Archiv "EBM-Reform in der Erprobung: Nach sorgfältiger Analyse Änderungen in naher Zukunft: Dr. Oesingmann: Ersatzkassen-Abrechnungsergebnisse IV/87 und ihre Konsequenzen" (19.05.1988)

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ur Diskussion standen die Abrechnungsergebnisse der Ersatzkassen aus dem vier- ten Quartal 1987, dem Start- quartal des neuen EBM. Weil die zur Vertreterversammlung vorlie- genden Daten nur eine Kassenart berücksichtigten und die Vergleich- barkeit mit dem entsprechenden Vorjahresquartal nur bedingt herge- stellt werden konnte, betonte Oesingmann die Vorläufigkeit der ersten Analysen. Trotz aller gebote- nen Vorbehalte gelang es dem Zwei- ten Vorsitzenden der KBV, Tenden- zen und Auffälligkeiten deutlich zu machen.

Oesingmann ging zunächst auf die Ausgangssituation ein, die zur umfassenden Reformierung der kas- sen-/vertragsärztlichen Gebühren- ordnungen führte. Er machte klar, daß zur Fortentwicklung des Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes letztlich nur zwei relativ grobe Werkzeuge zur Verfügung stehen:

> die Beschreibung des Lei- stungsinhalts und

> die Bewertung der ärztlichen Leistungen in ihrem wertmäßigen Verhältnis zueinander, einschließ- lich der Bewertung von Kosten und Arbeitszeit.

Die Umschichtung verlief zielgerecht

„Wer vor die Aufgabe gestellt ist", sagte Oesingmann, „mit zwei relativ groben Werkzeugen ein mög- lichst vollkommenes Ergebnis zu er- zielen, kann nicht damit rechnen, den Wünschen aller gerecht zu wer- den. Deshalb können auch bei einer noch so ausgewogenen Reform nicht alle Ergebnisse den einzelnen Arzt gleichermaßen befriedigen."

Für die Beurteilung der Hono- rarsituation des einzelnen Arztes sei daher das Ergebnis der sogenannten

Dr. Ulrich Oesingmann, der Zweite Vor- sitzende der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung, bei seinem auf diesen Sei- ten referierten Bericht über die ersten Ergebnisse der EBM-Reform, nämlich über die Ersatzkassen-Abrechnungser- gebnisse des vierten Quartals 1987

Mischkalkulation wichtig. So könn- ten Honorarsenkungen zum Beispiel bei rationalisierungsfähigen Leistun- gen eher hingenommen werden, wenn sie durch neue Leistungen oder Höherbewertungen bestehen- der Leistungen kompensiert oder gar überkompensiert würden.

Wenn man nun die Auswirkun- gen der EBM-Reform auf die Hono- rare der Ärzte insgesamt beurteilen wolle, müsse man zunächst die im- mer schon unterschiedlichen Fall- werte zwischen den KV-Bereichen ins Kalkül ziehen. Entscheidend sei- en aber die von Quartal zu Quartal — von der Reform des EBM völlig un- abhängig — schwankenden Fallzah- len, Arztzahlen und Leistungshäu- figkeiten.

Und schließlich hänge das Er- gebnis der Reform für den einzelnen Arzt entscheidend von seinem spezi- fischen Leistungsspektrum ab.

Selbst bei einer auf noch so gesicher- ten Berechnungen basierenden Be-

EBM-Reform in der Erprobung

Nach sorgfältiger

Analyse Änderungen in naher Zukunft

Dr. Oesingmann: Ersatzkassen-Abrechnungs- ergebnisse IV/87 und ihre Konsequenzen

Als Dr. Ulrich Oesingmann, der Zweite Vorsitzende der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, sein Referat zu den ersten Ergeb- nissen der Erprobungsphase des neuen Einheitlichen Bewertungs- maßstabes beendet hatte, reagierten die Mitglieder der Vertreter- versammlung mit langanhaltendem, geradezu demonstrativem Bei- fall. Der Applaus signalisierte die Bereitschaft der Delegierten, an dem als richtig anerkannten Weg der EBM-Reform festzuhalten, ohne sich notwendigen Korrekturen zu verschließen. Daß im wei- teren Verlauf der Erprobungsphase Korrekturen notwendig sein werden, hatte Oesingmann zuvor in seinem Referat angekündigt.

A^-1432 (28) Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988

10, 5 % Anstieg

Honorarsumme : 4,58 %

Grundlohn: +2, 17 Mitglieder: +2, 36

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13 Labor-

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■ Leistungen

Dr. Harthmut Weinholz, der am Vortag der Vertreterversammlung vom Berufs- verband Deutscher Internisten zu des- sen neuem Präsidenten gewählt worden war, sprach prononciert pro domo und erntete für polemische Bemerkungen den Unmut der Versammlung

Aufteilung des Ersatzkassenhonorars nach Leistungsbereichen (Vergleich IV/86 mit IV/87)

Darstellung 1: Aufteilung des Ersatzkassen-Honorars nach Leistungsbereichen im IV.

Quartal 1986 (innerer Kreis) und im IV. Quartal 1987 (äußerer Kreis). Entsprechend den Zielen der EBM-Reform ist das bei den Laborleistungen (rot) „abgeschmolzene Hono- rar voll dem Honoraranteil für Grundleistungen (grün) zugute gekommen; bei der Um- schichtung hat sich im Gesamtdurchschnitt aller Ärzte der Anteil der sogenannten Son- derleistungen (blau) am Gesamthonorar nicht vermindert, sondern sogar leicht erhöht

wertung von Gebührenordnungslei- stungen könne die Reform innerhalb derselben Gebietsgruppe in Einzel- fällen sowohl zu einer hohen Ein- kommenssteigerung, aber auch zu einer existenzbedrohenden Situation führen.

Eine pauschale abschließende Antwort auf die Frage, ob die Re- formziele erreicht worden seien oder nicht, könne vor diesem Hinter- grund und zum jetzigen, sehr frühen Zeitpunkt der EBM-Erprobungs- phase nicht gegeben werden. Was die Ersatzkassen-Abrechnungser- gebnisse aus dem ersten neuen EBM-Quartal aber aufzeigen könn- ten, seien die allgemeine Entwick- lung und gewisse Auffälligkeiten. Für diese vorläufige, notgedrungen noch unvollständige Analyse erinnerte Oesingmann an die zentralen Ziele der Reform.

Das erste Ziel war, die Absen- kung der Punktzahlansätze für La- borleistungen gezielt der besseren Bewertung von Grundleistungen zu- gutekommen zu lassen. Dies ist ge- lungen, indem rund 800 Millionen Mark aus dem Laborbereich, die ur- sprünglich von den Kassen als Ratio- nalisierungsgewinne zurückgefor- dert worden waren, in das Grundlei- stungskapitel umgeschichtet wur- den. Lag der Laboranteil am Ge- samthonorar zuvor bei 15,9 Prozent, so sank er nun auf 10,5 Prozent.

Gleichzeitig wuchs der Anteil des Grundleistungskapitels am Gesamt- honorar von vorher 42,3 Prozent auf jetzt 47,5 Prozent (Darstellung 1).

Oesingmann betonte in die- sem Zusammenhang besonders, daß der finanzielle Umfang des Sonder- leistungskapitels durch diese Um- schichtung nicht geschmälert wor-

Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988 (31) A-1433

4/1987

gesamt

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Geb.- Nummer

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Verteilung der 20 umsatzstärksten Leistungen

den ist. Im Gegenteil: Er stieg sogar leicht an.

Daß dieses erste Ziel der EBM- Reform erreicht wurde, wertete Oesingmann als großen Erfolg. Für die Ärzteschaft sei dies von beson- derer Bedeutung, denn dadurch sei es gelungen, das Gesamthonorarvo- lumen trotz der notwendigen Absen- kungen im Laborbereich voll zu er- halten. Oesingmann: „Es steht da- mit nicht nur für die weiteren Re- formarbeiten, sondern auch in voller Höhe für die notwendige Anpassung an die Grundlohnentwicklung zur Verfügung."

Ein zweites Reformziel war es, die im Laufe der Jahre eingetrete- nen Verzerrungen in den Einkom- men einzelner Arztgruppen, die mit dem Leitgedanken einer leistungsge- rechten Honorierung nicht vereinbar waren, zu beseitigen.

Gerade auf diesem wichtigen Feld der EBM-Reform lassen die Ersatzkassenergebnisse aus dem vierten Quartal 1987 alleine keine hinreichend gesicherte Beurteilung zu. Es könne allenfalls von einem er- sten Trend gesprochen werden, der durch die - in einigen Fällen bereits vorliegenden - RVO-Ergebnisse an- ders ausfallen kann. Soweit sich die- ser Trend also aus den Ersatzkassen- ergebnissen allein ablesen lasse, so führte Oesingmann aus, haben All- gemeinärzte, Kinderärzte, Nerven- ärzte und Frauenärzte Honorarzu- wächse verbuchen können. Dies gel- te sowohl bezogen auf die Arztgrup- pe als auch auf das Durchschnittsho- norar je Arzt.

Dabei kommen die Allgemein- ärzte und Praktischen Ärzte als

Gruppe auf ein Plus von 6,02 Pro- zent und im Durchschnitt je Arzt von 4,85 Prozent. Die Kinderärzte gewinnen als Gruppe sogar 19,05 Prozent und je Arzt im Schnitt 17,68 Prozent.

Es habe aber auch, so der Zwei- te Vorsitzende der KBV weiter, trotz einer um rund 70 Millionen Mark höheren Gesamtzahlung der Ersatzkassen Umsatzeinbußen gege- ben - insbesondere in den Fällen, in denen erhebliche Laboranteile am Gesamthonorar durch höher bewer- tete Grundleistungen nicht ausgegli- chen werden konnten.

Dies gilt vor allem für die Grup- pe der Internisten, die im Ver- gleichsquartal IV/86 einen Laboran- teil von 25 Mark am Gesamtfallwert von 102 Mark hatten. Demgegen- Darstellung 2: Verteilung der 20 umsatzstärksten Leistungen im Ersatzkassenbereich, IV.

Quartal 1987 im Vergleich zum N. Quartal 1986 (in Prozent vom Gesamthonorar, Durch- schnitt aller Arztgruppen). Die Anzahl der Grundleistungen (grün) unter den 20 wichtig- sten Leistungen hat sich von 6 auf 10 erhöht; entsprechend reduzierten sich die Sonder- leistungen (blau) und Laborleistungen (rot) von 14 auf 10. Das EKG ist - bei gleichblei- bendem Honorarvolumen - von der 5. auf die 8. Stelle gerückt, während die Ultraschall- Leistungen von der 4. und 8. auf die 14. Position wanderten

I Korrekturbedarf zeichnet sich ab

A-1434 (32) Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988

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• Arztzahl der AG

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Anteil der Arztgruppe an der Gesamtarztzahl und am Gesamthonorar (IV/87)

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Darstellung 3: Anteile ausgewählter Arztgruppen an der Zahl der Ärzte (grün) und arn Gesamthonorar (blau) im Ersatzkassenbereich, N. Quartal 1987. Außer bei den Allge- mein-/praktischen Ärzten war nur bei den Chirurgen der Honoraranteil in diesem Ab- rechnungszeitraum proportional geringer als der Anteil an der Gesamtzahl der Ärzte

über waren in demselben Quartal bei den Allgemeinärzten 9,80 Mark Laboranteil auf den Gesamtfallwert von 65 Mark entfallen.

~ , ,Die besondere Schwierig- keit bei der Gruppe der Interni- sten", sagte Oesingmann, "bedarf im weiteren Verlauf der Reform noch unserer besonderen Aufmerk- samkeit. Schon heute zeichnet sich Korrekturbedarf ab. Bevor aber Än- derungen Platz greifen können, muß eine eingehendere Analyse stattfin- den, die uns Aufschluß gibt, wie sich die Reform auf die einzelnen Unter- gruppen der Internisten ausgewirkt hat und wo die Honorierung der ärztlichen Arbeit tatsächlich im Ver- gleich mit anderen Arztgruppen ver- fehlt wurde."

Eine Korrekturphase, so Oesingmann weiter, müsse aber auch dazu genutzt werden, zu allge- mein beschriebene, unzureichend differenzierte und nicht zutreffend bewertete Leistungspositionen zu ändern. Allerdings dürfe man zum jetzigen Zeitpunkt aus den vorläufi-

Dr. Werner Ohl erläuterte anband von Zahlen der KV Südwürttemberg, wie sich die Umsatzverluste einzelner Ärzte oder Arztgruppen als sogenannte Be- triebsergebnisse, als "Einbußen im Pra- xisüberschuß" noch erschreckender darstellen lassen

gen Ergebnissen des ersten Abrech- nungsquartals nur einer Kassenart keine voreiligen Schlußfolgerungen für die Änderung des EBM ziehen.

Vielmehr sei eine sehr sorgfälti- ge und gründliche Analyse aller Ab- rechnungsergebnisse notwendig, wenn man eine Änderung der Lei- stungsbewertungen vornehmen wol- le. Welche Auswirkungen dies auf die einzelnen Gebietsgruppen haben könne, werde schon an der sehr un- terschiedlichen Verteilung der zehn. wichtigsten Leistungen pro Arzt- gruppe deutlich (Darstellung 4 auf der nächsten Seite).

Das dritte Ziel der EBM-Re- form war die Vermeidung medizi- nisch nicht gerechtfertigter Lei- stungsausweitungen. Oesingmann wies in diesem Zusammenhang dar- auf hin, daß der reformierte EBM - um so viele Reglementierungen wie möglich zu vermeiden- dem Arzt ei- nen Handlungsspielraum bei der Anwendung einzelner Leistungspo- sitionen einräume. Dies habe aber leider in einigen Bereichen zu un- liebsamen Auseinandersetzungen um die richtige Anwendung einzel- ner Leistungspositionen des neuen EBM geführt.

..,.. Oesingmann appellierte an die Kassenärzte, die bewußt einge- räumten Handlungsspielräume nicht dadurch in Frage zu stellen, daß be- stimmte Leistungspositionen gezielt bis an die Grenze des Möglichen und Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988 (35) A-1435

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Erträglichen ausgereizt werden.

Dies könne nämlich letztlich nur zu zwingend restriktiven Abrechungs- vorschriften führen, wenn innerhalb der Kassenärzteschaft der Grund- satz der leistungsgerechten Honorie- rung gewährleistet werden soll und nicht die Honorarverzerrungen des alten Einheitlichen Bewertungsmaß- stabes durch neue ersetzt werden sollen.

Das vierte Ziel der EBM-Re- form war es schließlich, ein ange- messenes Honorar für ärztliche Lei- stungen mit technischem Aufwand bei sinnvoller Praxisstruktur und wirtschaftlicher Auslastung durch medizinisch notwendige Leistungen zu sichern. Aufgrund der vorliegen- den Abrechnungsergebnisse verdie- ne die EBM-Reform nicht den Vor- wurf der Technikfeindlichkeit, sagte Oesingmann.

Der Zweite Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung betonte gegen Ende seines Re-

ferats nochmals die Notwendigkeit, vor grundsätzliche Änderungen des EBM einen ausreichend langen Er- fahrungszeitraum zu setzen. Oesing- mann wörtlich: „Die EBM-Reform- Kommission und die Vertreter der Ärzte im Arbeitsausschuß des Be- wertungsausschusses sind dabei, die Entwicklung der Abrechnungser- gebnisse sorgfältig zu analysieren, und wir werden erkennbare Fehlent- wicklungen zur rechten Zeit gegen- steuern." Die Kassenärztliche Bun- desvereinigung werde sich weiter mit allen ihr zur Verfügung stehen- den Kräften um eine leistungsge- rechte und ausgewogene Reform be- mühen.

„Um diesem Bemühen durch konkrete Vorschläge Ausdruck zu

verleihen", fuhr Oesingmann fort,

„haben Vorstand und Länderaus- schuß nach eingehender Diskussion beschlossen, folgende Maßnahmen zu ergreifen, um nicht gewollte Aus- wirkungen der EBM-Reform kurz- fristig zu beeinflussen:

O Es soll beraten werden, in- wieweit durch eine Untergliederung der bestehenden Leistungsposition der Nummer 61 eine auf die Beson- derheiten der einzelnen Fachgebiete zugeschnittene differenzierte Be- wertung dieser Untersuchungslei- stung erreicht werden kann.

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Es soll beraten werden, ob eine partielle Untersuchung von mehr als zwei Organsystemen in den EBM aufgenommen werden kann, Darstellung 4: Honoraranteile der zehn jeweils wichtigsten Leistungen für ausgewählte Arztgruppen, Ersatzkassenbereich, N. Quartal 1987, proportional zum gesamten Honorar der Arztgruppe dargestellt. Hier wird deutlich, wie unterschiedlich sich Bewertungsän- derungen, vor allem bei Grundleistungen, für einzelne Arztgruppen auswirken

A-1436 (36) Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988

Inter- Chi- Labor- HNO- Ortho- Uro- Frauen- Radio-

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Zahl und Art der Leistungen,mit denen 2/3 des Honorars je Arztgruppe erreicht werden

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um eine Lücke im Bereich der Grundleistungen zu schließen.

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Es soll untersucht werden, in welchem Umfang neben bestimmten Auftragsleistungen die Berechnung der Beratung nach den Nummern 1 oder 4 ermöglicht werden kann."

Weiterhin seien sich der Vor- stand der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung und der Länderaus- schuß darüber einig: für den Fall, daß Ärzte aus ihrer Sicht existenzge- fährdende Honorareinbußen durch den neuen EBM geltend machen, werde zunächst eine sorgfältige Analyse der Ursachen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen vorgenommen; stelle sich dabei her- aus, daß von derartigen Honorarein- bußen Arztgruppen mit bestimmten Praxisbesonderheiten gleichartig be- troffen werden, werde unverzüglich ein Weg gesucht, solchen nicht ge- wollten Auswirkungen des EBM zu begegnen. JM

Diskussion um die Frage:

Wo eingreifen und wann?

Im Referat Dr. Oesingmanns ist deutlich geworden — so betonte Prof.

Häußler, die Diskussion darüber einleitend —, daß hier ein großes Maß an Sorgfalt, an ernsten Überle- gungen aufgewandt worden ist. Dem entgegen attackierte der erste Dis- kussionsredner, Dr. Harthmut Weinholz (Niedersachsen), der am Vortag neugewählte Präsident des

Berufsverbandes Deutscher Interni- sten, den Vorstand der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung mit dem Vorwurf, die Zahlen hätte man frü- her erhalten müssen — und erntete für die polemische Einleitung Un- mutsbekundungen der Vertreterver- sammlung.

Den sorgfältig errechneten Zah- len der Kassenärztlichen Bundesver- einigung, von dieser aus allen Kas- senärztlichen Vereinigungen zusam- mengetragen, setzte Weinholz Re- chenergebnisse einer von ihm nicht genannten KV entgegen, die von wesentlich größeren Verlusten spra- chen, als die KBV sie für den Bun- desdurchschnitt ermittelt hatte. Im Verlauf der Diskussion stellten Dr.

Darstellung 5: Zahl und Art der Leistungen, mit denen einzelne Arztgruppen jeweils zwei Drittel ihres Honorars erzielen (Ersatzkassenbereich, IV. Quartal 1987). Die Leistungen sind hier nicht nach der Honorarmenge proportional dargestellt. Beispiel: Die Allge- mein-/praktischen Ärzte erzielen zwei Drittel ihres Honorars mit nur 15 Leistungsarten;

die Chirurgen rechnen dafür 31 verschiedene Leistungsarten ab

A-1438 (38) Dt. Ärztebl. 85, Heft 20, 19. Mai 1988