Toxische Risiken bei der Verarbeitung von
Bevacizumab
Abschlussarbeit
Postgradualstudium Toxikologie der Universität Leipzig
Dipl.-Pharm. Saskia Neudörfer
Hannover, Januar 2007
INHALTSVERZEICHNIS ... II
1 TOXISCHE RISIKEN BEI DER VERARBEITUNG VON BEVACIZUMAB...3
1.1 EINLEITUNG UND ZIELSETZUNG... 3
2 ANGIOGENESE...4
2.1 PHYSIOLOGISCHE ANGIOGENESE... 4
2.2 TUMORANGIOGENESE... 5
2.3 DIE VEGF–FAMILIE... 6
2.3.1 DIE VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH-FAKTOREN (VEGF)... 6
2.3.2 DIE VEGF–REZEPTOREN... 8
3 ANTIANGIOGENESE... 11
3.1 BEVACIZUMAB... 11
3.1.1 TOXIKOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN... 12
4 DISKUSSION ... 16
5 ZUSAMMENFASSUNG ...20
6 ANHANG ... 21
7 LITERATURVERZEICHNIS...24
Toxische Risiken bei der Verarbeitung von Bevacizumab 3
1 Toxische Risiken bei der Verarbeitung von Bevacizumab
1.1 Einleitung und Zielsetzung
Bevacizumab ist seit 2005 in Kombination mit 5-Fluorouracil/Folinsäure oder 5- Fluorouracil/Folinsäure/Irinotecan zur First-Line-Therapie von Patienten mit metastasiertem Kolon- oder Rektumkarzinom zugelassen. Es handelt sich hierbei um einen rekombinanten humanisierten monoklonalen Antikörper, gewonnen aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters, der VEGF bindet und so eine Tumorangiogenese verhindert. Laut Fachinformation ist dieser Antikörper in die pharmakologische Gruppe der „antineoplastischen Substanzen, monoklonale Antikörper“ einzuordnen. Die gesetzlichen Krankenkassen Deutschlands sehen es wegen der Klassifizierung als monoklonaler Antikörper nicht als notwendig an, Bevacizumab als toxischen Wirkstoff einzustufen, von dem eine Gefährdung für das herstellende Personal ausgehen könnte. Weiterhin gehen die Forderung der Krankenkassen dahin, die Herstellung der Infusionslösungen mit Bevacizumab in Arztpraxen oder Krankenhausstationen von nichtpharmazeutischem Personal durchführen zu lassen, um damit Kosten zu sparen, die durch die Herstellung in Apotheken entstehen. Fraglich ist, ob dadurch eine Gefährdung des Personals aufgrund fehlender personeller Schutzmaßnahmen besteht. Weiterhin kann man auch eine Gefährdung des Patienten wegen unsachgemäßer Handhabung des Arzneistoffes, wie fehlende aseptische Arbeitsweise, zu starkes Schütteln oder eine Unterbrechung der Kühlkette, nicht ausschließen.
Ziel dieser Arbeit soll sein, eine Argumentationsgrundlage zu schaffen, die toxische Risiken bei der Verwendung durch Bevacizumab aufzeigt und die eine Einstufung in die CMR-Klassifikation (cancerogen, mutagen, reproduktionstoxisch) rechtfertigt.
2 Angiogenese
2.1 Physiologische Angiogenese
Unter Angiogenese versteht man die Bildung neuer Blutgefäße, ausgehend von bereits vorhandenen Gefäßen [31].
Während der embryonalen Vasculogenese werden mittels de-novo-Synthese neue Blutgefäße ausgehend von Endothelzell-Vorläufern, den Angioblasten, gebildet. Dieses erste Netzwerk aus Blutgefäßen entwickelt sich, indem neue Blutgefäße aus bereits bestehenden aussprossen und sich weiter differenzieren. Im Erwachsenenalter ist die Blutgefäßneubildung in der Regel im Ruhezustand. Nur wenige erwachsene Gewebe unterliegen einer weiteren Angiogenese, wie z.B.
weibliche Geschlechtsorgane, Organe, die sich im Wachstum befinden oder verletztes Gewebe [1].
Der Prozess der Angiogenese unterliegt pro- und antiangiogenetischen Signalen. Aktivatoren sind meistens Liganden an Tyrosinkinaserezeptoren, [1] wie z.B. VEGF (vascular endthelial growth factors), FGF (fibroblast growth factors), PDGF (platelet-derived growth factor) und EGF (epidermal growth factor). Zu den Inhibitoren zählen Thrombospondin-1, welches die Endothelzellproliferation und Motilität [2] beeinflusst, Angiostatin [3], ein Fragment von Plasminogen, das die ATP-Synthase und Annexin II bindet und die Kollagenfragmente Endostatin [4], Tumstatin [5] und Canstatin [6]. Das Gleichgewicht von Aktivatoren und Inhibitoren bestimmt, ob sich eine Endothelzelle im Ruhezustand oder im Angiogenese-Zustand befindet.
Die Blutgefäßbildung wird durch VEGF, PlGF (placental growth factor) und angiopoietin-1 stimuliert [7,8]. Hohe Konzentrationen an VEGF reichen aus, um die Angiogenese in ruhenden Zellen anzukurbeln. Ein früher wichtiger Schritt der Angiogenese ist eine Gefäßerweiterung mit nachfolgender Auflockerung der Basalmembran, damit Endothelzellen austreten können. VEGF ist der höchstpotente Induktor für Permeabilität, der bekannt ist. Im Vergleich zu Histamin hinsichtlich der Permeabilitätserhöhung ist er 50000-fach stärker [9]. Unklar ist, wie eine erhöhte Permabilität durch VEGF erreicht wird [10]. VEGF soll verschiedene Enzyme und Proteine induzieren [11], die wichtig für die Erweichung der Basalmembran sind, z. B. Matrix-degrading Metalloproteinasen, interstitielle Collagenase und Serinproteasen wie den urokinase-type plasminogen aktivator (uPA) und tissue-type plasminogen activator (TTPA). Auch NO und Prostaglandine werden durch VEGF aus Endothelzellen freigesetzt [10]. Es wird damit eine Erweiterung der Gefäße erreicht, die eine Hypotension und Tachykardie bewirken. Infolge der ansteigenden vaskulären Permeabilität für Endothelzellen und chemotaktischer angiogener
Angiogenese 5 Stimuli, z. B. in der Haut, im Bauchfell, im Gekröse und Zwerchfell, sowie bei malignem Ascites
und malignem Pleuraerguß [10], treten die Zellen in den perivaskulären Raum aus. Dabei unterliegen sie einer Proliferation, bilden eine Migrationssäule aus und werden dabei von Perizyten (Adventitiazellen) geleitet. Die Migrationssäulen führen zu einer Differenzierungszone, in der die Endothelzellen ihre Form verändern und durch Adhäsion miteinander Lumina bilden, die von einer sich ausbildenden Basalmembran umhüllt werden. Letztendlich verbinden sich dann von verschiedenen Ursprüngen gebildete Gefäße zu einem Netzwerk. Über diesen Zusammenschluss ist bisher wenig bekannt [11]. Die Perizyten reduzieren normalerweise die endotheliale Proliferation und senken ihre Abhängigkeit von VEGF-A [12]. Möglicherweise ist die abnorme Gefäßgröße und Sensitivität zu VEGF-A in Tumoren auf die unvollständige Assoziation der Gefäße mit Perizyten zurückzuführen [10]. Dieses zunächst unreife Gefäßsystem reift unter dem weiteren Einfluss von VEGF und Angiopoietin-1 heran [31]. Die Hemmung oder das Fehlen von VEGF führt zu einer Apoptose der Endothelzellen, da VEGF die Expression antiapoptotischer Faktoren stimuliert. Damit spielt VEGF als Überlebensfaktor für Endothelzellen eine wichtige Rolle [17]. Es wurde gezeigt, daß eine Injektion von VEGF in unreife Endothelzellen in Retinagefäßen diese vor einer Zerstörung bewahren. Reife, von Perizyten vollständig ummantelte Zellen zeigten keine Abhängigkeit von VEGF-A und können daher auch nicht durch eine Hemmung von VEGF zerstört werden [13].
2.2 Tumorangiogenese
Bei der tumorinduzierten Angiogenese ist das Gleichgewicht zwischen pro- und anti- angiogenetischen Signalen verschoben. Tumoren exprimieren verschiedene proangiogenetische Faktoren und werden auch als niemals heilende Wunden beschrieben [11]. Ihre Blutgefäße befinden sich nie in dem oben beschriebenen Ruhezustand, so daß sich ständig neue Gefäße ausbilden. Sie sind außerdem hinsichtlich ihrer Beschaffenheit von normalen Blutgefäßen abzugrenzen, da sie anders gestaltet, erweitert und gewunden sind, sowie tote Enden aufweisen.
Das Blut fließt unregelmäßig und langsamer. Es können für sie keine venösen, arteriellen und kapillären Eigenschaften definiert werden, enthalten sie aber in einem chaotischen System nebeneinander [11]. Infolge der hochregulierten VEGF-mRNA in der Mehrheit der Tumoren [14] kommt es zu einer Überexpression von VEGF und damit zu einem oft löchrigen und bluthaltigen (hämorrhagisch) Blutgefäß-Netzwerk. Perivaskulare Zellen, die normalerweise in engem Kontakt mit den Endothelzellen stehen, werden lockerer oder sind weniger vorhanden.
Es wird außerdem berichtet, daß in der Gefäßwand Tumorzellen lokalisiert sind. Manche Tumoren sind auf die Bildung neuer Blutgefäße angewiesen, indem sie Endothelzell-Vorläufer aus dem Knochenmark rekrutieren [11].
Eine mögliche Erklärung bzgl. der Häufigkeit von VEGF-A könnte sein, daß es besonders unter ischämischen Bedingungen ausgeschüttet wird [15]. Ischämien treten bevorzugt beim Gewebewachstum auf, wenn die bestehenden Blutgefäße nicht ausreichen, um das wachsende Gewebe mit Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen. Besonders hohe VEGF-Konzentrationen sind bei Tumoren in der Randzone zu nekrotischem und hypoxischem Gewebe zu finden. Dort werden auch bevorzugt neue Blutgefäße gebildet. Viele normale Zellen reagieren empfindlich auf das Fehlen von Sauerstoff und Nährstoffen. Tumorzellen haben einen geringeren Sauerstoffbedarf, da sie in der Lage sind, ihren Stoffwechsel an die Umgebungsbedingungen anzupassen, um zu überleben [15]. Ab einer Größe von 2 mm³ benötigen aber auch Tumoren eine eigene Blutversorgung [11]. Für die Wachstumsfaktor-Rezeptoren EGFR und HER2/neu wurde eine bedeutende Rolle in der Regulation von VEGF festgestellt. So steigt die VEGF- Expression bei der Stimulation von Her2/neu an [15]. Der Insulin-like-growth-factor I-Rezeptor ist häufig in hoher Konzentration in Tumoren zu finden und bewirkt eine Heraufregulierung der VEGF-Produktion in Brust-, Endometrium-, Pankreas- und Colorektalem Krebs. Auch Prostaglandine bewirken eine vermehrte Ausschüttung von VEGF. Viele Studien haben einen Zusammenhang zwischen einer Überexpression von Cyclooxigenase-2, Tumorprogression und erhöhter Angiogenese aufgrund von VEGF-Freisetzung in Magen-, Colon-, Prostata-, Brust- und Pankreaskarzinom festgestellt [10]. Weiterhin wurde bemerkt, daß COX-2 die VEGF-Expression vermittelt, wobei COX-2-Inhibitoren nicht bei allen Tumoren wirken und damit die VEGF- Expression tumorabhängig ist [11]. Auch mutierte H- und K-ras-Onkogene induzieren eine erhöhte Expression von VEGF. Die Aktivierung von Ras ist Teil einer Signalkaskade, die durch Wachstumsfaktoren wie EGFR initiiert wird und stellt damit eine Schlüsselrolle in der Wachstumsfaktor - vermittelten Angiogenese dar. Das intakte Tumorsuppressor-Protein p53 senkt die VEGF-Expression über eine Verhinderung der Transkription für VEGF und trägt damit zu einer verminderten Angiogenese bei [11].
2.3 Die VEGF – Familie
2.3.1 Die vascular endothelial growth-Faktoren (VEGF)
Es gibt sechs angiogenetische und lymphangiogenetische Faktoren der VEGF - Familie. Hierbei handelt es sich um die dimere heparinbindenden Glycoproteine VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E und PlGF-1. Der am häufigsten vorkommende Faktor ist VEGF-A, der in der Literatur und auch in dieser Arbeit als VEGF bezeichnet wird [16,31]. Viele Zytokine, Hormone und Wachstumsfaktoren, z.B. der epidermale Wachstumsfaktor, der Keratinozyten-
Angiogenese 7 Wachstumsfaktor, Prostaglandin E2, Östrogen, TNFα, Interleukin-1 und -6 und
Stickstoffmonoxid bewirken eine Hochregulation der VEGF-Expression [16]. Weiterhin bewirken auch Insulin, der Insulin-like growth factor-1, Corticotropin und steroidale Hormone einen Anstieg der Expression von VEGF [16,17]. Auch ist festgestellt worden, daß bei einem Defekt im Tumorsuppressorgen p53 sowie bei der Aktivierung von Onkogenen wie ras und HER-2 die Expression von VEGF ansteigt [16]. Zudem steigt die Synthese von VEGF rapide unter hypoxischen Bedingungen an. Dabei bindet der hypoxie-induzierte Faktor-1 (HIF-1) an die Promotorregion im VEGF-Gen und aktiviert die Transkription [17]. HIF-1 ist in normoxischer Umgebung instabil [16].
VEGF ist wichtig bei einer Reihe von postnatalen Angiogenese-Prozessen wie z.B. der Wundheilung, Ovulation, Menstruation, Aufrechterhaltung des Blutdrucks und Schwangerschaft.
Weiterhin wird VEGF mit verschiedenen pathologischen Blutgefäßbildungen in Zusammenhang gebracht wie sie z.B. bei der Psioriasis, Arthritis, Makuladegeneration, Tumorangiogenese und der diabetischen Retinopathie auftreten [10]. Es gibt vier wichtige Isoformen von VEGF, die sich in der Anzahl der Aminosäuren des Proteins unterscheiden. Es sind die Isoformen VEGF121, VEGF165, VEGF189 und VEGF206, wobei VEGF165 am häufigsten vorkommt [31]. Die Isoformen unterscheiden sich weiterhin in ihrer Affinität zu Heparin. VEGF121 bindet kein Heparin und liegt als frei lösliches Protein vor. VEGF165 kommt zum Teil gebunden an Heparin, aber auch frei löslich vor. VEGF189 und VEGF206 binden sehr stark an Heparin und sind damit in der extrazellulären Matrix gebunden [31]. Gebundenes VEGF kann durch die Protease Plasmin freigesetzt werden. Bisher ist wenig über die physiologische Bedeutung der Isoformen bekannt [31].
VEGF-C und VEGF-D spielen eine Rolle in der embryonalen und postnatalen Lymphangiogenese [10]. Welchen Stellenwert sie in der Tumorangiogenese haben, ist bislang ungeklärt, da sie wie VEGF auch an den VEGF-2-Rezeptor binden. PlGF und VEGF-B scheinen vernachlässigbare Funktionen in der Blutgefäßbildung zu haben, wobei aber ein Fehlen von PlGF mit einer verminderten Angiogenese während einer Ischämie, Entzündung, Wundheilung und eines Tumorwachstums einhergeht. Es scheint demnach eine Rolle in pathologischen Zuständen eines erwachsenen Organismus zu haben. VEGF-B und PlGF binden beide an den VEGF-1-Rezeptor [10].
Abbildung 1 VEGF
2.3.2 Die VEGF – Rezeptoren
Es gibt verschiedene VEGF - Rezeptoren, über die angiogenetische Effekte vermittelt werden.
VEGFR-1 und VEGFR-2 sind an der Oberfläche von Endothelzellen lokalisiert, sind aber auch in verschiedenen hämatopoietischen Zelllinien beim Erwachsenen zu finden. Beide Rezeptoren haben eine extrazelluläre Domäne mit sieben immunglobulin-ähnlichen Bereichen, eine transmembranäre Domäne und eine intrazelluläre Tyrosinkinase-Domäne [10, 31]. Weiterhin gibt es einen VEGFR-3-Rezeptor, der mit der Lymphangiogenese in Verbindung gebracht wird.
2.3.2.1 VEGFR-1
An diesen Rezeptor binden VEGF-A sowie spezifisch VEGF-B und PlGF [17]. Er scheint wichtig für die physiologische Angiogenese und die Entwicklung von geordneten Blutgefäßstrukturen zu sein [10]. Im Vergleich zu VEGFR-2 bewirkt eine Bindung an den VEGFR-1 eine schwächere Signaltransduktion. Weiterhin spielt er eine Rolle bei der Monozyten- Migration, der Rekrutierung von Endothelzell-Vorläufern, der Erhöhung der adhäsiven Eigenschaften der natural killer cells und der Induktion von Wachstumsfaktoren aus sinusoidalen Leberendothelzellen. Es konnte gezeigt werden, daß die Bindung von PlGF an VEGFR-1 bei Endothelzellen, die beide Rezeptoren exprimieren, in einer Transphosphorylierung von VEGFR-2 resultiert [17]. Bei der Tumorangiogenese ist VEGFR-1 ein starker positiver Regulator der Angiogenese. Weiterhin gibt es eine lösliche Form des VEGFR-1-Rezeptors.
Angiogenese 9 2.3.2.2 VEGFR-2
Der Großteil der VEGF vermittelten Effekte erfolgt über diesen Rezeptor. Hierzu zählen die Angiogenese, die Endothelzell – Proliferation, - Invasion, - Migration und – Überleben. Die Bedeutung des Rezeptors wurde anhand von knockout – Mäusen demonstriert, die aufgrund des fehlenden VEGFR-2 im Uterus wegen fehlender Blutgefäßentwicklung verstarben [18].
Eine spezifische Aktivierung mit VEGF-E hat starke Endothelzell-Aktivität gezeigt, so daß die alleinige Aktivierung des Rezeptors eine effiziente Stimulation der Angiogenese nach sich zieht.
Wie bereits erwähnt, kann die Signalkaskade von VEGFR-2 durch eine Koexpression und Aktivierung von VEGFR-1 positiv oder negativ beeinflusst werden.
2.3.2.3 VEGFR-3
VEGF-C und VEGF-D binden bevorzugt an diesen Rezeptor. VEGFR-3 wird zunächst nur im embryonalen Gefäßsystem exprimiert und befindet sich im Erwachsenenalter nur noch auf den lymphatischen Endothelzellen. Dort wird er mit der Ausbildung von Lymphgefäßen während der Wundheilung in Verbindung gebracht. Weiterhin spielt VEGFR-3 aber auch eine Rolle in der Entwicklung des kardiovaskulären Systems und der Ausbildung des Gefäßsystems bei der Embryogenese. Er scheint jedoch zudem die VEGFR-2-Signalkaskade zu modulieren, um die vaskuläre Vollständigkeit aufrechtzuerhalten. Bei Brustkrebs und beim Melanom wurden eine vermehrte Aktivität des Rezeptors und eine Hochregulation seiner Liganden festgestellt, die im Zusammenhang mit Lymphknotenmetastasen stehen. In einigen präklinischen Modellen mit Brustkrebstumoren und Pankreaszellkarzinomen wurde gezeigt, daß durch eine Überexpression von VEGF-C und damit eine Aktivierung von VEGFR-3 eine tumorassoziierte Lymphangiogenese sowie die Ausstreuung von Tumorzellen in regionäre Lymphknoten erhöht werden [19,20]. Weiterhin können auch einige tumorassoziierte Blutgefäße zu einer Expression von VEGFR-3 führen. Eine Hemmung des Rezeptors hat einen Rückgang der Lymphangiogenese und Lymphknotenmetastasen gezeigt [11].
2.3.2.4 Die Ko-Rezeptoren Neuropilin-1 und -2
Neuropilin (NRP)-1 ist ein Glycoprotein von 130-140 kDa, das an Zelloberflächen lokalisiert ist.
NRP-1 und NRP-2 fungieren als Ko-Rezeptoren für VEGF, die aber nicht wie die VEGF- Rezeptoren eine intrazelluläre Signaldomäne besitzen [21,22]. Sie erhöhen die Bindungsaffinitäten der Liganden an die VEGFR-1 und VEGFR-2. VEGF und PlGF-2 binden bevorzugt an NRP-1, während VEGF-C an NRP-2 bindet. Die genaue Funktion von NRP-1 und
-2 ist bisher nicht bekannt. Man hat aber herausgefunden, daß eine Hemmung der Bindung von VEGF an NRP-1 auf Endothelzellen seine Bindung an VEGFR-2 vermindert und damit auch die mitogene Aktivität herabgesetzt wird [23]. Eine Kotransfektion wiederum von NRP-1 in VEGFR-2-tragende Endothelzellen erhöht die Bindung von VEGF und damit die mitogene und chemotaktische Aktivität. In NRP-1-knockout-Mäusen wurde eine erhöhte embryonale Letalität aufgrund von Anormalitäten in der Gefäßentwicklung und der neuronalen Entwicklung festgestellt [24]. Ähnlich wie bei VEGFR-1 gibt es für NRP-1 eine lösliche Form (SNRP-1), die als natürlicher Antagonist fungiert. SNRP-1 hemmt die die Bindung von VEGF an Tumorzellen und Endothelzellen und damit die Phosphorylierung von VEGFR-2 [10].
Tab. 1 Übersicht VEGF-Rezeptoren und deren Liganden Rezeptor Ligand
VEGFR-1 PlGF, VEGF-A, VEGF-B
VEGFR-2 VEGF-A, VEGF-E
VEGFR-3 VEGF-C, VEGF-D
Antiangiogenese 11
3 Antiangiogenese
Die Hemmung der Angiogenese kann bisher durch zwei Mechanismen erfolgen. Zum einen kann VEGF-A durch den monoklonalen Antikörper Bevacizumab neutralisiert werden und so nicht an seinen Rezeptor VEGFR-2 binden. Weiterhin kann auch die intrazelluläre Tyrosinkinase des Rezeptors durch Sorafenib oder Sutinib gehemmt werden [25]. Beide Arzneistoffe sind seit September 2006 zugelassen. Auch das hierzulande nicht zugelassene Thalidomid hemmt die Angiogenese über eine Hemmung von FGF und VEGF [26,27].
3.1 Bevacizumab
Bevacizumab wurde von dem murinen monoklonalen Antikörper A4.6.1, der gegen humanes VEGF gerichtet ist und in der Maus hergestellt wurde, abgeleitet [28]. A4.6.1 ist unwirksam gegen VEGF der Maus. Es bindet an eine bestimmte Aminosäuresequenz in der β-Kehre der β5- β6- Schleife des vascular endothelial growth factor (VEGF).
Die Verwendung muriner Antikörper als therapeutische Maßnahme ist insofern problematisch, als da der menschliche Körper mit einer Immunantwort reagiert. Auch chimäre Antikörper, bei denen die variablen Regionen der Maus mit festen Regionen vom Menschen verknüpft sind, können eine solche Immunantwort hervorrufen. Um das zu umgehen, wurde der murine monoklonale Antikörper A4.6.1 humanisiert. Die Epitop-Bindungsregion von A4.6.1 wurde hierbei auf das DNA-Gerüst des humanen IgG1-Rahmen transferriert. Dieser humanisierte Antikörper, „recombinant humanized antivascular endothelial growth factor (rhuMabVEGF)“
[29], ist bei vorklinischen Studien in seiner Effektivität und seinem Potential vergleichbar mit A4.6.1 und wird Bevacizumab genannt. Bevacizumab besteht aus ca. 93% humanen und 7%
murinen Proteinsequenzen, s. Abb. 1. Beide Antikörper sind gegen alle vier Isoformen von VEGF gerichtet [30] und besitzen eine hohe Affinität zu VEGF. Die hohe Bindungsaffinität zu VEGF wurde von A4.6.1 auf Bevacizumab übertragen, indem sieben Aminosäurereste der humanen Sequenz durch die entsprechenden murinen ersetzt wurden [31]. Sie sind in der Lage sowohl die Wachstumsrate als auch das Gewicht verschiedener humaner Tumorzelllinien zu unterdrücken.
Murine Anteile (7%)
Humane Anteile (93%)
Abbildung 2 Bevacizumab
3.1.1 Toxikologische Untersuchungen
3.1.1.1 Vorklinische Untersuchungen
Der monoklonale Antikörper rhuMAbVEGF wurde zur Untersuchung von toxikologischen und histopathologischen Effekten an Cynomolgus-Affen getestet. Die VEGF cDNA der Affen ist zu 99% homolog zu der menschlichen, so daß die beobachteten Effekte auf den Menschen übertragen werden können. Es wurde festgestellt, daß der Antikörper in menschlichem und Cynomolgusaffen-Serum keine Hämolyse hervorruft. Weiterhin hat man bei der intravenösen Gabe zweimal wöchentlich von rhuMAbVEGF keine toxikologischen Zeichen bei Dosen bis zu 50 mg/kg KG gesehen. In histopathologischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß bei einer 13-wöchigen Gabe von 10 oder 50 mg/kg KG das Corpus lutea (Gelbkörperchen) fehlte.
Hierbei wurden auch verminderte Eierstock- und Uterusgewichte festgestellt [29]. Die Entwicklung des Gelbkörperchens erfolgt durch das Eindringen von Gefäßen in den degenerierenden Follikel, um dort ein dichtes Kapillarnetz um luteale Zellen zu bilden. Von diesen Zellen wird VEGF sezerniert, das damit die Gefäßbildung anregt.
In der Längenwachstumszone im Knochen wurden unorganisierte Chondrozyten, Matrixdegenerationen und Fissuren sowie ein vergrößerter Querschnitt des Knochens gefunden.
Normalerweise erfolgt das Längenwachstum im Knochen nach geordneten Strukturen. So differenzieren sich die Chondrozyten in verschiedenen Zonen, wie die Ruhe-, Proliferations- und Hypertrophiezone. Die Proliferation wird durch den Eintritt der Riesenchondrozyten in die Blutgefäße begrenzt. Anschließend erfolgt die Mineralisation des Knochens. Viele angiogene Faktoren sind in den Riesenchondrozyten nachgewiesen worden, die die Invasion in die Blutgefäße stimulieren. Bei Hemmung dieser Faktoren und auch bei der Hemmung von VEGF können sich die Chondrozyten ungehemmt vermehren, so daß eine Vergrößerung des Knochens
Antiangiogenese 13 die Folge ist. Diese Veränderungen waren nach dem Absetzen von rhuMAbVEGF nach einer
Regenerationszeit von mehr als vier Wochen reversibel [29].
Die antiproliferativen und zytotoxischen Effekte von Bevacizumab wurden an menschlichen Netzhaut-Epithelzellen und an Aderhaut-Endothelzellen vom Schwein getestet [32]. Hierbei wurde festgestellt, daß bei einer Konzentration von Bevacizumab bis zu 0,8 mg/ml kein zytotoxischer Effekt zu erwarten ist. Antiproliferative Effekte konnten nur an den Aderhautzellen vom Schwein bei einer Konzentration von 0,08 mg/ml nachgewiesen werden.
Hierzu wurde ein BrdU-Test verwendet, bei dem eine moderat verminderte DNA-Synthese gezeigt werden konnte. Erst ab einer Konzentration von 2,5 mg/ml wurde ein vermehrter Zelltod nach einer Inkubationszeit von 48 Std. festgestellt [32].
3.1.1.2 Klinische Untersuchungen
In ersten klinischen Phase I-Studien an Patienten, die fortgeschrittene maligne Erkrankungen wie Brust-, Nieren-, Lungen-Krebs und Sarkome aufwiesen, wurden 25 Patienten wiederholt mit ansteigenden Dosen von 0,1 bis 10 mg/kg KG Bevacizumab behandelt, ohne daß eine dosislimitierende Toxizität festgestellt werden konnte. Die Patienten erhielten eine initiale Infusion mit Bevacizumab an Tag 0 und unterliefen anschließend einer 28-tägigen Auswaschphase. Danach folgten erneute Infusionen an Tag 28, 35 und 42 mit einem abschließendem follow-up an Tag 72. Es wurde keine teilweise oder komplette Antwort (response) gesehen, lediglich ein Patient sprach geringfügig auf Bevacizumab an. Pharmakokinetische Studien zeigten eine Halbwertzeit von 21 Tagen und eine Dosis für Bevacizumab von 0,3 mg/kg KG, die komplett das freie Serum-VEGF unterdrückte [30]. Hinsichtlich der Toxizität entwickelten vier Patienten eine Grad 3 Toxizität (Tab. 1). Ein Patient hatte eine Anämie, ein weiterer erlitt Atemnot. Beide Ereignisse waren aber auf den Fortschritt der Krankheit zurückzuführen. Zwei Patienten hatten Blutungskomplikationen, wobei einer eine Blutung aufgrund einer bisher nicht diagnostizierten Hirnmetastase erlitt, der andere hustete Blut wegen einer Lungenmetastase [30]. Weitere Toxizitäten der Grade 1-2 wurden festgestellt, wie z.B.
Obstipation, Diarrhoe, Ödeme, Hypertonie und Myalgien, die aber im akzeptablen Rahmen blieben. In einer weiteren Studie, in der Bevacizumab einmal wöchentlich in Kombination mit 5- FU oder Carboplatin/Paclitaxel oder Doxorubicin gegeben wurde, hat man festgestellt, daß vier behandelte Patienten Toxizitäten wie Diarrhoe, Leukopenie und Thrombozytopenie entwickelten, die aber nicht auf Bevacizumab zurückgeführt werden konnten. Es wurden in dieser Studie keine hämorrhagischen oder thrombotischen Komplikationen beobachtet. Auch pharmakokinetische Interaktionen zwischen Bevacizumab und den verwendeten Zytostatika traten nicht auf [33]. Weiterhin wurde in anderen Studien die Toxizität von Bevacizumab bei Gabe alle zwei bis drei Wochen über einen Zeitraum von länger als einem Jahr untersucht. Dabei
entwickelten fünf von 28 Patienten eine tiefe Beinvenenthrombose, drei hatten eine Grad 2-3 Hypertonie und ein Patient bekam eine Proteinurie. Zwei Patienten, die beide ein kolorektales Karzinom hatten, entwickelten eine gastrointestinale Hämorrhagie [34]. Der genaue Mechanismus für das Auftreten einer Proteinurie ist nicht bekannt. Man glaubt aber, daß die Reparatur glomerulärer Endothelzellen durch VEGF vermittelt wird [35].
In klinischen Phase II-Studien wurden Untersuchungen an unterschiedlichen Krebserkrankungen vorgenommen wie z.B. Brustkrebs, Nierenzellkarzinome, Lungenkrebs und kolorektale Karzinome. 35 Brustkrebspatientinnen erhielten eine Bevacizumab-Monotherapie in den zwei verschiedenen Dosen 3mg/kg KG und 10 mg/kg KG. Sie bekamen alle zwei Wochen eine Infusion bis zu einem Maximum von dreizehn Infusionen appliziert. Bei dieser Untersuchung sind keine toxischen Vorkommnisse aufgetreten. Nur zwei Patientinnen entwickelten eine Hypertonie [36].
Eine weitere Studie, in der eskalierende Dosen von Bevacizumab verwendet wurden, schloss 75 Patienten ein, die zuvor schon eine chemotherapeutische Brustkrebsbehandlung erfahren hatten.
Hier wurden 10 mg/kg KG als optimale Dosis ermittelt. Ein Patient entwickelte eine hypertensive Enzephalopathie, ein weiterer erlitt eine Proteinurie sowie Kopfschmerzen mit Erbrechen und Übelkeit. Vier Patienten bekamen bei einer Dosis von 20 mg/kg KG ebenfalls Kopfschmerzen mit Erbrechen und Übelkeit, so daß hiermit eine dosislimitierende Toxizität bei 20 mg/kg KG wiedergegeben werden konnte [37]. Weiterhin erlitten zwei Patienten in dieser Untersuchung eine zentrale und axilläre Venenthrombose, zwei weitere Patienten, die zuvor mit Doxorubicin behandelt wurden, eine kongestive Herzinsuffizienz. Keiner der Patienten zeigte auffällige Blutungsanomalien [37].
Bei der Behandlung von Patienten mit metastasierenden Nierenzellkarzinomen mit Bevacizumab verglichen mit Placebo wurden die bisher genannten Nebenwirkungen wie Hypertonie und Proteinurie ebenfalls festgestellt. Ein Patient fiel ins Koma, nachdem er nach der Behandlung mit 3 mg/kg KG Bevacizumab in Kombination mit Thalidomid eine Hypertonie Grad 4 entwickelt hatte [38].
In einer Phase II-Studie an Lungenkrebspatienten wurde die Gabe von Carboplatin und Paclitaxel mit oder ohne Bevacizumab in zwei Dosen (7,5 mg/kg KG und 15 mg/kg KG) verglichen. Hierbei entwickelten zwei Patienten Bluthusten, die mit Bevacizumab in der niedrigen Dosis behandelt wurden. Ein weiterer, mit der höheren Dosis behandelter, bekam pulmonale Blutungen. Insgesamt entwickelten sechs Patienten lebensbedrohliche Blutungen, die aber auf die Lage des Tumors in unmittelbarer Nähe zu großen Blutgefäßen zurückzuführen sind [39].
Kabbinavar et al. untersuchten 104 Patienten mit metastasierendem colorektalen Karzinom in einer Phase II Studie mit Bevacizumab in zwei Dosisstärken in Kombination mit 5-Fluorouracil und Leucovorin im Vergleich mit 5-Fluorouracil und Leucovorin allein. Sie stellten einen Vorteil der Medikation mit Bevacizumab im Niedrig-Dosis-Bereich (5 mg/kg KG) fest, in der die mediane Überlebenszeit 21,5 Monate betrug. Im Vergleich erzielte die alleinige Verwendung von
Antiangiogenese 15 5-Fluorouracil und Leucovorin eine mediane Überlebenszeit von 13,8 Monaten. Während der
Untersuchung wurde ein Anstieg von Blutungen und Thrombosen sowie vermehrt Hypertonien festgestellt. Im Hochdosisarm von Bevacizumab erlitten drei Patienten eine gastrointestinale Blutung. Vier embolische Ereignisse, darunter ein cerebrovasculäres, wurden festgestellt. In der Kontrollgruppe gab es drei thrombotische Ereignisse [40]. In einer Auswertung von fünf randomisierten, kontrollierten Studien bei metastasiertem kolorektalen Karzinom wurde festgestellt, daß das Risiko einer arteriellen Thrombose um 2,1% ansteigt, wenn Bevacizumab zu der Chemotherapie hinzugefügt wird [30]. Als Risikofaktoren wurde ein Lebensalter über 65 Jahre oder eine bestehende artherosklerotische Erkrankung genannt.
Tab. 2 Toxizitätsgrade der Common toxicity criteria, National Cancer Institute, USA (nach dt. Ärzteblatt, 1999) Grad 1 Geringe/leichte
Nebenwirkungen
Sie klingen spontan und ohne spezielle therapeutische Gegenmaßnahmen ab; die vorgesehene onkologische Therapie kann ohne Unterbrechung fortgesetzt werden.
Grad 2 Mäßige/deutliche Nebenwirkungen
Sie sind in der Regel ambulant und mit einfachen Medikamenten zu behandeln (zum Beispiel mittels peripher wirkender Analgetika, Steroiden, oralen Antibiotika) und verursachen keine wesentliche Verzögerung, Dosismodifikation (< 10 Prozent) oder Unterbrechung der vorgesehenen onkologischen Therapie.
Grad 3 Starke/ausgeprägte Nebenwirkungen
Sie erfordern oft die Hospitalisierung zur Einleitung von intensiven medikamentösen und supportiven Maßnahmen (zum Beispiel zentral wirkende Analgetika, intravenöse Gabe von Antibiotika, Anlage einer perkutanen, endoskopisch angelegten Gastrostomie [PEG]) und führen zu Unterbrechung oder deutlicher Verzögerung (> 7 Tage) und/oder Dosismodifikation (> 10 Prozent) der vorgesehenen Therapie.
Grad 4 Lebensbedrohliche Nebenwirkungen
Sie erfordern die sofortige notfallmäßige Hospitalisierung, umgehende intensive medizinische Maßnahmen oder chirurgische Interventionen und erzwingen den sofortigen, eventuell aber auch nur vorübergehenden Abbruch der vorgesehenen onkologischen Therapie, da sie sonst innerhalb von kurzer Zeit zum Tod des Patienten führen können.
Grad 5 organspezifische Nebenwirkungen
Organspezifische Nebenwirkungen, die zum Tode führen.
4 Diskussion
Es kann hinsichtlich obiger Ergebnisse nicht festgestellt werden, daß Bevacizumab cancerogene und mutagene Eigenschaften besitzt. Entsprechende Studien hierzu fehlen. Lediglich die Teratogenität kann aufgrund des Wirkungsmechanismus von Bevacizumab nicht ausgeschlossen werden. Laut Fachinformation ist es kontraindiziert bei Schwangeren und Stillenden. In Tierversuchen mit trächtigen Mäusen führte das Fehlen von VEGF zu einer gestörten Gefäßentwicklung und Blutbildung mit anschließendem Absterben der Embryonen [41]. Da humane IgG die Plazentaschranke überwinden und in die Muttermilch übergehen, kann nicht ausgeschlossen werden, daß Bevacizumab dies auch tut [42]. Es kann anhand mehrerer Studien belegt werden, daß bei einer Hemmung von VEGF kein Gelbkörperchen gebildet wird und somit das Gelbkörperhormon Progesteron nicht produziert werden kann [16,29]. Dies hat zur Folge, daß der hemmende Effekt des Progesterons auf die Ovulation entfällt, die Regelblutung nicht eingeleitet wird und im Falle einer Schwangerschaft diese nicht erhalten wird [43]. Auch die Spermatogenese beim Mann ist durch fehlendes VEGF gestört [41].
In der Herstellung von zytostatikahaltigen Infusionslösungen wird dafür Sorge getragen, daß durch geeignete Schutzmaßnahmen wie Handschuhen, Schutzbrille und Mundschutz der Herstellende vor einer möglichen Kontamination mit CMR-Stoffen geschützt ist. Es wird ein halbstündiger Handschuhwechsel empfohlen, da die Stoffe innerhalb dieser Zeit durch alle Handschuhmaterialien wie Latex, Nitril, Vinyl und Neopren diffundieren können. Bisher sind nur Stoffe von relativ kleiner Molekülgröße hinsichtlich ihrer Penetrationsfähigkeit durch Handschuhmaterialien untersucht worden. So existieren Ergebnisse für z.B. Methotrexat und Fluorouracil, in denen der Durchtritt durch Handschuhe beschrieben ist [44]. Da Bevacizumab ein glycosyliertes Immunglobulin vom Typ IgG mit einem Molekulargewicht von ca. 149000 g/mol [45] ist, kann es als sehr unwahrscheinlich angesehen werden, daß es durch Handschuhe oder gar durch die Haut penetriert. Die Epidermis der Haut kann in der Regel gut von lipophilen, aber eher schlecht von hydrophilen Stoffen überwunden werden. Auch ist die Penetration abhängig von der Molekülgröße. Aufgrund der Eigenschaft als Protein in glycosylierter Form ist davon auszugehen, daß Bevacizumab zu hydrophil ist, um die Epidermis zu überwinden und systemische Effekte auslösen zu können. Allerdings kann eine Okklusion der Haut beim Tragen von Schutzhandschuhen während der Herstellung nicht ausgeschlossen werden. Die Abgabe von Wärme und Feuchtigkeit der Haut ist in diesem Fall durch das Handschuhmaterial behindert und führt zu einer Erweichung der Hornschicht der Epidermis (Stratum corneum). Unter okklusiven Bedingungen kann das Stratum corneum das 3- bis 5-fache ihres Gewichtes an Wasser aufnehmen und ist so durchlässiger für Wirkstoffe [43]. Die Penetrationsfähigkeit durch Handschuhe ist bisher nicht untersucht worden. Es ist fraglich, ob Bevacizumab schwerwiegende
Diskussion 17 systemische Effekte auslösen könnte, selbst wenn es bis ins tiefergelegene Kapillarsystem der
Haut gelangen würde. Obwohl Bevacizumab in oben beschriebenen Studien zu teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Hypertonie, Blutungen, Thrombosen, Proteinurie, Erbrechen und Übelkeit führte, wird die Verträglichkeit als gut bezeichnet [30]. Auch sind die erwarteten allergischen Reaktionen auf die murinen Anteile des Antikörpers im akzeptablen Rahmen geblieben. Diese unerwünschten Wirkungen beziehen sich aber auf Dosen zwischen 5 und 15 mg/kg Körpergewicht, die intravenös verabreicht wurden. Der Anteil, der aufgrund einer Penetration durch die Haut im Blut ankommen würde, ist höchstwahrscheinlich zu gering, um solche Reaktionen hervorrufen zu können. Es wurden jedoch bei intravitrealen (in den Augapfel) Injektionen von 1-2 mg Bevacizumab nachweisbare Konzentrationen im Serum festgestellt, die für Blutdruckanstiege in den ersten Tagen nach der Behandlung verantwortlich waren [41].
Während der Herstellung von intravenösen Infusionslösungen ist man Konzentrationen von 300- 400 mg reinem Antikörper ausgesetzt, so daß es wünschenswert wäre, Untersuchungen hinsichtlich der Penetrationsfähigkeit durch Handschuhmaterialien durchzuführen, um ein Erreichen des Antikörpers auf der Haut mit nachfolgender Penetration sicher ausschließen zu können. Auch weiß man bisher nicht, welche Reaktionen auf der Haut passieren. Das Sicherheitsdatenblatt empfiehlt in solchen Fällen das sofortige Wechseln betroffener Kleidungsstücke und das Abwaschen mit Wasser und Seife. Auch bei versehentlicher Inhalation soll der Betroffene an die frische Luft gebracht werden. Ein Atemschutz für die Herstellung wird nicht empfohlen. Lediglich bei Augenkontakt sollen die Augenlider gewaltsam geöffnet werden und zehn Minuten lang ausgespült werden. Eine Gefahr durch Verschlucken ist nicht zu befürchten, da Bevacizumab oral nicht verfügbar ist [45].
Die Argumentation einer großen niedersächsischen Krankenkasse (s. Anhang), daß eine Herstellung monoklonaler Antikörper wie Bevacizumab innerhalb von Apotheken wegen fehlender „Herstellervorgaben, personenschutzrechtlicher Bestimmungen und Hygienerichtlinien“ nicht zu begründen sei, ist wegen nicht auszuschließender oben beschriebener Gefährdungen des Herstellenden nicht haltbar. Der Hersteller von Bevacizumab gibt im Beipackzettel an, die Infusionslösungen unter „aseptischen Bedingungen“ herzustellen [46]. Es verbietet sich damit eine Herstellung außerhalb von Apotheken durch Praxispersonal, da die aseptische Arbeitsweise in einer Arztpraxis sehr wahrscheinlich nicht eingehalten werden kann. Die handelsübliche Formulierung von Bevacizumab enthält keinerlei Konservierungsstoffe, ist aber bei aseptischer Entnahme über 28 Tage bei korrekter Lagerung physikalisch-chemisch stabil [25]. Die mikrobiologische Stabilität ist durch eine geeignete Validierung vom Herstellenden festzulegen, was aufgrund der fehlenden Kenntnisse hierzu dem Personal einer Arztpraxis schwer fallen dürfte. Die fehlende Gewissheit über die mikrobiologische Stabilität sowie eine unsachgemäße Behandlung beim Aufziehen des Wirkstoffes, z.B. durch starkes Schütteln oder Schaumbildung, würde eine Gefährdung des Patienten nach sich ziehen, der
Mikroorganismen zusätzlich erkranken könnte. Selten befinden sich in einer Arztpraxis Laminar- Airflow-Geräte der Reinraumklasse A nach DIN 12980, die zur Herstellung steriler, CMR- Arzneimittel vorgeschrieben sind. Diese Geräte schützen nicht nur das Produkt vor einer möglichen Kontamination mit Mikroorganismen, sondern auch den Herstellenden vor einer Kontamination mit Aerosolen des Wirkstoffes, die beim Einstechen mit einer Spritze in den Gummistopfen entstehen können. Das Ausmaß der Gefährdung beim Einatmen solcher Aerosole ist nicht bekannt. Weiterhin verbietet sich wie beim Umgang mit anderen reproduktionstoxischen Stoffen die Beschäftigung schwangerer Mitarbeiterinnen in der Herstellung von Bevacizumab-Infusionslösungen.
Die Definition für „reproduktionstoxisch“ ist im Anhang VI der Richtlinie 67/548/EWG der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin BAuA, Kapitel 4.2.3, niedergeschrieben. So umfasst der Begriff „sowohl die Beeinträchtigung der männlichen und weiblichen Fortpflanzungsfähigkeit als auch die vorgeburtliche Verursachung von nicht vererbbaren gesundheitsschädlichen Wirkungen auf die Nachkommenschaft“ [47]. „Die Beeinträchtigung der männlichen und weiblichen Fortpflanzungsfähigkeit beinhaltet nachteilige Auswirkungen auf die Libido, das Sexualverhalten, alle Aspekte der Spermatogenese und Oogenese, auf den Hormonhaushalt oder auf physiologische Reaktionen, die im Zusammenhang mit der Befruchtungsfähigkeit, der Befruchtung selbst oder der Entwicklung der befruchteten Eizelle bis zur Einnistung im Uterus stehen“. Die Produktion des Corpus luteum wird wie oben beschrieben bei einer Behandlung mit Bevacizumab infolge der Hemmung von VEGF vollständig unterbunden. Hiermit wird entscheidend die Oogenese beeinträchtigt. In der Anlage VI wird darauf hingewiesen, daß Stoffe nicht als reproduktionstoxisch eingestuft werden sollen, wenn
„solche Wirkungen nur als sekundäre und unspezifische Folge anderer toxischer Wirkungen auftreten“. Sicherlich wird das Fehlen des Gelbkörperchens über die Hemmung von VEGF verursacht und ist somit keine direkte Wirkung von Bevacizumab auf das Corpus luteum selbst.
Es ist aber keine „sekundäre und unspezifische Folge anderer toxischer Wirkungen“, sondern vielmehr eine sehr spezifische Wirkung, die in dem Wirkungsmechanismus von VEGF und seiner Hemmung durch den Antikörper begründet ist und die bei jedem Kontakt mit Bevacizumab auftreten wird. Weiterhin wird in der Anlage VI eine Definition von
„Entwicklungsschäden“ vorgenommen. So schließt der Begriff „alle schädlichen Wirkungen auf die Entwicklung der Nachkommenschaft ein, die während der Schwangerschaft verursacht werden und sich prä- oder postnatal manifestieren. Zu diesen entwicklungs- und fruchtschädigenden Wirkungen gehören: embryo- und fetotoxische Wirkungen wie geringeres Körpergewicht, Wachstums- und Entwicklungsstörungen und Organschäden, ferner letale Effekte und Aborte, Missbildungen (Teratogenität), funktionelle Schädigungen, per- und postnatale Schäden und die Beeinträchtigung der postnatalen geistigen und physischen Entwicklung bis zum Abschluß der pubertären Entwicklung“. Tierexperimentelle Untersuchungen an trächtigen Mäusen haben ergeben, daß eine Hemmung von VEGF durch
Diskussion 19 Bevacizumab mit dem Absterben des Embryos einhergeht [41]. Es kann nicht ausgeschlossen
werden, daß beim Menschen dieser Effekt auch eintritt, so daß Bevacizumab als
„reproduktionstoxisch“ der Kategorie 2, „Stoffe, die als beeinträchtigend für die Fortpflanzungsfähigkeit (Fruchtbarkeit) des Menschen angesehen werden sollten“, eingestuft werden müßte. Im Sicherheitsdatenblatt wird keine Einstufung und Kennzeichnung nach oben genannter Richtlinie vorgenommen [45].
Aufgrund dieser Überlegungen und obiger Ergebnisse kann es nur im Interesse des Arztes als Arbeitgeber sein, die Herstellung Bevacizumab-haltiger Infusionslösungen in die Hände von geschultem pharmazeutischem Personal zu geben. Damit ist gewährleistet, daß vorgeschriebene personschutzrechtliche Maßnahmen im Umgang mit Zytostatika auch auf die Handhabung mit Bevacizumab übertragen werden, um eine mögliche Kontamination und nachfolgende gesundheitliche Beeinträchtigungen des Herstellungspersonals zu vermeiden. Es ist daher die Forderung der Krankenkassen vehement abzuweisen, die Herstellung wegen rein wirtschaftlicher Aspekte in die Hände von Praxispersonal zu legen, obwohl eine Gesundheitsgefährdung nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
5 Zusammenfassung
Unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot versuchen deutsche Krankenkassen die Ärzte zu zwingen, antikörperhaltige Infusionslösungen, die zur Anwendung in der Krebstherapie bestimmt sind, nicht als Rezeptur zur Herstellung in Apotheken zu verordnen. Sie begründen ihre Forderung damit, daß wegen fehlender „Herstellervorgaben, personenschutzrechtlicher Bestimmungen und Hygienerichtlinien“ die Herstellung durch pharmazeutisches Personal nicht zu rechtfertigen sei. In dieser Arbeit wird der monoklonale Antikörper Bevacizumab hinsichtlich seiner toxischen Risiken näher besprochen. Anhand verschiedener vorklinischer und klinischer Untersuchungen kann gezeigt werden, daß von diesem Wirkstoff ein nicht auszuschließendes toxisches Potential ausgeht. Vorklinische Untersuchungen ergeben das vollständige Fehlen des Gelbkörperchens sowie eine Verhinderung der Angiogenese bei Mausembryonen mit nachfolgendem Absterben des Embryos. Vorherrschende Nebenwirkungen in der Bevacizumab- Therapie sind Hypertonie, Blutungen, Thrombosen, Proteinurie, Erbrechen und Übelkeit, die teilweise schwerwiegend sein können. Schon kleinste in den Augapfel injizierte Dosen von 1-2 mg Bevacizumab reichen aus, um eine kurzzeitige Hypertonie auszulösen. Es kann für Bevacizumab in der Literatur kein Hinweis auf cancerogene und mutagene Eigenschaften gefunden werden. Die Reproduktionstoxizität ist jedoch gegeben, weshalb eine Zuordnung in die CMR-Klassifikation gerechtfertigt ist. Bei der Herstellung zytostatikahaltiger Infusionslösungen wird auf einen ausreichenden Personenschutz größten Wert gelegt. Es müssen beim Tragen der Schutzkleidung Regeln wie das halbstündige Wechseln der Handschuhe eingehalten werden, da Kontaminationen mit Zytostatika auf der Haut nach Überschreiten dieser Zeit nicht ausgeschlossen werden können. Bisher existieren für Bevacizumab keine Untersuchungen über den Durchtritt durch Handschuhmaterialien und die Haut. Eine Gesundheitsgefährdung kann beim Umgang mit diesem Stoff nicht ausgeschlossen werden. Daher sollte aus rein wirtschaftlichen Interessen die Herstellung nicht in die Hände von nichtpharmazeutischem und damit in dem Fachgebiet der Arzneimittelherstellung nicht ausgebildetem Personal gegeben werden.
Anhang 21
6 Anhang
1. Positionspapier des BNHO e.V., Berufsverband der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen
Anhang 23 2. Schreiben an die Prüfungseinrichtung für Abrechnungsfragen
7 Literaturverzeichnis
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