Multimodale Therapiekonzepte chronischer Kopfschmerzen

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Multimodale Therapiekonzepte chronischer Kopfschmerzen

Sonja Tesar

Leitung Kopfschmerzambulanz Klinikum Klagenfurt Medizinische Direktorin LKH Wolfsberg

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Chronischer Kopfschmerz

 Chronischer täglicher Kopfschmerz ist ein primärer Kopfschmerz, der an mehr als 15 Tagen im Monat auftritt und dabei mindestens 4 Stunden pro Tag andauert¹

1. Pascual J et al. Curr Pain Headache Rep2001;5:529−536.

Chronische tägliche Kopfschmerz- erkrankungen

Chron. Kopf- schmerz vom Spannungstyp

Neu aufgetretener persistierender

Kopfschmerz

Hemicrania continua

Chronische Migräne

Chronische Migräne:

≥ 15 Tage/Monat Kopfschmerzen (≥ 4h tägl.), davon ≥ 8 Tage Migräne-artige Kopfschmerzen, über einen Zeitraum von mind. 3 Monaten,

(Nicht auf eine andere Grunderkrankung zurückzuführen)

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EM vs CM

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Chronische Migräne

Assoziiert mit Depression Angststörung Übergewicht

Niedrigem sozioökonom.

Status

Anderen Schmerzen

Scher et al. Neurology 2016

Universitätsklinik für Neurologie

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Ziel der Migräne - Therapie

1. Schmerzlinderung

2. Reduktion der Kopfschmerz-Frequenz 3. Wiederherstellung der Funktionaliät

 Verhinderung der Entwicklung einer CM!

 Dennoch: insgesamt nehmen nur 2/3 aller Migräne-Patienten eine migränespezifische Therapie ein

Migräne ist unterdiagnostiziert, aber zusätzlich

auch untertherapiert!

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Prophylaktische Therapie

Indikation



3 oder mehr Attacken pro Monat, schlecht therapierbar



lange Attacken > 72 Stunden



Attacken, die auf Akuttherapie nicht ansprechen



KI für Triptane



Nicht tolerable NW der Akuttherapie



bei Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerzmitteln > 10 Tagen/ Monat



bei komplizierten Attacken mit langen und beeinträchtigenden Auren



Z.n. migränösen Infarkt

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„Headache Progression“

Es gibt eine Reihe modifizierbarer Risikofaktoren zur Verhinderung der Entwicklung einer chronischen Migräne



Kopfschmerzfrequenz



Schlechte Behandlungsoptimierung

 mehr als 2 fach erhöhtes Risiko



Medikamentenübergebrauch

 19 fach erhöhtes Risiko

Ziel muss auch sein, Co-Morbiditäten zu verhindern



Depression



Angststörungen

Buse et al, Migraine Progression: A Systematic Review. Headache 2019;59:306-338

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Hepp Z et al, Persistence and switching patterns of oral migraine prophylactic medications among patients with chronic migraine: A retrospective claims analysis. Cephalalgia 2017, Vol.37(5) 470-485

Warum ist die bestehende Prophylaxe nicht

ausreichend?

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Gründe für Therapieabbruch

Nebenwirkungen

 Konzentrationsschwierigkeiten

 Depression

 Schläfrigkeit

 Gewichtszunahme Mangelnde Wirkung

 Wenige Prophylaktika haben gute Daten bzgl Wirksamkeit

 Patienten fehlt Vertrauen, da Wissen über Migräne noch unvollständig

Bequehmlichkeit

 Tägliche Tabletteneinnahme für Patienten psychisch eine Belastung

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Die oft erlebte Reaktion der Patienten

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Monoklonale CGRP-Antikörper

Erenumab Fremanezumab

Galcanezumab Eptinezumab

Pellesi et al, Clin Pharmacology in Drug Development 2017

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Nicht-Medikamentöse

Verfahren

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Anamnese 12/2017

seit ein paar Jahren bis zu 4 mal/ Woche Kopfschmerzen = 16 Tage/

Monat!!

 retrobulbär und im Bereich der Schläfen

 Lärmempfindlichkeit

 Übelkeit, bislang kein Erbrechen

 Verstärkung bei körperlicher Anstrengung

 Dauer bis zu 2 Tage

Diagnostik

 Unauffälliger neurologischer Status

Verdacht auf Migräne ohne Aura

Fall I - A. L., weiblich, 18 Jahre

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Fall I - A. L., weiblich, 18 Jahre

Procedere

 Ausführliches Aufklärungsgespräch über die Verdachtsdiagnose

 Kopfschmerzkalender führen

 Optimierung der Attackentherapie von bislang

Thomapyrin auf Zomig oder Relpax oder Eumitan

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Kontrolle 03/2018

durchschnittliche Attackenfrequenz 4/ Monat

max Dauer der Attacken: 5 Stunden

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Interventionelle Verfahren

Okzipitale Nervenblockade



moderater prophylaktischer Effekt, kleine Studien Chirurg Durchtrennung M corrugator u andere Muskeln



nicht empfohlen Verschluss PFO



nicht empfohlen Neuromodulation



Bilaterale Stimulation N occ major oder Elektrode im Ggl sphenopalatinum

 Nicht empfohlen, außer therapieresistente chron Migräne

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Nicht-medikamentöse Verfahren

Akupunktur



kann eingesetzt werden Piercing



nicht wirksam Homöpathie



nicht wirksam Ausdauersport



Empfohlen

Entspannungsverfahren, Kognitive VT, Biofeedback



empfohlen

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Multimodale

Therapieansätze?

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Therapie der chronischen Migräne – Leitlinie 2019

 Evidenzbasiert

 Topiramat, Botulinumtoxin, Antikörper gegen CGRP (Rezeptor)

 Gängige Prophylaxen auf Basis klinischer Erfahrung

 Betablocker, Flunarizin, Amitriptylin, (Valproinsäure)

DGN 2018, Lee et al. J Headache Pain 2019

 Ausdauersport

 Selbstmanagement

 Psychotherapie

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Therapie chronischer Kopfschmerzen

 Multimodal

 Aufklärung/Beratung

 Medikamentös

 Bewegung

 Psychotherapie

 Soziales Umfeld



Erschwerend

 Nebenwirkungen der Prophylaxe, verzögerter Wirkeintritt

 Krankheitsdauer

 Psychiatrische Komorbidität

 Andere chronische Schmerzsyndrome

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Schwierigkeiten bei nicht-pharmakologischen Untersuchungen

keine Verblindung möglich

kleine Patientenzahlen

Selektion

Schwierigkeiten zur vertrauensvollen Überprüfung

oftmals unmöglich mit Medikamenten zu vergleichen

Reproduktion der Intervention nicht möglich

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Outcome

Null-Hypothese

Kein Unterschied zwischen den drei Gruppen Mittlere Reduktion der Migräne - Attacken

0,93 durch Sport (95% CI 0,31 - 1,54)

0,83 durch Entspannung (95% CI 0,22 - 1,54)

0,97 durch Topiramat (95% CI 0,36 - 1,58)

= kein signifikanter Unterschied in den drei Gruppen

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Empfehlungen für Lebensstil-Modifikation

1.Nicht mehr als 10 akut-Medikamente pro Monat!

2.Akzeptanz des Kopfschmerzes und keine Rebellion dagegen!

3.Einführen von mehreren Pausen in den Alltag und Vermeiden von Hektik!

4.Mehr Aufmerksamkeit auf die eigenen Bedürfnisse legen!

5.Regelmäßige Schlafenszeiten etablieren!

6.Regelmäßige Essenszeiten etablieren!

7.Wechsel zwischen An- und Entspannung langsamer!

8.Weniger Aufmerksamkeit auf potentielle Triggerfaktoren legen!

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 Beibehalten von mehr als 5 solcher

Lebensstil-Modifikations-Empfehlungen ist assoziiert mit einer signifikanten

Reduktion der KS-Frequenz

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Einschlusskriterien

8 Kopfschmerztage oder mehr im Monat

rein medikamentöse Therapie nicht ausreichend

Gefahr des Medikamentenübergebrauchs

keine medikamentöse Prophylaxe gewünscht oder möglich

aufgeschlossen gegenüber bio-psycho-sozialem Schmerzmodell

bei Medikamentenübergebrauch (>15 Tage im Monat) vorher Entzugstherapie (ambulant oder stationär)

Multimodale Schmerztherapie

Klagenfurt

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