Verhaltenstherapeutische Interventionen bei rheumatischen Erkrankungen

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Verhaltenstherapeutische Interventionen bei rheumatischen Erkrankungen

(j�org Jungnitsch

1. Einführung

DeI Begriff "RhelilIla" IClLd slt:h au� dem gnc.::chl schen Wort "rhco", d. h. "ich niellc" ab. Er entstand im Hinblick auf die diesen Krankheitsbildern gemein

same Symptomatik des wandernden, nießenden Schmerzes. Wie Miehle (1989) ausrührt, kann der Be

gri ff des Rheuma oder des Rheumatismus aber nicht als eine übcrbegrifniche Krankheitseinheit, sondern mull vielmehr als eine nicht-wissenschaftliche und sehr weit gespannte Zusammenfassung sehr vieler unterschiedlicher Erkrankungen verstanden werden.

Dies macht es notwendig, eine Klassifikation für die unter diesem Begriff gesammelten Krankheitsbilder zu finden.

l.1.Klassilikation

rheumatischer Erkrankungen

Als einfachste, praxisrelevante Klassifikationsmög

lichkeit wird häufig eine Einteilung in vier Haupt

gruppen herangezogen (Müller und Schilling, 1982):

I. Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkran

kungen

Zu dieser ersten Gruppe zählen u. a. die chroni

sche Polyarthritis, die ankylosierende Spondylitis (auch Morbus Bechterew genannt) sowie andere Gelenk- und Wirbelsäulenentzündungen und die Kollagenkrankheiten.

2. Degenerative Gelenk- und Wirbelsäuknerkran

kungen

Unter diese Gruppe werden die Arthrosen der Ex

tremitätengelenke und Wirbelsäulengelenke sowie die nicht durch Entzündungen bedingten Schädi

gungen der Bandscheiben subsumiert.

3. Extraartikulärer oder Weichteil rheumatismus Unter diese dritte Gruppe werden die Erkrankun gen der übrigen dem Bewegungsapparat zugehö

renden Strukturen, wie etwa Muskulatur, Sehnen,

Banoer u. 3. gerechnl,;L Krankheiten dle�er An können gelegentlich generalisiert verlaufen und bieten nicht selten kein faßbares organisches Kor

relat zu den Beschwerden.

4. Pararheumatische Erkrankungen

Unter diese letzte Gruppe sind /heu" .. tische Af

fektionen, die häufig m1l KranlChe1len anderer Or

gansysteme verknüpft sind, gefaßt. Die rheumati

sche Symptomatik ist dabei nur ein unspezifisches Teilsymptom des gesamten Krankheitsprozesses, wie zum Beispiel bei der Gicht oder bei Kno

chenschmerzen infolge einer Tumorerkrankung.

Die einzelnen Krankheitsbilder sollen hier nicht be

schrieben werden. Hierzu kann auf umfangreiche Lehrbuchdarstellungen neueren Datums verwiesen werden (Fehr et aL 1989; _Zeidler1989).

Läßt man Punkt 4 der vorstehenden Klassifikation außer acht. So spiegelt sie in grober Vereinfachung auch wesentliche Unterschiede in den Hauptproble

men für den von einer rheumatischen Erkrankung Be

troffenen wider. Dies ist gerade für die psychologi

sche Herangehensweise an diese Personengruppe von besonderer Bedeutung. Vereinfachend kann nämlich festgestellt werden - immer unter Vernachlässigung indi vidueller Besonderheiten -daß das Hauptproblem bei den nicht-entzündlichen Formen der rheumati

schen Erkrankungen, die ohne entsprechenden Organ

befund bleiben, beispielsweise also der dem Weich

teilrheumatismus zuzurechnenden primären Fibromy

algie (Hug u. Gerber 1990), der Schmerz ist. Bei nicht entzündlichen Formen mit Organbefund, d. h. in erster Linie Arthrosen (Klassifikationspunkt 2), tritl zu dem Schmerz auch eine aus der jeweiligen Ge

lenkssituation ableitbare Funktionseinschränkung hin

zu. Die lokale Begrenztheit dieser Erkrankung be

dingt dabei günstigenfalls eine ebensolche Begren

zung in der Funktionsminderung. Bei den entzündli

chen Erkrankungen (Klassifikationspunkt I) wie z. B.

der chronischen Polyarthritis schließlich ist dann ne

ben dem Schmerz meist eine diesem gleich- oder so

gar höherwertig anzusehende umfassende Funktions-

Verhallenstherapie bei rheumatischen Erkrankungen veränderung oder Einbuße gegeben. Deren Ursachen liegen oft nicht nur im Bewegungsapparat, sondern 111 dem alle Körpersysteme in Mitleidenschaft Ziehenden Charakter der Erkrankung.

1.2 Grundlagen psycholugischer Interventionen

1.2.1 Rheumatische Erkrankungen als Behinderung

für den größten Teil der rheulllall�chel\ brkH�llkungell gilt, daß sie in ihrer Ätiologie entwe

d.

er unverstanden sind oder daß es auch bei bekannter Atlologle oft kei

ne Möglichkeiten einer vollständigen Heilung gibt.

Nur in einem Teil der Fälle ist eine kausal ausgeflch

tete Therapie möglich, die den Krankheitsprozeß zum völligen Abklingen bringt. Beispielsweise kann dies durch einen Gelenkcrsatz bei Arthrose oder einer ent

sprechenden medikamentösen Therapie bei der ent

zündlich rheumatischen Erkrankung Polymyalgie ge

leistet werden. Bei dem Großteil rheumatischer Er

krankungen geht es aber darum, diese auf der Ebene der Symptome soweit als möglich zu beemnussen und die durch Schmerz und/oder strukturelle Schäden hervorgerufene Behinderung durch alle verfügbaren Maßnahmen so gering wie möglIch zu halten.

Behinderung kann entsprechend einer Systematik der WHO (1980) in unterschiedliche Bereiche unterteilt werden:

Strukturelle Abweichungen eines Organsystems von der NonTI,

funktionelle Einschränkungen,

Begrenzungen und Benachteiligungen innerhalb eines gegebenen sozialen Kontextes.

177

konzeptes vor allem als Routineallgebotc in Form von standardisierten Programmen zu konZIpIeren. Dies be

deutet für den Großteil psychologischer interventio nen daß sie als sogenannte "Trainingskonzepte" an

gel

�

gt werden müssen. Die. individuelle L a

�

^{e jedes}

Erkrankten wird in erster LlIlle dadurch beruckslch

tigt, daß jeweils ein seine besonderen Bedil1gungen in Betracht ziehendes interdisziplinäres Gesamtkonzept der Rehabilitation erstellt wird, in das die verschiede

nen Standardverfahren aller Behandlergruppen einge

ordnet werden. Gerade psychologische Trainingspro

granllTIe sollten aber auch in . ihrer Durchfü

�

^{rung so}

gehalten sein, daß sie den IIldlvlduel.len BedurfniSsen einzelner Teilnehmer soweil als mogltch Rechl1ung tragen. Die Einbindung psychologischer. Behandlung in eine interdisziplinäre KonzeplIon laßt Sich vor allem in Einrichtungen der stationären Rehabilitation, die auf die Behandlung von Patienten mit Erkrankun

gel1 auS dem rheumatischel1 Fonnenkreis spezialisiert sind, realisieren.

1.2.2 Spezifische Vorteile stationärer Behandlung

Ohne zunächst einzelne Kral1kheitsgruppcl1 zu lInter

scheiden, sind es folgende Gründe, die es naheleg

�

^n,

psychologische Maßnahmen gerade in die stallonare Versorgung von "Rheumapalienten" als Regelangebot aufzunehmen:

Durch das konzentrierte, eher technikbezogene An

gebot im stationären Rahmen kann für viele Patien

ten der Bereich psychologtscher Ansatze versteh

bar sowie der Nutzen für die eigene Person ver

deutlicht und erlebbar werden. Hilfreiche Strate

gien werden so eher angenommen und eingesetzt.

Für Patienten, denen die psychologische Vorge

hensweise bereits vertraut ist, bietet das komp"

mierte Angebot Gelegel1heit, ihre eigene Komp

�

tenz wieder zu erweitern oder aufzufrischen. Em vergleichbar intensives Vorgehen würde außerhalb des stat ionären Rahmens zu Lasten von Zeit gehen.

die für wichtige beruniche, insbesondere aber soziale Aktivitäten genutzt werden kann. Zudem I

�

^t

es für die Lernbereitschaft und Aufnahrnefahlgkelt gerade in Bezug auf Verhaltensveränderungen günstig, bereits das gewohnte Umfeld verlassen lind Gelegenheit zu haben, frei vom Druck alltag

licher Verpllichtungen seine Aufmerksamkeit auf die eigene Person lenken zu können. . Für alle von einer rheumatischen Erkrankung betrol

fencn Personen gilt. daß das Hauptanliegenauch der psychologischen Interventionen ist, einem Ubergang zwischen einzelnen Ausprägungsformen emer Behlll

derung vorzubeugen oder ihn rückgängig zu machen, wenn er bereits erfolgt ist. Das bedeutet, daß die vor

dringliche Aufgabe des Psychologen in der Arbeit mit diesen Patienten ist, sie in ihren Anstrengungen zu unterstützen, die einzelnen Aspekte von Behinderung so weit als möglich zu egalisieren oder, wo das flicht möglich ist, sie zu akzeptieren (Jungnitsch, 1992 a):

Dies impliziert, daß psychologisches Handeln bel praktisch allen von dieser Erkra."Kung betroffenen Patienten erforderlich ist. Daher smd psychologische Maßnahmen innerhalb des gesamten Behandlungs-

_ Vor allem hat der Patient im stationären Bereich die Möglichkeit, mit Behandlungsperso

�

al zU ar

beiten, das sich spezifische KenntllIsse uber diese Erkrankung und deren Bedingungen erworben hat.

(2)

178

Die Aufllahmebereitschalt und auch die Akzeptallz für den Einsatz neuer Verhaltensweisen kann somit dadurch gefördert werden, daß das therapeutische Personal über einen großen Erfahrungsschatz ver

fügt sowie vemlehrtes Verständnis und umfassen

dere Kenntnisse auch bezüglich der persönlichen Lage der Betroffenen mitbringen kann.

1.2.3 Rheumatische Erkrankungen und psychische AlterationeIl

Neben dem allgemeinen, eher rehabililaliullspsy�ho·

logischen Vorgehen, ist für eine kleinere Gruppe von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen eine psychotherapeutische Einzelbehandlung angezeig!. Es handelt sich dabei um solche, die entweder nach psy

chodiagnostischen Kriterien, aber auch ihrem eigenen Belinden nach krankheilswenige Veränderungen des Erlebens und/oder Verhaltens in jedwede Richtung zeigen. Der Anteil dieser Patienten ist innerhalb der verschiedenen Klassifikationsgruppen der rheumati

schen Erkrankungen unterschiedlich groß (Jungnitsch 1988; _Creed1990; Yunus et al. 1991). Bei manchen Erkrankungen, beispielsweise dem Lupus erythema

todes (Berlit 1989), können psychische Auffälligkei

ten auch organisch bedingter Teil des Krankheitsbil

des sein. [st eine individuell ausgearbeitete Psycho

therapie indiziert, kann diese stationär - mit entspre

chender rheumatologischer Betreuung möglicherwei

se sogar vornehmlich in einer verhaltens therapeutisch orientierten psychosomatischen Klinik - oder auch ambulant, evenLUell einen stationären Aufenthalt in einer Rheumaklinik begleitend, durchgeführt werden.

Der stationäre Einsatz bietet dabei auch bei diesen Patienten die bereits oben genannten Vorteile.

Das psychotherapeutische Vorgehen sollte im Rahmen moderner Verhaltenstherapiekonzeptionen mit ihrer Berücksichtigung der Bedingungs- und Funktionszusammenhänge der zu beobachtenden Störung (Schwarz 1986; _Hand1989) staUfinden. Dies ist damit zu begründen, daß in ihrer theoretischen Konzeption sowohl psychosomatische als auch soma

topsychische Phänomene erklärt sind. Darüber hinaus haben in ihr Melhoden ihren Platz. die im Sinne der Verhaltensmedizin (Miltner et al. 1986; _{Wahl u.}

Hautzinger 1989) auf die physiologische bzw. psy

chophysiologische Störung direkt abzielen.

Handbuch der stalionären Verhallenstherapie

2. Stationäre psychologische Therapiekonzepte

2.1 Psychotherapie bei rheumatischen Erkrankungen

EIn Konzept für einen sLallonären psychutherapeuti

sehen Ansatz auf verhaltenstherapeutischer Grundla

ge, der auch bei Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis anwendbar ist, wurde von Köhler (vergl. Köhler u. Jungnitsch 1992) entwickelt.

Es handelt sich hierbei um ein Konzept, das einer·

seits psychologische Schmerztherapie venniuelt, an

dererseits auch über den Schmerz hinausgehende Pro

blembereiche, die mit ihm verbunden aber auch un

abhängig von ihm existieren könn

�

, aufgreif!. Zwei wesentliche Bindeglieder für alle zum Einsatz gelan

genden Techniken stellen dabei einmal die individuel

le Einzeltherapie durch einen Bezugstherapeuten, zum anderen aber auch ein regelmäßiges wöchentliches Treffen aller Patienten mit Schmerzproblemen und deren Therapeuten dar. An einer Reihe von Verfahren nehmen alle Patienten mit chronischen Schmerzen teil. Es handelt sich dabei um die sogenannte psycho

logische Schmerzgruppe, eine körperorientierte Schmerzgruppe sowie um eine Trainingsgruppe für Bewältigungs- und Entspannungsverfahren. Die psy

chologische Schmerzgruppe findet zweimal wöchent

lich über eine Zeitdauer von insgesamt 90 _Minuten statt. In ihr wird ein umfassendes psychophysiologi

sches Modell, in das der Zusarrunenhang von Schmerz und psychischem Geschehen eingeordnet werden kann, vermillelt. Weiterhin wird insbesondere auch auf aufrechterhaltende Bedingungen für SchmerzempJindungen sowie auf die Bedeutung von Schmerz als Kommunikations- und verhaltensSleuern

des Element eingegangen. Desweiteren wird der Zu

sammenhang von Schmerz und Emotionen sowie die Stellung des Symptoms "Schmerl" innerhalb des gesamten sozialen Kontextes des Patienten erörtert.

In der Gruppe zur Einübung von Schmerzbewälti·

gungsslralegien werden Techniken zur Schmerzkon·

trolle venniuelt. Sie findet dreimal wöchentlich über eine Zeitdauer von ca. 60 Minuten statt. [n ihr werden unterschiedliche Entspannungsverfahren, Ablen

kungstechniken, kognitive Verfahren, Verfahren der Schmerzbeobachtung sowie Selbstinstruktionstechni

ken vorgestellt und eingeübt.

Die körperorientierte Schmerzgruppe, die dreimal wöchentlich wiederum über 90 Minuten staufindet, bezieht sich sowohl auf körperliche Techniken als

1

VerhallenSlherapie bei rheumatischen Erkrankungen auch auf die Verbindung von Ausdrucksverhalten und Schmerz. So wird die Haltung des Körpers in Zusam

menhang mit der Lebenshaltung des Patienten ge

bracht. Die körperliche Wahrnehmung soll verändert und erweitert werden, insbesondere auch nicht

schmerzhafte Bereiche wieder entdeckt und auch die Bedeutung des körperlichen Ausdruckes in Zusam

menhang mit emotionalen und kognitiven Bedingun

gen herausgearbeitet werden (vergl. hierzu Doubrawa 1991). Mit Hilfe dieser verschiedenen Gruppen sollen die wesentlichen Elemente eines umfassenden psy

chologischen Schmerztrainings, nämlich die Vermiu

lung von Modellen, der Aufbau von Motivation sowie das konkrete Einüben von Techniken (Jungnitsch 1992 a) verminelL werden. Diese in erster Linie schmerzbezogenen Behandlullgsfonllen werden auf

grund der individuellen Verhaltensanalyse und der daraus abgeleiteten Therapieplanung durch z. B.

Angstbewältigungstraining, Depressionsbehandlung, Partner- bzw. Familientherapie, Training zur sozialen Kompetenz, Emotionstraining usw. ergänz!.

Der vorstehende Ansatz fokussiert auf das Leit

symptom Schmerz und ist daher nicht auf den Einsatz bei Patienten mit einer rheurnatologischen Diagnose beschränk!. Im folgenden soll nun weniger auf Kon

zepte zur Psychotherapie und Einzelfallbehandlung bei rheumatischen Erkrankungen (Günther 1989;

Jungnitsch 1992 a; Köhler u. Jungnitsch 1992) _als vielmehr auf die in diesen meist als Baustein enthalte

nen psychologischen Trainingsverfahren eingegangen werden. Für bestimmte Krankheitsgruppen lassen sich besonders geeignete Programme benennen.

2.2 Psychologische Verfahren bei Patienten mit nicht-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen

Bei den Patienten, die unter einer nidlt-entLündlidlcll rheumatischen Erkrankung leiden, handelt es sich in der Hauptsache um Personen mit den Diagnosen

"Arthrose einzelner Gelenke", "Hals-/Lendenwirbel

säulen beschwerden degenerativer Natur", "chroni·

sches Wirbelsäulensyndrom" und "Fibromyalgiesyn

drom". Das Hauptproblem dieser Patienten ist meist der chronische Schmerz. Gerade bei diesen Patienten handelt es sich um solche, deren Befinden sich häufig nur in ganz geringem Maße aus ihrem "objektiven"

rheumatologischen Befund ableiten läß!.

Differenziert man nun die Gruppe u�r Patienten mit nicht-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen in eine Gruppe mit eindeutigem medizinischen Be-

179

fund, wie er meist bei den Gelenksverschleißerkran

kungen (Arthrosen) erhoben werden kann und eine Gruppe, bei der sich kein solcher Befund erheben läßt, z. B. bei chronischen Wirbelsäulensyndromen oder der Fibromyalgie, so lassen sich auch im Rah

men des Trainingsansatzes unterschiedliche psycholo

gische Handlungsschwerpunkte angeben.

2.2.J Psychologische Verfahren bei Patienten mit Arthrosen

Oie durch Arthrose" bedingLen Schädigungen sind in der Regel irreversibel. Wie erwähnt, lassen sich daher nur begrenzt ätiologisch orientierte Behandlungsan

sätze finden. Diese liegen praktisch ausschließlich in einem möglichen operativen Gelenkersatz, der aus Gründen der begrenzten Haltbarkeit der Prothesen meist solange wie möglich hinausgeschoben werden l11uß. Daher ist für diese Patienten ein Hauptanwen

dungsgebiet psychologischer Verfahren, entsprechen

de operative Eingriffe begleitend vorzubereiten und in der postoperativen Phase zu betreuen. Häufig kom

men hier von psychologischer Seite Techniken der Angstbewältigung, aber auch solche, die das Umge

hen mit akuten Schmerzen vermitteln, zum Einsatz.

Für ein solches interdisziplinäres Konzept chirurgi.

scher und psychologischer Maßnahmen liegen eine Reihe positiver Ergebnisse vor (vgl. Höning 1988;

Höning u. Butollo 1985).

[nnerhalb eines soiehen Konzeptes spiden auch Möglichkeiten, durch psychologische Strategien An

ästhetika sowohl prä- als auch postoperativ einzuspa

ren, eine bedeutende Rolle. So können bei den elekti

ven Eingriffen zur Gelenkkorrektur und zum Gelenk

ersatz in Zusammenarbeit mit der Anästhesie hypno

therapeutische Techniken zum Einsatz kommen (vgl.

Kossak 1989; Revenstorf 1990). Diese können die Voraussetzung dafür schalTen, daß bei dem operati

ven Eingriff nur auf Lokalanästhelika zurückgegriffen werden muß und eine den Patienten eher belastendere Voll narkose vermieden werden kann. Zur operativen Nachbetreuung sind schließlich auch verhaltenSlhera

peutisch aufgebaute Trainingsprogramme als Hilfe zum Wiedererlernen grundlegender Bewegungsmu·

SLer, z. B. die für die Gehfahigkeit nOlwendigen, zu zählen. Eine operative Therapie, die im Idealfall durch die geschilderten psychologischen Maßnahmen begleitet wird, ist jedoch nur für einen verhältnis

mäßig geringen Anteil von Patienten mit degenerati

ven Erkrankungen möglich. Die Mehrzahl dieser Patienten muß mit Schmerz und Funktionseinschrän

kungen leben; für sie bleiben allein symptomatische Behandlungen. Diese zielen in erster Linie auf die

(3)

180

Reduzierung oder die Beseitigung deI SChlllCrL.ell <:ib.

Dies wird durch entsprechende medikamentöse und vor allem physikalische Behandlung angestrebt.

Bezüglich psychologischer Maßnahmen linden ,i�h für Patienten mit Arthrosen keine speziellen Un

tersuchungen in der Literatur. Es gibt jedoch Hin

weise aus einem ambulanten Trainingsprogramm (Basler u. Rehfisch 1989), daß gerade für diese Pa

tienten im Unterschied zu solchen mit anderen rheu

matischen Krankheitsbildern der geringste Nutzen au, psychologisch-schmerztherapeulischen Verfahren zu ziehen ist. Gerade im Hinblick auf die Bedeutung symptomzentriener Vorgehensweisen (Fiedler 1991) muß daher betont werden, daß die Psychologie hier gefordert ist, durch die Elllwicklung entsprechender für diese Patielllenpopulation "maßgeschneiderte"

Verfahren eine wesentliche Versorgungslücke zu schließen.

2.2.2 Psychologische Verfahren bei Patienten mit chronischem Wirbelsäulensyndrom

Bei Patienten mit chronischeIl WirbelsäulensYlldlu

men dagegen lassen sich durch psychologische Schmerzbewältigungsprogramme gute Erfolge erzie

len (Turk u. Flor 1984; Basler u. Rehfisch 1989).

Diese Erfolge zeigen sich sowohl bei sogenannten multimodal konzipierten Programmen (Cziske et al.

1987; Rehfisch et al. 1989) als auch bei Biofeedback

verfahren, wobei hier in erster Linie das EMG, d. h.

Elektromyogrammtechniken, zu nennen sind. Das EMG-Feedback kann dabei unter unterschiedlichen Hauptzielrichtungen eingesetzt werden (Flor u. Her

mann 1991): Einmal das Biofeedback als unterstüt

zende Maßnahme, um dem Patienten das Erlernen von Muskelentspannung zu erleichtern (Keefe et al.

1981 a; Keefe et al. 1981 b). Zweitens kann EMG

Feedback eingesetzt werden, um die Haltungs- und Bewegungsschulung zu UlllerslÜtzen. Damit sullen vorhandene Bewegungsmuster soweit als möglich den bei gesunden Personen zu beobachtenden angeglichen werden (Flor u. Hennann 1992; Wolf, Nacht u. Kelly 1982). Schließlich kann Biofeedback auch noch als Möglichkeit zur Streßbewältigung eingesetzt werden.

Damit soll ein Faktor, der für Wirbelsäulensyndrome als ätiologisch bedeutsam angesehen wird, direkt angegangen werden (Flor I \/86; Flor et al. 1990). Bei der Durchführung von EMG-Biofeedback ist zu berücksichtigen, daß eine wesentliche Voraussetzung für den Behandlungserfulg ist, daß es von den relevanten Schrnerzonen abgeleitet wird. Besonders ermutigend im Hinblick auf die Verfahren lU Muskel

biofeedback sind die Ergebnisse einiger Langzeitstu-

Handbuch der stationären Verhallenstherapie

d,en (Hu, u. Hennann 1\/92). Biufeedback sullte im Regelfall innerhalb einer eher multimodal strukturier

ten Therapie angewendet werden. Im Extremfall kann es dabei nur als Hilfe zur Motivierung für eine psy

chologische Behandlung verwendet werden. Stehen psychophysiologische Reaktionsmechanismen, die in Zusammenhang mit der Schmerzproblematik des Pa

tienten gebracht werden können (Flor 1986) aber bei der Verhaltensanalyse des Patienten ganz im Vorder

grund, so kann es auch ganz als zentrale Methode ein

gesetzt werden (Flor u. Hermann 1991).

2.2,3 Psychologische Verfahren bei Patienten mit Fibromyalgie

Schließlich sind noch die Patienten IHn de, 1)'3gllo,e Fibrumyalgie (Hug u. Gerber 1990) zu nennen. Die Hauptprobleme dieser Patienten lie

g

en in einem ubi

quitären Schmerz, der bei der körperlichen Untersu

chung an beschriebenen Druckpunkten besonders deutlich wird. Daneben finden sich meist Schlafpro

bleme und eine daraus resultierende generelle Mattig

keit und Müdigkeit. Dazu kommt häufig die subjekti

ve Empfindung von Symptomen, wie sie auch bei ent

zündlich rheumatischen Erkrankungen zu beobachten sind. So wird über das Gefühl geschwollener Gelenke und Morgensteifigkeit berichtet (Yunus et al. 1989;

Wolfe et al. 1990). Diese Empfindungen finden keine Entsprechung in den Ergebnissen ärztlicher Untersu

chungen. Außer den beklagten Beschwerden lassen sich dort keinerlei pathologische Befunde erheben.

Vielmehr findet sich bei der ärztlichen Untersuchung oft eine Arzt und Patient beunruhigende und oft zu Ratlosigkeit und diagnostischer Unsicherheit führende Diskrepanz zwischen den fehlenden und auf eine manifeste Gelenkschädigung hinweisenden Befunden und den darauf bezogenen, teils grotesk geschilderten Einschrä.nkungen der Leistungsfähigkeit. Diese Dikre

panz zwischen Befund und Befinden (Nilges 1991) macht oft einen großen Teil des Leidensdrucks dieses Klienteis aus. Häufig leiden diese Patienten auch da

runter, daß ihre Beschwerden durch die Umwelt nicht nachvollzogen werden können. Von der Seite der Be

einträchtigung her unterschieden sich diese Patienten von denen, die massi ve rheumatologische Befunde aufweisen, meist nur eben genau durch die fehlenden medizinischen Befunde. Der Anteil sogenannter "psy

chisch Auffälliger" ist bei ihnen gegenüber anderen Diagnosegruppen etwas erhöht (Jungnitsch 1988;

Yunus et al. 1991). Innerhalb der gesamten Patienten gruppe handelt es sich dabei aber wiederum nur um einen Anteil in der Größenordnung von rund 30 %. Da damit eine eindeutige "psychogenetische"

VerhallenstherapIe bei rheulllati�chen Erkrankungen

Erklärung ebensu wie eine eindeutige "somali,che"

Erklärung nicht möglich ist, wird die Frage nach der Ätiologie dieser Erkrankung um so interessanter.

Neueste Befunde weisen auf eine zentrale Regula

tionsstörung des endokrinologischen und immunolo

gischen Systems hin (Neeck 1990), die gerade diese Patienten im Hinblick auf Fragcn zur Verbindung von psychologischen, immunologischen und endokrinolo

gisehen Mechanismen als uesonders interessant er

scheinen lassen.

Bei der Planung psydlUlugischer Bchandlung ist man hier aber in keiner anderen Lage als bei den bis

lang erörterten Krankheitsbildern. Bei unbekannter Krankheitsursache kann sich die Behandlung nur aul das Hauptsymptom "Schmerz" beschränken. Die Vor

gehensweise entspricht damit ganz den Prinzipien, wie sie für lIlultimodal konzipierte Schmerzbewälti

gungsprogramme (lungnitsch 1992 b) gelten: Aus einem plausiblen, für den Patienten nachvollziehbaren Krankheitsmodell wird der gesamte Therapieansatz abgeleitet. Damit soll über die Verminlung einzelner Techniken hinaus dem Patienten eine allgemeine Handlungskompetenz vermittelt wcrden. Diese ist entscheidende Voraussetzung für die erfolgreiche An

wendung einzelner Schmerzbewältigungstechniken (Geissner 1988; Geissner 1991; Geissner u. Wünele 1990). Dies bedeutet für die stationäre Behandlung dieser Patienten, daß weniger die einzelne Technik zur Bewältigung des Hauptproblems "Schmerz" im Vordergrund der Betrachtung zu stehen hat, sondern ein durch alle an der Behandlung dieses Patienten be

teiligten Personen eindeutig und übereinstimmend dargestelltes Modell der Erkrankung und der Mög

lichkeiten, diese zu beeintlussen, wesentlich ist.

Darüber hinaus kommt es bei dieser Patielllen

gruppe besonders darauf an, körperliche Ertüchtigung und damit den Trainingszustand des Körpers zu för

dern. Dieser ist oft aufgrund von Schonverhahen sehr vernachlässigt worden. Voraussetzung dafür ist, daß die Angst abgebaul wird, daß durch Aktivität eine Schädigung des Bewegungsapparates ausgelöst wer

den könnte. Über ein ambulantes Gruppenprogramm für diese Patienten berichtet Keel (1990): Dieses Pro

gramm setzt sich aus den Elementen Information.

Aussprache und Instruktion zu Selbsthilfestrategien, die aus Entspannungstechniken sowie kognitiv-ver

haltenstherapeutischen Schmerzkontrolltechniken und verschiedenen GYlllnastikübungen bestehen, zusam

men. Die publizierte Evaluation dieses Programmes beschränkt sich bislang auf subjektive Bewertungen durch die Teilnehmer, die gegenüber einer Kontroll

gruppe von Patienten, die ausschließlich ein autoge

nes Training erhielten, durchweg günstiger ausfiel. Im

181

stationarell Bereich ist gegenwärtig folgende Behand

lungsstruktur projektiert, die auf ihre Effektivität hin überprüft werden soll (Jungnitsch et al. in Vorb.):

Das in Abbildung I dargestellte Programmschema besteht aus folgenden Elementell:

I. Kun,ervalive physikalische und balneolugische Maßnahmen (Massagen, Kneippanwendungen), 2. Bewegungstherapie insbesondere in Form vun

sportlich-spielerischer Betätigung, Psychologische Schmerztherapie.

Oit:;:-;,t; wird fulgenuermaßen mit der B�w�gulIg�thera

pie kombiniert und gemeinsam VOll psychologischer und krankengymnastischer Seite durchgeführt: Als or

ganisatorischer Rahmen werden vier Gruppenstunden innerhalb von zwei Wochen mit einer Dauer von ca.

60 Minuten angesetzt. Es handelt sich dabei um eine offene Gruppe, die jeweils gemeinsam von Mitarbei

lern der krankengymnastischen und psychologischen Abteilung durchgeführt werden. Die einzelnen Stun

den werden dabei durch die krankengymastischen Übungen gekennzeichnet, die aus einer einheitlichen Grundposition erfolgen. So steht in einer Stunde die Grundposition "Sitzen" mit aus hier erfolgenden Be

wegungsübungen im Vurdergrund. Damit in Verbin

dung werden als psychologische Übungselemente die Übung zur Schmerzobjektivierung, das Finden von Schmerzbildern sowie Visualisierungsübungen zur Schmerzerleichterung gebracht. In einer weiteren Stunde steht die Grundposition "Stehen" mit Aus

drucksübungen, Tanz und Bewegungsübungen sowie Übungen unter Einbeziehung eines Partners von der krankengymnastischen Seite im Zentrum. Die psycho

logische Übungseinheit hat in dieser Stunde das Ziel, Themen zur sozialen Kompetenz über Genußübungen und Ablenkungstechniken in Verbindung mit anderen zu fördern. Eine weitere Stunde widmet sich auf der krankengymnastischen Seite Übungen zur Ausgestal

tung und Bewältigung von Bewegungsübergängen bzw. Positionsveränderungen. Diese werden auf der psychologischen Seite mit dem Ziel der Streßbewälti

gung ergänzt, wobei hier insbesondere die kognitiven Techniken der Streßimrnunisierung angeschnitten werden. In der die insgesamt vier Stunden komplettie

renden Übungseinheit sind auf krankengymnastischer Seite Übungen aus der Ausgangsposition "Rücken

lage" vorgesehen", wobei hier speziell die Betonung auf Atemtechniken gelegt wird. Diese werden durch die psychologischen Techniken, die insbesondere auf Entspannung abzielen. nämlich der "Reise durch den Körper" sowie der "Phantasiereise" ergänzt. Während die psychologischen Schrnerzbewältigungstechniken

(4)

182

Medizinisches InformaLionsgespräch:

-PsychophYS1Ulogl,ch�, Krankhei tsmodcll

Handbuch der stationären Verhaltenstherapie

Medizinische EingangsdiagnosLik:

DIagnosesicherung nach den Kriterien vun Yunus u. a. (1990) und Wolfe u. a. (l990)

Psychologisches Eingangsgespräch:

-Psychodlaglloslik I

- Psychoph ysiologl>cks

-Verordnung der Gcsalll llhe.lCljJle KrankhcitSlllodcl1

Physikalische Mallnahillen (pro Woche):

passIv:

- Kneipp,tlI-..\t.:IIJullge.1I -l x

- Massagc 2 x - Moorbädcr 2-3 x -Moorpackungcn 2 3 x

- HeubJUInenlJädcl 2-3 "

akliv:

- spielen,chc Spongruppc 4 x

-krankengYlTlnasu�che.�

Gruppenprogramlll :l x

Thcrapieprogralllll1 über vier Wochen

Medikamcntöse Maßnahmen:

--au.ssch Ileßltch jJerqJhcr wirkcnde Analgetika und/odcr

MuskclrclaxanuIOn nach Zcilplan

L-_____________ __

Abb. 1. Stationäres Behandlungskonzept lur Fiblulllyalgll;,�p,HIt!lllen

-Verordnung dcr GesalllltkldP'C

Psychologische Maßnahmen (pro Woche):

- Schmerzbewältigungsgruppe (Kombination

psychologischer und krankengYlnnasti sc her Elcmente 2 x -Im Einzclfall:

Individuelle Kontliktbcratllng bLw.

Kurzpsychothcrapic

Verhaltenstherapie bei rheumatischen Erkrankungen

aus Programmen isoliert wurden, die den ErfOlg nach

weisen konnten (verg!. Köhler 1982; Rehfisch el a!.

1989; lungnitsch 1992 a), sollen die krankengYlllna

stischen Übungsteile insbesondere die Zielbereiche Stabilisierung, Lockerung, Haltungsveränderung, Wahrnehmungsschulung, aber auch Entspannung und Förderung der Beweglichkeit Illil integrieren. Ergeb

nisse zu der Effektivität des gesamten Ansatzes sowie zur Effektivität der einzelnen Elemente liegen bislang noch nicht vor.

2.3 Psychologische Verfahren bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen

Bei entzündlichen rheulllatischen Erkrankungen iSi neb"n den Schmerzen häufig auch ein weiler Bereich anderer Problemfelder zu beobachten. So bezeichnen beispielsweise Raspe und Rehfisch (1990) die chro

nische Polyarthritis als eine mullifokale Erkrankung.

Die Brennpunkte finden sich sowohl im somatischen als auch im psychosozialen Bereich. Die Problemfel-

183

der ergeben sich aus der Erkrankung selbst, aber auch aus der Tatsache, daß der Erkrankte meist zum Dauer

patienten wird. Die Patienlen nennen oft folgende Problembereiche (Bruda 1987): Schmerz, Depression, Funktionsverlust, Furchl vor unerwünschten Medika

Illentenwirkungen, Ungewißheil des Krankheitsver

laufs. Psychologische Unterstülzung für diese Patien

lengruppe bedeutet, einen Ansatz zu finden, der die Kompetenz des Betroffenen förderl, sich mit diesen unterschiedlichen Bewähigungsaufgaben auseinander zu setzen.

2.3.1 Psychulogische Verfahren bei Patienten mit

chronischer Polyarthritis und Kollagenosen

rür Patienlen mit chronischer Polyarthritis liegen eine ganze Reihe von Programmen vor, deren Effizienz in empirischen Untersuchungen immer wieder belegt werden konnten. Einige dieser Studien besonders zum Aufbau von Bewälligungsfertigkeilen sind in Tabelle I aufgeführt.

Tabelle 1. Untersuchungen zu psychologischen Gruppenbehandlungs.erfahren bei Patienten mit chronischer Polyanhritis Autoren

Schwartz et a!.

1978

Udelmann & Udehnann

Achterberg et a!.

1981

Kaplan & Kozin 1981

Koopmann 1981 Köhler 1982

Potts &

Brandt 1982

Art der Behandlung psychodynamisch orientierte Gruppe mil Rollenspiel Geprächsgruppe

Biofeedback Entspannung Imagination Gespräehsgruppe

Visualisierungs

übungen multimodales Schmerz

bewältigungs

training

soziale Unterstülzung Krankheits

information

Kontrollen nein

nein

ja

ja nein ja

ja

Ergebnisse Verbesserung der Kommunikation

Verbesserung der - Kommunikation - Slimmung Zunahme der ADL Abnahme - der BSG - von Schmerz Verbesserung des Selbstkonzepts Verbesserung des Wohlbefindens Abnahme

des arrektiven Schmerzempfinden, von Angst und Depressivitäl keine Effekte

(5)

184

ßradley et al.

1985

Shearn &

Fireman 1985

Strauss et al.

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Bradley et aJ.

1987

Rehfisch 1988

Jungnitsch &

Schmitz 1990

Jungnitsch &

Langhof 1991

kognitive VT und Biofeedback soziale Unterstütlung

soziale Unterstützung Streßbewältigung psychodynamische Gruppe Selbstsicher

heitstraining kognitiv

verhaltens

therapeutische GruppentherapIe - soziale

Unterstützung

multimodales Schmerz

bewältigungs

training

multi modales Krankheits

bewälligungs

training

multimodales Krankheits

bewältigungs

training

Aus dieser Tabelle iSL LU entnehmen, daß ein eher allgemein gehaltenes Vorgehen ebensolche allgemei

nen Ergebnisse wie "Verbesserung der Kommunika

tion" oder "Verbesserung des Selbstkonzeptes" er

bringt. Es ist auch auffallend, daß solche Ansätze, die allgemein soziale Unterstützung oder Krankheits

information bzw. Streßbewältigung zum Inhalt hatten, keine Erfolge zeigten. Gerade auch die jüngsten Studien, die eine Veränderung der Krankheitsbewälti

gung zum Ziel hallen, zeigten zwar insgesamt tenden-

ja

Handbuch der stationären Verhallenstherapie

Abnahme von Angst und Depressi vität der Schmerz

intensität der Krankheits

aktivität keine Effekte

keine Effekte

Abnahme des Schmerz

ve

r

^altens

von Angst und Depressi vität von Krankheits

aktivität Abnahme

der Schmerzstärke

von Depression, Angst und körperlichen Besch werden Zunahme in

mehreren Faktoren der Schmerz

bewältigung Abnahme

- der Schmerzstärke -Depressivität Zunahme

positiver Selbstverbalisation

Liell ennutigende Ergebnisse, sind aber trotzdem für den Bereich der Krankheitsbewälligung den statisti

schen Nachweis ihrer Effizienz letztendlich noch schuldig geblieben (Jungnitsch u. Langhof 199 I;

Jungnitsch u. Schmitz 1990). Hier ist aber insbeson

dere auf die noch geringe Zahl der untersuchten Personen hinzuweisen. Doch auch mit dieser geringen Anzahl von Probanden haben diese Programme, die auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer Basis multi

modale Bewältigung von Krankheit und Schmerz im

Verhaltenstherapie bei rheumatischen Erkrankungen

Zentrum ihres Ansatzes hallen, durchgängig Abnah

men zumindest in einem Schmerwspekt sowie in deI Regel eine Verringerung von Angst und Depressivität erbracht. Die Verbesserung der Schmerzbewälti

gungskompetenz läßt sie daher in dieser Hinsicht als bewährt erscheinen, hinsichtlich der Krankheitsbe

wältigung sind sie aber noch ausbaufähig. Gegenwär

tig ist für Patienten mit chronischer Polyarthritis folgende Grundstruktur ausgearbeitet (vgl. Jungnitsch 1992 a):

l

Vorgespräch

I. Sitzung

I

Einführung und Schmerz I

2. Sitzung Schmerz Il und Kran kheitsverständnis

3. Sitzung Visual isierungsübung

und Schmerzobjektivierung

4. Sitzung Genußtraining

5. Sitzung Kognitionstechniken und soziale Kompetenz

6. Sitzung Verlust und Trauer

Abb. 2. üruppcnprugrallllTl fur Pallt:.ntcli 11111 chronischer Polyarthritis

185

Neben diesem multimodalen Programln LUr Schmerz

und Krankheitsbewältigung ist gerade im Hinblick auf eine intensivere Zusammenarbeit von Medizinern und Psychologen ein Ansatz weiter LU verfolgen, der mit Hilfe von Visualisierungstechniken (Simonton et al.

1982) eine Beeinflussung der Krankheitsaktivität zum Ziel hat. GleichzeiLig kann damit aber auch zum Bei

spiel eine Veränderung in der Empfindung und der Einstellung gegenüber der medikamentösen Behand

lung als Ziel angestrebt werden. Der Entwurf eines solchen Standardgruppenprogrammes hat bislang fol

gende Form (Jungnitsch 1992 a):

l�-

I. Sitzung

Einführung und Krankheitsmodell

2. Sitzung Psychoimmunologie

und

"Phan tas ierei se"

3. Sitzung

J

Bilderarbeitung

"---

4. Sitzung Visu,,1 isierungsübung

5. Sitzung Ausbau und Kontrolle

der Visualisierung

Alltagsüberlragung

Abb.3. VI!'!uahslerungsuallllng tür Pi1l1emCII mit chronischer Polyarthritis

rulg�Hdc Bereit.;he sollen in uef Vbuahsierung�

gruppe angesprochen werden:

- Ablenkung von Schmerz

(6)

186

Veränderung in den Empfindungen gegenüber der Krankheit

endogene Beeinnussung des Krankheitsverlaufes positive Einstellung gegenüber medikamentöser Behandlung

Visualisierungslcchnikcll könnten auch bei einer wei

teren Gruppe entzündlich rheumatischer Erkrankun

gen von großem Wert sein. Es handelt sich dabei um diejenigen, bei denen diese Erkrankungen mit mög

licherweise auch entstellenden Haut- und eventuell darüber hinausgehenden weiteren Organmanifestatio

nen verbunden sind. Diese Erkrankungen werden als Kollagenosen angesprochen und haben im allgemei

nen einen ausgeprägten immunologischen Hinter

grund in ihrer Pathogenese (vgl. Fehr et al . Kap. 1 1 ).

Eine Reihe von Untersuchungen hat gezeigt, daß ge

rade für Hauterkrankungen psychologische Verfah

ren, die aus Überlegungen zur Psychoimmunologie abgeleitet sind, in eine zukunftsweisende Richtung gehen (Scholz 1 990; Scholz u. Luderschmidt 1 989).

Gerade für den stationären Bereich ist es geboten, diese Methoden zusammcn mit den dort möglichen umfassenden Untersuchungs- und Kontrol lmöglich

keilen einzusetzen und zu entwickeln. Abgesehen von solchermaßen ätiologisch ausgerichteten Ansätzen muß aber gerade für die letztgenannte Patientengrup

pe zu den standardisierten Schmerzbewältigungstech

niken auf alle Fälle hinzutreten, daß Möglichkeiten zur Verfügung gestellt werden, mit der Manifestation der Erkrankung besonders auch im GesichtsbereiCh umgehen zu können. Dies bedeutet, daß gerade für diese Krankheitsgruppe im Gesamtprogramm der Baustein zur Erhöhung sozial kompetenten Verhal

tens nicht fehlen darf.

2.3.2 Psychologische Verfahren für Patienten mit Morbus Bechterew

Für die Lweite große Diagno,,,gruppe entLlindh�h rheumatischer Erkrankungen, dem Morbus Bechterew (vgl. Zeidler 1 989), gibt es nur extrem wenige Unter

suchungen. in denen ein psy

c

^hologⁱ^s

c

hes Programm zum Einsatz kam (Rehfisch u. Basler 1 989; Jung

nitsch u. Stöveken 1 990; Basler u. Rehfisch 1 99 1 ).

Insgesamt zeigen sich die hier eingesetzten multimo

dalen, kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Gruppenprogramme auch innerhalb eines kurzfristi

gen Einsatzes im stationären Bereich (Jungnitsch u.

Stöveken 1 990) als effektiv. Dieser stationäre Ansatz sei im folgenden kurz skizziert:

I. Sitzung

Kennenlernen und Schmerzbewältigung Gate-control-Theorie Schmerz-Spannung-Schmerz-Spirale

Progressive Relaxation

2. Sitzung Schmerzbewältigung Variierte Progressive Relaxation

Übung zur Aufmerksamkeit

"Phantasiereise"

3. Sitzung

Integration der Krankengymnastik in den eigenen Alltag und Gesundheilsverhalten Modelle zur Integration der Gymn

a);

tik in den Alltag

Variierte Progressive Relaxation

4. Sitzung

Belastungen durch eigene Reaktionen auf die Krankheit

" Annäherungs-Vermeidungs" -Modell

"Verarbeitungs"-Modell für Bechterew-Patienten Variierte Progressive Relaxation

5. _Sitzung

Belastungen durch fremde Reaktionen auf die Krankheit Modelle zur verbalen und nonverbalen

Kommunikation Rollenspiele Variierte Progressive Relaxation

6. Sitzung Psychische Belastungen durch k.rankheitsspezifische und -unspezi fische Merkmale

Übung: "Reise durch den Körper"

Übung: "Wo nehme ich meine Krankheit körperlich wahr?"

Variierte Progressive Relaxation

Abb.4. Themenschwerpunkte des Gruppenprogramms zur Krankheitsbewältigung für Patjenten mit Morbus Bechtcrew

Als übergreifender Bezugsrahmen wird in der An

fangsstunde die Gate-control-Theorie (Melzack u.

Casey 1 968) vorangestellt. Als erste Sclnnerzbewäl-

VerhallcnSlherapie bei rheumatischen Erkrankungen

tigungstechnik wird die progressive Muskelrelaxation durchgeführt. Diese Technik steht auch am Ende aller weiteren Stunden, wobei die Übungen im Sitzen, im Gehen und im Stehen durchgeführt werden. In der zweiten Stunde folgen eher nach innen gerichtete Schmerzbewältigungstechniken, die auf die charakte

ristischen Schmerzen des Bechterew-Patienten, die häufig nachts auftreten, abgestimmt sind. Mit der drit

ten Stunde beginnen Einheiten, die auf die Krank

heitsbewältigung abzielen. Dabei geht es darum, daß die speziellen und unerläßlichen krankengymnasti

schen Übungen konstant selbständig durchgeführt werden. Dann wird das Erleben des Prozesses der Krankheitsbewältigung, wie es sich für die Teilneh

mer der Gruppe darstellt, thematisiert. In der fünften Stunde schließlich wird die soziale Umwelt und deren vielgestaltige Reaktion auf die Erkrankung mit einbe

zogen. Hier steht besonders die kommunikative Wir

kung der Körperhaltung des Bechterew-Kranken im Zentrum des Interesses. Die Körperhaltung dieser Per

sonen wird von der Umwelt oft als hochmütig oder als abweisend interpretiert. Durch das Aufgreifen von Belastungssituationen, die sowohl unmittelbar als auch millelbar mit der Erkrankung in Beziehung ste

hen, sollen abschließend alle Möglichkeiten der Bewältigung noch einmal rekapitul iert und trainiert werden.

Mit diesem Konzept konnten erste positive Ergeb

nisse erreicht werden, auf deren Grundlage die Wei

terentwicklung dieses Ansatzes verfolgt werden kann (Jungnitsch u. Stöveken 1 990).

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187 3. Resümee

Bei rheumatischen Et krankungen gibt es je nach Dia

gnose ein weites Angebot verhaltenstherapeutischer Techniken. Diese müssen in die Gesamtbehandlung der Patienten mit einbezogen werden. Sie reichen vom symptomzentrierten Ansatz der Schmerzbewälti

gung bis hin zu solchen Verfahren, von denen vermutet werden kann, daß sie auch Auswirkungen auf den pathophysiologischen Prozeß der Entstehung lind Fortentwicklung der Erkrankung selbst Einnuß haben. Zu unterstreichen ist dabei, daß für den statio

nären Einsatz die psychologische Behandlung nicht als elektiv für Patienten mit besonderer Diagnose an

zusehen ist, sondern daß sie als selbstverständlicher Pfeiler innerhalb der Gesamttherapie jedweder rheu

matischen Erkrankung anzusehen ist. Bei allen inhalt

lichen Überschneidungen psychologischer Gruppen

programme für die einzelnen medizinisch bestimmten Diagnosegruppen ist aber darauf zu achten, daß für den stationären Einsatz krankheits gruppenspezifische Programme konzipiert werden (Fiedler 1 99 1 ). Dies resultiert aus der Notwendigkeit, spezielle Probleme der einzelnen Krankheitsbilder bcsonders zu berück

sichtigen. Die unerläßliche Einbeziehung psychologi

scher Behandlung in das stationäre Therapiepro

gramm ist dabei noch durch ambulante Angebote zu ergänzen, die dieses stationäre Angebot aufgreifen und fortfuhren.

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