Abführmittel — unbedenklich für die Selbstbehandlung?
Wolfgang Forth, Jürgen Riemann und Helmut Schmidt
Aus dem Institut für Pharmakologie und Toxikologie (Direktor: Professor Dr. Wolfgang Forth)
der Ruhr-Universität Bochum und der Medizinischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. Ludwig Demling)
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Arzneistoffe zur Selbstbe- handlung spielen in zuneh- mendem Maße eine Rolle bei der Überlegung zur Kosten- dämpfung der medizinischen Versorgung. Selbst so „harm- lose" Mittel wie Abführmittel verfügen jedoch über ein Ne- benwirkungspotential, das ih- ren, durch den Arzt unkontrol- lierten Einsatz, gefährlich macht. Die Skala der gefährli- chen Nebenwirkungen reicht von der Dehydrierung. Stö-
rung des Elektrolytstoffwech- sels bis zur Degeneration neu- ronaler Strukturen im Bereich des Plexus myentericus, der die Motorik des Darmes steu- ert. Gegen die gelegentliche Einnahme von Laxantien ist wohlgemerkt nichts einzu- wenden; gefährlich ist die un- unterbrochene Zufuhr dieser Stoffe, die weit verbreitet ist.
Verbreitung und Anwendung von Abführmitteln halten keineswegs ei- ner Prüfung nach den Maßstäben ei- ner ärztlichen Indikation stand. Das wäre nicht weiter bemerkenswert, wenn es sich um harmlose Mittel handeln würde. Diesem, insbeson- dere bei Laien weit verbreiteten Irr- tum, soll hier entgegengetreten werden.
1. Ursachen der Obstipation Die Trägheit des Darmes hat sich zu einer Zivilisationskrankheit entwicä- kelt. Die Lebensweise vieler Men- schen ist im wesentlichen durch die beruflichen Anforderungen be- stimmt; nur wenige haben die Mög- lichkeit, sich den angesichts der vor- wiegend sitzenden Lebensweise täglich erforderlichen Bewegungs- ausgleich zu verschaffen. Ballastar- me Nahrung wird zunehmend bevor- zugt. Entsprechend dem Gewicht psyphischer Faktoren, denen die zur Intimsphäre zu rechnenden Vorgän- ge der Einleitung und Ausführung der Defäkation unterworfen sind, verwundert es nicht, daß bei jedem Ortswechsel vor allem sensible Men- schen zuerst mit einer Obstipation reagieren; unter Umständen reicht
schon die ungewohnte Umgebung am Urlaubsort oder auf Dienstreisen dazu, die Regelmäßigkeit des Stuhl- gangs zu beeinträchtigen. Dies ge- hört beim klinischen Pflegepersonal wie bei den Betroffenen, zum Bei- spiel bei der Neuaufnahme in die Klinik, zur täglichen Erfahrung. Allzu leicht wird daraus der regelmäßige Griff zum Laxans.
2. Folgen der Obstipation — Haupt- und Nebenwirkungen von Laxantien
2. 1. Störungen im Wasser- und Elektro- lythaushalt
Die Darmträgheit ist gefolgt von ei- ner Eindickung der Faeces. Laxan- tien bewirken nicht nur eine Anre- gung der Motilität des Darmes, wel- che die Defäkation in Gang setzt, sondern auch eine „Verflüssigung"
der eingedickten Ingesta. Diese Er- kenntnis ist nicht neu; schon frühere tierexperimentelle Studien über den Wirkungsmechanismus von Laxan- tien ergaben Hinweise darauf, daß die Anregung der Motilität von einer Anregung der Sekretion von Flüs- sigkeit begleitet wird (14). In den sechziger Jahren wurde dieser Sachverhalt im Tierexperiment wie-
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Abbildung 1: Die Bewegung von Was- ser und K + -Ionen am Kolon des Men- schen unter dem Einfluß eines An- thrachinonderivats (4) — Perfundier- tes Kolon. Der gerasterte Teil der Dar- stellung symbolisiert die Zeit, in der das Kolon mit einer Rhein-haltigen Flüssigkeit (150 mg/l) perfundiert wurde. Davor und danach wurde der Darm mit einer isotonen NaCI-Lö- sung durchgespült, die K + -Ionen, Na- triumbikarbonat, Äthanol und als nicht resorbierbaren Marker Poly- äthylenglykol enthielt (4). Bei Perfu- sion mit Rhein-haltiger Flüssigkeit wird die Resorption von Wasser ge- hemmt, und zusätzlich wird Flüssig- keit ins Darmlumen abgegeben (obe- rer Teil der Darstellung). Die am Dick- darm schon normalerweise vorhan- dene Sekretion von K + -Ionen wird auf rund das Zehnfache gesteigert (unterer Teil der Abbildung). Nach Umwechseln auf eine Rhein-freie Perfusionslösung geht die Sekretion von K + -tonen zur Norm zurück; die Wasserresorption ist zwei Stunden später noch nicht normalisiert.
± sic ; N =5
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Abbildung 2: Endoskopischer Aspekt einer ausgeprägten Melanosis recti mit stark bräunlicher Pigmentierung der Schleimhaut
Abbildung 3: Histologischer Aspekt der Melanosis recti mit scholli- gen Pigmentablagerungen in der Lamina propria der Schleimhaut.
Semidünnschnitt, Azur-Il-Methylenblautärbung ( x 150)
derentdeckt (9); er ist in der Zwi- schenzeit auch am Menschen bestä- tigt worden (5) Abbildung 1).
Mit der Flüssigkeit verliert der Orga- nismus auch wichtige Elektrolyte ins Darmlumen: Na, K und Ca. Aus die- sem Sachverhalt resultieren die we- sentlichen gefährlichen Nebenwir- kungen beim chronischen Gebrauch von Laxantien (Tabelle 2). Besonde- re Aufmerksamkeit verdienen dabei diejenigen Stoffe, die als antiab- sorptiv und hydragog wirkende La- xantien charakterisiert werden kön- nen. Die Hemmung der Resorption sowie die Anregung der Sekretion von Wasser und Elektrolyten, vor al- lem im Dickdarm, ist bei diesen Stof- fen ein Teil des Wirkungsmechanis- mus (8). Dieser Wirkungsmechanis- mus ist für den größten Teil der heu- te benutzten laxierenden Prinzipien (Tabelle 1) erwiesen (4-9).
Zu den Laxantien mit antiabsorpti- ver und hydragoger Wirkung gehö- ren auch gallensäurehaltige Präpa- rate. Als Träger der Wirkung werden vor allem die freien Dihydroxicho- lanverbindungen (Desoxycholsäure und Chenodesoxycholsäure) be- trachtet (8). Sie entstehen aus den Gallensäurekonjugaten durch bak- terielle Einwirkung in den unteren
Abschnitten des Darmtraktes. Mög- licherweise gehört es zu den physio- logischen Aufgaben der freien Gal- lensäuren, eine allzu starke Eindik- kung der Faeces zu verhindern. Gal- lensäurepräparate wie die Dehydro- cholsäure wirken nicht direkt an- tiabsorptiv und hydragog, sondern indirekt durch Anregung der Galle- sekretion. Dehydrocholsäure wird im oberen Dünndarm bereits resor- biert. In der Leber regt Dehydrochol- säure die Biosynthese und Sekretion konjugierter Gallensäuren an, die dann im Magen-Darm-Trakt die ei- gentlichen Träger der Wirkung sind.
2. 2. Morphologisch faßbare Schäden der glatten Muskulatur und der nervö- sen Versorgung des Dickdarms Viele Patienten, die regelmäßig La- xantien einnehmen, machen die leidvolle Erfahrung, daß die Präpa- rate zwar zunächst durchaus wirk- sam sind, ihnen aber mit der Zeit nicht mehr helfen. Sie müssen die Dosis steigern, um den gleichen Ef- fekt zu erzielen. Daraus resultiert mit zunehmender Dauer der Abführmit- teleinnahme eine sich verstärkende Motilitätsstörung des Dickdarms, die sich in Schmerz und Obstipa- tion, manchmal im Wechsel mit hef- tigen Diarrhöen äußern kann. Sol-
che Patienten müssen sich frustra- nen gastrointestinalen Untersuchen unterziehen, wobei als einziger auf- fälliger Befund oft eine mehr oder weniger ausgeprägte Melanose der Schleimhaut festgestellt wird (Abbil- dungen 2 und 3). Nicht immer sind zu einem solchen Zeitpunkt bereits manifeste Elektrolytstoffwechselstö- rungen nachweisbar.
Finalzustände eines langjährigen Laxantienmißbrauchs zeigen irre- versible Schäden an Muskulatur und Nervenapparat des Dickdarms (13) und bieten eine charakteristische klinische Konstellation mit Verände- rungen im Röntgenbild des Kolons (3), profusen Durchfällen und aus- geprägter Hypokalämie (15). Solche Bilder sind jedoch selten; viel häufi- ger trifft man Zwischenstufen an, die außer einer eventuellen Melanosis coli und einer uncharakteristischen Schmerzsymptomatik keine Auffäl- ligkeiten bieten (10).
Elektronenmikroskopische Untersu- chungen der Dickdarmschleimhaut solcher Patienten haben jedoch ge- zeigt, daß neben Veränderungen der Epithelzellen in Form von Zellorga- nellenreduktion und Membranver- änderungen (11) vor allem degene- rative Schäden am intramuralen
Tabelle 1: Abführmittel')
Typ Wirkungsweise Gebräuchliche
Zusätze Gleitmittel
z. B. Paraffinum su b- liquidum,
Mineralöl Füllmittel z. B. Leinsamen, Agar Agar Methylcellulose
schwerresorbierbare An- und Kationen (s042 , m g 2+)
Antiabsorptiv und hydragog wirkende Laxantien
z. B. Ricinusöl Anthrachinone Diphenolische Laxantien:
Phenolphthalein, Bisacodyl, Na-Picosulfat Gallensäuren
*) ( 3-5 )
„Lubrikantien"
(Schmiereffekt für die verhärteten Fae- ces)
Bindung von Flüs- sigkeit an die
schwerresorbierba- ren Füllmittel im Darmlumen; Volum- effekt, Verflüssigung der Faeces
Sie werden in hyper- toner Lösung einge- nommen (z. B. 10-20 g Karlsbader Salz in 1 Glas Wasser) und führen dementspre- chend zu einer Re- tention bzw. zum Einstrom von Flüs- sigkeit im GI-Trakt Hemmung der Re- sorption und Anre- gung der Sekretion von Wasser und Elektrolyten; letzte- res vor allem am Dickdarm. Verflüssi- gung der Faeces, Vo- lumeffekt
Füllmittel, antiab- sorptiv und hydra- gog wirkende Laxan- tien
Antiabsorptiv und hydragog wirkende Laxantien
Nervensystem auch dann schon nachweisbar sind (12). Sie bestehen in einer signifikanten Abnahme von strukturspezifischen Elementen wie Neurotubuli und neu rosekretorische Granula, die für die periphere Erre- gungsleitung und -übertragung von eminenter Bedeutung sind (Abbil- dungen 4 und 5). Daneben kommt es zu einer Auftreibung und ödematö-
sen Anschwellung von Ganglienzel- len, Nervenkabeln und vegetativen Endformationen sowie einer erhebli- chen Zunahme der lysosomalen Ak- tivität als Zeichen einer gesteigerten Autodigestion der Zellen. Die Läsio- nen sind abhängig von der Dosis und der Dauer des Laxantienmiß- brauchs, nicht jedoch von der Spezi- fität des eingenommenen Präpara-
tes (10). Sie werden jedoch fast aus- schließlich nach Gebrauch von Prä- paraten aus der Reihe der Anthra- chinon-Derivate und der diphenoli- schen Laxantien beobachtet. Diese Schäden am intramuralen Nervensy- stem können als erworbene, nicht numerische, jedoch qualitative Hy- poganglionose interpretiert werden und machen die klinische Sympto- matik verständlich.
3. Die Abschätzung von Nutzen und Risiko beim Laxantiengebrauch Bei der Beurteilung der Gefahr von Nebenwirkungen, die durch Laxan- tien hervorgerufen werden können, muß zunächst festgestellt werden, daß der gelegentliche Gebrauch von Laxantien als ungefährlich zu be- trachten ist. Anlaß zu Sorgen gibt der unkontrollierte und chronische Gebrauch von Laxantien; die Mittel sind in Drogerien und Apotheken frei zugänglich; oft bedarf es einer gezielten Medikamentenanamnese, um die Ursachen der durch Laxan- tien-Abusus verursachten Leiden aufzudecken. Die Auswirkungen des Laxantien-Abusus auf den Organis- mus können vielfältig sein (1, 2). De- hydrierung durch die Wasser- und Elektrolytverluste wird durch alle Laxantien verursacht (Tabelle 2).
Die Natriumverluste können so stark sein, daß ein sekundärer Hyperal- dosteronismus resultiert. Im Zusam- menhang mit den Kaliumverlusten ergibt sich daraus ein Circulus vitio- sus (Abbildung 6), der die Ursache der Obstipation, nämlich die Darm- trägheit, verstärkt. Die Obstipation kann sich dabei bis zu ileusartigen Beschwerden steigern.
Die Calciumverluste durch Laxan- tien-Abusus haben schon zu Osteo- porosen geführt, die im Röntgenbild deutlich wurden. Hier sind auch die bereits erwähnten morphologischen Veränderungen in der Darmschleim- haut, insbesondere die degenerati- ven Veränderungen an den intramu- ralen Nervenbahnen und deren mögliche Beziehung zur klinisch manifesten Funktionsstörung nach chronischem Laxantien-Abusus zu nennen.
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Aus der Tabelle 2 geht hervor, daß auch Gleitmittel und Füllmittel bei chronischem Gebrauch nicht unbe- denklich sind. Die Isatin-Derivate, bei deren chronischer Anwendung Leberschäden unter dem Bild der chronisch aktiven Hepatitis beob- achtet wurden, sind mittlerweile vom deutschen Markt verschwun- den. Angesichts der chemischen Ähnlichkeit mit anderen diphenoli- schen Laxantien (Bisacodyl, Phe- nolphthalein) bedarf es aber der er- höhten Aufmerksamkeit bei der ärzt- lichen Überwachung von Patienten,
die ständig derartige Mittel ein-
nehmen.
4. Laxantien aus Pflanzen
Vielfach werden dem Verbraucher Abführmittel aus Pflanzen als "na- türliche Laxantien" empfohlen. Sie sind keinesfalls als harmlos zu be- trachten. Für die meisten ist die an- tiabsorptive und hydragoge Wirkung erwiesen: Aloe, Cascara sagrada, Rheum und Faulbaumrinde enthal- ten Anthrachinonderivate als wirk- sames Prinzip. Aus Resina Jalapae werden durch Einwirkung der Ver- dauungssekrete (Galle) Fettsäuren freigesetzt, die, wie Ricinolsäure, antiabsorptiv und hydragog wirken. Die gleiche Wirkung wird Colocyn- thin (Glykosid von ·cucurbitacin A) zugeschrieben; es ist das wirksame Prinzip von Extradum Colocynthidis.
Podophyllin ist potentiell concero- gen und teratogen.
5. Schlußfolgerungen
Laxantien sind offensichtlich keine harmlosen Mittel, die unbedenklich ohne ärztliche Kontrolle eingenom- men werden können. Dementspre- chend sind sie zur Selbstmedikation völlig ungeeignet. Sie können nur dann als ungefährlich betrachtet werden, wenn sie nur gelegentlich und in größeren Zeitabständen ein- genommen werden. Es bedarf in ho- hem Maße der Aufklärung der Laien, daß ein regelmäßiger Stuhlgang nicht erzwungen werden kann. Bei der üblichen ballastarmen Ernäh-
Tabelle 2: Gefährliche Nebenwirkungen bei chronischem Gebrauch von Laxantien
..". Dehydrierung
..". Verluste von Na, K und Ca dadurch bedingt:
(1) sekundärer Hyperaldosteronismus (Darstellung 2)
(2) K-Verluste (renal, intestinal) (3) Ca-Verluste (bis zur Osteoporose) ..". Degeneration intramuraler Nervenbah- nen, ödematöse Veränderung von Gan- glienzellen, Abnahme von Neurotubuli und Granula in den Nervenzellen des Plexus myentericus. (Unspez. Schmerzsympto- matik, Störungen der Motorik).
..". Mangel an Vit. A, E, D und K
..". Mg-Vergiftung
Abbildung 4: Ultra- struktureller Quer- schnitt durch ein NeNenkabel aus dem Plexus submu- cosus einer norma- len Rektumschleim- haut. N = Nervenka- bel, TS = Transmit- tersegment, NG = Neurosekretorische Granula, NT = Neu- rotubuli ( x 11 000)
Abbildung 5: Ner- venkabel mit stark reduziertem Gehalt an strukturspezifi- schen Elementen, von scholligem Me-
laninpigment umge-
ben. N = Nervenka-
bel, Mi = Mltochon-
drion, M = Melanin (X 15 800)
Diese Gefahr besteht bei allen Laxantien, be- sonders jedoch bei den sogenannten antiaborp- tiv und hydragog wir- kenden Stoffen
Vornehmlich bei Ab- usus von Anthrachinon- derivaten (verbunden mit Melanosis coli) und diphenolischen Laxan- tien.
Gleitmittel (durch Ver- hinderung der Resorp- tion der fettlöslichen Vitamine)
Mg-haltige Füllmittel (insbesondere bei ein- geschränkter Nieren- funktion)
Wasser- und Natrium-
verluste (intestinal) intestinal
Kalium- verluste
renal Gewöhnung
Laxantien Darmträgheit
Ä
Obstipation
V
gesteigerte Aldosteron- Sekretion
Abbildung 6. Circulus vitiosus bei chronischem Laxantiengebrauch (aus 7) - Die durch Laxantien verursachten intestinalen K - -Verluste werden durch die renalen noch verstärkt: sie sind die Folge der gesteigerten lnkretion von Aidos steron. Durch die K-Verluste wird die Darmmotorik herabgesetzt: die Obstipa- tion persistiert
rung kann die Defäkation auch ein- mal länger als einen Tag auf sich warten lassen.
Nach der Anwendung von Laxantien kann es 1 bis 3 Tage dauern, bis der Enddarm wieder so weit gefüllt ist, daß der physiologische Reiz für die Defäkation ausgelöst wird. Zur Re- gulierung des Stuhlgangs genügen oft diätetische Maßnahmen: gele- gentlich Feigen oder Trockenobst, Salat und Gemüse sowie zur rechten Zeit eine Tasse Kaffee. Ehe der Griff zu den Laxantien erfolgt, kann ein Versuch mit natürlichen Füllmitteln, zum Beispiel Leinsamen, gemacht
werden; auch ein Glas warmes Was- ser mit 10 bis 20 Gramm Karlsbader Salz wirkt zuverlässig, wenn der Or- ganismus nicht durch die chroni- sche Einnahme von Laxantien abge- stumpft ist.
Besonders bedenklich erscheint un- ter ärztlichem Aspekt die chronische Einnahme von Laxantien in Abma- gerungsmitteln. Einmal wird der Ge- wichtsverlust durch die Ausschleu- sung von Wasser nur vorgetäuscht.
Zum anderen ist angesichts der Ne- benwirkungen bei der chronischen Einnahme von Laxantien — und Ab- magerungsmittel werden über län-
gere Zeit chronisch eingenommen — der Nutzen in keinem vertretbaren Verhältnis zum Risiko.
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Anschriften der Verfasser:
Professor Dr. med.
Wolfgang Forth
Institut für Pharmakologie und Toxikologie
der Ruhr-Universität Bochum Im Lottental
4630 Bochum 1 Dr. med.
Jürgen Ferdinand Riemann Dr. med. Helmut Schmidt Medizinische Klinik und Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen
2396 Heft 38 vom 20. September 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
