FORUM-12-2012

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Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns

KVB FORUM ^|12 ¹²

WeR üBeRniMMt den SicheRStellUngSaUFtRag?

Mitgliederumfrage soll Klarheit schaffen

PRaXiSgeBühR: Unterschriftenaktion der KVen hat ihr Ziel erreicht

WiRtSchaFtlichKeitSPRüFUng: neue KVB-Broschüre hilft bei Widersprüchen

geSUndheitSPOlitiK: einblicke vom 11. europäischen gesundheitskongress

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Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

aus aktuellem Anlass haben wir das Titelthema dieser Ausgabe von KVB FORUM dem Sicher- stellungsauftrag, den die Kassenärztlichen Vereinigungen mit ihren Mitgliedern wahrneh- men, gewidmet. Denn genau zum Redaktionsschluss startete eine bundesweite Befragung aller niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Mit dieser soll ergründet werden, unter welchen Bedingungen der Sicherstellungsauftrag weiterhin gewährleistet werden kann.

Bis Mitte Dezember soll die Befragung abgeschlossen sein. Und wir wollen Ihnen mit diesem Titelthema die Möglichkeit geben, sich sachlich und fundiert mit dem Sicherstellungs- auftrag und dessen Implikationen auseinanderzusetzen. Deshalb haben wir verschiedene Facetten des Themas beleuchtet. So ist es beispielsweise interessant zu lesen, wie der Ge- setzgeber in den letzten Jahren immer stärker das einstmals mächtige Werkzeug „Sicher- stellungsauftrag“ geschliffen und stumpfer gemacht hat.

Wie auch immer Sie dazu stehen, bitten wir Sie dringend, an der Befragung, die ein renom- miertes Institut im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) durchführt, teil- zunehmen. Insbesondere ist es wichtig, dass auch die Kolleginnen und Kollegen, die sich sonst in gesundheitspolitischen Diskussionen selten zu Wort melden, beteiligen und ihre Meinung artikulieren. Je höher die Teilnahmequote, desto aussagekräftiger sind die Ergeb- nisse. Es geht darum, gegenüber Politik und Krankenkassen deutlich zu machen, wie die Gesamtheit der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland über den Sicherstellungsauftrag denkt. Mit ersten Ergebnissen wird bereits bei der KBV-Vertreter- versammlung am 7. Dezember gerechnet. Wir sind gespannt darauf, Ihre Meinung in der Sache zu erfahren.

Ihr KVB-Vorstand

Dr. Krombholz

Vorsitzender des Vorstands Dr. Schmelz

1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. Enger

2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands

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Wichtiges für die Praxis

Zahl deS MOnatS Zitat deS MOnatS

VeRtReteRVeRSaMMlUngen 2013

igel-BROSchüRe neU aUFgelegt

Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2013 voraussicht- lich an folgenden Terminen statt:

Samstag, 16. März 2013

Mittwoch, 17. Juli 2013

Samstag, 23. November 2013

Die medizinische Behandlung in der Gesetzli- chen Krankenversicherung (GKV) ist per Defini- tion auf das Ausreichende, Zweckmäßige und Notwendige beschränkt. Die sich daraus erge- bende Diskrepanz zum medizinisch Machbaren ist anspruchsvollen Versicherten schwer vermit- telbar. Ein möglicher Ausweg aus diesem Dilem- ma ist, dass die über den Sachleistungsanspruch hinausgehenden Leistungen individualvertrag- lich vereinbart werden – in Form sogenannter individueller Gesundheitsleistungen (IGeL).

Das, was bei diesen Vereinbarungen und der Privatliquidation rechtlich zu beachten ist, hat die Rechtsabteilung der KVB in einer Broschüre zu- sammengefasst. Der Text wurde für die nunmehr 7. Auflage unter anderem im Hinblick auf Neuregelungen aus dem GKV-Versorgungsstruktur- gesetz (§ 33 Abs. 9 und § 128 Abs. 5a SGB V) aktualisiert. Neu aufge- nommen wurden auch die von der Bundesärztekammer veröffentlichten

„Hinweise für das Erbringen Individueller Gesundheitsleistungen“. Die Mustervereinbarungen im Anhang sollen eine rechtssichere Handha- bung erleichtern. Sie finden die Broschüre unter ww.kvb.de in der Rub- rik Praxis/Abrechnungen/IGeL.

Redaktion

„Das habe ich noch nie erlebt im Deutschen Bundestag.“

Bundestagsvizepräsident Wolfgang Thierse zur Abstimmung am 9. November 2012, in der der Deutsche Bundestag einstimmig – ohne Enthaltung und ohne Gegenstimme – das Ende der Praxisgebühr beschloss.

(Quelle: dpa-Meldung vom 9. November 2012)

Fragen zur Fortbildung (Teil 7):

Wie erbringe ich meinen Fortbildungsnachweis?

Bei den meisten zugelassenen und ermächtigten Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie den bei einem Vertragsarzt/-psychotherapeuten oder MVZ angestellten Ärzten und Psychothera- peuten, die vor dem 30. Juni 2004 erstmals ver- tragsärztlich tätig waren, endet der aktuelle Fort- bildungszeitraum am 30. Juni 2014.

Die Bayerische Landesärztekammer (BLÄK) stellt jedem Mitglied zur Erfassung der Fortbildungsak- tivitäten ein individuell registriertes Fortbildungs- punktekonto zur Verfügung, auf dem der aktuelle Punktestand jederzeit eingesehen werden kann.

Auch Fortbildungspunkte, die nicht vom Veranstal- ter über den „Elektronischen Informationsverteiler“

gemeldet werden, können dort registriert werden, sofern Sie die entsprechenden Teilnahmebeschei- nigungen in Kopie an die BLÄK senden. Details zum Online-Portal „Meine BLÄK“ und dem Einrei- chen von Fortbildungs-Teilnahmebescheinigungen finden Sie unter www.blaek.de in der Rubrik Fort- bildung/Fortbildungspunktekonto. Nachdem Sie im Online-Portal Ihr Einverständnis erteilt haben, übermittelt uns die BLÄK bei Erreichen der 250 Punkte eine Statusmeldung über die Erfüllung Ih- rer Fortbildungspflicht über ein onlinegestütztes Verfahren. Alternativ kann das Fortbildungszertifi- kat auch selbst ausgedruckt und an uns weiterge- leitet werden.

Als Mitglied der Bayerischen Psychotherapeuten- kammer (PTK) reichen Sie Ihre Teilnahmebeschei- nigungen bei der PTK ein, die Ihnen nach Anerken- nung der Unterlagen ein persönliches Fortbildungs- punktekonto einrichtet. Ihren aktuellen Punktestand können Sie auf der Internetseite www.ptk-bayern.de im Mitgliederbereich jederzeit einsehen. Auf An- trag übermittelt Ihnen die PTK das Fortbildungs- zertifikat zur Vorlage bei der KVB. Das Formular finden Sie in der Rubrik Fortbildung/Formulare zur Fortbildung.

Claudia Liebling (KVB)

7.613

Mitglieder nehmen aktuell an der KVB Online-Initiative „Honorarun- terlagen“ teil und verzichten damit auf den Papierversand von Abrech- nungsunterlagen. Diese Praxen erhalten nur noch den Honorarbe- scheid in Papierform zugestellt.

(Quelle: KVB, Stand 5. November 2012)

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18 Europäischer Gesundheits- kongress 2012

Zum elften Mal erhalten Refe- renten und Teilnehmer spannen- de Einblicke in die neuesten gesundheitspolitischen Entwick- lungen Deutschlands, Öster- reichs und der Schweiz

20 Fragerunde à la FALK In Berlin hatten die Vorstände der FALK-KVen Gelegenheit, geladenen Politikern kritisch auf den Zahn zu fühlen

KVB inteRn

22 Gedikom: Patientendaten in guten Händen

In der fünfjährigen Unterneh- mensgeschichte des KVB-Toch- terunternehmens dreht sich alles um geprüfte Sicherheit 14 Wohin mit dem Sicher-

stellungsauftrag?

Welche Konsequenzen hat es, wenn die KVen den Sicherstel- lungsauftrag nicht mehr adäquat erfüllen?

16 Mit Blaulicht und Martinshorn Auch die Gewährleistung des Not- arztdienstes ist in Bayern Teil des Sicherstellungsauftrags

geSUndheitSPOlitiK 17 Kampagne gegen Praxis- gebühr: Ziel erreicht

KVen übergeben 1,6 Millionen deutschlandweit gesammelte Unterschriften an Bundesge- sundheitsminister Daniel Bahr titeltheMa

6 Wie sicher ist der Sicher- stellungsauftrag?

Mitgliederumfrage der KBV soll Klarheit bringen, unter welchen Bedingungen der Sicherstel- lungsauftrag bei den Ärzten noch Akzeptanz findet 8 Vom Einzel- zum Kollektiv- vertrag

Ein historischer Abriss zum Inte- ressenkonflikt zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den niedergelassenen Ärzten 12 Eine Aufgabe, die es in sich hat

Mit welchen konkreten Vorga- ben hat der Gesetzgeber die Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Vergabe des Sicherstel- lungsauftrags betraut?

Am Ende eines angeregten Polit- Talks: Die FALK- Vorstände mit ihren Gästen

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Die Zukunft der flächendecken- den ambulanten Versorgung ist mit dem Sicher- stellungsauftrag eng verwoben

6

Die KVB ist ver-

pflich tet, sich mit qualifizierten Not- ärzten in ausreichendem Maß am Rettungsdienst zu beteiligen

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KURZMeldUngen 32 Forschungspreis ausgeschrieben 32 Ärztinnenbroschüre neu aufgelegt 32 Internetportal für Bürokratieabbau

33 iMPReSSUM

34 KVB SeRVicenUMMeRn ÄRZte-engageMent

28 Ein Herz für Herzpatienten Der Kardiologe Dr. Volker Schra- der aus Nürnberg hat ein Praxis- konzept entwickelt, das eine ganz- heitliche Sicht auf den Patienten unter Einbeziehung niederschwelliger, komplementärer Therapien ermöglicht

PatientenORientieRUng 30 Auch als Stomaträger ein gutes Leben führen

Die Deutsche ILCO e. V. bietet Menschen mit künstlichem Darm- oder Harnausgang vielfäl- tige Informationen und Unter- stützung, um ihren Alltag zu be- wältigen

24 Die Praxen vor Regressen schützen

KVB-Vorstandsvorsitzender Dr.

Wolfgang Krombholz informiert in einem Pressegespräch über die Regressproblematik

QUalitÄt

26 Neue Praxisziele für das neue Jahr

Genau wie gute Vorsätze lassen sich auch neue Praxisziele am besten zu Beginn eines neuen Jahres definieren

Wandern, Rad- fahren, Theater- und Kinobesu- che: Ein erfülltes Familien- und Freizeitleben ist auch mit einem Stoma möglich

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Neue KVB-Bro-

schüre: Anhand eines Leitfadens und vertiefender Analysen deckt sie die Willkür der Kriterien bei der Wirtschaftlich- keitsprüfung auf

Mitgliedervor- schläge sind will- kommen: Mit einem neuen Inter- netportal will die KBV den Büro- kratieaufwand in den Praxen redu- zieren

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N

ach monatelang anhalten- dem Honorarstreit zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband war für die Vertreterversammlung der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung am 28. September das Maß endgültig voll. Der KBV-Vorstandsvorsitzen- de Dr. Andreas Köhler verkündete, man werde sich über den Sicher- stellungsauftrag nicht länger er- pressen lassen. Einstimmig wurde entschieden, alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten Mitte November zur Zukunft des bestehenden Systems zu befragen.

Gleichzeitig wurde ein Forderungs- katalog mit sieben Bedingungen verabschiedet (siehe KVB FORUM, Ausgabe 11/2012, Seite 3), unter denen KBV und KVen die Verant-

wortung der ambulanten medizinischen Versorgung in Deutschland weiterhin übernehmen wollen.

Was aber nun, wenn diese Bedin- gungen nicht erfüllt werden? „Die Konsequenz könnte sein, den Ge- setzgeber zu bitten, die KVen aus der Verantwortung für den Sicher- stellungsauftrag zu entlassen“, so KBV-Chef Köhler.

In der Diskussion um den Sicher- stellungsauftrag werden er und die Kassenärztliche Bundesvereinigung von einzelnen Ärzteverbänden un- terstützt. Dr. Werner Baumgärtner, Vorsitzender von MEDI Deutsch- land, bezeichnete den Sicherstel- lungsauftrag gegenüber dem Deut- schen Ärzteblatt als Instrument,

mit dem die Ärzteschaft seit Lan- gem genötigt werde, eine Vollkas- koversorgung zu Dumpingpreisen anzubieten. Für Dr. Klaus Rein- hardt, Vorsitzender des Hartmann- bundes, ist es ein „notwendiger und unausweichlicher Befreiungs- schlag“, den Sicherstellungsauf- trag in Frage zu stellen. Er würdig- te vor allem auch die einstimmige Entscheidung der KBV-Vertreter- versammlung. „Hier stellt sich ein System selbst in Frage. Ein deutli- cheres Signal an Politik und Kas- sen kann es nicht geben, dass wir an einem entscheidenden Wende- punkt angelangt sind.“

Redaktion

Ende September hat die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundes- vereinigung (KBV) eine bemerkenswerte Entscheidung getroffen: Sie will den Sicherstellungsauftrag zur Diskussion stellen, indem sie bundesweit ihre Ver- tragsärzte und Vertragspsychotherapeuten – immerhin 150.000 an der Zahl – dazu befragen will, unter welchen Bedingungen der Sicherstellungsauftrag für

sie in Zukunft noch zu akzeptieren ist.

Wie SicheR iSt deR

SicheRStellUngSaUFtRag?

eckdaten der Befragung

Die Befragung wird im Auftrag der KBV vom Meinungsforschungsinstitut infas durchgeführt.

Sie erfolgt schriftlich (zweiseitiger Fragebogen) im Zeitraum Mitte November bis Mitte Dezember 2012.

Jeder Vertragsarzt und -psychotherapeut wird von der KBV angeschrieben.

Die Teilnahme ist freiwillig.

Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Teilnehmer können den ausgefüllten Fragebogen per Post kostenfrei direkt an infas zurückschicken oder die Fragen mithilfe eines persönlichen Zugangscodes online beantworten. Über einen QR-Code ist auch die Teilnahme per Smartphone möglich.

Erste Tendenzen werden zur KBV-VV am 7. Dezember präsentiert.

Der Abschlussbericht wird für Ende des Jahres erwartet.

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Ihre Meinung ist uns wichtig!

Kommentar des KBV-Vorstandsvorsitzenden dr. andreas Köhler zur Mitgliederbefragung, in der der Sicherstellungsauftrag auf dem Prüfstand steht.

Freie Arztwahl und eine wohnortnahe, qualitativ hochwertige Versorgung: Diese Beschreibung zeich- net unser ambulantes Gesundheitswesen aus. Ge- währleistet wird dies durch Sie – die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten.

Eine Grundlage dafür, dass die Versorgung immer und überall gewährleistet ist, ist der Sicherstellungs- auftrag. Und genau darum geht es bei der Befra- gung aller 150.000 Vertragsärzte und Vertragspsy- chotherapeuten in Deutschland, die Mitte Novem- ber bis Mitte Dezember durchgeführt wird. Im Mit- telpunkt steht die zentrale Frage, ob und unter welchen Bedingungen Sie und Ihre Kolleginnen und Kol- legen die ambulante medizinische Versorgung in un- serem Land in Zukunft sichern können und wollen.

Warum führen wir diese Diskussion und warum be- nötigen wir dafür Ihre Meinung? Jahrzehntelang war der Sicherstellungsauftrag ein Garant für das Funk- tionieren des Systems. Die Versicherten konnten stets darauf vertrauen, dass sie zu jeder Zeit, an jedem Ort, unabhängig von ihrem Status und von ihrer Krankenkasse einen Arzt oder Psychotherapeu- ten ihrer Wahl aufsuchen können. Die Ärzte wieder- um konnten sich darauf verlassen, alle Versicherten behandeln zu können und dafür monatlich ein Ho- norar zu erhalten – weil die Kassenärztlichen Verei- nigungen mit allen gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Verträge abschließen.

Doch dieser historische Konsens, den Ärzteschaft und Krankenkassen vor fast 100 Jahren mit dem Berliner Abkommen eingeleitet haben, trägt nicht mehr. Statt Freiberuflichkeit bestimmen Mengenbe- grenzungen, Kassendiktate, Regresse und bürokra- tische Hürden den Alltag. Die Kassen verlangen, dass ihre Versicherten alle Leistungen erhalten, nur voll- ständig bezahlen wollen sie sie nicht.

Dieses Verhalten erinnert an die Auseinanderset- zungen Anfang des letzten Jahrhunderts. Damals haben die Kassen versucht, über Einzelverträge die Preise zu diktieren. Die Ärzte gerieten dadurch mehr und mehr in ihre Abhängigkeit und die Versor-

gung der Bevölkerung war nicht gesichert. Mit dem Berliner Abkommen von 1913 haben sich beide Sei- ten schließlich auf Regeln der Zusammenarbeit ver- ständigt, wozu der Anspruch der Ärzte auf eine an- gemessene Entschädigung gehörte. Dies war der Grundstein für den Sicherstellungsauftrag.

Wir haben diesen Auftrag stets sehr ernst genom- men, selbst dann noch, als er immer weiter ausge- höhlt wurde – ob durch Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung oder die zunehmende Gängelung der Ärzte durch die Kassen. Doch was nutzt ein Kompromiss, wenn nur noch eine Seite bereit ist, ihren Teil der Abmachung zu erfüllen?

Deshalb hat die Vertreterversammlung der KBV am 28. September 2012 beschlossen, dass alle Vertrags- ärzte und -psychotherapeuten zum Thema Sicher- stellungsauftrag befragt werden sollen. Es geht dabei nicht um Ihre Zulassung als Vertragsarzt, sondern darum, wer künftig die ambulante Versorgung sicherstellt und unter welchen Bedingungen. Wir hoffen, dass sich viele Ärzte und Psychotherapeu- ten die Zeit nehmen und uns bis Mitte Dezember per Fragebogen ihre Meinung mitteilen. Die Aus- wertung der Fragebögen übernimmt das Meinungs- forschungsinstitut infas, erste Tendenzen werden auf der KBV-Vertreterversammlung veröffentlicht.

Die Endergebnisse werden Ende des Jahres erwartet.

Herzlichen Dank für Ihre Teilnahme.

Dr. Andreas Köhler (KBV)

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D

ie Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung (KBV) hat den Vorstand der KBV beauftragt, spätestens bis Ende des Jahres eine Befragung zum Sicherstellungs- auftrag durchzuführen (siehe Seite 6). Der Sicherstellungsauftrag verpflichtet die Kassenärztlichen Ver- einigungen (KVen) und die KBV (§ 75 Abs. 1 S. 1 1. Var. u. S. 2 SGB V), die Durchführung der ver- tragsärztlichen Versorgung zu ge- währleisten, das heißt alles zu ver- anlassen, was zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung er- forderlich ist [1]. Ziel der Umfrage ist es festzustellen, ob und unter welchen Bedingungen die Sicher- stellung der vertragsärztlichen Versorgung durch die KVen und die KBV noch sinnvoll erscheint.

Doch woher kommt der Sicherstel- lungsauftrag und wie hat er sich entwickelt? Der folgende Beitrag blickt zurück in die Anfangszeit des Sicherstellungsauftrags und damit in die Anfänge der Gesetzlichen Krankenversicherung. Er gibt einen Überblick über die wichtigsten Etappen des Sicherstellungsauf- trags und zeigt seine Entwicklung.

Rückblick

Bis 1883 handelten Arzt und Pa-

tient das Honorar für die ärztliche Behandlung als freie Verhandlungs- partner [2] aus. Das änderte sich durch das „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG)“ vom 15. Juni 1883. Das Ge- setz dehnte den Kreis der Pflicht- versicherten auf große Teile der Arbeiter aus und führte das Sach- leistungsprinzip ein [3]. Der Kern dieses Prinzips ist, dass der Pati- ent gegenüber seiner Krankenkas- se nicht mehr Anspruch auf Er- stattung der Arztkosten, sondern auf die ärztliche Behandlung als solche hat. Um die geschuldete Behandlung der Patienten durch- führen zu können, schlossen die Krankenkassen mit Ärzten Verträ- ge. Der einzelne Arzt konnte damit nicht mehr vom Patienten Zahlung für die ärztliche Behandlung verlangen, sondern musste seinen Honoraranspruch gegenüber der Krankenkasse geltend machen [4].

In den Folgejahren dehnte der Ge- setzgeber den Kreis der Pflichtver- sicherten noch weiter aus [5]. Zu- dem erhielten die Krankenkassen durch das „Gesetz über die Abän- derung des Gesetzes, betreffend die Krankenversicherung der Ar- beiter“ vom 10. April 1892 das Recht, die Person des behandelnden Arztes einseitig durch Statut festzulegen und die Bezahlung an-

derer Ärzte – Notfälle ausgenom- men – abzulehnen [6]. Danach lag es allein in der Hand der jeweiligen Krankenkasse zu entscheiden, welche Ärzte sie beschäftigte [7].

Diese starke Stellung nutzten die Krankenkassen durch ein regel- rechtes „Submissionswesen“ [8]

aus, das heißt sie versuchten, „das Honorar weiter und immer weiter zu drücken“ [9]. Zumeist gab nicht das Können oder die Person des einzelnen Arztes für die Entschei- dung der Krankenkassen den Aus- schlag, sondern lediglich die nied- rigste Honorarforderung [10].

Dieses Vorgehen der Krankenkas- sen nahmen die Ärzte nicht hin.

1900 wurde der freie „Verband der Ärzte Deutschlands zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen“, der „Leipziger Verband“ (später in

„Hartmannbund“ umbenannt), ge- gründet [11], der sich in kürzester Zeit zu einem starken Machtfaktor der Ärzte entwickelte [12]. Er forderte im Wesentlichen, dass 1. alle organisierten Ärzte zur

Kassenpraxis zuzulassen sind, 2. die ärztlichen Individualverträ- ge zugunsten von Kollektivver- einbarungen zu beseitigen sind, 3. die Behandlungs- und Verord-

nungsfreiheit der Ärzte zu ge- währleisten ist,

Die Geschichte der Entstehung und Entwicklung des Sicherstellungsauftrags ist eine Reise in die deutsche Sozialgesetzgebung vom Kaiserreich über die Weimarer Republik bis zur Bundesrepublik. Durchgängiges Motiv ist der Inter- essenkonflikt zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten. Mit welchen Mitteln der jeweilige Gesetzgeber den Konflikt zu lösen versuchte, lesen Sie im folgenden Artikel.

VOM einZel- ZUM

KOlleKtiVVeRtRag

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4. die Ärzte nach Einzelleistungen zu honorieren sind [13].

Diesen Forderungen verliehen die Ärzte Nachdruck, etwa indem bestehende Verträge mit Kranken- kassen gekündigt, betroffene Ärz- te finanziell unterstützt, Ärzte öf- fentlich vor unangemessenen An- geboten der Krankenkassen ge- warnt (mittels sogenannter Cavete- Tafeln), etwaige Außenseiter boy- kottiert und die Behandlung von Mitgliedern der Krankenkassen – von Notfällen abgesehen – abge- lehnt wurden [14]. Insgesamt be- seitigte der „Hartmannbund“ die seit 1892 bestehende „Schwach- stellung“ der Ärzte und man kann in den Jahren nach 1900 von einem Gleichgewicht der Kräfte zwischen Ärzten und Krankenkassen sprechen [15].

Das änderte sich in dem Gesetz- gebungsverfahren zur Reichsversi- cherungsordnung (RVO) 1911, in dem die Ärzte ihre Forderungen nicht durchsetzen konnten [16].

Die widerstreitenden Interessen zwischen Ärzten und Krankenkas- sen fanden keinen Ausgleich [17].

Mit der am 1. Januar 1914 in Kraft

getretenen RVO 1911 wurde schließ- lich nicht nur der Versicherten- kreis auf mehr als die Hälfte des Volkes ausgedehnt [18]. Mit § 370 RVO 1911 plante der Gesetzgeber zudem eine Regelung, die es den Krankenkassen erlaubte, eine Bar- leistung an den Versicherten aus- zuzahlen, sollten die Krankenkas- sen keine Verträge mit Ärzten zu angemessenen Bedingungen ab- schließen beziehungsweise die Ärz- te Verträge nicht einhalten [19].

Der gewerkschaftliche Kampf der Ärzte wurde damit unmittelbar auf die Versicherten gelenkt [20] und

„forderte die Kampfmaßnahmen der Ärzte geradezu heraus“ [21].

Die Ärzte beschlossen daraufhin, ab dem 1. Januar 1914 zu streiken [22]. Der Streik konnte aber „in letzter Sekunde“ unter Mitwirkung der Reichsregierung durch das am 23. Dezember 1913 zwischen Ärz-

ten und Krankenkassen erzielte

„Berliner Abkommen“ abgewendet werden [23]. Mit diesem Abkom- men gaben die Krankenkassen ihre beherrschende Position bei den Fragen zur Zulassung, der Ausge- staltung der einzelnen Verträge und des ärztlichen Honorars auf [24].

Das Berliner Abkommen enthielt zwar auch inhaltliche Regelungen, beispielsweise die sogenannte Ver- hältniszahl, also wie viele Versicher- te auf einen Arzt kommen. Die Hauptbedeutung des Berliner Ab- kommens lag aber darin, Ärzte und Krankenkassen „gemeinsam in die Pflicht zu nehmen“ und ihnen gemeinschaftlich Regelungs- befugnisse zu übertragen [25].

Mithilfe von paritätisch besetzten Gremien, die teilweise um unpar- teiische Mitglieder erweitert wurden, sollten Streitfragen gelöst werden [26]. Nicht der Gesetzge- ber oder die Regierung regelte mit dem Berliner Abkommen die Ver- hältnisse zwischen Ärzten und Krankenkassen, sondern die Ärzte und Krankenkassen selbst [27].

Das Berliner Abkommen entfaltete jedoch wegen des ersten Weltkrie-

ges und der Nachkriegszeit nicht seine volle Wirkung [28]. Mit der wirtschaftlichen Situation in Deutschland verschlechterten sich auch die Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen. Beide Seiten hatten kein Interesse daran, das am 31. Dezember 1923 auslau- fende Berliner Abkommen fortzu-

Um die gegen- wärtige diskus- sion über den Sicherstellungs- auftrag zu ver- stehen, ist es hilfreich, sich die 130-jährige geschichte der deutschen Sozial- gesetzgebung und ihre auswir- kungen auf Ärzte und Psychothera- peuten vor augen zu führen.

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den Begriff des Sicherstellungs-

auftrags kennt man erst seit 1955, als ihn der gesetzgeber den KVen ausdrück-

lich übertrug.

setzen [29], sowohl Ärzte als auch die Krankenkassen kündigten das Abkommen [30]. Infolgedessen griff die Regierung erneut ein, dies- mal durch die „Verordnung über die Ärzte und Krankenkassen“ [31].

Diese Verordnung übernahm im Wesentlichen die Regelungen des Berliner Abkommens [32].

anfänge des Sicherstellungs- auftrags

Die wirtschaftliche Aufwärtsent- wicklung in den Folgejahren, mit der eine Konsolidierung des Kas- senarztrechts einherging, fand mit dem Beginn der Weltwirtschafts- krise ihr Ende [33]. Nachdem ein zwischen Vertretern der Spitzen- verbände der Krankenkassen und der Ärzte erarbeitetes Abkommen nur die Zustimmung der Ärzte und Verbände der Ortskrankenkassen, nicht aber der Verbände der Be- triebs-, Innungs- und Landkranken- kassen fand, wurde die Regierung ein weiteres Mal tätig [34]. Durch die „Vierte Verordnung des Reichs- präsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutze des inneren Friedens“

vom 8. Dezember 1931 regelte sie nun das „Kassenarztrecht“. Die KVen wurden geschaffen, allerdings ohne, dass der Auftrag, die Sicherstellung der ärztlichen Ver- sorgung der Versicherten zu über- nehmen, explizit im Gesetzeswort- laut festgeschrieben wurde [35].

Stattdessen finden sich Anhalts- punkte, die allerdings deutlich für den Sicherstellungsauftrag der KVen sprechen [36]. So hatte ein Arzt keinen Anspruch mehr auf Vergütung seiner Leistungen gegen- über den Krankenkassen – vielmehr zahlte die Krankenkasse eine Ge- samtvergütung mit befreiender Wirkung an die KV. Die KV verteilte die Gesamtvergütung nach Maßga- be des von ihr im Benehmen mit den Krankenkassen erstellten Ho- norarverteilungsmaßstabes an ih-

re Mitglieder (§§ 2 S. 1 und 3 S. 1 und 2 der Verordnung) [37]. Ferner übernahm die KV nach näherer Be- stimmung des Reichsausschusses für Ärzte und Krankenkassen den Krankenkassen gegenüber die Ge- währ dafür, dass die kassenärztli- che Versorgung der Kranken unter anderem ausreichend und zweck-

mäßig ist (§ 4 Abs. 2 der Verord- nung). Die KV erhielt zudem Auf- sichts- und Disziplinarbefugnisse gegenüber ihren Mitgliedern (§ 4 Abs. 1 und Abs. 3 der Verordnung).

ausdrückliche erteilung des Sicherstellungsauftrags Durch das „Gesetz über Kassen- arztrecht“ (GKAR) von 1955 erhielten die KVen und die KBV schließ- lich ausdrücklich den Sicherstel- lungsauftrag. § 368n Abs. 1 S. 1 des Gesetzes lautete: „Die Kas- senärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesverei- nigungen haben die nach § 182 den Krankenkassen obliegende ärztliche Versorgung sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Ver- bänden gegenüber die Gewähr da- für zu übernehmen, dass die kas- senärztliche Versorgung den ge- setzlichen und vertraglichen Erfor- dernissen entspricht.“

Das Gesetz über Kassenarztrecht gestand den niedergelassenen Ärzten das Monopol der ambulanten Behandlung der Versicherten

zu [38]. Es war eines der Hauptan- liegen des Gesetzes, die Versor- gung der Versicherten uneinge- schränkt den freiberuflich tätigen Ärzten vorzubehalten [39]. Dafür verzichteten die niedergelassenen Ärzte auf das Streikrecht [40].

Hervorzuheben ist, dass das Ge- setz über Kassenarztrecht insbe-

sondere Ambulanzen der Kranken- häuser und Ambulatorien der Krankenkassen aus der ambulanten Versorgung der Versicherten weitestgehend ausschloss [41].

Die Krankenhäuser erreichten im Gesetzgebungsverfahren zum GKAR anfänglich Zugeständnisse für eine ambulante Tätigkeit, die jedoch heftigen Widerspruch bei der Ärzteschaft hervorriefen [42].

Die Gesetz gewordene Fassung zum GKAR gab die Zugeständnis- se letztlich wieder auf [43].

Ambulatorien wurden von den Krankenkassen in den 1920er Jah- ren zur Versorgung ihrer Mitglieder wegen der andauernden Streitig- keiten mit niedergelassenen Ärz- ten gegründet [44]. Ambulatorien sind aber nicht allein als Reaktion auf die Streiks der Ärzte anzuse- hen, sie entsprachen auch der Ver- sorgungsvorstellung einiger Par- teien und Ärzte [45]. Da das Ge- setz über Kassenarztrecht einen vertragslosen Zustand nicht mehr vorsah, galten Ambulatorien als überholt [46]. Zahl und Umfang

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Ob die Zeit für ei- nen bei den Kas- senärztlichen Vereinigungen verorteten Si- cherstellungs- auftrag allmäh- lich zu ende geht, wird nicht zu- letzt die aktuelle Mitgliederumfra- ge ergeben.

der Ambulatorien durften nach dem GKAR nur aufgrund vertrag- licher Vereinbarung der Kranken- kassen und ihrer Verbände mit der KV vermehrt werden (§ 368d Abs.

1 S. 4 GKAR) [47]. Die bestehenden Ambulatorien sollten mit dem Ge- setz über Kassenarztrecht zwar nicht beseitigt, grundsätzlich aber auf den gegenwärtigen Stand ein- geschränkt bleiben [48]. Auch ge- genwärtig besteht dieser „Be- standsschutz“ für Eigeneinrichtun- gen der Krankenkassen, und damit für Ambulatorien, fort (§ 140 Abs.

1 S. 1 SGB V).

durchbrechungen des Sicher- stellungsauftrags

Diese Monopolstellung der niedergelassenen Ärzte und der KV hat sich inzwischen verändert. Es kam vor allem seit 1993 zu Durchbre- chungen des Sicherstellungsauf- trags, häufig zugunsten der Kran- kenhäuser.

Die wichtigsten Durchbrechungen sind

die vor und nachstationären Behandlungen (§ 115a SGB V) und die ambulanten Operatio- nen und stationsersetzenden Eingriffe (§ 115b SGB V), die mit dem Gesundheitsstruktur- gesetz (GSG) seit 1993 im Krankenhaus möglich sind,

die integrierte Versorgung in der Fassung seit dem GKV-Moder- nisierungsgesetz (GMG) 2004,

die hausarztzentrierte Versor- gung nach § 73b SGB V in der Fassung seit dem GKV-Wettbe- werbsstärkungsgesetz (GKV- WSG) 2007,

die besondere ambulante ärzt- liche Versorgung nach § 73c SGB V in der Fassung seit dem (GKV-WSG) 2007,

die ambulante Versorgung durch zugelassene Kranken- häuser nach § 116b Abs. 2 SGB V seit dem GKV-WSG,

die ambulante spezialfachärztli- che Versorgung nach § 116b SGB V i.d.F. nach dem GKV- Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), die neben den an der vertragsärztlichen Versor- gung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen auch für zugelassene Krankenhäuser mög- lich ist.

abkehr vom Postulat der am- bulanten Versorgung durch freiberuflich tätige Ärzte Neben diesen Durchbrechungen des Sicherstellungsauftrags kam es mit dem GMG 2004 durch Ein- führung der Medizinischen Versor- gungszentren (MVZ) auch zur Ab- kehr vom Postulat, die Versorgung der Versicherten durch freiberuflich tätige Ärzte sicherzustellen [49]. Damit wird nicht mehr allein der in eigener Praxis niedergelassene Arzt, sondern auch der aufgrund einer Anstellung in einer ärztlich geleiteten Einrichtung täti- ge Arzt (MVZ) als „tragendes Ver- sorgungselement“ angesehen [50].

Hinzu kommt, dass Medizinischen Versorgungszentren nicht nur von niedergelassenen Vertragsärzten, sondern etwa auch von zugelassenen Krankenhäusern (§ 95 Abs. 1a S. 1 SGB V) oder Eigeneinrichtun- gen der Krankenkassen (§ 140 Abs. 1 S. 2 2.TS SGB V) gegründet werden können. Damit steht auch Krankenhäusern und Eigeneinrich- tungen die Teilnahme an der ver- tragsärztlichen Versorgung offen.

Fazit

Das Behandlungsmonopol der niedergelassenen Ärzte und der KV ist seit dem Gesetz über Kassen- arztrecht mehrfach durchbrochen worden. Die vor- und nachstatio- näre Behandlung durch Kranken- häuser, die ambulanten Operatio- nen in Krankenhäusern (§§ 115a

und b SGB V) oder die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser nach § 116b SGB V (alt) beziehungsweise in der ambulanten spezial- fachärztlichen Versorgung nach

§ 116b SGB V (neu), sind nur einige Beispiele dafür.

Dazu kommt die Abkehr vom Pos- tulat der ambulanten Behandlung der Versicherten durch freiberuflich tätige Ärzte. Das zeigt nicht nur die Einführung der MVZ als solche, sondern auch die Tatsache, dass neben Vertragsärzten unter anderem auch Krankenhäuser und Eigeneinrichtungen der Kranken- kassen MVZ gründen können.

Die ambulante Behandlung der Ver- sicherten wird längst nicht mehr allein von den KVen und damit allein von niedergelassenen Ärzten sichergestellt. Sie liegt auch längst nicht mehr allein in den Händen freiberuflich tätiger Ärzte.

Angesichts der Bestrebungen des Gesetzgebers, die Versorgungs- formen mehr und mehr zu verzah- nen, dürfte für freiberuflich tätige Ärzte und die KVen der Weg zu- rück zum Behandlungsmonopol inzwischen nicht mehr offen stehen.

Ronny Rudi Richter (Rechtsabteilung der KVB)

Das Fußnoten- verzeichnis zu diesem Artikel finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Pres- se/Publikationen/

KVB FORUM/Li- teraturverzeichnis.

(12)

F

ür die KVB bedeutet der Si- cherstellungsauftrag, dafür Sorge zu tragen, dass es in allen Regionen Bayerns eine ausreichende Anzahl von Ärzten und Psychotherapeuten gibt, die die Be- handlung gesetzlich Krankenversi- cherter durchführen. Rund 24.000 Vertragsärzte und Vertragspsycho-

therapeuten sorgen dafür, dass die gesetzlich versicherten Ein- wohner Bayerns mehr als zehn Millionen bei Bedarf medizinisch und psychotherapeutisch betreut

werden. Der Sicherstellungsauf- trag umfasst auch einen ausrei- chenden Notfalldienst zu den sprechstundenfreien Zeiten, nicht jedoch automatisch die notärztli- che Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, es sei denn, Landesrecht bestimmt etwas an- deres (siehe Seite 16).

Die vertragsärztliche Versorgung setzt sich zusammen aus Ärzten, die im hausärztlichen oder fach- ärztlichen Versorgungsbereich tä- tig sind, und Psychotherapeuten.

Aus dem Sicherstellungsauftrag resultiert, dass Ärzte und Psycho- therapeuten grundsätzlich keinen Patienten abweisen dürfen und alle notwendigen Leistungen erbringen müssen. Sie unterwerfen sich den strengen Regeln des Vertrags- arztrechts. Zu seiner Erfüllung wird die KVB unterstützt von zuge-

lassenen und angestellten Ärzten, ermächtigten Ärzten, Medizini- schen Versorgungszentren (MVZ) sowie ärztlich geleiteten Einrich- tungen. Im Innenverhältnis ver-

Der Gesetzgeber hat den Kassenärztlichen Vereinigungen die Aufgabe über- tragen, die vertragsärztliche Versorgung so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicher- ten „sichergestellt“ ist, weshalb vom Sicherstellungsauftrag die Rede ist. Was konkret damit gemeint ist, fasst der folgende Beitrag zusammen.

die Bedarfspla- nung wird der- zeit flexibilisiert, um sie den un- terschiedlichen

Versorgungs- ebenen und den Verhältnissen in städtischen und ländlichen ge- genden besser

anzupassen.

eine aUFgaBe, die eS

in Sich hat

(13)

pflichtet der Sicherstellungsauf- trag die KVB insbesondere zur Mit- wirkung an Wirtschaftlichkeitsprü- fungen, Maßnahmen der Qualitäts- sicherung und zur Verteilung der Gesamtvergütung.

Jeder Versicherte soll dem Grund- gedanken nach die ärztlichen Leis- tungen, auf die er einen Anspruch hat, zu jedem Zeitpunkt in näherer Umgebung erhalten, sei es in der Sprechstunde, beim Hausbesuch oder im Ärztlichen Bereitschafts- dienst. Bei freier Arztwahl hat jeder Versicherte die Garantie, auf nach strengen Regeln zugelassene Vertragsärzte oder Vertragspsycho- therapeuten zu treffen, die sich re- gelmäßig fortbilden und vielfältige Qualitätsanforderungen erfüllen müssen. Zum Sicherstellungsauf- trag gehören daher auch Maßnah- men der Qualitätssicherung.

Bedarfsplanung

Eine ausreichende ambulante ärzt- liche Versorgung der Bevölkerung bedeutet, dass Unter- sowie Über- versorgung zu vermeiden sind. Die- sem Zweck dient insbesondere die Bedarfsplanung. Sie besteht in ihrer heutigen Form seit 1993 und definiert für die meisten Arztgrup- pen jeweils einen allgemeinen be- darfsgerechten Versorgungsgrad anhand von Arzt-/Einwohner-Ver- hältniszahlen. Räumliche Bezugs- größe hierfür ist der Planungsbe- reich, der bisher einheitlich den Stadt- beziehungsweise Landkrei- sen entspricht. Übersteigt die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe in einem Planungsbereich das vorgegebene Maß um mehr als zehn Prozent, liegt Überversorgung vor und für die betreffende Gruppe werden Zulassungsbeschränkungen in diesem Planungsbereich angeordnet.

Dieses Verfahren hat dazu geführt, dass insbesondere im fachärztli- chen Bereich ein Zugang zur ver- tragsärztlichen Versorgung nur

noch eingeschränkt möglich ist.

Aufgrund des GKV-Versorgungs- strukturgesetzes wird die Bedarfs- planung derzeit flexibilisiert, um sie den unterschiedlichen Versor- gungsebenen sowie den Stadt- Land-Verhältnissen besser anzupassen.

Der Inhalt des Versorgungsumfangs, ausgedrückt durch den Einheitli- chen Bewertungsmaßstab (EBM), wird durch Leistungen definiert – die der Bewertungsausschuss be- stehend aus Vertretern des Spit- zenverbands Bund der Kranken- kassen und der KBV – bestimmt und an die die Mitglieder (Ärzte und Psychotherapeuten) der KV kollektivvertraglich gebunden sind. Die notwendigen Leistun- gen werden gegenüber den Patien- ten als Sachleistungen erbracht (Sachleistungsprinzip), die der Arzt gegenüber der KV abrechnet.

Veränderungen im Sicher- stellungsauftrag

Soweit die Krankenkassen im Rah- men der integrierten Versorgung Verträge abschließen, ist seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GKV- GMG) der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigun- gen eingeschränkt. Dies gilt in ähn- lichem Maße auch für das GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG): Soweit die Kranken- kassen Verträge zur integrierten Versorgung, zur hausarztzentrier- ten Versorgung und zur besonde- ren ambulanten Versorgung ab- schließen, geht der Sicherstellungs- auftrag auf die Krankenkassen über. Damit geht auch die dem Si- cherstellungsauftrag immanente Pflicht zum Notdienst auf die Kran- kenkassen über. Die Krankenkas- se kann jedoch diese Bereitstel- lungsverpflichtung durch Zahlung eines entsprechenden Aufwen- dungsersatzes an die jeweilige KV erfüllen.

Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen wurde mit dem GKV-WSG allerdings auch erweitert: So müssen sie auch die Versorgung der Versi- cherten im brancheneinheitlichen Basistarif der Privaten Kranken- versicherung sicherstellen.

KV und Praxen in der Pflicht Aus der Übernahme des Sicher- stellungsauftrags resultiert, dass die KVB die Erfüllung der den Ver- tragsärzten und -psychotherapeuten obliegenden Pflichten zu über- wachen hat und sie bei der Erfül- lung dieser Pflichten unterstützen muss. Beispielsweise müssen KV- Mitglieder mit vollem Versor- gungsauftrag mindestens in einem Umfang von 20 Stunden pro Wo- che Sprechstunden anbieten und diese auf dem Praxisschild aus- weisen. Entsprechend haben Ärz- te mit einem halben Versorgungs- auftrag mindestens zehn Stunden Sprechstundentätigkeit pro Woche anzubieten.

Katrin Nazhan (KVB)

Rund 24.000 Vertragsärzte und -psychothe- rapeuten sorgen dafür, dass alle gesetzlich versi- cherten einwoh- ner im Freistaat medizinisch und psychotherapeu- tisch betreut werden.

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I

m folgenden Beitrag soll nicht nur der Frage nachgegangen werden, ob die KVen den Sicher- stellungsauftrag überhaupt abge- ben können, sondern darüber hin- aus soll dargestellt werden, welche (Rechts-)Folgen es für die KVen nach sich ziehen kann, wenn sie dem Sicherstellungsauftrag nicht oder jedenfalls nicht adäquat nach- kommen, beispielsweise, indem sie ihre Mitglieder dazu aufrufen, bestimmte Leistungen nicht zu erbringen, die Praxen zu schließen oder sie auffordern, auf ihre Zulas- sungen zu verzichten. Eins vorweg:

Der Gesetzgeber hat – als ultima ratio – mehr als eine Vorkehrung getroffen, damit genau das nicht passiert.

Nicht vorgesehen ist, dass die KVen den Sicherstellungsauftrag – an- ders als beispielsweise Ärzte die Approbation oder die Zulassung – freiwillig zurückgeben können. Nicht der Arzt in Person, sondern die KVen und die KBV sind die vom Gesetzgeber gewählten Adressaten des Sicherstellungsauftrags. Aller- dings können die KVen und die KBV nur zusammen mit den in der ver- tragsärztlichen Versorgung tätigen Ärzten und Psychotherapeuten die flächendeckende ambulante medizinische Versorgung gewährleisten.

Wenn also die Rede von der „Rück-

gabe des Sicherstellungsauftrags“

ist, wird im Grunde das GKV-Sys- tem in seiner jetzigen Konstruktion insgesamt in Frage gestellt. Nun aber zu den möglichen Folgen für die KVen im Einzelnen:

1. Zurückbehaltungsrecht der Krankenkassen

Kommt die KV ihrem Sicherstel- lungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach (wenn die KV ihre Mitglieder beispielsweise zum „Streik“ aufruft beziehungsweise entsprechende Maß- nahmen ergreift und notwendige Behandlungen deshalb nicht statt- finden), können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen ver- einbarten Vergütungen, die sie für die vertragsärztliche Versorgung zahlen, (teilweise) zurückbehalten (§ 75 Abs. 1 S. 5 SGB V). Es muss sich um eine andauernde, erhebli- che und schuldhafte Verletzung der Sicherstellungspflicht handeln, erst dann besteht das Zurückbe- haltungsrecht.

Ein Zurückbehalten der Gesamt- vergütung heißt nicht, dass der Anspruch darauf untergegangen, das heißt erloschen ist. Zurückbe- halten bedeutet lediglich, dass die Gesamtvergütung nicht gezahlt werden muss, bis die geschuldete

Leistung erbracht ist. So wird den Krankenkassen ein Druckmittel an die Hand gegeben, das gewähr- leisten soll, dass die KVen den Si- cherstellungsauftrag erfüllen. An- dernfalls wird – vereinfacht gesagt – der Geldhahn zugedreht.

2. einschreiten der aufsicht a) Beratung durch die Aufsicht Sofern KVen durch Handeln oder Unterlassen Gesetze verletzen, soll die Aufsichtsbehörde zunächst beratend darauf hinwirken, dass die KV die Rechtsverletzung be- hebt (§ 78 Abs. 3 SGB V i.V.m.

§ 89 SGB IV). Erst wenn sie dem nicht innerhalb der gesetzten Frist nachkommt, kann die Aufsicht die KV verpflichten, die Rechtsverlet- zung zu beseitigen.

b) Einsatz des Staatskommissars Erfüllt die KV den Sicherstellungs- auftrag nicht, kann es auch zum Tätigwerden der Aufsichtsbehörde durch Einsatz eines sogenannten

„Staatskommissars“ kommen. Ent- weder wird die Aufsicht selbst tä- tig oder sie beauftragt einen Drit- ten mit der Wahrnehmung der Auf- gaben der KV (§ 79a Abs. 1 SGB V).

Der Einsatz des Staatskommissars kommt in Betracht, solange und

Im Oktober legten die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spit- zenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SpiBuK) einen über Wochen hinweg schwelenden Konflikt in den Honorarverhandlungen bei. Die Honorarverhand- lungen wurden allerdings überschattet von der umfassenderen Frage danach, ob die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten überhaupt noch bereit und fähig sind, unter den jetzigen Bedingungen weiterzuarbeiten.

WOhin Mit deM SicheR-

StellUngSaUFtRag?

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soweit die Wahl der Vertreterver- sammlung (VV) und des Vorstands nicht zustandekommt, die VV und/

oder der Vorstand sich weigern, ihre Geschäfte zu führen (§ 79a Abs. 1 S. 1 SGB V) oder die Funk- tionsfähigkeit der Körperschaft ge- fährdet ist (§ 79a Abs. 1 S. 2 SGB V).

Sinn und Zweck dieser Regelung ist, dass die Handlungsunfähigkeit oder -unwilligkeit der Organe nicht die Funktionsfähigkeit der Körper- schaft gefährdet.

Der „Staatskommissar“ nimmt die Stellung ein, die das Organ der KV hat (Vertreterversammlung oder Vorstand), für das er eingesetzt wird und die Geschäfte führt. Er „nimmt den Platz des jeweiligen Organs ein“.

Er kann sämtliche Rechtshandlun- gen vornehmen, zu denen das jeweilige Organ auf der Grundlage des Gesetzes oder der Satzung be- rechtigt ist. Der Staatskommissar ist rechtshandlungsfähig, er kann beispielsweise anstelle der VV den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) beschließen oder anstelle des Vor- stands wirksam Verträge für die Körperschaft abschließen.

Die Kosten für den Einsatz des Staatskommissars trägt die Kas- senärztliche Vereinigung.

3. Schadenersatzansprüche Kommt die KV ihrer Verpflichtung zur Sicherstellung der vertrags- ärztlichen Versorgung nicht nach, kann das, je nach Einzelfall, auch zu Schadenersatzansprüchen füh- ren. Das kann beispielsweise der

Fall sein, wenn ein Patient, der nicht oder nicht rechtzeitig behandelt wird, zu Schaden kommt, ein Arzt Gewinneinbußen hinnehmen muss oder einer Krankenkasse erhöhte Kosten entstehen.

4. übergang des Sicherstellungs- auftrags auf die Krankenkassen Einen Sonderfall, der nicht zwin- gend auf ein Handeln oder Unter- lassen der KVen zurückzuführen ist, stellt der Übergang des Sicher- stellungsauftrags auf die Kranken- kassen dar. Dazu kommt es, wenn mehr als 50 Prozent aller in einem Zulassungsbezirk oder einem regio- nalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95b Abs. 1 SGB V verzichten („Kollektivverzicht“) oder die vertragsärztliche Versor- gung verweigern und die Aufsichts- behörde nach Anhörung der Lan- desverbände der Krankenkassen, der Ersatzkassen und der KV fest-

gestellt hat, dass dadurch die ver- tragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist. Ist das der Fall, erfüllen insoweit die Kranken- kassen und ihre Verbände den Si- cherstellungsauftrag (§ 72a Abs. 1 SGB V).

Fazit

Die Nichterfüllung des Sicherstel- lungsauftrags kann für die KV er- hebliche Konsequenzen haben. So weitreichend die aufgezeigten Fol- gen auch sein mögen, stehen sie der aktuellen Diskussion über den Sicherstellungsauftrag jedoch nicht entgegen. Sollte sich zeigen, dass der Sicherstellungsauftrag in seiner jetzigen Form nicht mehr auf- rechtzuhalten ist, dann muss der- jenige handeln, der daran etwas ändern kann: der Gesetzgeber.

Ronny Rudi Richter (Rechtsabteilung der KVB)

eine ganze Reihe von Fragen stel- len sich, sollte den Kassenärzt- lichen Vereini- gungen der Si- cherstellungs- auftrag vom ge- setzgeber ge- nommen werden.

(16)

S

eit 1974 gibt es in Bayern ein Landesgesetz zur Rege- lung des Rettungsdienstes und Krankentransports. Die letzte wesentliche Änderung hat der Bayerische Landtag im Jahr 2008 beschlossen. Derzeit steht eine An- passung aufgrund einer Entschei- dung des Bayerischen Verfassungs- gerichtshofs zum bisherigen Vor- rang der Hilfsorganisationen bei der Beauftragung mit rettungsdienst- lichen Leistungen an. In der gülti- gen Fassung des Bayerischen Ret- tungsdienstgesetzes (BayRDG) macht der Landesgesetzgeber von der im Sozialgesetzbuch (SGB) er- öffneten Möglichkeit Gebrauch, die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes von der KVB sicherstellen zu lassen. Ausgenom- men hiervon ist nur der Luftrettungs- dienst. Damit ist die KVB auch mit der Sicherstellung der Versorgung von Notfallpatienten betraut. Die KVB muss somit die ärztliche Teil-

nahme am Rettungsdienst auf ver- traglicher Grundlage in enger Ab- stimmung mit den Zweckverbän- den für Rettungsdienst und Feuer- wehralarmierung der kreisfreien Städte und der Landkreise gewähr- leisten. Notärztliche Fachexperten stehen der KVB beratend zur Seite.

Die Höhe der Benutzungsentgelte verhandelt die KVB mit den Sozial- versicherungsträgern. In diesen Ent- gelten sind die für die Sicherstel- lung des Notarztdienstes erforder- lichen einsatzunabhängigen (Vor- halte-)Kosten enthalten, die sowohl von den Sozialversicherungsträgern als auch von Privatpatienten zu bezahlen sind. Für gesetzlich Kranken- versicherte kommt ein Entgelt für die ärztliche Leistung hinzu. Ge- genüber Privatpatienten liquidiert der Notarzt nach der Gebühren- ordnung für Ärzte.

Qualitätsmanagement und Ärztlicher leiter Rettungsdienst Das BayRDG verpflichtet auch zum Qualitätsmanagement im Notarzt- dienst. Die Maßnahmen sollen sich auf Strukturen, Prozesse und Er- gebnisse der Leistungserbringung erstrecken. Inhalt und Umfang werden von der KVB mit den Sozialver- sicherungsträgern unter Beteiligung der obersten Rettungsdienstbehör- de vereinbart. Obligatorisch ist eine Dokumentation der Einsätze und

der dabei getroffenen Feststellun- gen und Maßnahmen nach einheit- lichen Grundsätzen, die auch an die weiterbehandelnde Einrichtung beziehungsweise den weiterbehan- deln den Arzt übergeben wird.

In jedem Rettungsdienstbereich soll ein Ärztlicher Leiter Rettungs- dienst die Qualität weiter verbes- sern. Er übt seine Funktion unab- hängig von Verbandsinteressen aus.

Aus diesem Grund muss er für die Dauer seiner Tätigkeit etwaige Ver- bandsfunktionen bei einem Durch- führenden des Rettungsdienstes (zum Beispiel einer Hilfsorganisa- tion) oder der KVB ruhen lassen.

arztbegleiteter Patienten- transport

Im BayRDG ist außerdem die Ein- richtung eines Systems insbesondere zur Verlegung von Patienten zwischen Krankenhäusern unter ärztlicher Begleitung geregelt. Der sogenannte „Verlegungsarztdienst“

setzt niederschwelliger an, als dies bei den Verlegungen von Intensiv- patienten mit Intensivtransportwa- gen der Fall ist, und soll die Stand- ortnotärzte entlasten. Die KVB wird von den Zweckverbänden für Ret- tungsdienst und Feuerwehralarmie- rung mit der Sicherstellung der ärztlichen Besetzung beauftragt.

Christian Winter (KVB)

Die Sicherstellung des Notarztdienstes obliegt in Bayern – abweichend zu vielen anderen Bundesländern – der Kassenärztlichen Vereinigung. Die KVB verpflichtet sich demnach in Verträgen mit den jeweiligen Rettungszweck- verbänden dafür zu sorgen, dass sich qualifizierte Notärzte in ausreichendem Maß am Rettungsdienst beteiligen.

nach dem Baye- rischen Ret- tungsdienstge- setz ist im Freistaat auch der notarzt- dienst ein teil des aufgaben- spektrums der

KV Bayerns.

Mit BlaUlicht Und

MaRtinShORn

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N

ormalerweise heißt es ja:

Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben. Dieses Mal stimmt das nicht, sondern wir werden sogar belohnt“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler, bei der Über- gabe der Unterschriften am 5. No- vember in Berlin. Er nahm es eher gelassen, dass das Ende der von KBV und mehreren Kassenärztli- chen Vereinigungen durchgeführten Kampagne gegen die Praxisgebühr genau einen Tag zu spät kam. Denn am Vorabend der Unterschriften- übergabe hatten sich die Spitzen der Regierungskoalition bereits über das Ende der umstrittenen Gebühr verständigt. So konnte auch Bun- desgesundheitsminister Daniel Bahr die Unterschriften vor den Kame- rateams entspannt entgegenneh- men. „Ich kann vermelden, dass wir schon gestern Ihre Forderung umgesetzt haben“, erklärte der Ge- sundheitsminister gegenüber Köh- ler und Dr. Ilka Enger, der zweiten stellvertretenden KVB-Vorstand- vorsitzenden, die den Vorstand bei der Übergabe vertrat. Er sei mit den Ergebnissen der abendlichen Sit- zung des Koalitionsausschusses sehr zufrieden, so Bahr, denn: „Die Praxisgebühr war für Patienten und Ärzte ein riesiges Ärgernis. Das hat ja auch diese Unterschriftenaktion gezeigt. Mit der Abschaffung der Gebühr werden die Bürger jetzt beim Arztbesuch spürbar entlastet.“

Dass die Praxisgebühr ihren Zweck einer sinnvollen Steuerung der Pa- tienten im Gesundheitswesen völ- lig verfehlt hatte, betonte Enger in ihrem Statement: „Und was hat das Ganze gebracht? Steuerungsfunk- tion? Vermeidung von unnötigen Arztbesuchen? Mündige Patienten, die selbst entscheiden, welchen Arzt sie brauchen? Alles Fehlanzeige.“

Stattdessen habe die Gebühr insbesondere die Praxisteams mit einer „immensen und kostentreiben- den Bürokratie“ belastet. Umso ver- ständlicher sei es deshalb gewesen, dass innerhalb weniger Monate über 1,6 Millionen Unterschriften zur Abschaffung der Praxisgebühr zusammengekommen seien. Beim Deutschen Ärztetag Ende Mai in Nürnberg war die Unterschriften- aktion erstmals vorgestellt worden.

Seit diesem Zeitpunkt wurden ins-

besondere in Bayern eifrig Unter- schriften gesammelt, 900.000 davon waren so allein im Freistaat zusammengekommen. Auch in zahlreichen anderen KV-Regionen hatten Ärzte und Psychotherapeu- ten in ihren Praxen fleißig mitge- sammelt. „In Spitzenzeiten haben wir bis zu 12.000 Unterschriften pro Tag erhalten“, wie Enger stolz

anmerkte. Der Lohn der Mühen:

Die Praxisgebühr gibt es nicht mehr – und Bilder von der Unter- schriftenübergabe wurden noch am selben Abend via ARD-Tages- schau in Millionen Haushalte über- tragen. Insofern gab es also einen würdigen Abschluss für eine Kam- pagne, die auch ohne große Wer- bung viel Zustimmung erhalten und letztlich ihr Ziel erreicht hat.

Martin Eulitz (KVB)

Trotz eines alles andere als optimalen Timings stieß die Übergabe von 1,6 Millio- nen Patientenunterschriften gegen die Praxisgebühr Anfang November in Berlin auf großes Medieninteresse. Die Unterschriften hatten Ärzte und Psychothera- peuten bundesweit in ihren Praxen gesammelt.

KaMPagne gegen

PRaXiSgeBühR: Ziel eRReicht

glückliches ende eines langjähri- gen Ärgernisses:

dr. ilka enger (KVB) und dr.

andreas Köhler (KBV) übergeben Bundesgesund- heitsminister daniel Bahr (links) die Unter- schriften zur ab- schaffung der Praxisgebühr.

(18)

M

it den Teilnehmerzahlen dürften die Organisatoren des Kongresses hochzu- frieden gewesen sein: Weit über 800 Besucher aus insgesamt zehn Ländern, davon die meisten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, waren ins Münchner

Hilton Hotel am Tucherpark gekom- men. 150 Referenten in 26 Foren präsentierten zukunftsweisende Lösungen in den vier großen The- menbereichen Gesundheitsversor- gung, Krankenhaus, Rehabilitation und Regionales. Fast immer waren die Säle bis auf den letzten Platz besetzt.

gesundheitskonto Bayern Aus KVB-Sicht waren besonders die Veranstaltungen am ersten Kon- gresstag interessant, zu denen die beiden Vorstandsmitglieder Dr.

Wolfgang Krombholz und Dr. Ilka

Enger als Referenten geladen waren. Den Anfang machte Enger, zweite stellvertretende KVB-Vor- standsvorsitzende, in der Veran- staltung „Gesundheitsversorgung:

Motiviert die ambulante Honorie- rung niedergelassene Ärzte zu ho- her Leistung, guter Qualität und Effizienz?“. Enger präsentierte das Kostenerstattungsmodell „Gesund- heitskonto Bayern“ als möglichen Lösungsansatz, um – wie sie es aus- drückte – ein im Augenblick un- steuerbares System steuerbar zu machen. Denn genau das sei die derzeitige Ausgangssituation: ein nicht transparentes, ungerechtes Honorarsystem, eine politische Planwirtschaft, die an den Bedürf- nissen von Ärzten und Patienten vorbeigehe, und Versicherte, denen preis- und gesundheitsbe- wusste Anreize fehlten, da ja ohnehin alles über die Chipkarte ab- laufe und bezahlt werde. „Dieses System“, so Enger, „funktioniert nicht.“ Ein Ausweg könnte das Mo- dell der Kostenerstattung nach Paragraph 63 SGB V sein, das die KVB unter dem Namen „Gesund- heitskonto Bayern“ einführen will – vorerst nur als Versuchsprojekt zusammen mit der AUDI BKK und dem Praxisnetz GOIN in Ingolstadt und unter dem Vorbehalt, dass das

Bundesversicherungsamt seine Zustimmung gibt.

transparenz und gerechte Bezahlung

Der Gedanke hinter dem Gesund- heitskonto: Der gesetzlich Versi- cherte wird quasi zum „Privatpa- tienten“, erhält bei seiner Kranken- kasse ein Konto mit einem Start- kapital in Höhe von zehn Prozent seiner ambulanten Behandlungs- kosten aus dem Vorjahr, wird von ihr regelmäßig per Kontoauszug über seine in Anspruch genomme- nen Leistungen informiert und be- teiligt sich – wenn das Kontogutha- ben aufgebraucht ist – bis zu einer gewissen Obergrenze selbst an den Behandlungskosten. Der Vor- teil für alle: eine hohe Behand- lungsqualität, mehr Zeit für den einzelnen Patienten, mehr ökono- mische Eigenverantwortung des Versicherten und nicht zuletzt eine transparente, aufwandgerechte Vergütung für die behandelnden Mediziner. Den Niedergelassenen, so einige Stimmen aus dem Publi- kum, sei die erfolgreiche Einführung dieses Modells in Bayern nur zu wünschen. Denn Enger hatte zuvor erklärt, dass teilnehmende Ärz- te ihre Einzelleistungen nach der

Der alljährlich stattfindende Europäische Gesundheitskongress in München hat sich mittlerweile als Plattform für die neuesten gesundheitspolitischen Entwick- lungen in Deutschland, Österreich und in der Schweiz etabliert. Der elfte Kongress, der am 11. und 12. Oktober stattfand, stand unter dem Motto „Hier wird an der Zukunft unseres Gesundheitswesens gearbeitet.“ 150 hochkarätige Referenten, darunter auch zwei Vorstandsmitglieder der KVB, gaben umfassende Einblicke in zukunftsweisende Projekte und Strategien.

geht das deut- sche gesund- heitssystem an

den Bedürfnis- sen von Ärzten

und Patienten vorbei? Welche lösungsstrate- gien gibt es? Mit

diesen und an- deren Fragen be- schäftigten sich

Referenten und teilnehmer beim europäischen gesundheits-

kongress.

eUROPÄiScheR geSUndheitS-

KOngReSS 2012

(19)

Gebührenordnung für Ärzte und einem jährlich neu zu verhandeln- den Steigerungsfaktor abrechnen könnten. Regelleistungsvolumen, Budgetierung – all das würde für sie der Vergangenheit angehören.

Zu schön, um wahr zu sein? In Frankreich und in anderen Ländern würde das Kostenerstattungsprinzip bereits erfolgreich funktionieren, so Enger. „Warum also nicht auch in Bayern – und dann bundesweit?

Wir kommen in Zukunft nicht um- hin, bei den Versicherten mehr An- reize für einen verantwortungsvol- len Umgang mit ärztlichen Leistun- gen zu setzen“, betonte die Fachärz- tin für Innere Medizin.

Österreichisches Präventionsmodell

Das Umdenken bei den Versicher- ten in Sachen eigener Gesundheit war auch das Hauptthema bei der Veranstaltung „Prävention rechnet sich“, an der neben dem KVB-Vor- standsvorsitzenden Dr. Wolfgang Krombholz auch Johannes Sing- hammer (MdB), Professor Friedrich Wilhelm Schwartz, Vorstandsmit- glied Health Care Bayern e. V., und Peter McDonald, Obmann der So- zialversicherungsanstalt der Ge- werblichen Wirtschaft in Österreich, teilnahmen. Letzterer stellte dem Publikum gleich zu Anfang der Ver- anstaltung das Präventionsmodell

„Selbstständig gesund“ vor, das sich seit seiner Einführung Anfang 2012 in der Alpenrepublik offen- sichtlich gut bewährt hat. Unter dem Motto „Gesundheit managen statt Krankheit bezahlen“ werden alle Pflichtversicherten angehalten, sich mit Unterstützung ihres Haus- arztes aktiv um die Erhaltung beziehungsweise Wiedererlangung ihrer Gesundheit zu bemühen. Dafür werden zusammen mit dem Arzt Ziele vereinbart. Das Erreichen dieser Ziele (kontrolliert werden die Para- meter Blutdruck, Gewicht, Bewe- gung, Tabak- und Alkoholkonsum) wird zu einem späteren Zeitpunkt überprüft. Ist die Zielvereinbarung erfüllt, bringt das den Versicherten – neben mehr Gesundheit – auch große finanzielle Vorteile: Bei künf- tigen ärztlichen Behandlungen hal- biert sich ihr Selbstbehalt von 20 auf 10 Prozent. Die Rechnung scheint aufzugehen. Laut McDonald sind die Vorsorgeuntersuchungen in Österreich seit Einführung des Programms um durchschnittlich 40 Prozent angestiegen. In den Vor- jahren lag die Steigerungsrate im besten Fall bei knapp acht Prozent.

Johannes Singhammer zeigte sich vom Erfolg des österreichischen Modells sehr beeindruckt. Er ver- sprach, in das bereits im Sommer durch die Bundesregierung erarbei- tete Präventionskonzept, mit dem man Diabetes und Burn-Out-Erkran- kungen jeweils um zehn Prozent und Herzinfarkte gar um 20 Prozent sen- ken wolle, ebenfalls den Gedanken des „Hausarztes als Gesundheitsna- vigator des Patienten“ zu integrieren.

Prävention und die Kosten Dieses Versprechen freute insbesondere seinen Diskussionspart- ner, KVB-Chef Dr. Wolfgang Kromb- holz. Er sprach sich eindringlich dafür aus, das Thema Prävention in Deutschland besser zu etablie- ren und die Rolle des Arztes so zu

stärken, wie es das österreichische Modell positiv vormache. Dafür müssten im deutschen Gesund- heitssystem jedoch auch die finan- ziellen Möglichkeiten geschaffen werden. Singhammer hatte zuvor vorgeschlagen, die bei den Kassen und im Gesundheitsfonds aufge- laufenen Überschüsse vermehrt in Präventionsprogramme, auch in die betriebliche Prävention, zu in- vestieren. Krombholz fand das einen vernünftigen Weg. „Prävention kostet Geld, denn ein Arzt muss sich Zeit nehmen können, um sich auf jeden Patienten und seine indi-

viduellen Lebensumstände einstel- len zu können. Er muss sich das Vertrauen des Patienten erarbei- ten, um mit ihm zusammen dessen gesundheitlichen Ziele festzulegen.“ Präventionskonzepte seien deshalb zu befürworten. Aber nicht nach dem Stempelprinzip im Bonusheft. Professor Friedrich Wilhelm Schwarz pflichtete ihm bei: „Es gab bereits gute Präventi- onsprogramme mit hohem Return on Investment. Das haben Studien bewiesen. Aber die hat der Ge- setzgeber wieder gebremst.“

Marion Munke (KVB)

Waren sich einig, dass der Präven- tionsgedanke in den Köpfen der gesetzlich Versi- cherten stärker verankert wer- den muss:

Johannes Sing- hammer (links) und KVB-chef dr. Wolfgang Krombholz.

(20)

P

olitische Diskussionsrunden, bei denen stets die gleichen Akteure ihre ohnehin schon oft geäußerten Meinungen austau- schen, gibt es viele. Daher hatten die Vorstände der in FALK zusam- mengeschlossenen KVen Mitte Oktober eine etwas andere Form

der sonst üblichen Diskussions- runden organisiert: einen „Polit- Talk“ – inspiriert unter anderem durch die TV-Kanzlerduelle. Die Vertreter der Parteien stellten dabei jeweils ihre gesundheitspolitischen Visionen vor, während die Fragen dazu von vier Vorstands- mitgliedern der FALK-KVen gestellt wurden. Moderiert wurde die Veranstaltung von Wolfgang G.

Lange, dem Herausgeber und Chef- redakteur des „Dienstes für Gesell-

schaftspolitik“, der auch stets die Uhr im Blick hatte.

Das eigentlich gut geplante Veran- staltungskonzept mit straffem Ab- laufplan geriet allerdings gehörig durcheinander, da zwei der vier für das Podium vorgesehenen Bundes-

politiker kurz vor der Veranstaltung krankheitsbedingt absagen und die anderen beiden aufgrund einer kurzfristig einberufenen namentli- chen Abstimmung im Bundestag früher gehen mussten beziehungsweise erst später zu der Runde da- zukommen konnten. Das Wechsel- spiel tat dem lebhaften Gespräch auf der Bühne jedoch keinen Ab- bruch. Dafür boten Themen wie die Honorarverhandlungen, die überbordende Bürokratie im Ge-

sundheitswesen sowie die Zukunft der ambulanten Versorgung genü- gend Stoff.

PKV versus gKV

Bei der Beantwortung der Fragen durch die vier Politiker wurde schnell

klar: Bei Themen wie der Einstiegs- frage zur Gestaltung der Einnahmen- seite in der Gesetzlichen Kranken- versicherung sind die unterschiedlichen Vorstellungen wohl kaum miteinander vereinbar. So bekann- te sich Johannes Singhammer, stell- vertretender Vorsitzender der CDU/

CSU-Fraktion, klar zu dem dualen System aus privater und gesetzli- cher Krankenversicherung. Aus seiner Sicht würde eine einheitliche Bürgerversicherung die Lohnneben-

Ein Jahr vor der Bundestagswahl hatte die Freie Allianz der Länder-KVen (FALK) am 15. Oktober Vertreter verschiedener Parteien in Berlin zu einem Polit-Talk eingeladen. Unter dem Motto „Weichenstellungen in der Gesundheitspolitik“

haben die FALK-Vorstände den Politikern hinsichtlich ihrer politischen Vorha- ben auf den Zahn gefühlt – und einige Gedanken mit auf den Weg gegeben.

FRageRUnde à la FalK

die Vorstände der FalK-KVen fragten und die geladenen Politi- ker antworteten:

Unter strengen Zeitvorgaben mussten beide Seiten ihre ge- sundheitspoliti- schen Vorstel- lungen beim FalK Polit-talk in Berlin auf den Punkt bringen.