in der Behandlung von Personen mit rheumatischen Erkrankungen

in der Behandlung von Personen mit rheumatischen Erkrankungen

Gevrg JUllgnilsch

1.

Einführung

Die ver:,chieucnen

l-'oullcn rheumatischer Erb.rankungen werden meist in ein Klassi­

fikatiollssystem eingeordnet, das aus vier Hauptgruppen besteht

(Müller &

Schillillg, 1982;

vgl. Tabelle

I).

Unabhängig von Jieser Klassit'iLierung lassen sie sich jedoch entsprechend Jer Definition der WHO von

1980

als Behinderunu ver-

b

stehen (vgl. JUllgnifsch, 1991; 1992 a).

Tubelle I: Kla�sifikutiom,I1löglich"eil rheUill<llbdlCl" Erkrankungen (Müller & Schilling, 1982)

- EnLdindliche Gelenk- und Wirbelsällienerkranklingen Beispiele:

- chroni�che Pulyarthriti�

- ankylosierende SpondyliIi�

Kollagenkrankheiten

Q.<;!g�nkräliYI<

Geknk-und Wirbebällienerk.runkungen Beispiele:

- Arthrosen da Extremitälengelenke - Anhrosen der Wirbel&älliengelenke - Schädigungen der Bandscheibe

EXlraanikulä!:�r (Wt:ichteil- )Rheulllali'lllll�

Beispiele:

- Fibromyalgie

- Halswirbebäulen�yndrulll Lendenwirbel�älliensyndruill chronischer Rlicken,chmerL

l:'91a.rhelllll<lIi�che l.:rkranl-.ungen Bei,piele:

- Gicht

- TUlllorerkrankungen - Gefäßenlzündungen

Primärprävention

I

Sekundärprävention

I

•

____________

ooj [Ji

rtiärprävention

I

Rehabilitation

I

(im engeren Sinn)

�

Abbildung I : Ansatzebenen verhaltensmedizinischer Maßnahmen in Prävention und Rehabi­

litation (nach Sudde, 1984).

Die Behinderungsdefinition der W HO (1980) umfaßt drei uI1lerschiedliche Be- schreibungsebenen (vgl . Budde, 1984):

Ebene der "Schädigung": Hierunter ist die strukturelle Abweichung psychologi­

scher, physiologischer oder anatol\Jischer Strukturen von der Norm zu verstehen.

Ebene der "Behinderung": Diese beschreibt die Einschränkung bezüglich um­

schriebener Funktionsbereiche.

- Ebene des "Handicaps": Damit wird die Begrenzung in komplexen Aktivitäten und die Benachteiligung innerhalb eines gegebenen sozialen Kontextes bezeich­

net.

Das Verständnis der Krankheitsbilder des rheulllawlogischen Formenkreises als B e­

hinderung bedeutet für die Planung ihrer Therapie- und Rehabilirationsmöglichkei­

len, daß 'dem psychoso_zialen &ankheitsasp�tf eine besondere Rolle zukommt. Dies drückt auch

Wille (1990)

aus, indem sie dem Prozeß der Krankheitsbewältigung, der dem der Bewältigung einer Behinderung gleichzusetzen ist, als einen mitbestim­

menden Krankheitsfaktor bezeichnet. Gilt schon für die Krankheitsbewältigung im besonderen, daß sie durch Methoden, die auf kognitive, emotionale und verhaltens­

mäßige Verarbeitung Eint1uß nehmen, gefördert werden kann

(Jungnilseh, 1992

a), so wird durch die A nsätze der Rehabilitationspsychologie

(Koch

u.a.,

1988; ^Wille, 1988)

sowie der Verhaltensmedizin

(Mi/mer

et al.,

1986; ^Wahl & Haufzinger, 1989)

dargeste l lt und begründet, inwieweit psychologische Vorgehensweisen zur Modifi­

kation von "Behinderung/chronische Krankheit" notwendig und sinnvoll sind. Diese Maßnahmen lassen sich dabei grob verschiedenen Ebenen der Einflußnahme, die mit den Begriffen "Primärprävention", "Sekundärprävention", "Tertiärprävention"

sowie "Rehabilitation i m engeren Sinne" zu beschreiben sind, zuordnen.

�

Die Ziele einzelner psychologischer Vorgehensweisen bestehen darin, einem Über-

gang zwischen den Beschreibungsebenen einer Behinderung vorzubeugen, Merk­

male innerhalb einer Ebene zu verändern oder diese sogar rückgängjg

i

u machen,

falls sie aufgetreten sind (vgl.

Bttdde, 1984). ---

2.

Psychologische ßehandlungsmöglichkeiten

Zu lInter�cheiden �ind Lwei grund�ätLlich ver�chiedene AnsatLwei�en in der psycho­

logischen Behandlung:

- psychologische Traiⁿingsangeb^ot\!

- psychologische Th^er^api�

P�yclwlogisLhe Trail1ingsg/1g��Q!ß sind

Routineangebote in Form ^VOll standardisier­

ten Programmen. Sie bedürfen keiner spezifischen psychologischen Indikationsstel­

lung. Sie betreffen Problembereiche, die im allgemeinen bei den jeweiligen Krank­

heitsgruppen zum Gesamtkomplex der Erkrankung ^zu rechnen sind. Insgesamt sind sie ein Bestandteil des individuellen Gesamtkonzeptes, das für den Betroffenen er­

stellt wird. In dieses werden die verschiedenen Standardverfahren aller Behandler­

gruppen eingeordnet. Ein solches Trainingsangebot kann gerade zu Beginn des Re­

habilitationsprozesses auch in Form individueller Vermittlung angeboten werden.

Eine psychotherape�llischeJ Vorgehensweise setzt dagegen entweder eine positive psychologische Diagnose im Hinblick auf Verhaltensexzesse oder Verhaltensdefizi­

te oder das Auffinden von für die Auslösung und Aufrechterhaltung der Behinde­

rung wesentlichen psychologischen Faktoren voraus. Für Überlegungen bezüglich der Indikation zu einer Psychotherapie muß besonders darauf geachtet werden, daß eindrückliche "Auffälligkeiten" im Erleben und Verhalten regelgerecht im Verlaufe der Anpassung an eine gravierende Veränderung körperlicher Integrität auftreten und über größere Zeiträume hinweg bestehen können (ShonIZ, 1975; Ho ro witz ,

1979; ^Beutel, 1988). Eine Psychotherapie ist für diese aufgrund ihres Charakters als Anpassungsreaktion sogar kontraindiziert. Erst wenn dieses Bewältigungsverhalten selbst zu einem überdauernden problematischen Verhalten wird, sollte eine indivi­

duelle Therapie geplant werden. Sie erfordert in der Regel, daß sich nach stationär durchgeführten Maßnahmen auch eine ambulante Weiterbehandlung anschließt (vgJ. Jungnitsch, 1992 b).

Im folgenden sollen nun ESy�hologisc�e Techniken be:,chrieben werden, die auf die oben genannten Ebenen der Rehabilitation abzielen. Diese werden meist in Form von Trainingsgruppen realisiert. Ein individuelles Vorgehen, wie es sowohl als indi­

vidualisiertes Training als auch innerhalb einer Psychotherapie angeboten wird (vgJ.

Jungnitsch 1992 a), kann hier aber ebenfalls eingeordnet werden. Die Strukturie­

rung psychologischer Ansätze im Hinblick auf unterschiedliche Ziel ebenen soll da­

bei die Planung psychologischer Behandlung für diese Patientengruppe erleichtern und sie für den Betroffenen, aber auch für alle Behandlergruppen transparenter ma­

chen. Ihre Zuordnung zu den verschiedenen Ebenen besagt nicht, daß sie nur inner­

halb dieses Bereiches wirksam werden, sondern gibt den Schwerpunkt des Ansatzes wieder. Die genannten Verfahren sind, soll der Anspruch einer umfassenden Reha-

t \ ",',

bilitaLion erfüllt sein, als notwendige Behandlungsbeslandteile anzusehen. Sicher sind damit aber nicht alle Möglichkeiten psychologischer Interventionen auf den einzelnen Ebenen vollständig dargestellt. Auch s<:lll�_h!er nur

die

Behandlungskon­

zepte für die Patientengruppen wiedergegeben werden, bei denen die rheull1..atische l1lli..m!1l>\:!I!gJICl,1i Krankheitsbild bestimmt. Dies betrifft die ersten drei Gruppen de^r oberi angegebenen Klassifikation. Einen Überblick über solche Techniken und de­

ren Zuordnung gibt Tabelle 2.

Tabelle 2: Inlervenliun�ebenel1 und psyc:holugi�che Verfahren bei ver�chieJel1en Gruppen rheumatischer Erkrankungen.

entziindlich­

rheumatische Erkrankungen

degenerative Erkrankungen

nicht-entzündliche, nicht-degenerative Erkrankungen

Primärprävention - Patientenschulung - Biofeedback

- Operaüonsvor- und -nachbereitung - mentales Training

- Biofeedback

- Progressive Relaxation

Sekundär­

prävention

Tertiär­

prävention

Rehabilitation

-

I

^Vi

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^üallsTe

^fü

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^g

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\h'�J!!g

^-

- themenzentrierte Gruppenarbeit zur Förderung von Hilfsmittelgebrauch Krankengymnastik

- themen zentrierte ,Gruppe zur orthopä­

dischen Versorgung -Hilfsmitlelgebraucb

- Fitneßtraining -Schmerztherapie

- Schmerzbewältigungs- training

- operante Schmerz­

therapie - Schmerzbewältigungs-

usw. training

- Schmerzbewältigungs- training

- Anleitung von Selbsthilfegruppen - Krankheitsbe­

wältigungstraining

- Prufungstraining - Gedächtnistraining - themenzentrierte

Arbeit: Hilfen zur Umorientierung, Training in sozialer Kompetenz

- Anleitung von Selbsthilfegruppen - Training in

sozialer Kompetenz

- Training in sozialer Kompetenz

- Streßbewältigung - operante Verfahren - Prüfungstraining usw. zum Arbeitsverhalten - themenzentrierte - TrainingzurAkivitäts-

Arbeit: Hilfen steigerung zur Umorientierung - Arbeitsplanungs­

techniken - Hilfen zur

U morientierung

2. J P�yclwLogische Verfahren zur Prilllärpräventio"

Hier �ind ,wnächst dit: Verfahren der Ge�undheibberatung und -erziehung ^LU nen­

nen (vgl. BltschnUllII1 & K!iallSki, 19�7), die unabhängig von der KlassifiLierung ei­

nes speziellen rheumawlogischen Krankheitsbildes eingesetzt werden können. Hier­

bei wenlen innerhalb von Gruppen, deren Leitung gün�tigerweise durch Vertreter ver:,chiedener Berufs:,panen gemeinsam übernommen wird, durch theoreti:,che Ver­

mittlung und :,oweit als möglich durch praktische Einübung Verhaltensveränderun­

gen, L.B. in den Bereichen Ernährung, Gewichtsreduktion, Alltagsdrogen, Streßbe­

wältigung, �oLiale KompetenL und Entspannung initiiert und geschult. Damit wird auf eine allgemeine Vorsorge Lur Gesunderhallung sowie Förderung von Gesun­

dung abgeLielt. Auch sogenannte Patientenschulen (LllllljJarter-Lallg, J 992; Mwtus­

sek, 1989) sind unabhängig von speziellen Diagno:,en auf dieser Ebene anLubieten.

- EwzülldLich-rhewl/Ulische ""rkrllllkLllIJ5ell

Spezifischere VerfahJen sind auf die Bedürfni:,se der speziellen Patientengruppen abgestimmt. So können für den Bereich entzündlich-rheumatischer Erkrankungen themenbezogene Gruppen, wie zum Beispiel "Umgang mit medikamentöser Lang­

zeitbehandlung", "Medizinische Maßnahmen im Alltag", "Krankheitsvorstellun­

gen" und "Therapiekonzeple" genannt werden. Diese zielen über das Fördern hilf­

reicher Einstellungen und die Verbesserung der Compliance beim Patienten indirekt auf eine Verbesserung des Behancllungserfolges der verschiedenen Therapien ab.

Zur Wirksamkeit solcher Gruppen gibt es bislang allerdings noch keine mir bekann­

ten kontrollierten Untersuchungen, sieht man von den genannten Patientenschu­

lungsprogrammen ab. Bei diesen konnte nicht nur für die IIlfonniertheit der Patien­

ten, sondern auch in psychologischen Variablen, wie L.B "Angstlichkeit" oder "De­

pression", eine Verbesserung elTeicht werden. Eine Über:,icht über einzelne Studien sowie konkrete Vorgehensweisen geben Milllllssek (1989) sowie Lall/porter-Lang ( 1992).

Innerhalb des Ansatzpunkte:, derprimi!!l�.!:äv�!!�on i:,[ bei die�er Krankheit::-grup­

pe psychologischen Verfahren erste Priorität einzuräumen, die direkt auf ein� YIT­

änderung des Krankheitsprozesses abzielen. Sie stützen sich auf die zentrale Aussa­

ge derW

s

ychoneuroimmunologie, Sie besagt, daß alle wesentlichen Informationssy­

steme '

d

es Körpers miteinander in enger Beziehung stehen und sich wechselseitig beeintlussen können (vgl. Abb. 2).

Diese Aussage stütLt sich mittlerweile auf eine VieiLahl empirischer Belege (Überblick in Ader, 1981; Schutz & Raedler, 1986; Kerekianu, 1987; Ferstl, 1989;

SpeClor, 1990). Die darauf aulbauende psychologische Vorgehensweise ist das aus der Therapie bei Krebserkrankungen bekannte Imaginationsverfal�ren (vgl. Simoll­

ton et al., 1982), wobei sich auch für andere Krankheitsgruppen inzwischen eine ganLe Reihe ver�chiedener Interventionen findet (ritze, 1990). Bei Patienten, bei denen eine entzündlich-rheumatische Erkrankung festgestellt wurde, bedarf es ein�r Ausgestaltung des Verfahrens, die der T

�

tsache, daß zumindestens eine ganze Reih�

�;

n Krankheitsphänomenen, wenn nicht gar die Erkrankung selbst, auf Autoim­

mun-Prozesse zurückzuführen sind, Rechnung trägt. Ein undifferenzierter Ansatz

Zentralnervensystem und autonomes Nervensystem

ZNS ANS

IS ES

Immun-

� .I

^Hormon-

system

y�.

^system

Abbildung 2: G^eg^enM^:itige Beeintlussung von Zentralnervensystem · el1llukrinem Sy�tel11 . I ITIITIUnSYSlem.

der lmmun:,tärkuno", _ll_� -. � wie ^er bei Krebserkrankungen angeLeigl scheint (SiIltUIlIOIl u.a., 1982), ist für diese sicher nicht geeignet. Eine

�

onk.retisierung im individuel- len Vorgehen beschreibt Koopmalln (J981; vgl. Koopman/l. & Höder, 1983). Ein Vorschlag für eine Ausgestaltung als sogenannte "Gruppe zur Visualisierung" fin­

det sich bei JUllgnilsch (1992 a), Die vorgenant1len Verfahren weisen bislang erst eine schmale Basis hinsichtlich ihrer empilischen Überprüfl!ng alJf (Jungnitsch 1I.a., 1990). Gerade bezüglich der medizinischen Parameter konnten bislang noch kei ne befriedigenden Aussagen getroffen werden (Kopp, 1992). Dennoch ermutigen die positiven Ergebnisse zur Förderung der Schmerzbewältigungskompetenz sowie die Hinweise auf eine günstige Beeinflussung von Entzündungsparametern dazu, dieses Vorgehen weiter zu verfolgen.

Der Einsatz von Biofeedback, insbesondere Temperaturfeedback, zur Eindäm­

mung von Entzündungen fällt ebenfalls noch unter diese direkt krallkheitsmodifizie­

renden psychologischen Vorgehensweisen. Bei ihnen steht der individuelle Zugang im Vordergrund. Bezüglich der Effekte liegen aber auch hier nur wenige aussage­

kräftige lind zum Teil widersprüchliche Befunde vor (zur Übersicht Flor & Her­ mann, 1992). Bezüglich spezieller Diagnosen, beispielsweise bei der Raynalld'­

schen Krankheit, scheint eine deutliche Verbesserung der Krankheitssymptomatik aber möglich zu sein

(YOClIIl1

et al., 1985; Eberstaller, 1987).

- Degelleralive Krankheit40fmen

Eine auf der Ebene der Primärprävention liegende Vorgehensweise bei Llegenerati­

ven Erkrankungen, die sich spezifisch auf diese bezieht, ist m.E. derzeit nur indirekt möglich. Sie beinhaltet in erster Linie psychologische Verfahren zur Operationsvor­

und -nachbereitung (Höfling, 1987; 1988). Beides kann sowohl in Gruppen als auch individuell angeboten werden. Themen der Operationsvorbereitung sind die Verän­

derung der Angst vor der Operation bzw. aller mit dieser zusammenhängenden Fak-

toren. Weiter wird die Vermittlung wirksamer Entspannungs- und Ablenkungslech­

niken mit dem Ziel, eine möglichst wenig belastende Anästhesie mit möglichst ge­

ringem Verbrauch an Anästhetika durchführen zu können, angestrebt. In der Opera­

tionsnachbereirung ist zumeist die Beeinflussung postoperativer Schmerzen, die wiederum von präoperati ven Faktoren, aber auch Persönlichkeitsmerkmalen be­

stimmt sein können ( Schuhmacher, 1992), vorrangig. Anschließend kann das Wie­

dererlangen von Funktionen, z.B. durch Verfahren des mentalen Trainings der Hauptgegenstand psychologischen Vorgehens werden. Auch in diesem Bereich feh­

len noch ausreichende Studien, die fundierte Aussagen über die Etlektivität dieser Ansätze speziell für diese Personengruppe zulassen.

-Nichl-el!fzüluiLiche, Ilichl-de8eneralil'e KrankheiLsbilder

Bei der Untergruppe von Patienten, die weder degenerative noch enlLündliche Ver­

änderungen aufweisen, iSl noch einmal Lwischen denen zu unter�cheiden, die funk­

tionelle Störungen durch slrukturelle Veränderungen im Muskel- und Skelettsystem aufweisen und solchen, bei denen es allein durch Schmerzsensalionen zu Funktions­

störungen kommt. Bei ersteren wäre zu fragen, ob solche Veränderungen einem psychophysiologischen Vorgehen zugänglich sind. Beispiel hierfür wäre die bei Milmer (1986) ausführlich beschriebene Behandlung einer Skoliose mittels Bio­

feedback.

Steht hingegen die Schmerzsensalion im Vordergrund, so sind in Abhängigkeit von der speziellen diagnostischen Einordnung unterschiedliche Vorgehensweisen an die erSle Stelle zu setzen: Bei Patienten mit sogenannten Halswirbelsäulen-, Brust­

wirbelsäulen- oder Lendenwirbelsäulensyndromen bzw. solchen, die man als "low back pain"-Patienten oder Patienten mit "benignem" Schmerzsyndrom bezeichnet, sind EMG-Biofeedbackbehandlungen als besonders effektiv zu betrachten (Flor et al., 1983; Nouwen, 1983; ^Turk & Flor, 198--1-). Aber auch allein durch die Vermitt­

lung der progressiven Muskelrelaxation (Benwein & Borkovec, 1975) konnten bei dieser Patientengruppe gute Erfolge hinsichtlich der Reduktion von Verspannungen, Schmerz und Depression erzielt werden (Kravitz, 1978; Tl/mer, 1982; McCauley et al., 1983; Linfon & Göteslam, _1984).

Bei Patienten, deren erste Diagnose auf ein sogenanntes "Fibromyalgiesyndrom"

lautet (Hug & Gerber, _1990; Yunus et al., 1991; Wolfe et al., 1990) ist ebenfalls an das EMG-Biofeedback zu denken ( Ferracioli u.a., 1987). Auch durch nach verhal­

tenslherapeutischen Prinzipien aufgebaute Fitneßprogramme können Verbesserun­

gen erzielt werden ( McCain et al. , 1988)_ Auf dieser Interventionsebene können aber wohl in erster Linie multiprofessionelle Ansätze zum Einsatz kommen_ Eine Möglichkeit hierzu wird als Gesamtprogramm derzeit an der Rheumaklinik Obe­

rammergau konzipiert und überprüft (v gl. Abb .3).

Des weiteren finden sich bei circa einem Drittel der Betroffenen dieser Patienten­

gruppe psychologische Faktoren als auslösende oder aufrechterhaltende Bedingun­

gen der Schmerzen (Jungnitsch, 1988). In diesem Fall ist die "Psychotherapie bei Schmerz" (Jungnitsch, 1992 b) die Vorgehensweise, die einer Primärprävention zu­

geordnet werden kann. Einzelfallstudien zum Beleg der Effektivität eines solchen komplexen verhaltensorientierten Ansatzes stehen bislang noch aus.

Medizinisches

Informationsgespräch:

- Psychophyslologisches Krankheitsmodell -Verordnung der

Gesamttherapie

Medizinische Eingangsdiagnostik:

DIagnosesicherung nach den Kriterien von Yunus u.a. (1990) und Wolfe u_a. (1990)

Therapieprogramm über vier Wochen

Psychologisches

Eingangsgespräch:

- Psychodiagnostik - Psychophysiologisches

Krankheitsmodell

- Verordnung der Gesamttheone

Physikalische Maßnahmen (pro Woche):

Medikamentöse Maßnahmen:

Psychologische Maßnahmen (pro Woche):

passiv:

-Kneippanwendungen 4x - Massage 2x

- Moorbäder 2-3x - Moorpackungen 2-3x - Heublumenbäder 2-3x

aktiv:

- spielerische Sportgruppe 4x - krankengymnastiches

Gruppenprogramm 3x

- ausschließlich peripher wirkende Analgetika und/oder

Muskelrelaxantien nach Zeitplan

- SchmerzbewältIgungs­

gruppe (Kombination psychologischer und krankengymnastischer Elemente 2x) - Im Einzelfall:

Individuelle Konfliktberatung bzw_

Kurzpsychotherapie

Abbildung 3: Stationäres Behandlungskonzept für Patienten mit Fibromyalgie.

2.2 Psychologische Verfahren zur SekUlldärpräventioll

Während auf der Ebene der Primärprävention die Zuordnung der psychologischen Vorgehensweisen noch relativ eindeutig erfolgen kann, ist dies für die Bereiche der Sekundär- und Tertiärprävention nicht mehr der Fall. Die Einordnung schließt sich hier dem Gesichtspunkt an, der für die Formulierung der Definitionsebenen von Be­

hinderung eine entscheidende Rolle spielt. Dies ist die Komplexität des Bereiches, auf den das in Frage stehende Verfahren abzielt. Innerhalb der Ebene der Sekundär-

prävention wird angestrebt, eine Ein�chränkung in EinLclfunktionen alll.:h komple­

xerer Art zu verhindern.

Ab Verfahren, das unabhängig von einer speLifiscllen "Rheul11adiagnose" einge­

setzt werden kann, ist ab erstes das Selbslsicherheitstraining ^zu nennen. In diesem werden Thelllen, die besonders relevant für eine Behinderung in einzelnen Funkti­

onsbereichen sind. aufgegriffen. Beispiel dafür ist das Einfordern spezifischer Hilfe­

stellungen, wie "Unterstützung beim Treppensteigen", "Ein- und Aussteigen in öf­

fentliche Verkehrsmittel" usw., die eine solche Einschränkung egalisieren können.

CIII.:.iilullLclt· r/It::1 tJl/lll i.\ cht:: C rkrUlI kU1/15 eil

SpeLifische Ansatzmöglichkeiten für Patienten mit elltLündlich-rheuJJ1ati�chell Krankheitsbildern liegen in der Förderung des UllIgangs mit Hilfsmitteln oder der Verbe�serung komplexer I-'unktionen durch die Moti vation zu täglicher Kran­

kengymnastik. Letzteres isl Bestandteil des Programmes von Jungllilsch und SIÖl'e­

kel! (199₀) für Patienten mit Spondylitis ankylosans. Ein psychologisches Training für den Gebrauch von Hilfsmitteln kann ZUIll einen auf deren Akzeptanz abzielen.

Dies ist vor allel1l mit Hilfe von themenLentrierten Gruppengesprächen zu errei­

chen. Zum anderen kann aber auch die Technik de� Gebrauches gefördert werden.

So trainierte Rak (1991) Patienten mit chronischer Polyarthritis in der Verwendung eines speLiellen gelenkschonenden Küchenmessers und fand eine eindeutige Ver­

besserung für elie Gruppe mit einer nach psychologischen Prinzipien aufgebauten Instruktion

(f<uk, 1991).

Programme, die in erster Linie auf die Veränderung VOll Schmerz abLielen, sind ebenfalls die�er Interventionsebene LUZllordnen. Als beispielgebend gilt für diese Patientengruppe das Vorgehen von Köhler (198�), der innerhalb von drei Wochen in einem neunslündigen Gruppenprogramm Entspannungstraining, Ablenkungsver­

fahren, Vorstellullgs- und Selbstverbalisationstechniken sowie die Modifikation operanter Anteile des Schmerzgeschehens auf der Basis der Gate-control-Theorie (Me{z(/ck & Wall, 1982) des Schmerzes anbot. In Anlehnung an dieses Programm entwickelte Rehfjsch (1988) ein noch stärker auf Entspannungsverfahren zentriertes Gruppenprogramm, das er illl ambulanten Rahmen durchführte und überprüfte (Rehfisch, 1 9 88: _{Rehfisch et al.,} 1989).

-Oel5eJlerulil'e ErkrWlku/ll5t::/1

Für Patienten mit degenerativen Erkrankungen �ind auf der Ebene der Sekundär­

prävention vor allem themenzentrierte Gruppenangebote ^LU nennen, die auf die Un­

terstützung de� Gebrauchs von Hilfsmitteln wie Krücken, orthopädischen Schuhen oder auch sichtbaren Schienen als Geh-, Steh- und Greifhilfen abzielen. Sicherlich ist auch für diese Patientengruppe an den Einsatz kogniti v-verhaltenstherapeutischer Programme zur Schmerzbewältigung zu denken. Nach dem Ergebnis erster Studien profitieren sie hieraus vergleichsweise aber nur wenig (Basler & Rt::hfisch, 1 989) Dies weist aber m.E. in erster Linie auf eine wohl noch nicht genügend ausgearbei­

tete Berücksichtigung der speLifischen Bedingungen des Schmerzgeschehens bei dieser Patientengruppe in der Programmgestaltung hin.

-Nicht-t::lIlziindlicht::, lIicl7l-dt::gt::l!t::rative Iirkrwlkul/gt::1!

Bei nicht-entzündlichen, nicht-degenerativen Erkrankungen ist ebenfalls in erster Linie die Modifikation des Schmerzes Gegenstand der Verfahren dieser Interventi­

onsebene. Beispiel hierfür ist das ambulant durchgeführte Programm von Keel ( 1 990, vgl. Tab. 3). Er erreichte mit einem kombinierten Verfahren aus psychologi­

schen und krankengymnastischen Elementen innerhalb einer 15 Doppelstunden a 105 Minuten umfassenden Gruppe im Vergleich zur alleinigen Vermiulung des au­

togenen Trainings signifikante Verbesserungen.

l'abc:lle 3: IllhallC Je� Gruppcllprugntlnlll' tür PaLicnlcn lilil Fibrulllyalgic \Ilach Ked, I YYO).

1. informationen Chronischer Schmerz:

- Hintergründe - Folgen

-Zusammenhänge 2. Anleitung zur Selbsthilfe Schmerzbewältigungsstrategien:

- Veränderung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten rund um den Schmerz - Entspannungstechniken: Autogenes Training, andere Entspannllngsmethoden - Gymnaslikübllngen: Dehnung, Lockerung, Training

3. Erfahrungsaustausch - Möglichkeit zur Aussprache - Lernen am Modell

- Bekräftigung von Bewältigungsverhalten

Diese wurden mit Hilfe eines Erfolgs�core� festgestellt, der sich aus den Werten ei­

ner BeschwerdeJiste, den Werten einer visuellen Analogskala zur Schmerzintensität sowie zu standardisierten Tagebuchaufzeichnungen zur Aktivität, Ruhe, Schlaf und Schmerzintensität zusammensetzte (Keel, J 990). Eine ebenfalls ambulante Vorge­

hensweise wählte Schuchillann (1992, vgl. Tab.

4).

Sein Angebot richtete sich an ei­

ne Gruppe von Patienten, die unterschiedliche Diagnosen

(l

chronische Polyarthri­

tis, I Fibromyalgie, 2 HWS-/LWS-Syndrome mit unterschiedlichen Nebendiagno­

sen, I Schulter-/Arm-Syndrom) aufwies.

Als Ergebnis berichtet er über eine Reihe positiver Veränderungen im Umgehen lllit Schmerzen, SchmefL:mittelgebrauch sowie in p�ychologischen Variablen wie Depressivität,

Ä

ngstlichkeit und Müdigkeit, die anhand individueller Therapieziele der Gruppenteilnehmer bestimmt worden waren.

Als Beispiel für ein Vorgehen im stationären Hereich sei hier das von Willkler (1990 a, b) vorgeschlagene Programm für Patiellten mit Rückenschmerzen ausführ­

licher skizziert (Abb. 4).

Gerade bei dieser Patientengruppe stehen Schmerzen aufgrund muskulärer Ver­

�pannungen im Vordergrund. Diesem Umstand wird dadurch Rechnung getragen, daß Entspannungsverfahren Hauptgegenstand fast aller Gruppenstunden sind. Bis

1. Stunde Einführungsvortrag:

Psychologische Aspekte des Schmerzgeschehens Beschreibung und erster Übungsteil der progressiven

Muskelrelaxation (PMR)

2. Stunde

Fortführung der progressiven Muskelrelaxation Einführung eines Schmerzmodells:

Gate-control-Theorie

I

3. Stunde Komplettierung der PMR Einführung des Zusammenhangsmodells

Körperliche Reaktion und Entspannung

1

4. Stunde

Kurzform der PMR und Temperaturbiofeedback Ablenkungsstrategien zur Schmerzbewältigung

I

5. Stunde

Zusammenhang von psychischen Prozessen und Muskeltonus + Chevreulsches Pendel

Kurzform der PMR Vorstellungsübung zur PMR

6. Stunde

Vorstellungsübung zur PMR und Visualisierung zur Entspannung

Ablenkungsstrategien

I

7. Stunde

Entspannung und regulative Musiktherapie Selbstverbalisierungstechnik

i

8. Stunde Regulative Musiktherapie Gruppengespräch zur Alltagsübertragung

Abbildung 4: Themenschwerpunkte des stationären Gruppenprogramms für Patienten lIlit nichtemzündlichen chronischen Rückenschmerzen

(Winkler,

1 990 a).

Tabelle 4: Ambulantes Behandlungsprogramm für Patienten ulltrschiedlicher Diagnosen (nach Schw.:hnzann, 1 992).

1. Einzelgespräch mit Schmerzanamnese 2. Neun Gruppentermine a 90 Minuten:

-kurze theoretische Einführung in das Wesen ^des Schmerzes (Gate-control-Theorie) - Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobso

l�

) - eine konzentrative Technik zur Körperwahrnehmung (Reise durch den Körper) - eine selbsthypnotische Technik (Entspannungsübung « Hand» )

- Schmerzbeobachtung nach Köhler

(zur

Abkoppelung der emotionalen Aspekte des Schmerzes)

- konstmktiver Umgang mit Gedanken und Gefühlen (<<ABC der Gefühle» ) - Schmerz und Umgang mit anderen Menschen

- Einüben von hilfreichen Selbstinstruktionen

- Beratung über flexiblen Einsatz der Methoden im Alltag

3. GruppensitzUI\g zur Auffrischung und ein Einzelgespräch nach zwei Monaten 4. Auffrischungssitzung nach sechs Monaten mit Ergänzung durch eine Zusatzübung

zur vierten der insgesamt acht Stunden wird die progressive Muskelentspannung in­

tensiv eingeübt. Ein weiterer wesentlicher Programmbestandteil ist die Begründung psychologischer Verfahren in der Schmerzbekämpfung. Dazu wird zum einen das Modell der Gate-control-Theorie (Me/zack & WaLL, 1 982) herangezogen, zum

ande­

ren wird das unmittelbare Erleben des Zusammenhangs physischer mit psychischen Prozessen über ein Temperaturfeedback sowie der "Versuch mit dem Chevreul­

schen Pendel" (vgl. Kossak, 1 989) eingesetzt. Vervollständigt wird das Programm durch Imaginationsübungen sowie Strategien der Selbstverbalisierung. Gerade für die durch Imaginationen induzierte und geleitete Entspannung kann dabei auch das Einbeziehen der sogenannten "regulativen Musiktherapie" ( Schwabe, 1 987), _{die gut} mit der von Patienten immer wieder geäußerten Erfahrung, daß für sie Musik gleichzeitig ein Mittel zur Ablenkung und zur Entspannung darstellt, in Überein­

stimmung gebracht werden. Eine erste Untersuchung ^zu dieser Vorgehensweise er­

brachte sowohl in den Variablen Angst, Depression und allgemeine Beschwerden als auch in den Bereichen Schmerzintensität und Schmerzbelastung hochsignifikan­

te Verbesserungen (vgl. Jungnitsch et al., 1 992).

Weitere kontrollierte Studien in diesem Bereich, die die Effektivität kombinierter psychologischer Behandlungsprogramme für diese Patientengruppe belegen, liegen beispielsweise noch von Kaluza _und Basler ( 1 988 _a; 1 988 b), Turner _und Clancy ( 1 988), Cziske _{et al.} ( 1 987) _vor.

Nicht zuletzt sind als Vorgehensmöglichkeiren hier noch alle operanten Ansätze zu nennen (Linton, 1 986), mit deren Hilfe der Komplex des "Schmerzverhaltens"

verändert werden soll und die sich ebenfalls als erfolgreich erwiesen haben (Malone

& Strube, 1 988).

2.3 Psychologische Velj"ahren zur Tertiärprävention

Gegenstand der Terliärprävenlion ist der sOLiale Aspekt von Behinderung bLw. das Verhindern komplexer Funktionseinschränkungen mit damit einhergehenden sozia­

len Benachtei ligungen. H ier liegt der A nsatz nicht nur beim Betroffenen selbst, son­

dern auch in der Aufklärung nichtbehinderter Personen sowie im Schaffen von

"Enthinderungen", die in der gesamten Umwelt vorgenommen werden m üßten.

Letztere

können meist Behi nderten u nd N ichtbehi nderten gleichermaßen dienlich

sein ( Brackhane,

^{1 984).}

A ufklärung zu erreichen und U mgestaltungsmaßnahmen zu initiieren, kann aus Selbsthilfegruppen heraus geschehen. Diese zu fördern und zu

unterstützen, beispielsweise

durch

Fortbi ldungsangebote, ist daher eine i nd i rekte Möglichkeit psychologischer I nterventionen

auf dieser Ebene.

Wird

in

der direkten Arbei t mit dem Betroffenen eine Verbe:,:,erung angestrebt, so sind auch hier in erster Linie solche Verfahren einzuordnen, die allgemein unter den Begriff der

" sozialen Kompetenz "

gefaßt werden können. Die Vorgehensweise ist dabei vorzugsweise diejenige des Rollenspiels in Kleingruppen, wobei sich für die unterschiedlichen Krankheitsgruppen sowie gegenüber dem unter der Ebene

der

Se­

kundärprävention genannten Vorgehen n ur die Themenbereiche unterscheiden.

Während daher beispielsweise für die Gruppe nicht-entzündlicher, nicht-rheumati­

scher Erkrankungen die klare Vermittlung ihrer nicht nachprü fbaren und "objektiv verifiLierbaren" Beschwerden gegenüber u nterschiedlichen Bezugspersonen im Vordergrund steht, kann H auptlhema für Personen mit entzündlichen

Erkrankungen

die

Wechselhaftigkeit

sogar im täglichen Verlauf der Erkrankung oder deren sich nicht nur auf die Gelenke beschränkten Auswirkungen sein. Es gehl dabei zusam­

menfassend für a l le Betroffenen um die Darstellung ihrer S ituation

und

das Äußern von W ünschen und Bedürfn issen,

die

für die sogenannte "nicht betroffene Umwelt"

zunächst n icht n achvollziehbar und verständlich ist.

Komplexe Einschränku ngen ergeben sich auf der anderen Seile

durch

die Art

der

Verarbeitung einer funktionellen Beeinträchtigung ( vgl. Shun/z,

^{1 97 5 ;} Brodo, ^{1 987;}

Beutel, ^{1 98 8 ;} Wirte, 1 9 8 8 ; lungnitsch, ^{1 992}

a). Daher s ind in diesem Bereich vor al­

lem Krankheitsbewältigungsverfahren in ihren jeweils krankheitsgruppenspezifi­

schen A usformungen einzuordnen.

Bei Patienten mit

entzündlichen Erkrankullgen

zielen sulche Programme

auf

elen gesamten Problembereich, der sich aus Schmerz, U ngewißheit des Krankheitsver­

laufes, Angst vor der Zukunft , Stimmungsveränderungen, Art der Behandlung usw.

LUsammensetzt, ( vgl.

Broda, ^{1 98 7 ;} lungnitsch, ^{1 992}

a) ab. Ein solches A ngebot sollte im stationären Rahmen als Regelangebot anzutreffen sei n . Dies kann vielfach berichteten Schwierigkeiten bei der Durchfü hrung psychologischer Maßnahmen im stationären Setting ( vgl.

Rehfisch, ^{1 99 2 ;} Schuchmann, ^{1 992)}

entgegenwirken bzw.

sie erst gar nicht entstehen lassen . Eine ambulante Fortführung solcher Programme wäre aber ebenfalls w ünschenswert.

Mögliche

slationäre

Konhetisierungen sind im Deta i l bei

Jungllil!>ch ( 1 99 2

a) so­

wie

Jungnitsch

u.a.

( 1 99 2 )

beschrieben.

AlIlbulante

A usgestaltungen finden sich ebenfalls bei lUJ!gllilsch

^{( 1 992}

a). I nsgesamt sind die A nsätze der Krankheitsbewäl­

tigung sowie der Schmerzbewältigung, wie sie für elen Bereich der Sekundärpräven-

Tabelle 5: U ntersuchungen ^LU p�ychologist:htn Gruppc:nbc:handlungsvtrfahren bei Patielllc:n mit chronischer Polyarthritis.

Autoren Schwanz et al.

1 978

Udellllwll1 &

UdellllwlIl 1 978

Acheerberg et aL 1 98 1

Kaplall &

Kozin 1 9 8 \ Koopmann \ 98 \ Köhler 1 982

POliS & Brande 1 982

Bradley et al.

1 985

Shearn &

Fire/llan 1985 Miechet 1 986

Srral.ISS ^{et al.}

1 986

Bradley et al.

1 987

Art dei- Behandlung Kontrollen - psychodynamisch neIn

orientierte Gruppe mit Rollenspiel

- Gesprächsgruppe nein

- Biofeedback

ja

- Entspannung - I magination

- Gesprächsgruppe ja

- Visualisierungsübungen nein

- multimodales Schmerz- ja bewältigungstraining

- soziale Unterstützung ja - Krankheitsinformation - kognitive VT lind B io- ja

feedback

- soziale Unterstlilzung

-. soziale UnterslütZLIng ja - Streßbewältigung

- Temperatur-Biofeedback ja

- psychodynamische ja Grllppe

Selbstsit:hcrheitstrai ni Ilg - kognitiv-verhaltensthera- ja

peuLische Gruppen- therapie

- soziale Unterstützung

Eq�ebnisst!

Verbes�erung der Komll1unikation

Verbesserung der - Kommunikation

- Stimmung Zunahme der ADL Abnahme -dc:r BSG - VOll Schmerz Verbesserung des Selbstkonzepts Verbes.serung des Wohlbefindens Abnahme - des affekti yen

Schmerzempfindens - von Angst und

Depressi vitäl keine Effekte

Abnahme - von Angst und

Depressi ität - der SchmerLil1lensitäl - der Kranb.heitsaktiviläl

keine Effekte

Abnahme

- der SchJ1lerzinlc:n�i[äl - eier Anzahl entzündeter

Gelenke keine Effekte

Abnahme

- des Schmerzverhalten�

- von Angst und Depressivität

- von KrankheitsakLivitäl

JUllgnilsch

&

ScllIllitz 1 990

JUlIglliisch

&

Lllllghof

1 99 /

1Il1llUlllouak, SChlllcl-L- Jä bcwältigllngstraining

- 1l111ltim dales KrankheilS- ja bewältigungstrai ning

- multi modales Schmerz­

bewältigungslraining

Abnähllle

- der SchIllei L�Larke - von Depressionen,

Angst und körperlichen Beschwerden

Zunahme in mehreren Faktoren der Schmerzbe­

wälligllng

Abnahme

- der SchmerLstärkc - der Depressivität Zunahme positiver Selbslverbalisation

tion tu treffen , bei der entLlindlich-rheull1atischen Erluankung "chronische Polyar­

thritis" gut untersucht und in i hrer Effektivität ausreichend belegt (siehe Tab.

5 ).

Die bislang durchgeführten Studien beziehen sich allerdings meist auf die Schmerz­

bewältigungstrainings. Es finden sich, betrachtel man die mir vo

r

lieg

e

n

d

en

Untersu­

chungen, bei allgemein gehaltenen Vorgehensweisen auch nur allgemeine Ergebnis­

se, wie z.B. Verbesserung der Kommunikation oder Verbesserung des Selbstkon­

zeptes. Bei solchen Programmen, die im weitesten Sinne soziale UntersWtzuno

_0'

Krankheitsinformation oder Streßbewältigung thematisieren, können meist keine Iuankheitsbezogenen Effekte gefunden werden. Programme, die auf kognitiv-ver­

haltenstherapeutischer Basis konzipiert wurden, erwiesen sich dagegen durchgängig sowohl für den Bereich Schmerz als auch für unterschiedliche psychologische Va­

riablen sowie bezüglich einiger Dimensionen der Krankheitsbewältigung als erfolg­

reich.

Für Patienten mit Spundyl iti� ankylo�ans erscheint der A nsatz eines Schmerz­

und Krankheitsbewältigungstrain i ngs sowohl stationär

(JlIl!gnitsc;h & Stöl'eken, 1 990)

als auch ambulant ( Rehfisch

& Basler, ^{1 989;} Basler & Rehfisch, ^{1 99 1 )}

eben­

falls erfolgreich.

Spezielle Verfahren zur Krankhei tsbewältigung für Patienten mit degenerativen sowie mit nicht-degenerativen, n icht-entzündlichen rheumatischen Krankheiten sind m.W. nach bislang nicht publiziert, so daß sich die Ansätze auf d ieser Ebene auf die vorstehend beschriebenen al lgemeinen Vorgehensweisen beschränken.

-Rehabilitation im engeren Sinne

Rehabil i tation im engeren S inne beLieht sich auf eine W iedereingliederung des Be­

troffenen in den Arbeits- und Erwerbsprozeß. Als Tei laspekt ist dieses Ziel bereits in den vorgenannten Präventionsebenen enthalten. Für den B erufsbereich sind unab­

hängig von der D.iagnose alle Verfahren einzusetzen, die für die Förderung berufli­

cher Rehabilitation sinnvoll sind. Diese umfassen z.B. H i l fen zum Lernen, Prü­

fungstraini ngs, S lreßbewältigungsverfahren, A npassung an den Umschulungspro­

zeß, aber auch U nterstützung z. B . für Bewerbungsgespräche als Behinderter, sozial kompetentes Verhalten gegenüber Arbeitskollegen oder auch gegenüber B ehörden

und Institutionen. Obwohl i nsgesamt in diesem Bereich mögliche psychologische I nterventione n weniger den spezifischen Bedingungen der einzelnen Diagnosegrup­

pen zuzuordnen sind (vgL Hantel-Quitmanll, ^{1 9 80),} kann man für die Diagnose­

gruppe von Patienten mit nicht-entzündl ichen, nicht-degenerativen Erkrankungen operante Verfahren zur Veränderung des Verhaltens mit Schmerz anführen (Fordy­

ce, ^{1 976),} wie sie auch schon für den Bereich der Sekundärprävention genannt wur­

den. Damit soll eine allgemeine Aktivierung erreicht sowie die Wiedererlimgung

der Arbeitsfähigkeit

g

e

w

ährleiste

t wer

de

n.

Bei Patienten mit degenerativen Erkrankungen ist eher daran zu denken, sie i n die Lage zu versetzen, sich auch neue und bisher ungewohnte Aufgabenbereiche, die weniger körperliche Beanspruchungen erfordern, zu erschließen und zuzutrauen oder sie für das Erlernen solcher Bereiche vorzubereiten. Dies trifft ebenso für Pati­

enten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu. Gerade für die letztgenannte Personengruppe kann aber auch inhalt sein, die A kzeptanz eines Lebens als "N icht­

erwerbstätiger" auch in einem A lter, in dem das für das Gros der B evölkerung n icht gegeben ist, zu fördern und alternative Möglichkeiten herauszuarbeiten, befriedi­

gende Tätigkeitsfelder zu finden und am sozialen Leben in größtmögl ichem Um­

fang teilzunehmen.

Schlußbetrachtung

Psychologische M al3nahlllen in der Behandlung von Per�onell. die VOll einer rheu­

matischen Erkrankung betroffen sind, sind in erster Linie ab Routineangebot in Form von standardisierten Programmen anzusehen . Das heißt nicht, daß damit dem Betroffenen in deren Durchführung nicht individuell Rechnung getragen wird. Die Berücksichtigung der individuellen Lage jedes Rehabilitanten drückt sich aber in er­

ster Linie bereits druin aus, daß jewei Is ein individuelles Gesamtkonzept der Reha­

bilitation erstellt w ird, in das die verschiedenen Standardverfahren aller Behandler­

gruppen eingeordnet werden. Nur i m Sonderfall von Personen, d ie Verhaltensexzes­

se oder -defizite aufweisen, bzw. bei denen für Auslösung oder Aufrechterhaltung der Behinderung psychologische Faktoren besti mmt werden können, wird der Hauptansatzpunkt in der Behandlung auf individueller Psychotherapie l iegen.

Psychologische M aßnahmen gehören bei der Rehabilitation zur Regelversorgung.

Sie sind u.a. aus folgenden Gründen sowohl im stationären wie im ambulanten Rahmen einzuplanen: Durch das konzentrierte, eher technikbezogene AngebOl im starion.ären Rahmen kann für v iele Patienten der Bereich psychologischer Ansätze versteh bar sowie der Nutzen für die eigene Person verdeutlicht und erlebbar wer­

elen. H i l freiche Strategien werden so eher angenommen und eingesetzt.

Für Patienten, denen die psychologische Vorgehensweise bereits vertraut

ist,

bie­

let das komprimierte Angebot Gelegenheit, ihre eigene Kompetenz wieder zu erwei­

tern oder aufzufrischen. Dies geht nicht zu Lasten von Zeit, die außerhalb des sta­

tionären Rahmens für w ichtige berufliche oder auch soziale Aktivitäten gebraucht

wird. Zudem ist es für die Lembereitschaft und Aufnahmefähigkeit gerade in bezug

auf Verhaltensveränderungen günstig, bereits das gewohnte Umfeld verlassen und

damit Gelt:genheit zu haben, frei VOIll Druck a l l täglit:her Verpfl ichtungen sei ne A u fmerksamkei t auf die eigene Per:,on lenken zu können. N icht zuletzt hat der Pati­

ent im stationären Bereich auch die Mög lichkeit, mit Behandlungspersonal zu arbei­

ten, da:, sich �peL i fische Kenntnis,e über dessen Bedingungen erworben hat. Die AufnahIllebereitschaft und auch die AkLeptanL für den EinsatL neuer Verhaltens­

weisen wird so durt:h vermehrtes Verständnis und umfassendere Kenntnis auch sei­

ner persönl ichen Lage gefördert. Dabei sol l te gerade ^LU Beginn des Rehabi l i tations­

prozesses der individuel le Zugang den Gruppenverfahren vorgezogen werden (vgl.

JUtlgnilsch, 1 992 _a).

Ambulallle A/l.gebule �t:he i nen dllrüber hi nau� aber genau,o notwendig. Einmal

�ol lte jeder Patient die Ge legenhe it haben, die bereits erworbenen G rundferl igkei ten LU vert ie fen, auszubauen oder mant:he Mög l i ch keiten v i e l leicht erst unter neuen Be­

dingungen aufgreifen ^zu können. Vor a l lem bietet der ambulante Ansatz die einzige Möglichkeit, daß der Rehabi l itand die verm ittelten Strategien in sei nem ganz kon­

kreten Lebensa l ltllg überprüft und auf seine i nd i v iduellen Bedi ngungen anpaßt.

Gruppen programme i m ambu lanten Bereich bieten zudem die Möglichkeit, daß sich feste Bezugsgruppen für die einzel nen Betroffenen bilden, ^zu denen dann weiterhi n Kontakt besteht. Daraus k a n n s i c h ein stabi les sozi a les, außerfam i l iäres Stützsystem ausbilden, das die Fam i l ie entlastet und kei ner permanenten professi onel len Anlei­

tung bedarf. D ieses Stützsystem w iederum kann durch zeitw e i l i ge stationäre Reha­

bi l itationsmaßnahmen für e i nzel ne Mitgl ieder i m mer wieder neue A nregu ngen und Entwickl ungen erfahren. Nur wenn psychologi sche Maßnahmen nicht für eine Son­

der- oder Restkategorie von Patienten .. reserv iert"" werden, können ihre Mög l ichke i ­ t e n i m Gesamrkonzept der Rehabi l i tation v o n Pat ienten mit Erkrankungen a u s dem rheumatischen Formenk.re i� vol lständig genutzt werden.

Die vorstehend genannten Möglich keiten psychologischer llllervent ionen hin­

,icht lich ihrer Effekti v i tät empi risch zu überprü fen und e inzelne Verfahren i n A b­

hängigkeit vom Ergebnis solcher Überprüfu ngen zu mod i fi zieren, ist dabei eine noch wesentlich i ntensiver zu bearbei tende A u fgabe gerade auch i m H i nblick auf Akzeptanz und Sel bstverständl ichkeit psychologischer A nsätze i n diesem Bereich.

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