz potenter Drei- fachkombinationen trägt in der klinischen Routine bereits erste Früchte, wie der aktuelle Trend in der Frankfurter AIDS-Ambulanz zeigt. Leta- lität und Morbidität der be- handelten Patienten sinken deutlich, es werden kaum mehr opportunistische Infek- tionen beobachtet, und zuneh- mend weniger stationäre Ein- weisungen werden erforder- lich. AIDS-Manifestationen wie Kaposi-Sarkom, Krypto- sporidiose oder Waisting-Syn- drom zeigen Remissionen –
„davon konnten wir früher nur träumen“, so Staszewski.
Dr. med. Angelika Bischoff
Indinavir, Lamivudin und Zidovudin
Das stärkste
Gespann gegen HIV
Hochbrechendes, UV-ab- sorbierendes Silikon ist das Material, aus dem die neueste Generation von Kunstlinsen für Patienten mit grauem Star (Katarakt) aufgebaut ist:
Amo®Array®SA 40N ist die Bezeichnung für diese Linse, die nur noch 0,9 mm dick ist, einen Durchmesser von 6,0 mm und eine Brechkraft von 16,0 bis 24,0 Dioptrien auf- weist (Hersteller Allergan, Ir- vine/Kalifornien).
Die Linse, die nach Ent- fernung der Katarakt an Stel-
le der natürlichen, trübe ge- wordenen Linse ins Auge ein- gesetzt wird, hat nach der Implantation das „Federge- wicht“ von 2,3 mg. Sie ermög- licht dem Katarakt-Patienten
bereits kurz nach der Opera- tion eine gute Nah- und Fern- sicht. Viele Patienten benöti- gen eine Brille nur noch bei speziellen Arbeiten, etwa in der Nähe oder bei schlechter Beleuchtung.
Da es sich um eine hochmoderne Linse aus wei- chem Silikonmaterial handelt, kann sie zur Implantation ins Auge zusammengefaltet und durch einen minimalen Schnitt an der Hornhaut an den richtigen Platz hinter der Iris eingesetzt werden. EB
Neue Kunstlinse für Patienten mit grauem Star
Foto: Axel Grambow, Berlin
„Das Messen der Kno- chendichte ist nur ein teures Instrument zur Compliance- Überwachung, der Erfolg ei- ner Osteoporose-Therapie wird durch das Verhindern von Knochenbrüchen be- legt“, antwortete Dr. David Hosking (Nottingham) prag- matisch auf die Frage, wie man das Ansprechen auf die Gabe von Alendronat erken- nen könne. Großzügig sollte hingegen die DXA (Dual- Energie Röngenstrahl-Ab- sorptiometrie) bei Frauen nach dem 65. Lebensjahr ein- gesetzt werden, die nach der Menopause keine Hormon- ersatztherapie durchgeführt hätten, oder wenn Warnzei- chen vorlägen.
Als Warnzeichen sind an- zusehen – auch für Männer – unerklärliche Knochen- brüche nach dem 45. Lebens- jahr, chronische Kreuz- schmerzen, Verlust an Kör- pergröße und eine positive Familienanamnese. Zusätzli- che Risikofaktoren sind bei beiden Geschlechtern hoch- dosierte Kortikoidtherapie, Rauchen, längere Immobi- lität oder geringes Körperge- wicht. Bei Nachweis einer Osteoporose-Manifestation sollte unverzüglich eine Be- handlung eingeleitet werden, hieß es bei einem Symposium von MSD Sharp & Dohme in Barcelona.
Dabei wären die WHO- Kriterien – eine im Vergleich zu jungen, gesunden Erwach- senen um 2,5 Standardabwei- chungen verminderte Kno- chenmineraldichte – nur als Richtwert anzusehen. Aus- schlaggebender wären die kli- nischen Faktoren. Als viel- versprechende Therapie-Op- tion hat sich Alendronat (Fo- samax®) erwiesen. Das Ami- no-Bisphosphonat greift spe- zifisch in den bei Osteoporo- se beschleunigten Knochen-
umsatz-Zyklus ein. Weil die Aktivität der Osteoklasten gehemmt wird, kehrt sich die Imbalance von vermehrter Knochenresorption und redu- ziertem Knochenaufbau ins Positive. Die Knochendichte nimmt innerhalb von drei Jahren um sechs bis acht Pro- zent zu, wie zahlreiche kon- trollierte Studien mit großen Patientenzahlen belegen.
Für die individuelle Osteo- porose-Patientin – oder den Patienten – sind aber die dar- aus resultierenden Konse- quenzen viel wichtiger. Was sich erreichen läßt, belegen unter anderem die Ergebnisse der multizentrischen, plazebo- kontrollierten, doppelblinden FIT-Studie (Fracture Inter- vention Trial). Eingeschlos- sen worden waren 2 027 Frau- en im Alter zwischen 55 und 80 Jahren, die bereits eine vertebrale Fraktur erlitten hatten. Innerhalb der drei- jährigen Behandlungsphase traten unter Verum insgesamt 28 Prozent weniger sympto- matische Knochenbrüche auf.
Wirbelfrakturen waren um 55 Prozent, Oberschenkel- halsfrakturen um 50 Prozent und Unterarmbrüche um 44 Prozent seltener als in der Kontrollgruppe.
Gabriele Blaeser-Kiel
A-1367 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 20, 16. Mai 1997 (63)
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Kurz informiert
Brevibloc®, falsche Dosie- rungsangabe – Nach Mittei- lung der Firma Gensia Deutschland enthält der An- hang der Produktmonogra- phie des Betablockers Bre- vibloc®(Esmolol Hydrochlo- rid) auf Seite 49 eine falsche Dosierungsangabe (mg statt µg). Im Haupttext der Mono- graphie (Seiten 44 und 45) so- wie in der Fach- und Ge- brauchsinformation sind die Angaben richtig. St. F.
