titeltheMa 8
K VB FORUM 12/2012
D
ie Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung (KBV) hat den Vorstand der KBV beauftragt, spätestens bis Ende des Jahres ei- ne Befragung zum Sicherstellungs- auftrag durchzuführen (siehe Seite 6). Der Sicherstellungsauftrag ver- pflichtet die Kassenärztlichen Ver- einigungen (KVen) und die KBV (§ 75 Abs. 1 S. 1 1. Var. u. S. 2 SGB V), die Durchführung der ver- tragsärztlichen Versorgung zu ge- währleisten, das heißt alles zu ver- anlassen, was zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung er- forderlich ist [1]. Ziel der Umfrage ist es festzustellen, ob und unter welchen Bedingungen die Sicher- stellung der vertragsärztlichen Versorgung durch die KVen und die KBV noch sinnvoll erscheint.Doch woher kommt der Sicherstel- lungsauftrag und wie hat er sich entwickelt? Der folgende Beitrag blickt zurück in die Anfangszeit des Sicherstellungsauftrags und damit in die Anfänge der Gesetzlichen Krankenversicherung. Er gibt einen Überblick über die wichtigsten Etappen des Sicherstellungsauf- trags und zeigt seine Entwicklung.
Rückblick
Bis 1883 handelten Arzt und Pa-
tient das Honorar für die ärztliche Behandlung als freie Verhandlungs- partner [2] aus. Das änderte sich durch das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG)“ vom 15. Juni 1883. Das Ge- setz dehnte den Kreis der Pflicht- versicherten auf große Teile der Arbeiter aus und führte das Sach- leistungsprinzip ein [3]. Der Kern dieses Prinzips ist, dass der Pati- ent gegenüber seiner Krankenkas- se nicht mehr Anspruch auf Er- stattung der Arztkosten, sondern auf die ärztliche Behandlung als solche hat. Um die geschuldete Behandlung der Patienten durch- führen zu können, schlossen die Krankenkassen mit Ärzten Verträ- ge. Der einzelne Arzt konnte damit nicht mehr vom Patienten Zahlung für die ärztliche Behandlung ver- langen, sondern musste seinen Honoraranspruch gegenüber der Krankenkasse geltend machen [4].
In den Folgejahren dehnte der Ge- setzgeber den Kreis der Pflichtver- sicherten noch weiter aus [5]. Zu- dem erhielten die Krankenkassen durch das „Gesetz über die Abän- derung des Gesetzes, betreffend die Krankenversicherung der Ar- beiter“ vom 10. April 1892 das Recht, die Person des behandeln- den Arztes einseitig durch Statut festzulegen und die Bezahlung an-
derer Ärzte – Notfälle ausgenom- men – abzulehnen [6]. Danach lag es allein in der Hand der jeweiligen Krankenkasse zu entscheiden, welche Ärzte sie beschäftigte [7].
Diese starke Stellung nutzten die Krankenkassen durch ein regel- rechtes „Submissionswesen“ [8]
aus, das heißt sie versuchten, „das Honorar weiter und immer weiter zu drücken“ [9]. Zumeist gab nicht das Können oder die Person des einzelnen Arztes für die Entschei- dung der Krankenkassen den Aus- schlag, sondern lediglich die nied- rigste Honorarforderung [10].
Dieses Vorgehen der Krankenkas- sen nahmen die Ärzte nicht hin.
1900 wurde der freie „Verband der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen“, der „Leipziger Verband“ (später in
„Hartmannbund“ umbenannt), ge- gründet [11], der sich in kürzester Zeit zu einem starken Machtfaktor der Ärzte entwickelte [12]. Er for- derte im Wesentlichen, dass 1. alle organisierten Ärzte zur
Kassenpraxis zuzulassen sind, 2. die ärztlichen Individualverträ- ge zugunsten von Kollektivver- einbarungen zu beseitigen sind, 3. die Behandlungs- und Verord-
nungsfreiheit der Ärzte zu ge- währleisten ist,
Die Geschichte der Entstehung und Entwicklung des Sicherstellungsauftrags ist eine Reise in die deutsche Sozialgesetzgebung vom Kaiserreich über die Weimarer Republik bis zur Bundesrepublik. Durchgängiges Motiv ist der Inter- essenkonflikt zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten. Mit welchen Mitteln der jeweilige Gesetzgeber den Konflikt zu lösen versuchte, lesen Sie im folgenden Artikel.
VOM einZel- ZUM
KOlleKtiVVeRtRag
9 titeltheMa
K VB FORUM 12/2012
4. die Ärzte nach Einzelleistungen zu honorieren sind [13].
Diesen Forderungen verliehen die Ärzte Nachdruck, etwa indem be- stehende Verträge mit Kranken- kassen gekündigt, betroffene Ärz- te finanziell unterstützt, Ärzte öf- fentlich vor unangemessenen An- geboten der Krankenkassen ge- warnt (mittels sogenannter Cavete- Tafeln), etwaige Außenseiter boy- kottiert und die Behandlung von Mitgliedern der Krankenkassen – von Notfällen abgesehen – abge- lehnt wurden [14]. Insgesamt be- seitigte der „Hartmannbund“ die seit 1892 bestehende „Schwach- stellung“ der Ärzte und man kann in den Jahren nach 1900 von einem Gleichgewicht der Kräfte zwischen Ärzten und Krankenkassen spre- chen [15].
Das änderte sich in dem Gesetz- gebungsverfahren zur Reichsversi- cherungsordnung (RVO) 1911, in dem die Ärzte ihre Forderungen nicht durchsetzen konnten [16].
Die widerstreitenden Interessen zwischen Ärzten und Krankenkas- sen fanden keinen Ausgleich [17].
Mit der am 1. Januar 1914 in Kraft
getretenen RVO 1911 wurde schließ- lich nicht nur der Versicherten- kreis auf mehr als die Hälfte des Volkes ausgedehnt [18]. Mit § 370 RVO 1911 plante der Gesetzgeber zudem eine Regelung, die es den Krankenkassen erlaubte, eine Bar- leistung an den Versicherten aus- zuzahlen, sollten die Krankenkas- sen keine Verträge mit Ärzten zu angemessenen Bedingungen ab- schließen beziehungsweise die Ärz- te Verträge nicht einhalten [19].
Der gewerkschaftliche Kampf der Ärzte wurde damit unmittelbar auf die Versicherten gelenkt [20] und
„forderte die Kampfmaßnahmen der Ärzte geradezu heraus“ [21].
Die Ärzte beschlossen daraufhin, ab dem 1. Januar 1914 zu streiken [22]. Der Streik konnte aber „in letzter Sekunde“ unter Mitwirkung der Reichsregierung durch das am 23. Dezember 1913 zwischen Ärz-
ten und Krankenkassen erzielte
„Berliner Abkommen“ abgewendet werden [23]. Mit diesem Abkom- men gaben die Krankenkassen ih- re beherrschende Position bei den Fragen zur Zulassung, der Ausge- staltung der einzelnen Verträge und des ärztlichen Honorars auf [24].
Das Berliner Abkommen enthielt zwar auch inhaltliche Regelungen, beispielsweise die sogenannte Ver- hältniszahl, also wie viele Versicher- te auf einen Arzt kommen. Die Hauptbedeutung des Berliner Ab- kommens lag aber darin, Ärzte und Krankenkassen „gemeinsam in die Pflicht zu nehmen“ und ih- nen gemeinschaftlich Regelungs- befugnisse zu übertragen [25].
Mithilfe von paritätisch besetzten Gremien, die teilweise um unpar- teiische Mitglieder erweitert wur- den, sollten Streitfragen gelöst werden [26]. Nicht der Gesetzge- ber oder die Regierung regelte mit dem Berliner Abkommen die Ver- hältnisse zwischen Ärzten und Krankenkassen, sondern die Ärzte und Krankenkassen selbst [27].
Das Berliner Abkommen entfaltete jedoch wegen des ersten Weltkrie-
ges und der Nachkriegszeit nicht seine volle Wirkung [28]. Mit der wirtschaftlichen Situation in Deutschland verschlechterten sich auch die Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen. Beide Seiten hatten kein Interesse daran, das am 31. Dezember 1923 auslau- fende Berliner Abkommen fortzu-
Um die gegen- wärtige diskus- sion über den Sicherstellungs- auftrag zu ver- stehen, ist es hilfreich, sich die 130-jährige geschichte der deutschen Sozial- gesetzgebung und ihre auswir- kungen auf Ärzte und Psychothera- peuten vor augen zu führen.
titeltheMa 10
K VB FORUM 12/2012 den Begriff des Sicherstellungs-
auftrags kennt man erst seit 1955, als ihn der gesetzgeber den KVen ausdrück-
lich übertrug.
setzen [29], sowohl Ärzte als auch die Krankenkassen kündigten das Abkommen [30]. Infolgedessen griff die Regierung erneut ein, dies- mal durch die „Verordnung über die Ärzte und Krankenkassen“ [31].
Diese Verordnung übernahm im Wesentlichen die Regelungen des Berliner Abkommens [32].
anfänge des Sicherstellungs- auftrags
Die wirtschaftliche Aufwärtsent- wicklung in den Folgejahren, mit der eine Konsolidierung des Kas- senarztrechts einherging, fand mit dem Beginn der Weltwirtschafts- krise ihr Ende [33]. Nachdem ein zwischen Vertretern der Spitzen- verbände der Krankenkassen und der Ärzte erarbeitetes Abkommen nur die Zustimmung der Ärzte und Verbände der Ortskrankenkassen, nicht aber der Verbände der Be- triebs-, Innungs- und Landkranken- kassen fand, wurde die Regierung ein weiteres Mal tätig [34]. Durch die „Vierte Verordnung des Reichs- präsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutze des inneren Friedens“
vom 8. Dezember 1931 regelte sie nun das „Kassenarztrecht“. Die KVen wurden geschaffen, aller- dings ohne, dass der Auftrag, die Sicherstellung der ärztlichen Ver- sorgung der Versicherten zu über- nehmen, explizit im Gesetzeswort- laut festgeschrieben wurde [35].
Stattdessen finden sich Anhalts- punkte, die allerdings deutlich für den Sicherstellungsauftrag der KVen sprechen [36]. So hatte ein Arzt keinen Anspruch mehr auf Vergütung seiner Leistungen gegen- über den Krankenkassen – vielmehr zahlte die Krankenkasse eine Ge- samtvergütung mit befreiender Wirkung an die KV. Die KV verteilte die Gesamtvergütung nach Maßga- be des von ihr im Benehmen mit den Krankenkassen erstellten Ho- norarverteilungsmaßstabes an ih-
re Mitglieder (§§ 2 S. 1 und 3 S. 1 und 2 der Verordnung) [37]. Ferner übernahm die KV nach näherer Be- stimmung des Reichsausschusses für Ärzte und Krankenkassen den Krankenkassen gegenüber die Ge- währ dafür, dass die kassenärztli- che Versorgung der Kranken unter anderem ausreichend und zweck-
mäßig ist (§ 4 Abs. 2 der Verord- nung). Die KV erhielt zudem Auf- sichts- und Disziplinarbefugnisse gegenüber ihren Mitgliedern (§ 4 Abs. 1 und Abs. 3 der Verordnung).
ausdrückliche erteilung des Sicherstellungsauftrags Durch das „Gesetz über Kassen- arztrecht“ (GKAR) von 1955 erhiel- ten die KVen und die KBV schließ- lich ausdrücklich den Sicherstel- lungsauftrag. § 368n Abs. 1 S. 1 des Gesetzes lautete: „Die Kas- senärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesverei- nigungen haben die nach § 182 den Krankenkassen obliegende ärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Ver- bänden gegenüber die Gewähr da- für zu übernehmen, dass die kas- senärztliche Versorgung den ge- setzlichen und vertraglichen Erfor- dernissen entspricht.“
Das Gesetz über Kassenarztrecht gestand den niedergelassenen Ärzten das Monopol der ambulan- ten Behandlung der Versicherten
zu [38]. Es war eines der Hauptan- liegen des Gesetzes, die Versor- gung der Versicherten uneinge- schränkt den freiberuflich tätigen Ärzten vorzubehalten [39]. Dafür verzichteten die niedergelassenen Ärzte auf das Streikrecht [40].
Hervorzuheben ist, dass das Ge- setz über Kassenarztrecht insbe-
sondere Ambulanzen der Kranken- häuser und Ambulatorien der Krankenkassen aus der ambulan- ten Versorgung der Versicherten weitestgehend ausschloss [41].
Die Krankenhäuser erreichten im Gesetzgebungsverfahren zum GKAR anfänglich Zugeständnisse für eine ambulante Tätigkeit, die jedoch heftigen Widerspruch bei der Ärzteschaft hervorriefen [42].
Die Gesetz gewordene Fassung zum GKAR gab die Zugeständnis- se letztlich wieder auf [43].
Ambulatorien wurden von den Krankenkassen in den 1920er Jah- ren zur Versorgung ihrer Mitglieder wegen der andauernden Streitig- keiten mit niedergelassenen Ärz- ten gegründet [44]. Ambulatorien sind aber nicht allein als Reaktion auf die Streiks der Ärzte anzuse- hen, sie entsprachen auch der Ver- sorgungsvorstellung einiger Par- teien und Ärzte [45]. Da das Ge- setz über Kassenarztrecht einen vertragslosen Zustand nicht mehr vorsah, galten Ambulatorien als überholt [46]. Zahl und Umfang
11 titeltheMa
K VB FORUM 12/2012 Ob die Zeit für ei- nen bei den Kas- senärztlichen Vereinigungen verorteten Si- cherstellungs- auftrag allmäh- lich zu ende geht, wird nicht zu- letzt die aktuelle Mitgliederumfra- ge ergeben.
der Ambulatorien durften nach dem GKAR nur aufgrund vertrag- licher Vereinbarung der Kranken- kassen und ihrer Verbände mit der KV vermehrt werden (§ 368d Abs.
1 S. 4 GKAR) [47]. Die bestehenden Ambulatorien sollten mit dem Ge- setz über Kassenarztrecht zwar nicht beseitigt, grundsätzlich aber auf den gegenwärtigen Stand ein- geschränkt bleiben [48]. Auch ge- genwärtig besteht dieser „Be- standsschutz“ für Eigeneinrichtun- gen der Krankenkassen, und damit für Ambulatorien, fort (§ 140 Abs.
1 S. 1 SGB V).
durchbrechungen des Sicher- stellungsauftrags
Diese Monopolstellung der nieder- gelassenen Ärzte und der KV hat sich inzwischen verändert. Es kam vor allem seit 1993 zu Durchbre- chungen des Sicherstellungsauf- trags, häufig zugunsten der Kran- kenhäuser.
Die wichtigsten Durchbrechungen sind
die vor und nachstationären Behandlungen (§ 115a SGB V) und die ambulanten Operatio- nen und stationsersetzenden Eingriffe (§ 115b SGB V), die mit dem Gesundheitsstruktur- gesetz (GSG) seit 1993 im Krankenhaus möglich sind,
die integrierte Versorgung in der Fassung seit dem GKV-Moder- nisierungsgesetz (GMG) 2004,
die hausarztzentrierte Versor- gung nach § 73b SGB V in der Fassung seit dem GKV-Wettbe- werbsstärkungsgesetz (GKV- WSG) 2007,
die besondere ambulante ärzt- liche Versorgung nach § 73c SGB V in der Fassung seit dem (GKV-WSG) 2007,
die ambulante Versorgung durch zugelassene Kranken- häuser nach § 116b Abs. 2 SGB V seit dem GKV-WSG,
die ambulante spezialfachärztli- che Versorgung nach § 116b SGB V i.d.F. nach dem GKV- Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), die neben den an der vertragsärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen auch für zu- gelassene Krankenhäuser mög- lich ist.
abkehr vom Postulat der am- bulanten Versorgung durch freiberuflich tätige Ärzte Neben diesen Durchbrechungen des Sicherstellungsauftrags kam es mit dem GMG 2004 durch Ein- führung der Medizinischen Versor- gungszentren (MVZ) auch zur Ab- kehr vom Postulat, die Versorgung der Versicherten durch freiberuf- lich tätige Ärzte sicherzustellen [49]. Damit wird nicht mehr allein der in eigener Praxis niedergelas- sene Arzt, sondern auch der auf- grund einer Anstellung in einer ärztlich geleiteten Einrichtung täti- ge Arzt (MVZ) als „tragendes Ver- sorgungselement“ angesehen [50].
Hinzu kommt, dass Medizinischen Versorgungszentren nicht nur von niedergelassenen Vertragsärzten, sondern etwa auch von zugelasse- nen Krankenhäusern (§ 95 Abs. 1a S. 1 SGB V) oder Eigeneinrichtun- gen der Krankenkassen (§ 140 Abs. 1 S. 2 2.TS SGB V) gegründet werden können. Damit steht auch Krankenhäusern und Eigeneinrich- tungen die Teilnahme an der ver- tragsärztlichen Versorgung offen.
Fazit
Das Behandlungsmonopol der nie- dergelassenen Ärzte und der KV ist seit dem Gesetz über Kassen- arztrecht mehrfach durchbrochen worden. Die vor- und nachstatio- näre Behandlung durch Kranken- häuser, die ambulanten Operatio- nen in Krankenhäusern (§§ 115a
und b SGB V) oder die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser nach § 116b SGB V (alt) beziehungs- weise in der ambulanten spezial- fachärztlichen Versorgung nach
§ 116b SGB V (neu), sind nur eini- ge Beispiele dafür.
Dazu kommt die Abkehr vom Pos- tulat der ambulanten Behandlung der Versicherten durch freiberuf- lich tätige Ärzte. Das zeigt nicht nur die Einführung der MVZ als sol- che, sondern auch die Tatsache, dass neben Vertragsärzten unter anderem auch Krankenhäuser und Eigeneinrichtungen der Kranken- kassen MVZ gründen können.
Die ambulante Behandlung der Ver- sicherten wird längst nicht mehr allein von den KVen und damit al- lein von niedergelassenen Ärzten sichergestellt. Sie liegt auch längst nicht mehr allein in den Händen freiberuflich tätiger Ärzte.
Angesichts der Bestrebungen des Gesetzgebers, die Versorgungs- formen mehr und mehr zu verzah- nen, dürfte für freiberuflich tätige Ärzte und die KVen der Weg zu- rück zum Behandlungsmonopol in- zwischen nicht mehr offen stehen.
Ronny Rudi Richter (Rechtsabteilung der KVB)
Das Fußnoten- verzeichnis zu diesem Artikel finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Pres- se/Publikationen/
KVB FORUM/Li- teraturverzeichnis.
