Archiv "Henna/p-Phenylendiamin-Kontaktallergie: Folgenschwere Dermatosen nach Henna-Tätowierungen" (06.07.2001)

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rlauber kommen heute nicht nur gebräunt, sondern oft auch mit einer „Tätowierung“ nach Hause.

Natürlich nicht mit einer echten: Die Prozedur ist zu schmerzhaft und das Er- gebnis zu lange haltbar. Viele Touristen begeben sich lieber am letzten Urlaubs- tag in die Behandlung eines Straßen- oder Strandkünstlers auf Mallorca, Tene- riffa, Bali, Phuket oder anderen Touri- stenzentren und präsentieren sich da- heim mit einer schwarzen Tuschzeich- nung auf Ober- und Unterarm, Hand- oder Fingerrücken, Schulter, Bauch, Bein oder verlängertem Rücken. Die Applikation tut nicht weh, der Phantasie sind beim Motiv keine Grenzen gesetzt.

Nach zwei Wochen, wenn die Bräune verschwunden und der Alltag wieder ein- gekehrt ist, verblasst auch die Zeichnung:

ein Genuss ohne Reue. Nur Wenige bringen ein zweites Fläschchen mit Tuschlö- sung zum Auffrischen mit, in dem Glau- ben, Henna sei ein reines Naturprodukt.

Das schlimme Erwachen kommt für viele erst nach der Rückkehr, wenn die

Tuschzeichnung verschwunden ist. Dann entwickelt sich eine spezifische Über- empfindlichkeit gegenüber p-Phenylen- diamin (PPD), das der Tuschlösung zur Farbintensivierung zugefügt wurde. Dies hat für die Betroffenen schwer wiegende Folgen.

Symptomatik

Etwa zwei Wochen nach dem Auftragen der Tuschzeichnung kommt es an der Applikationsstelle zu Juckreiz, Rötung, Bläschenbildung und starker Infiltration, gelegentlich auch zu konfluierenden Bla- sen. Einige Personen verspüren ein star- kes Brennen schon kurz nach dem Auf-

tragen. Trotz des Abwaschens platzt die Haut darunter auf. Betroffene berichten, ihr Arm sei „wie mit einem Brandeisen“

markiert gewesen. Schließlich entwickelt sich ein millimeterhohes, stark entzünde- tes Relief, das exakt der Form des abge- bildeten Motivs entspricht (Abbildung 1). Versäumt der Patient sich behandeln zu lassen, schließt sich nicht selten eine Superinfektion an. Lymphknotenschwel- lungen und Beeinträchtigung des Allge- meinbefindens werden ebenfalls beobachtet. Die Behandlung erfolgt meist beim Hausarzt oder beim Hautarzt mit feuchtkalten Kompressen, lokal und/

oder systemisch mit hochdosierten Corti- costeroiden, Mometasonfuroat und Fusi- dinsäure. Trotz Therapie zieht sich die Abheilung in der Regel über drei bis vier Wochen hin. Noch Monate später im- poniert die Tuschzeichnung als postin- flammatorische Hypopigmentierung auf der nun blass gewordenen Haut (Abbil- dung 2). Sie besteht im günstigsten Fall drei Monate, zieht sich aber bei einigen Patienten aus dem vorigen Sommer noch

Henna/p-Phenylendiamin- Kontaktallergie

Folgenschwere Dermatosen nach Henna-Tätowierungen Björn M. Hausen

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Martin Kaatz

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Uta Jappe

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Ulrike Stephan

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Gunthram Heidbreder

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Zusammenfassung

Henna-Tätowierungen werden mit einer schwarzen Henna-Lösung (oder -Paste) aufge- tragen und verblassen in der Regel nach zwei Wochen. Diese Tätowierungen gelten als voll- kommen harmlos. In den vergangenen Som- mern zeigten jedoch vor allem junge Patienten stark ausgeprägte ekzematische Veränderun- gen der Ober- und Unterarme und anderer Körperteile nach Henna-Tätowierungen. Der Tuschlösung wird p-Phenylendiamin (PPD) zur Farbintensivierung zugefügt. Die PPD-Kontakt- allergie entwickelt sich innerhalb von 14 Ta- gen; eine Vorsensibilisierung liegt nur sel- ten vor. Kreuzreaktionen auf verwandte Ver- bindungen (zum Beispiel p-Toluylendiamin, p-Aminoazobenzol, 3- und 4-Aminophenol, Dis- persionsorange 3) sind im Epikutantest häufig.

Der Farbstoff der Henna-Pflanze (Lawsonia in- ermis L.) – Lawson – bleibt in allen Fällen nega- tiv. Nur hochdosierte Corticosteroide bringen die Läsionen langsam zur Abheilung. Die kurze Latenzzeit, die starken Testreaktionen und die noch über Monate bestehende postinflamma-

torische Hypopigmentierung weisen auf die Hautprobleme, mit denen die Patienten bei zukünftigem Kontakt mit PPD rechnen müssen.

Bestimmte Berufe bleiben den Betroffenen mit hoher Wahrscheinlichkeit verschlossen. Da PPD ein Ausgangsprodukt von Azofarbstoffen ist, treten Rezidiven auch nach Kontakt mit Disper- sionsfarbstoffen in Textilien und Schaumstof- fen auf.

Schlüsselwörter: Lawsonia inermis, p-Pheny- lendiamin, temporäre Tätowierung, Dispersi- onsorange 3, p-Aminoazobenzol

Summary

Contact Allergy Due to Henna and p-Phenylene Diamine

Tourists often believe that they are getting a

“tattoo“ prepared from natural henna (Lawso- nia inermis L.) However the solutions used contain p-phenylene diamine (PPD) in inappro- priate concentrations to obtain the black color effect on the skin. Numerous cases of severe

eczematous reactions in young patients devel- oping a fortnight after the application of the

“tattoos“ have been described in recent years.

Treatment with potent topical corticosteroids became necessary. The healing process was long and hypopigmentation of the skin lasted for several months. On patch testing strong reactions to PPD and cross reactions to p-tolu- ene diamine, 3- and 4-aminophenol, p-amino azobenzene and disperse orange 3 were observed frequently. Lawson, the genuine coloring matter of henna, remained negative.

Only few patients knew about a presensitiza- tion due to PPD in hair and textile dyes. PPD is a precursor of disperse dyes of the azo type, abundantly used in textiles and foam plastics.

On contact with the skin a cleavage of the molecule at the azo bridge occurs. One of the fragments produced is PPD. Thus, young peo- ple must shelve the idea of some profession where they cannot avoid contact with PPD.

Key words: Lawsonia inermis, p-phenylene diamine, paint-on tattoo, disperse orange 3, p-amino azobenzene

1Dermatologisches Zentrum (Chefarzt: Prof. Dr. med.

Eckhart W. Breitbart), Buxtehude

2Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Elsner), Jena

3Universitäts-Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Wolf- gang Christian Marsch), Heidelberg

4Hautarztpraxis Hamburg

5Hautarztpraxis Norderstedt

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bis zum heutigen Tage hin. Für Ange- stellte in Büros mit Publikumsverkehr ist dies bei „Tätowierung“ der Hand- und Fingerrücken eine sehr unangenehme Folgeerscheinung.

Experimentelle Untersuchungen

Der Epikutantest, einige Wochen nach Abschluss der akuten Behandlung vorgenommen, zeigt generell eine hoch- gradige Überempfindlichkeit gegenüber p-Phenylendiamin (PPD) (Abbildung 3).

Nicht selten reagieren die Patienten in der 72-Stundenablesung mit einer Blase.

Nah verwandte Verbindungen wie p-To- luylendiamin, Isopropyl-p-phenylendiamin, 3-Aminophenol, 4-Aminophenol, p-Aminoazobenzol, Dispersionsorange 3 und andere Dispersions-Azofarbstoffe rufen gleichfalls starke bis sehr starke Reaktionen hervor. Auf den roten In- haltsstoff der Henna-Pflanze – Lawson – erhält man jedoch keine Testantwort.

Die Substanz p-Phenylendiamin ist den Betroffenen unbekannt. Ungläubig nehmen sie bei der Ausstellung des All- ergieausweises jene Gegenstände zur Kenntnis, die sie fortan meiden müssen:

wie schwarz gefärbte Stiefel, Leder- handschuhe, Pelze, Portemonnaies und Kleidungsstücke, Haarfarben, Drucker- schwärze, Fahrradgriffe, Gummischläu- che, Unterröcke, Futterstoffe, dunkle Strumpfhosen. Nur in wenigen Fällen hat der Urlauber das zweite Fläschchen der Henna-Lösung zur Erneuerung der Zeichnung aufbewahrt. In diesem Fall ist es möglich, die Konzentration von PPD zu bestimmen. Sie erfolgt dünnschicht- chromatographisch oder mittels HPLC (HPLC, „high pressure liquid chromato- graphy“) und ergibt im Durchschnitt Werte um sechs Prozent (9).

PPD-Zusatz oft nicht bekannt

Kinder und Jugendliche bilden die größ- te Gruppe der auf Henna-Tuschzeich- nungen reagierenden Personen (Alter:

5 bis 51 Jahre) (12, 16). Von 53 in der Li- teratur beschriebenen (1997 bis 2001) und elf eigenen Fällen sind 45 Prozent jünger als 20 Jahre beziehungsweise 73 Prozent jünger als 30 Jahre. Das weibli-

che Geschlecht überwiegt deutlich (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 18, 20, 21, 23, 25, 27, 29, 30).

Fachkollegen und Eltern von betroffenen Kindern berichten aus ihrem Ur- laub über lange Warteschlangen vor den Ständen der Straßen- und Strandkünstler in den Erholungsorten. Weder die Kin- der noch deren Eltern wissen etwas über den PPD-Zusatz im „natürlichen“ Hen- na-Produkt. Der Straßenkünstler igno- riert diese Tatsache. Darauf vertrauend, es handle sich bei „Henna“ immer um ein reines Naturprodukt, akzeptiert der ahnungslose Urlauber eine temporäre

„Tätowierung“. Nur auf zwei Packungen wurde vor dem sensibilisierenden PPD

gewarnt (indisches Produkt, Henna-Sa- lon auf Hawaii). Bei einigen wenigen In- dividuen liegt bereits eine früher erwor- bene Sensibilisierung gegenüber PPD durch Kontakt mit Textilfarbstoffen und Haarfärbemitteln vor. Die Reaktionen auf die Henna-Tätowierung treten dann schon nach wenigen Tagen auf und fallen besonders heftig aus. Obwohl PPD (Gra- fik 1)in der Europäischen Union zur Ap- plikation auf der Haut verboten ist, wurden Henna-Bemalungen auch auf der EXPO in Hannover vorgenommen.

Im Gegensatz zur echten Tätowie- rung dringen die Farblösungen bei einer temporären „Tätowierung“ (engl.:

paint-on tattoo) nicht tief in die Haut ein. Diese kosmetisch-dekorative Ver- änderung der Hautoberfläche unterliegt strenggenommen dem Lebensmittel- recht und der Kosmetikverordnung.

Tätowierungsfarbstoffe und -lösungen

stuft der Gesetzgeber jedoch nicht als Kosmetika ein. Der Import von Henna- Tusche wird nur oberflächlich kontrol- liert. Eine Überwachung auf gesund- heitsschädigende Wirkung der Bestand- teile findet nicht statt.

Henna ist ein Extrakt aus dem ägypti- schen Färberstrauch Lawsonia inermis L. (Familie Lythraceae). Seit mehr als dreitausend Jahren färbt man damit Haare, Haut und Nägel. Mit dem roten Inhaltsstoff Lawson (Grafik 2)erreicht man in der höchsten Anwendungskon- zentration im günstigsten Fall dunkelro- te bis braune Färbungen. Einen schwarzen Farbton erzielt man jedoch nur durch Zusatz entsprechender Pigmente. Am preiswertesten ist das p-Phe- nylendiamin.

Lawson ist kein Sensibili- sator. Sowohl tierexperi- mentelle Untersuchungen zur Bestimmung des Sensi- bilisierungsvermögens (24), als auch Tests am Menschen verliefen mit dem reinen Farbstoff negativ. Rohex- trakte sowie nicht genügend gereinigtes Lawson können gelegentlich eine positive Testreaktion provozieren (22). p-Phenylendiamin ist hingegen ein starker Sensi- bilisator. Die ermittelte Sen- sibilisierungskapazität wird von den Untersuchern mit

„stark“ bis „extrem“ eingestuft (26).

Zwei Wochen sind die kürzeste Zeit- spanne, die der Organismus aus immu- nologischer Sicht für eine Sensibilisie- rung benötigt. Diese kurze Latenzzeit beobachtet man auch bei mehr als 90 Prozent aller bisher beschriebenen Fälle.

Sie ist charakteristisch für sehr starke Sensibilisatoren.

PPD ist für bestimmte industrielle Zwecke bis sechs Prozent als freie Base zugelassen. Zur Anwendung auf Wim- pern, Augenbrauen und der Haut darf PPD nicht eingesetzt werden. Bei der früher üblichen Epikutantestung in der Europäischen Standardreihe mit zwei Prozent kam es gelegentlich zu einer ak- tiven Sensibilisierung (heutige Testkon- zentration: ein Prozent). Um die Tusch- zeichnung schwarz zu gestalten, ver- wendet man in Drittländern gewöhnlich die höchstzulässige Konzentration von M E D I Z I N

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sechs Prozent. In einigen wenigen Pro- ben lag die Konzentration des quantita- tiv bestimmten PPD in Tuschlösungen darunter (9), in einem Fall ergab sie jedoch über 13 Prozent (13). Die Gefahr einer Sensibilisierung durch direkte Ap- plikation des PPD, zweiwöchiges Ver- weilen auf der Haut und vor allem ohne den Zusatz eines Oxidationsmittels, ist aus diesem Grunde enorm hoch. Zeich- net man das Muster oder die Figur ein zweites Mal nach, nimmt das Risiko dra- matisch zu. Die Fälle des Sommers 1999 und 2000 beweisen es. Es liegt nahe, eine sehr hohe Dunkelziffer zu vermuten.

Zwei Autoren beschreiben sogar eine Übertragung der Tusche von der Appli- kationsstelle auf Arm beziehungsweise Oberschenkel (trotz Abwaschens mit Wasser und Seife) auf einen anderen Körperteil mit nachfolgender Entzün- dung an der Kontaktstelle (6, 10). Die Urlaubsorte mit der höchsten „Tätowie- rungs“-Quote liegen am Mittelmeer

(Italien, Adria, Riviera), der französi- schen Atlantikküste, auf Bali, Sansibar, Ibiza, Hawaii, den Kanarischen Inseln, in Indien, Marokko, Thailand, Ägypten, Goa und der Türkei. Nur in wenigen Fäl- len fand die „Tätowierung“ in Großstäd- ten statt (Toronto, Los Angeles, Lon- don, Dubai, Hannover) (15–17, 30). Zu den beliebtesten Motiven zählen Del- phine, Salamander, Schmetterlinge, Fi- sche, Kobolde, Totenköpfe, Schlangenli- nien, chinesische Figuren (YingYang), Phantasieornamente aus dem islamischen Kulturkreis (4, 6, 10, 12, 16, 17, 20, 25, 27).

PPD als Henna-Zusatz ist keine neue

„Erfindung“. Bereits in den zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts beobachtete man starke Testreaktionen auf Henna- Präparate, für die Lawson allein nicht verantwortlich sein konnte (19). Abra- mowicz wies 1930 durch eine chemische Analyse p-Phenylendiamin in Henna- Zubereitungen zum Färben von Haaren, Augenbrauen und Wimpern nach (3).

Auch in islamischen Ländern hat die In- tensivierung des Henna-Farbtons durch synthetische Zusätze inzwischen Ein- gang gefunden. Benötigt die Färbung der gesamten Körperhaut eines männlichen Säuglings zur Feier seiner Geburt mit Henna gewöhnlich eine Woche, so voll- zieht man diese heute dank PPD in wenigen Stunden. Die Folgen sind in einigen Fällen letal. PPD verursacht eine Hämo- lyse bei den Neugeborenen. Im Sudan und in Kuweit starben zwischen 1985 und 1996 mindestens 35 Säuglin-

ge innerhalb von 24 Stunden eines qualvollen Todes (1, 14, 28).

PPD-Sensibilisierung beschränkt Berufswahl

Wohl keinem der Betroffenen ist die Fol- ge einer solchen PPD-Sensibilisierung bewusst. Bei der Wahl des zukünftigen Berufs bleibt den Jugendlichen aufgrund der weiten Verbreitung von PPD die Ausbildung zum Drucker, Friseur, Kür- schner, Schuhverkäufer, Chemiewerker oder Arbeiter in der Leder-, Gummi- und Textilbranche verschlossen. Auch eine Lehre zum Laboranten, Masseur, Tankwart, Verkäufer in einem Lederwa- rengeschäft oder Arbeiter in der Zell- stoff-, Kunststoff- und Papierindustrie und Landwirtschaft wird zu einem Risi- ko. Bis die Kinder unserer Klientel (sechs bis 13 Jahre) und jene, die in der Literatur beschrieben wurden (15 Kin- der; fünf bis elf Jahre) ihre Berufsausbil- dung beginnen, werden sie noch unzähli- ge Male mit PPD-haltigen Druckerzeug- nissen, Fahrradgriffen und -schläuchen, Gummireifen-, schläuchen- und -booten, Stiefeln, Handschuhen und anderen schwarz gefärbten Artikeln in Kontakt kommen. Vom PPD-Gehalt dieser Ge- genstände hängt die Stärke der zukünftig M E D I Z I N

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Grafik 1

Strukturformel von p-Phenylendiamin Abbildung 1: Allergische Kontaktdermatitis in

Form der ehemaligen Henna-Tuschzeichnung

Abbildung 2: Hypopig- mentierung nach Abklin- gen der akuten Entzün- dung

Abbildung 3: Testreaktion auf p-Phenylendiamin (links unten; 72-h-Ablesung)

Grafik 3

Strukturformel von Dispersionsor- ange 3 (Azofarbstoff); (Azo = Stick- stoffdoppelbindung)

Grafik 2

Strukturformel von Lawson (= 2-Hydroxy-1,4- naphthochinon)

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noch zu erleidenden Rezidive ab. Jede erneut auftretende allergische Reaktion führt aber zur Unterhaltung und Verstär- kung der Sensibilisierung infolge der Vermehrung von Gedächtniszellen.

PPD ist Ausgangsprodukt für viele Dispersionsfarbstoffe vom Azotyp.

Azofarbstoffe spalten bei Kontakt mit der Haut an der Stickstoffdoppelbindung (Grafik 3). Eines der Spaltprodukte ist p- Phenylendiamin. Dispersionsfarbstoffe (DP-Farbstoffe) sind in Textilien und Kunststoffen weit verbreitet. Sie gehen bei intensivem Kontakt mit Socken, Un- terröcken, Strumpfhosen, Futterstoffen und „Samt“-Leggings leicht in die Haut über. Warmes Wetter, ein fester Griff (zum Beispiel bei Gummi- und Kunst- stoffgriffen) und Schwitzen erleichtern das Ablösen und fördern den Übertritt in die Epidermis.

Dispersionsorange 3 (Grafik 3)löste im Epikutantest bei vielen der PPD-All- ergiker eine dreifach positive Reaktion aus. Im Schaumstoffpolster der Kopfhö- rer eines Walkman-Gerätes zählt Dis- persionsorange 3 zu den beliebtesten Farbgebern. Daher ist mit dick geschwol- lenen Ohren zu rechnen (11). Andere, weit verbreitete Dispersionsfarbstoffe, wie zum Beispiel DP rot 1 und 17, DP blau 106 und 124, rufen ebenfalls Kreuz- reaktionen hervor.

Eine Aufklärung ist dringend notwen- dig. Sie würde vielen jungen Menschen Leid und Schmerzen ersparen und hel- fen, Arbeitsunfähigkeit zu vermeiden und Krankenkosten zu senken.

Danksagung:Wir danken Dr. med. Radoslaw Spiewak, Lublin (PL) für die Beschaffung und Frau Henryka Chelmini- ak für die Übersetzung der polnischen Arbeit.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 1822–1825 [Heft 27]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. rer. nat. habil. (med.) Björn M. Hausen Dermatologisches Zentrum

Elbekliniken Stade Buxtehude Am Krankenhaus 1, 21614 Buxtehude E-Mail: b.hausen@elbekliniken.de

Es gibt nur wenige vergleichende Studi- en über die Effizienz verschiedener Pro- tonenpumpenblocker in höherer Dosie- rung bei fortgeschrittener gastroösopha- gealer Refluxkrankheit.

Die Autoren führten eine prospektive Studie bei 96 Patienten durch, die auf eine Standarddosis von 30 mg Lansopra- zol täglich nicht beschwerdefrei gewor- den waren. Sie erhielten über sechs Wo- chen entweder Omeprazol 40 mg oder Lansoprazol zweimal 30 mg und muss- ten Häufigkeit und Schwere der Sym- ptome täglich registrieren. Darüber hin- aus wurde der Antazida-Konsum festge- halten und Nebenwirkungen dokumen- tiert. Auch wenn sich ein Trend für eine bessere Symptomkontrolle durch Ome- prazol bezüglich Sodbrennen tags oder

nachts und Säureregurgitation abzeich- nete, wurde beim Antazida-Verbrauch und bei unerwünschten Wirkungen kein Unterschied zwischen beiden Behand- lungsgruppen verzeichnet.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Omeprazol 40 mg einmal täglich und eine zweimal tägliche Be- handlung mit 30 mg Lansoprazol ver- gleichbar gute Ergebnisse liefern. w Fass R, Murphy U, Hayden CW et al.: Omeprazole 40 mg once a day is equally effective as lansoprazole 30 mg twi- ce a day in symptom control of patients with gastro-oeso- phageal reflux disease (GERD) who are resistant to conventional-dose lansoprazole therapy – a prospective, randomized, multi-centre study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1–9.

Dr. R. Fass, Southern Arizona VA Health Care System, 111 G-1, 3601 S 6^thAvenue, Tucson, AZ 85723, USA.

Hochdosis-Therapie der Refluxösophagitis

Referiert

Fumarate sind die derzeit am häufigsten angewandten Wirkstoffe zur Systemthe- rapie der Psoriasis. Im Gegensatz zur reinen Fumarsäure liegen die in Fuma- raten enthaltenen lipophilen Ester in einer resorbierbaren Form vor und sind damit systemisch wirksam. Jüngste Un- tersuchungen belegen eine proliferati- onshemmende Wirkung von Fumaraten auf Keratinozyten und immunmodulie- rende Einflüsse auf T-Lymphozyten- Zelllinien. Fumarate modulieren das überaktive psoriasistypische, pathologi- sche TH1-Zytokinmuster der T-Helfer- Zellen durch Stimulation der antient- zündlichen Zytokine IL-4, IL-5 und IL- 10. Die Änderung führt zu einer Zyto- kin-Verschiebung, von einer überstei- gerten entzündlichen TH1-Immunant- wort (IL-2, IFN-g) zu einer antientzünd- lichen TH2-Immunantwort (IL-4, IL-5), ohne dabei die für die antimikrobielle Abwehr des Immunsystems zuständigen Mechanismen Chemotaxis, Sauerstoff- freisetzung, Phagozytose und zelluläre Migration zu beeinflussen. Histologisch zeigt sich innerhalb weniger Wochen nach Therapiebeginn eine vollständige Rückbildung zunächst der Granulo-

zyteninfiltrate und dann auch der T-Hel- fer-Zellen sowohl intra- als auch subepi- dermal. Die Wirksamkeit von Fumara- ten bei Psoriasis konnte in den letzten Jahren anhand von mehreren, zum Teil placebokontrollierten und doppelblind angelegten Studien eindeutig belegt werden. Besonders gute Effekte werden bei der ausgedehnten chronisch sta- tionären Plaque-Psoriasis beobachtet.

Aber auch lokalisierte Psoriasisformen wie die Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris und die Psoriasis capitis spre- chen gut auf Fumarate an. Zudem lässt sich bei einem Teil der Patienten mit psoriatischer Arthropathie eine Besse- rung erzielen. Bei günstiger Nutzen-Ri- siko-Relation sind Fumarate besonders zur Behandlung von schweren Formen der Psoriasis geeignet, sofern eine allei- nige äußere Therapie nicht ausreicht.

Das Nebenwirkungsprofil ist inzwischen gut bekannt und beherrschbar. jne Jansen T, Hoffmann M, Altmeyer P: Systemtherapie mit Fu- marsäureestern. Hautnah Dermatologie 2001; 17: 46–51.

Dr. med. Thomas Jansen, Klinik für Dermatologie und Aller- gologie, Ruhr-Universität Bochum, Gudrunstraße 56, 44791 Bochum.