XI.
Aus der medicinischen Universitatsklinik in Zfirich (Director: Prof. Dr. H. E i c h h o r s t ) .
Untersuchungen tiber die Entstehung der nervSsen Extrasystolen.
V o n
Privatdocent Dr. O. Roth,
Secundararzt dor Klinik.
(Hierzu Tafeln V und VI.)
Aus den experimentellen Untersuehungen, vor allem R o t h b e r g e r s und W i n t e r b e r g s (1) am Hunde geht eindeutig hervor, dass unter be- stimmten Umst/tnden [bei bestehender Vaguserregung und BaCI 2- bzw.
CaCl2-Vergiftung, oft jadoch auch ohne solche (2)], dutch Accelerans- reizung vantricul~ire Extrasystolen erzeugt werden kSnnen. Es gelang diesen Forschern auch, Extrasystolen bei im iibrigen gleichem Vorgehen durch Adrenalininjection zu erzeugen, welche Wirkung sit ebcnfalls auf die Reizung des Aecelerans zuriickfiihren.
Vial waniger eindeutig sind dagegan die, his jetzt allerdings spii.r- lichen, experimentellen Untersuchungen am Menschen ausgefallen. Von Erzeugung yon Extrasystolen bei freiliagendem Herzen mit Hilfe yon da- (lurch ermSglichter heterotyper I4eizung z. B. durch dan galvanischen Strom [Hofmann (3)] oder einfaeh durch mechanische Einwirkung [z.B. D a n i a l o p o l u (4), Hofmann] sehe ich, da as sich um vSllig unphysiologische Verh'/tltnisse handelt, vollst/indig ab, da uns solche Ver- suche wohl kaum Auskunft dartiber geber~, wie unter physiologischen Verh/fltnissen, z. B. bei einem Naurotiker ventricul/tre Extrasystolen ent- stehen. Dagegen scheinan mir yon Wichtigkeit die zur Erzeugung yon Extrasystolen angestelltcn Versucha yon Hofm an n mit Adrenalininjactionen und yon Rihl (5) mit Vagusreizung zu sain, da sigh dieselben im Rahmen des physiologisch MSglichen bewegen.
H o f m a n n (4) arzeugta bei 2 Addisonkrankcn durch Adrenalin- injectionen typische, dutch das Elaktrocardiogramm nachgewiesene, ventri- culare Extrasystolen. ,,Wahrend der Maximalwirkung des Mittels, etwa 10 Minuten nach tier Einspritzung, traten in beiden F~llen prompt Extra- systolen auf. Auch hier wurde bei vollkommen gesunden Herzen durch eine Blutdrucksteigerung Extrasystolic hervorgerufen, wobai es fraglich erscheinan mag, ob nicht auch eine directe Einwirkung des Mittels auf das Herz mitgespielt hat." Die Blutdrucksteigerung betrug in den beiden Ft~llen 20--30 cm H20. Leider finden wir in der Arbeit keine detail- lierten Angaben fiber das zeitliche Verh/iltnis der Blutdrucksteigerung und der Extrasystolia, das uns vielleicht fiber die Frage der directen
218 0. goth,
Herzwirkung des Adrenalins aufkliiren kfnnte. Ferner ist es aber in solchen, mit schwerer Kachexie einhergehenden Krankheitsf'allen sohwer, den Beweis dafiir zu liefern, dass das Herz vfllig intact ist, was, wie ich glaube, beriieksiohtigt werden muss, da meiner Erfahrung naoh (12) kranke Herzen iiberaus h//.ufig auf Adrenalininjectionen mit Extrasystolen reagieren.
Die Mitteilung yon RiM (5) befasst sieh vor allem mit dem Einfluss der Vagusreizung auf das Auftreten yon gxtrasystolen, nachdem schon vorher yon versohiedenen Seiten auf dem Wege der Vagusausschaltung [Dehio (6), H e r i n g (7), K r a u s (8), O r t n e r (9)] vermittelst Atropin der Einfluss dieses Nerven auf die Extrasystolie studiert worden war. Rihl konnte in 4 F~illen durch Vagusreizung (Czermaksaher Versuch) vor- wiegend ventricul'are Extrasystolen erzeugen und erkl/irt das Auftreten derselben auf Grund der experimentellen Untersuchungen H e r i n g s durch (tie Ffrderung der Bildung heterotoper Ursprungsreize durch den Vagus.
In einem weiteren Falle hatte die Vagusreizung gerade den um- gekehrten Erfolg, wie in den genannten Versuchen, indem sic das Ver- schwinden der Extrasystolen bewirkte. Leider fehlen genauere Angaben fiber die Krankengeschiehten der betreffenden Versuchspersonen. In einem Fall, bei dem zugleich auch Pulsus alternans bestand, hat es sich jedoch zweifellos um eine schwere Herzver/inderung gehandelt, was bei Rfick- schlfissen auf das Verhalten des unver'anderten Herzens jedenfalls in Berficksichtigung zu ziehen ist. Zu erwtihnen ist noch, dass in 3 Curven der Rihlschen Arbeit die Extrasystolen erst nach Aussetzen des Vagus- drucks aufgetreten sind, was vielleicht fiir die Auffassung des Phttnomens nicht unwesentlich ist. Was die Erklttrung, die Rihl fiir seine Beobachtung gibt, anbetrifft, so ist dabei dieFrage nach dem, dieExtrasystolen auslfsenden Moment nicht gelfst, indem der Vagus nicht als auslfsender Nerv in Frage kommt, sondern nut als F5rderer ffir die BiIdung heterotoper Ursprungsreize bezeichnet wird. Meiner Meinung nach ist, aus dan eingangs erw/thnten Grfinden, bei den Untersuchungen am Menschen, die sich mit der Ursache der Entstehung der Extrasystolen beschtfftigen, streng zu unterscheiden zwischen den Extrasystolen, die bei Herzkranken, und sol&on, die bei Herzgesunden (soweit sich dies klinisch beurteilen ltisst) auftreten, welche gewfhnlich als nervfse Extrasystolen bezeichnet werden. Nur in letzterem Fall werden fiberhaupt bei solchen Versuehen eindeutige Resultate zu erzielen sein, da bei den Herzkranken w/ihrend des Lebens die zugrunde liegende anatomisohe Vcr/tnderung in ihren histologischen Details, auf die es wahrscheinlich ankommt, vorl/iufig nicht erkannt werden kann, so dass wir dementspreehend in diesen F'allen wenigstens mit e i n e m unbekannten Factor mehr rechnen mfissen als beim intacten Herzen.
Bei meinem Untersuchungen am Herzgesunden ging ich einerseits yon der Arbeit yon Rihl aus, indem ich vet allem einmal mit Hilfe des _Aschnerschen Bulbusreflexes die Reaction des Herzens auf Vagus- reizung untersuchte. Ferner prfifte ich, ausgehend yon den experimentellen Untersuchungen R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g s , die Reaction des Herzens auf eine subcutane Adrenalininjection, wobei ich wenigstens, was ieh gleich yon vornherein bemerken mfohtc, bei den Untersuchungen an
Untersuchungen fiber die Entstehung der nervSscn Extrasystolen. 219 Fall I zcigeu zu k6nnen glaube, dass bei der Adrenalineinwirkung beim Mensehcn, wie im Tierversuch, ffir die AuslSsung von Extrasystolen vor allem die direete Aeceleransreizung eine wiehtige Rolle spielt, w/ihrend die BluMrueksteigerung yon nut geringer Bedeutung ist.
Die Versuche konnten bei einem 18j/ihrigen Manne angestellt werden, der wegen angioneurotischen Oedems in unsere Klinik aufgenommen women war.
Aus der Krankengesehiehte des Patienten, die andernorts genauer verSffentlicht warden wird, sei nut Folgendes hervorgehoben:
Mann, 18 Jahro, aufgen. 23. 1. 14. Patient will bis jetzt stets vollstiindig gesund gewesen sein. Soit dem 1. 1. 14 traten bei ihm vet allem des Nachts anfallsweise bald da bald deft sohmerzlose Schwellungen tier tIaut auf, manchmal einer Wange, dann wieder der Zunge, eines Armes usw. Sonst keine Beschwerden. Die Unter- suchung ergibt, dass es sich nm einen mittelgrossen~ sehr kriiftigen Mann yon gutem Erniihrungszustand handelt. An den inneren Organen nichts Pathologisches nach- weisbar. Die Herzuntersuchung ergibt folgendes: Spitzenstoss im 5. Intercostalraum, in der Parasternallinie, gut zu fiihlen, nicht hebend. PereutorischotIerzgrenzen : reehter Sternalrand~ linke 3. I~ippe, I cm innerhalb der linken Mamillarlinie. HorztSnovSllig rein~
deutlich, yon normalem Accent; nirgends Ger~usche. Puls 76, regelm~ssig, gut ge- ffillt. Im RSntgenbild erscheint alas Herz etwas median gestellt, nicht vergrSssert, die einzelnen Bogen zoigen vSllig normale Form. Auf jeden Fall goht aus allen, unserer Krankengeschichte zugrunde liegemen Beobaehtungen hervor, dass bei dem Patienten nieht die geringsten Anhaltspunkte fiir eine, aueh nut leichte endo- oder myoearditische Erkrankung des Herzens zu finden sind. Aueh grSssere kSrperliche An- strengungen ffihrt er ohneBeschwerden und ohne Ersoheinungen yon Seiten des Herzons aus. Ferner hat Patient anamnostisch gar keine Anhaltspunkte ffir Erscheinungon angogeben, die etwa auf eine frfiher bestandene Herzneurose hindeuten kSnnten.
V o n d e r Voraussetzung ausgehend, das angioneurotische Oedem sei vielleieht, wie sehon die Bezeichnung andeutet, niehts anderes als eine bestimmte Neurose des vegetativen Nervensystems und zwar speziell der Nervenversorgung des vasculiiren hpparates, dass Zeiehen dieser ab- normen Erregbarkeit eventuell abet aueh am eardialen Nervenapparat nachgewiesen werden kSnnten, wurden bei dem Patienten die bekannten Vagus-Sympathieusreizversuehe vorgenommen und deren Wirkung auf das Herz mit Hilfe yon Cardio-, Sphygmo- und Phlebogramm genau graphiseh registriert. Es wurden zu diesem Zwoeke fiber zehn soleher Versuehs- reihen ausgefiihrt, welehe bei gleieher Versuehsanordnung alle genau das gleiehe Resultat ergaben.
Versuehe yon Anfang Februar batten gezeigt, dass weder dureh Vagusreizung noeh dutch hdrenalininjection allein~ beim Patienten cine Extrasystolenarrhythmie erzeugt werden konnte, und es wurde des- halb nunmehr dazu iibergegangen, die Vagusreizung mit einer Adrenalin- injection zu eombinieren. Die Resultate zweier soleher Versuehe sind folgende:
iI. 2. 14. Beginn des Versuchs 10 Uhr 30 Min. a.m. Pulsfrequenz betrug da- bei~ aus der Curve bereehnet, 80; der Puls vSllig regelmiissig; Blutdruck 140/80mmHg.
An Venenpuls usw. nichts Besonderes. Der zu dieser Zeit ausgefiihrte Vagusdruck- vorsuch (Aschner) ergab eine hoehgradige Sinusbradyeardie, die aueh noch naeh Aussetzen der geizung etwas andauerte. Einzelne Pulse erreichten dabei oine Dauer
2 2 0 O. R o t h ,
bis e t w a s fiber 1~/5 Sac., w ~ h r e n d die n o r m a l o P u l s d a u e r 3/4 Sec. b e t r u g . W e d e r w ~ h r o n d , n o e h n a c h der V a g u s r o i z u n g k a m eine E x t r a s y s t o l e z u m V o r s ~ h e i n .
N u n m o h r erhielt P a t i e n t u m 11 Uhr A d r e n a l i n . h y d r o e h l o r . 0~0Ol s u b c u t a n . Der V e r l a u f dos A d r e n a l i n v o r s u c h s w a r dabei f o l g e n d e r :
T a b e l l e I .
Zeit
11 U h r - - Min.
1 1 , 05 , 11 , 10 .
1 1 . 1 4 .
1 1 . 1 6 .
1 1 . 22 . 1 1 , 26 .
1 1 . 30 . 11 , 40 , 11 , 45 .
1 1 , 55 , 1 2 , - - ,
1 ~ . 10 ,,
12 . 15 .
P u l s
80 regelm.
70 ,
70 ,
80 ,
80 ,
80 .
80 ,,
76 ,,
80 ,,
88 ,,
85 ,,
85 ,,
90 .
90 .
B l u t d r u c k
140/80 m m H g 145/90 . . 140/90 . . 130/80 . , 135/80 . , 135/80 . .
140/80 . . 135/80 . . 14o/8o . . . . 155/80 . . 150/80 , ,, 150/80 ,, ,, 150/80 . ,,
V a g u s d r u c k v e r s u e h
B r a d y e a r d i e , keine E - S . nieht g e m a e h t .
P u l s v e r l a n g s a m u n g .
! B r a d y e a r d i e q - interpol. E.-S.
B r a d y c a r d i e -~- ventrie. E.-S.
(Bigeminus).
Brad ycardie q - interpol. E.-S.
sehon d u r c h tie f e A t m u n g l~isst sieh Bigeminie auslSsen, die 2 - - 3 blin. lang anhiilt.
attsgesproehene Bigeminie.
do, do.
do.
B r a d y e a r d i c u n d einige vcr- einzelte E.-S.
Bradycardie,kcineE.-S. mehr.
do.
B e m e r k u n g e n
A d r e n a l i n 0,001.
leiehtes HerzkIopfen.
Herzklopfen n u r noeh w~hrend der E.-S.
D e r V e r s u c h y o r e 2 1 . 2. z e i g t e d e m j e n i g e n v o m 1 1 . 2 . v S I l i g a n a l o g e E r g e b n i s s e . D i e t a b e l l a r i s c h z u s a m m e n g e s t e l l t e n E r g e b n i s s e s i n d f o l g e n d c :
T a b e l l e l ] .
Zeit P u l s B l u t d r u c k V a g u s d r u e k v e r s u e h B e m e r k u n g e n
hochgradige Bradycardie.
10 Uhr 50Min.
11 . - - ,,
11 . 03 .
11 ,, 07 . I1 . 10 .
1 1 . 1 3 .
1 1 . 20 . 11 . 25 ,,
11 , 30 .
1 1 , 42 , 1 1 , 49 , 11 ,, 55 , 1 2 , - - ,
70 ,
90 . 75 ,,
90 .
85 .
95 . 95 .
I00 .
100 , 95 100 .
95 ,
130/80 m m Hg
140/'80 . . 140/80 . .
145/90 . .
145/80 , ,
155/80 , , 150/80 , ,
155/80 . ,, 150/80 . . . . 155/80 ,, . 155/80 , , 150/80 , ,
Extrasystolie (Bigcminic).
d u r e h t i e f e s I n s p i r i u m werden einzelne ventrie. E.-S. aus- gelSst.
Bigeminie.
W ~ h r e n d D r u e k v e r s u e h cine interpolierte E.-S., n a c h h c r einige ventric. E.-S.
do.
W ~ h r e n d R e i z u n g B r a d y e a r d . , n a e h h e r 2 vereinzelte ven- tricul~re E.-S.
Noch 1 vereinz.interpol.E.-S.
do.
B r a d y c a r d i e , n a c h Reizung 2 ventric. E.-S.
B r a d y e a r d i e , keineE.-S, mehr.
do.
A d r e n a l i n h y d r o c h l . 0,001 s u b e u t a n . Beginn d. Iterzklopf.
Gefiihl vonHerzklopf.
n u r noch zur Zeit der E.-S.
Untersuchungen fiber die Entstehung tier norvSsen Extrasystolen. 221 Wenden wir uns nunmehr der Bespreehung tier bet den Versuchen veto 21.2. erhaltenen C u r v e n (Tafeln V und VI) zu, welche die wichtigsten Momente der in Tabelle lI zusammengestellten Untersuchungen belegen sollen, so ergibt sieh aus deren Betraehtung und Ausmessung etwa folgendes:
C u r v e 1. ,phlebo-Cardio- und Sphygmogramm bet Beginn des Ver- suehs: Die einzelnen Zaeken des Venenpulses sind sehr deuflich aus- gesprochen, nirgends irgendwelche Anhaltspunkte fiir pathologische Ver- hitltnisse.
C u rv e 2. Vagusreizung vor der Adrenalininjection : Hochgradige Sinus- bradycardie, so dass bet --[- eine ,pulsdauer von 3 Secunden erreieht wird.
C u r v e 3. Beim Bulbusdruekversuch 5 Minuten nach Injection:
W~hrend der Vagusreizung eine interpolierte ventricul/ire Extrasystole, nachher liinger dauernde Bigeminie infolge Auftretens ventricul/irer Extra- systolen.
C u r v e 4. 7 Minuten naeh Adrenalin hydroehl. 1. Tell: ,puls regel- m/issig, 2. Tell: AuslSsen yon ventriculitren Extrasystolen dureh tiefes lnspirium mit naehherigem leiehten _Pressen.
Curve 5. 10 Minuten nach Adrenalininjeetion. Wiihrend tier Vagus- reizung Auftreten yon ventricul/iren Extrasystolen, die nach Aussetzen derselben noeh einige Zeit lang andauern.
C u r v e 6. 13 Minuten nach Adrenalin hydrochl. W/i.hrend der Vagusreizuug eine interpolierte Extrasystole (-}-), naeh Aussetzen einige ventricul/ire Extrasystolen.
C u r v e 7. 25 Minuten nach Adrenalin hydrochl. Bradycardie, eine vereinzelte interpolierte Extrasystole.
C u r v e 8. 55 Minuten nach Adrenalin hydrochl., keine Extra- systolen mehr.
Aus der Betraehtung nnd Ausmessung der Curven 3--7 ergibt sich demnach, dass alle Extrasystolen ventrieulitrer Natur sind. Dieselben manifestieren sich zum Tell in Form des typisehen Bigeminus mit com- pensatoriseher -pause, zum Tail aber in ether Form, die ich als inter- polierte Extrasystole deuten zu miissen glaube. Letzteres ist vor allem deutlich in einigen Curven des Versuches I zu sehen, weshalb noch eine derselben bier reprodueiert werden soil.
C u r v e 9. 23 Minuten nach Adrenalin hydrochl. 0,001. W/ihrend der Vagusreizung eine interpolierte Extrasystole und ein Bigeminus
(?),
nach Aussetzen des Bulbusdrucks noch l~ingere Zeit Auftreten einzelner interpolierter ventricul/trer Extrasystolen. Die den interpolierten ventri- euliiren Extrasystolen im Venenpuls entsprechenden C- (bzw. Vk)-Wellen sind dabei wohl desha[b im Vergleich zu den Vk-Wellen der Normal- pulse so stark ausgesprochen, wail die Ftillung des Vorhofs nnd der dariiber gelegenen Venenabschnitte eine ganz andere ist als w//t~rend der Normalperioden. Nach der interpolierten Extrasystole ist das atrio- ventricultire Intervall der nii.chstfolgenden Systole meist etwas verl/ingert (sehr deutlieh z. B. bet --1- Curve 5).
Fassen wir die Ergebnisse dieser Versuche zusammen, so zeigen dieselben, dass bet der kliniseh vollst/indig herzgesunden Beobachtungl der vorliegenden Arbeit dutch Combination von Vagusreizung und Adrenalin-
222 O. Roth:
injection voriibergehcnd~ genau wie in den Tierversuchen yon R o t h b e r g c r und W i n t e r b e r g , ventricul'g.re Extrasystolie crzeugt werden konnte, die sich auf der HShe der Wirkung offenbar in Form eincr ausgesproehenen Bigeminie manifestierte.
Es |st nun, wie ieh glaube, in erster Linie die ~'rage zu liisen, in welcher Weise die Wirkung der Adrenalininjection iiberhaupt aufzufassen
|st: Ob, entsprechend der experimentellcn Erfahrung das Adrenalin durcll Reizung des Aecelerans und zwar speciell desjenigen Ante|Is desselben~
der die Vcntrikelmuskulatur innerviert, zum Auftreten heterotoper Ventrikel- schliige fiihrt, oder ob die Aenderung der Schiagfolge der einzelnen Herz- abschnitte secund~ir bedingt |st durch Erhiihung der peripheren Wider- sfctmde infolge Erhiihmlg des Blutdrucks.
Zur Beantwortung m~ichte ieh vorerst noch kurz etwas genauer auf die Tierversuehe yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g (l.c.) eingehen, die auf die kiinstliehe Erzeugung yon Extrasystolen abzielten und die mir in vieler Beziehung grosse Aehnlichkeit mit den Ergebnissen meiner Untersuehungen zu haben seheinen.
R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g haben, wie sehon eingangs erwghnt, gefunden, dass am siehersten be| mit bestimmten BaCI~- resp. CaCl~-Dosen vergifteten Hunden (oft aber auch ohne diese Vorbehandlung) dutch combinierte Vagus-Aeeeleransreizung sieh ventrieuliire Extrasystolen (resp.
extrasystolisehe Taehycardie) erzeugen lassen; die Aeceleransreizung wurde dabei dureh elektrisehe Reizung, z . T . abet aueh dutch A d r e n a l i n - injeetionen erzielt (w'/ihrend dem Adrenalin ohne gleiehzeitige Vagus- reizung diese Wirkung nieht zukomml). Die Wirkung des BaCI~ und CaCI~
in diesen Versuehen beruht darauf, dass diese be|den Salze jene Apparate, yon welchen die Entstehung au~omatiseher Contractionsreize in den Herz- kammern abhiingig |st, fiir die Einwirkung der Aeeeleratoren zug'/inglieher maehen, oder m. a.W. die Erregbarkeit dieser Apparate steigern. In tier Mehrzahl dieser Experimente handelt es sieh nun allerdings datum, dass eine extrasystolisehe Taehycardie auftrat. Immerhin konnten die Verfasser aber zeigen~ dass dureh vorsichtig abgestufte BaCl2-Mengen und Aeeeleransreizung auch vereinzelte ventrieul~ireExtrasystolen erzeugt werden kiinnen. Aus ihren Versuehen folgern die Verfasser fiir die mensehliehe Pathologic folgendes:
~Auch be| dieser Ge|egenheit k6nnen wir nur wieder darauf hin- we|sen, dass die experimentelle Teehnik der Nervenreizung, die einen ganzen, aus den versehiedensten Einheiten aufgebauten Nervenstamm trittt~ mit den rein abgestimmten refleetorisehen Erregungsvorgitngen im Organ|sinus uueh nieht entfcrnt vergtichen werden kann. Doeh lgsst sieh aus unsern Versuchen die wichtige Kenntnis gewinnen, dass nur be|
vorhandener Disposition, nervi3se Reize Extrasystolen auslSsen kSnnen 7 dass abet extrasystolisehe Arhythmie auf nerv6ser Basis eine viel com- pliciertere St6rung |st, als man sieh bisher vorgestellt hat. Die Sehwierig- keit, dieselbe zu analysieren~ wird haupts'/ichlieh in der experimentellen Erforsehung der disponierenden Momente zu suchen sein".
Ebenfalls an dieser Stelle |st aueh der Ausfiihrungen H e r i n g s (10) fiber das Auftreten von Extrasystolen resp. extrasystolischer paroxysmaler
Untersuchungen fiber die Entstehung der nervSsen Extrasystolen. 223 Tachyeardie zu gedenken. Der Autor zeigt daselbst~ dass Aceelerans- reizung heterotope Automatic hervorrufen kann, ferner dass die, die Extrasystolen auslSsenden Reize heterotope Ursprungsreize sein kSnnen, eine Ansieht, die geeignet ist, jene F':ille yon Extrasystolie dem Ver- stiindnis nSher zu riicken, die beim Menschen vielfach als nervSs an- gesehen werden.
Auf jeden Fall kSnnen wir also den Angaben R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g s wie aueh H e r i n g s entnehmen, dass es sich bei der nervSsen Extrasystolie auch beim Menschen um eine direote Accelerans- wirkung auf das Herz resp. die reizbildenden Apparate handeln kann.
Gerade die angefiihrten Beobachtungen beim Fall I scheinen mir nun direete Beweise fiir diesen Mechanismus beim Menschen zu liefern.
Im ersten dor angef/ihrten Versuche schcn wir n//mlich, wie ein Blick auf die Tabelle I zeigt, eine ausgesprochene Blutdrucksteigerung in der Art. brachial, erst auftreten, nachdem Vagusreizung schon nieht mehr imstande war, Extrasystolie auszulSsen, beim zweiten Versueh, Tabelle II, war immer noch BlutdruckerhShung vorhanden, als schon Extrasystolen nicht mehr ausgelSst werden konnten.
Es ist also, wie ich glaube, schon aus diesen Griinden die Annahmc tines derartigen Zusammenhangs, wie ihn z. B. H o f m a n n fiir seine F~£11e f(ir das Wahrscheinlichste h~ilt, nieht geeignet, das Auftreten der Extra- systolen nach Adrenalininjection zu erkl~ren, vor allcm, wenn man noch beriicksichtigt, dass dieselben nut zur Zeit der Vagusreizung und im un- mhtelbaren Anschluss an dieselbe aufgetreten sind, sondern es muss sich hSchstwahrseheinlich um die directe Herzwirkung des Aecelerans handeln.
Wir kSnnen also die Ergebnisse unserer Versuehe kaum anders erkliiren als unter der Voraussetzung einer directen Wirkung des Adrenalins auf den Sympathicusanteil des Herzens. Dass die BlutdruckerhShung nicht das ausschlaggebende Moment ffir das Auftreten tier Extrasystolen ist, liess sieh auch nooh auf anderem Wege naehweise~. Wurde ni~m|ich bei dem Patienten dutch den Valsalvaschen Pressversuch der maximale Blut- druck his auf 160 mm Hg in die HShe getrieben und gleichzeitig der Vagusdruckversuch vorgenommen, so trat. in keinem dieser Versuche Extrasystolie auf (s. z. B. Curve 10).
Wie nun allerdings der genauerc Mechanismus der Acceleranswirkung am Ventrikel aufzufassen ist, dariiber sagen diese Beobachtungen, wie ich glaube, nichts ausX). Es geht aus denselben m. a. W. nicht horror, ob der Aceelerans direct infolge eigener abnorm hoher Erregbarkeit heterotope l~eize in den Ventrikeln erzeugt, odor ob dig Ansprechbarkeit des Herz- accclerans eine normale ist, jedoch die reizbildenden Centren im Ventrikel beim Pat. I erhSht erregbar sind~ wie dies in den Tierversuchen yon R o t h b e r g e r und W i n t c r b e r g der Fail ist. Da wenigstens alas periphere Gef/~sssystem auf das Adrenalin nut ziemlioh wenig reagiert, ist vielleicht eher an die zweite MSgliehkeit zu denken. Wir miissten dann also ausser der, wie es mir aus diesen Curven, vor allem fiir den Vagus hervor- 1) Leider steht mir kein Eiektrocardiograph zur Verf/igung, der gestattet h~tto, den Ursprungsort fiir die heterotopen VentrikelsohlSge nooh etwas genauer zu definieren.
224 O. Roth,
zugehen scheint, erhShten Erregbarkeit des centralen Nervenversorgungs- apparates noch eine weitere Veriinderung am Herzen annehmen, die viel- leieht am besten als erhShte Reactionsf~ihigkeit der reizbildenden Centren in den Ventrikeln auf nervSse Reize bezeichnet wcrden kiinnte und die demnach der dureh BaCl 2 im Tierexperimcnt erzeugten Herzveriinderung an die Seite zu stellen w~ire.
Haben unsere Versuche gezeigt~ dass wit ohne Annahme einer directen Wirkung des Adrenalins auf den Aecelerans, das Auftreten der Extra- systolen in unseren Fitllen kaum erkl/iren kSnnen, so w/ire nun in zweiter Linie die Frage zu erSrtern, weshalb die Vagusreizung hinzutreten muss, damit iiberhaupt Extrasystolcn auftreten kSnnen und ferner, weshalb der Erfolg der Vagusreizung meist noch naeh Aufh6ren des Reizes oder manehmal iiberhaupt erst nach Aussetzen des Bulbusdruekes eintritt.
Was vor allem diesen ]etzten Punkt anbetrifft, so zeigt sieh bei graphischer Controlle des Vagusreizversuchs stets~ dass nach demselben meist noch die Vaguswirkung eine Zeit|ang anh'/flt, im Allgemeinen abet nieht so, dass dieselbe einfaeh langsam auskhngt, sondera in der Weise, dass unmittelbar naeh Aussetzen des Bulbusdrucks (oder auch des Czermakschen Versuehs) der Puls etwas sehneller wird, dann wieder etwas langsamer, wobei allerdings der h5ehste Grad der Verlangsamung nur w/ihrend der Vagusreizung selbst besteht. Es findet also, wie dies z. B. die Betraehtung der Curve 2 deutlieh zeigt, nach hussetzen der Vagusreizung eine Art Hin- und Herschwanken im Erregungszustand des Nervus vagus um seine normale Einstellung statt, die etwa einer Pendelbewegung vergleiehbar ist.
Auch w/ire es nicht unmSglich, und scheint mir sogar sehr wahr- scheinlich zu sein, dass bei diesem ,Pendeln" zugleieh aueh noeh der hceelerans beteiligt ist, da es sehr wohl mSglich w/ire, class auch letztere dutch die Vagusreizung (z. B. durch Reizstauung) wie auch durch das Aussetzen derselben irgendwie beeinfiusst wird. Gerade diese letzte An- nahme scheint mir darin, dass oft fiberhaupt erst nach Aussetzen der Vagusreizung Extrasystolea auftreten (s. z. B. auch die Curven 1, 3 und 6a bei Rihl), eine wiehtige Stiitze zu finden.
Wie unsere Versuehe gezeigt haben, ist die Vagusreizung bei be- stehender Aeeeleransreizung die notwendige goraussetzung fiir das Auf- treten der Extrasystolen in unserer Beobachtung 1, und es ist nun das Wesen der Vaguswirkung aueh noeh in Beziehung auf das Auftreten der ventricul/iren Extrasystolen zu beriieksichtigen. RiM hat, wie erw/ihnt, auf Grund der Untersuchungen yon H e r i n g zur Erkl/irung seiner Vagus- reizversuche sich dahin ge/iussert, dass wahrscheinlich der Vagus die Bildung heterotoper Ursprungsreize fSrdert. R o t h b e r g e r und W i n t e r - berg weisen darauf hin, dass die unter dem Einfiusse der Aecelerantes gebildcten ventricul'Xren Reize fast nie die nStige Frequenz erreichen, um nieht durch die in rascherer Folge entstehenden supraventrieulg.ren Reize unterdriickt zu werden. Sie kSnnen aber hervortreten, wenn die concurrierenden supraventriculiiren Reizbiidungsstellen dutch Vagusreizung ausgesehaltet werden resp. die Reizbiidung am Sinus genfigend ver- langsamt wird.
Untersuchungen fiber die Entstehung der nerv~sen Extrasystolen. 225 Gehen wir yon der genaueren Ausmessung unserer eigenen Curven aus: so miissen wir die interpolierten und die in Form eines typisehen Bigeminus mit nachfolgender compensatoriseher Pause auftretenden ventri- eul/iren Extrasystolen getrennt yon einander betraehten. Bei Ausmessung der Curven mit interpolierten Extrasystolen zeigt sich, dass dab@ bezogen auf den normalen Reizablauf am Herzen, wie dies aueh bei den spontal~
auftretenden interpotierten Extrasystolen der Fall ist, eigentlich eine Puls- verlangsamung besteht. Wird die Pulsdauer vet und naeh Vagusreizung gemessen, im letzteren Falle natiirlieh unter Nichtberiieksiehtigung der eingesehalteten heterotopen Ventrikelschl/ige, so erhitlt man auf tier Curve 9 folgende Zahlen (siehe daselbst die betreffenden Bezeiehnungen):
Tabelle IIl.
Pulsdauer*) vor der Pulsdaucr der NormMpulse Vagusreizung wiihrend des Auftretens inter-
polierter Extrasystolen
a . . . 3 , 5
b . . . 3,75 e . . . 4,25 d . . . 4,25 e . . . 4,0 f . . . 4,0 Durchschnitt 3,96
*) In 1/~ Secunden.
A . . . 5,25 B . . . 5,5 C . . . 5,5 D . . . 4,5 E . . . 5,75 F . . . 5,25 Durchsehnitt 5,29
Es ist demnach die durch die Vagusreizung ausgelSste P u l s - v e r l a n g s a m u n g , welehe die Voraussetzung bildet fiir das Auftreten der heterotopen Ventrikelschl/ige. Nur bei geniigender Verlangsamung ist die Acceleransreizung imstande, das Auftreten interpolierter ventriculitrer Extrasystolen hervorzurufenl). Dabei zeigt sich, dass sowohl im Carofis- 7 wie im Radialispuls die H6he der interpolierten Ex~rasystolen, verglichen mit derjenigen der Normalpulse, eine viel geringere ist, woraus naeh H e r i n g vielleieht der Sehluss gezogen werden darf, dass, w/ihrend der interpolierten Extrasystolen nur ein bestimmter Tell der gentrikelmuskel- fasern sich eontrahiert, und zwar wahrseheinlich deshalb, weil die refraetgre Phase dieser Teile weniger lang dauert, als die der iibrigen. Ferner ist die HShe der den interpolierten Extrasystolen unmittelbar folgenden Normalpulse die gleiehe, wie die HShe der iibrigen Normalpulse, woraus vielleieht geschlossen werden kann, dass in der kurzen Zeitpause naeh der Extraeontraetion die extrasystolisch sieh eontrahierenden Muskelbiindel sehon wieder erregbar geworden sind. Dass dies mSglieh ist, zeigt der Atropinversueh. Dureh denselben wurde (90 Min. post injection.) der Puls
Sec.
bis 110 hinaufgebraeht, was einer Pulsdauer yon 2 f l 2 ~ - entsprieht, 1) Dass nicht einfach eine, infolgo der Pulsverlangsamung etwas gegeniiber der Norm vermehrte Ffillung der Ventrikel die Extrasystolen auslSst 7 zeigt der Vagus- roizvorsuch vet Adrenalininjection, bei dem trotz hochgradigerer Bradycardie keine Extrasystolen auftroten (Curve i1).
Zoitsehrift f. exp. Pathoiogie u. Therapie. 16. Bd. 1 5
226 O. Roth,
wKhrend die Pulsdauer der interpolierten Extrasystolen durchschnittlich
See.
2,65 T betrb:gt, eine Zahl, die wahrscheinlich etwas zu klein ist, da die Pulsdauer derselben an der Radialis- bzw. Carotiseurve gemessen wurde.
Extrasystolen zeigen denn bekanntlieh im Puls eine deutliche Extra- versp/ttung, wodureh sie im Sphygmogramm vial n/~her an die n/tchst- folgende Normalsystole heranriicken als ihrer Pulsdauer eigentlich ent- spricht, weshalb wohl mit vollem Recht dieselbe derjenigen bei einer Frequenz yon 110 gleichgesetzt werden darf.
Zugleich beweist das Ergebnis des Atropinversuchs, dass nicht etwa ein relatives Ueberwiegen der Sympathicusreizung infolge der Ausschaltung des Vagus zur Extrasystolie fiihrt, sondern dass, wie oben gezeigt, eine direete Aceeleransreizung vorliegen muss.
Was nun die Bigemini anbetrifft mit nachfolgender compensatorischer Pause, so ergibt deren Ausmessung (z. B. auf Curve 3) folgendes:
Tabelle IV.
P u l s d a u e r * ) einer 6 r u p p e P u l s d a u e r der Bigemini yon 2 N o r m a l s y s t o l e n
a . . . 7,25 b . . . 6,5 c . . . 7,0 d . . . 6,75 e . . . 6,75 f . . . 6,5
D u r c h s c h n i t t 6,75
*) In 1/5 Secunden.
A . . . 8,66 B . . . 7,5 C . . . 7,25 D . . . 6,5 E . . . 7,0 F . . . 7,0 Durchschnitt 7,32 bzw. unterNichtb eriicksichtigung
von A 7,05.
Auch bei der Bigeminie besteht also eine leiehte durchschnittliche Verlangsamung tier yore Sinus aus geleitefen Herzfrequenz, jedoch so, (lass die Dauer einzelner Bigemini genau iibereinstimmen kann mit der- jenigen einer Gruppe zweier Normalsystolen. In allen Curven aber 1/isst sieh zeigen, dass der erste Bigeminus eine bedeutend grSssere Zeitdauer in Ansprueh nimmt als die iibrigen, bzw. als zwei Normalsystolen. Dies zeigt, dass auch bei der AuslSsung dieser Form yon Extrasystolie die Pulsverlangsamung dutch den Vagus ein wiehtiger Factor dafiir ist, dass durch die Accelansreizung heterotope Ventrikelreize zum Vorschein ge- langen kSnnen. Da wir aber naeh Aussetzen der Vagusreizung, wie oben zu zeigen versucht wurde, ganz andere Verh/~ltnisse vor uns haben, als w/ihrend des Druekversuehs, indem jetzt wahrscheinlieh das erw/ihnte Pendeln um die Normaleinstellung zustande kommt, bei welchen auch der Accelerans beteiligf ist, so 1/isst sich wohl verstehen, class bei einem vor dem Versuch nieht besehleunigten Puls nachhor trotz gleieher Pulsdauer doch Extrasystolen auftreten kSnnen. Bei der Ausmessung der Venenpulse der Bigemini zeigt sigh ferner deutlieh, (lass die am Sinus angreifende Ver- langsamung in diesem Falle eine viel geringere ist, als beim Auftreten tier inferpolierten Extrasystolen. Die gegenseitigen A bst/inde tier a-Zacken im Venenpuls bei letzterer Erscheinung stimmen beinahe genau iiberein
Untersuchungen fiber die Entstehung der nervSsen Extrasystolon. 227 mit den Zahlen fiir .4 bis P in Tabelle III. W/~hrend der Bigeminio in Curve 2 betragen die a-Abst~nde dagegen nur 4,2, 4,75, 3,75, 3,75, 3,75, 3,75. Mit anderen Worten, es ist also bei tier Bigeminie dig Vagus- wirkung auf den ,Sehrittmaeher des Herzens a eine viel geringere und daher die Vorhofsfrequenz bedeutend hSher.
Wenn es aus diesen Granden sehr wohl verst/tndlieh ist, dass sigh in diesem Falle die Aeeeleranswirkung nieht in Form der interpolierten Extrasystolen zeigt, so liegt jedoeh noeh kein Grund dafiir vor, dass ein Bigeminus entsteht, und nieht, wie in den experimentellen Untersuehungen, eine Gruppenbildung von Extrasystolen. Nun haben aber sehon die Untersuehungen yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g gezeigt, dass dureh vorsiehtige Dosierung sowohl des gaCl~_ wie der .4eeeleransreizung aueh im Tierversueh vereinzelte Extrasystolen ausgelSst werden kSnnen. Aueh ist zu beriieksiehtigen, dass oben die Vagusreizung beim Mensehen einen etwas anderen Charakter hat, als im Experiment, und endlieh glaube ieh, dass dureh hShere Dosen yon Adrenalin aueh bei unserem Patienten eine wirkliehe Taehyeardie ausgelSst werden kSnnte, vor allem deshalb, weil ieh einmal, allerdings bei einem an Myoearditis leidenden Patienten, dem irrtiimlieherweise eine allzu grosse .4drenalindosis ('2 rag) gegeben worden war, aueh das Auftreten von wirklieher Taehyeardie, infolge Auf- tretens einer Unmenge von atrio-ventrieul~iren und ventrieul~ren Extra- systolen (s. Curve 11) beobaehtet babe, die allm/~hlieh in Bigeminie (s. Curve 12) iiberging. Es handelt sieh offenbar also nieht um prineipielle, sondern um graduelle Differenzen, deren ganz genauer Meehanismus an- seheinend noeh nieht bekannt ist. Vielleieht, dass dabei die Hemmungs- wirkung der Extrasystolen selbst, wie sie yon R o t h b e r g e r und W i n t e r - berg im Experiment naehgewiesen wurde, eine Rolle spielt.
Damit sind, wie ieh hoffe, die Curven des Patienten M. naeh allen Riehtungen hin einer Analyse unterworfen, und ieh glaube, auf Grund dieser Untersuehungen zu der .4nnahme bereehtigt zu sein, dass genau wie im Tierexperimen[ aueh bei dem Patieaten M. dureh eombinierte Vagus-.4eeeleransreizung Extrasystolie erzeugt werden kann, was vet allem wohl deshalb mSglieh ist, weil sowohl Vagus wie .4eeelerans (soweit wenigstens das Herz dabei in Betraeht kommt) auf entspreehende Reize sehr gut reagieren. Vielleieht spielt dabei aber zugleieh aueh noeh die erhShte Reizbarkeig der reizbildenden Apparate des Herzens (vor allem in den Ventrikeln)eine gewisse Rolle, was vielleicht so aufgefasst werden kann, dass gerade in dieser Beziehung beim Mensehen individuelle Unter- sehiede sieh findon, wie sie aueh naeh den Erfahrungen yon R o t h b e r g e r und W i n t e r b e r g beim Hunde vorkommen. Nieht unwiehtig seheint es mir ferner zu sein, dass diese ktinstlieh ausgelSsten Extrasystolen dem Patienten zum Bewusstsein kommen und zwar genau so, wie wit dies kennen yon den Besehreibungen, die uns Patienten mit nervSsen Extra- systolen geben.
Natiirlieh habe ieh die gleiehen Versuehe, wie ieh sio hier geschildert babe, aueh bei anderen Individuen, vor allem im ungef~ihr gleiehen Alter wie der Patient I, die vSllig herzgesund waren, vorgenommen, ohne his jetzt in einem einzigen Falle 5hnliehe Erseheinungen produeieren zu k6nnen.
15"
228 O. Roth,
Wenn es versueht werden darf, unsern Patienten mit seiner Reactions- fahigkeit des Herzens in unser nosologisehes System einzureihen, so diirfte man sieh demnach vielleieht dahin ~iussern, dass derselbe an einer l a t e n t e n H e r z n e u r o s e leidet, die experimentell zu einer manifesten gemaeht werden konnte.
Es liegt nun auf der Hand, die Befunde, die dureh diese Unter- suchungen erhoben wurden, auch auf die Lehre der nervSsen Extrasystolie zu iibertragen. Sehr wohl bekannt ist, dass bei solchen Patienten reflectorisehe Vagusreizungen, wie z. B. tiefes Inspirieren, Sehluckbewegungen, Druck gegen das Epigastrium usw. zum Auftreten der Pulsunregelmiissigkeit fShren. Aehnlieh wie in unserm Fall muss dabei aber der Mechanismus fiir die AuslSsung der Extrasystolen wohl der sein, dass zugleieh auch ein erhShter Erregungszustand des Aceelerans besteht oder gleiehzeitig mit der Vagusreizung ausgelSst wird, wobei aber endlich aueh noch die reizbildenden Apparate in den Ventrikeln gut reizbar sein miissen.
[eh hatte nun aueh Gelegenheit, bei einem Fall ausgesprochener Herzneurose mit ziemlich h/iufig auftretenden Extrasystolen und bier und da auch mit Anf/~llen yon paroxysmaler Taehyeardie, Untersuehungen dari~ber anzustellen, inwieweit sich die aus Fall I abgeleiteten Annahmen auf die Lehre dieser letzteren Erscheinung anwenden lassen.
Es handelt sich bei dieser Beobachtung um einen etwas zart gebauten, aber gesunden 32j~hrigen Collegen, tier seit mehreren Jahren an fast t~glich auftretenden Extrasystolen !eider, die er ganz typiseh beschreibt, in den, der ersten Untersuchung vorausgehenden 3 Tagen hat derselbe mebrere ca. 2 Min. bis x/2 Stunde andauernde Anf~lle yon paroxysm'aler Tachycardie, die mit unangenehmen Sensationen in der Herzgegend verbunden waren, durehgemacht, w~hrend derer yon ibm selbst, sowie yon einem anderen Collegen Pulszahlen yon fiber 200 festgestellt worden waren.
Bei der Untersuchung veto 1.2. 14 zeigte Pat. ausgesprochenen feinschliigigen Tremor der H~inde, starken positiven Dermographismus. Die Herzd~impfung verhalt sieh vStlig normal, HerztSne rein, keine Gerausche. Pat. hat, abgesehen yon den er- wahnten nervSsen Extrasystolen, nie irgendwelche Erscheinungen yon Seiten des Herzens gehabt. Leider erwies er sich nicht als sehr geeignet fiir graphische Unter- suchungen, immerhin geniigen, wie ich glaube, einige der erhaltenen Pulseurven unseren Zwecken volikommen.
Bei der Untersuchung am 1.2. zeigte die graphisehe Untersuehung (s. Curve 13), dass am Herzen ventrieul~re Extrasystolen auftraten, racist in Form einzelnerBigemini, bier und da auch in Form geh~ufter Extrasystolen (Stelle + tier Curve 13).
In erster Linie sollte nun der Einfluss des N. vagus auf die bestehende Arrhythmie untersucht werden, wozu Vagusaussehaltung mit Hilfe yon Atropin angewandt wurde.
Auf die Injection yon 1 mg reagierte Pat. ganz ausserordentlich stark. Die Pupillen wurden naeh etwa 1/o Stunde maximal welt. Pat. verspiirte hoehgradige Trockenheit im Munde, im t~achen und auch an den Fingern. Der Puls stieg yon80 auf 140 an (nach 11/, Stunden), ohne dass Pat. yon dieser Beschleunigung die geringsten un- angenehmen Sensationen verspiirt h~itte. Wahrend der Zeit der Beschleunigung ver- sehwanden die Extrasystolen vollstSndig (s. Curve 14), um w~ihrend der ganzeu Dauer der Atropinwirkung nicht mehr wiederzukehren. Erst als 2 Stunden nach der Injection tier Puls wieder zur Norm zur@kgekehrt war, traten aueh wieder vereinzelte Extrasystolen 7 verbunden mit der typisehen Sensation, auf.
Schon am Tage nach dieser ersten Untersuchung stellten sieh beim Pat. keine taehycardischen Anfalle und ~berhaupt keine Extrasystolen mehr ein, was vielleicht
Untersuchungen fiber die Entstehung der nervi3sen Extrasystolen. 229 mit dem Bewusstsein zusammenhing, dass die gesamten Herzersoheinungen nut' als rein nerviiso aufzufassen seien, woran Pat. vorher gezweifelt hatte. Auch noch am 5.2., als Pat. zur zweiten Untersuchung erschien, war der Puls, wie die Z~hlung und die Aufnahme einer geihe yon Pulscurven ergab, viillig regelm~issig, die Extrasystolen fehlten vollsttindig. Es wurde nunmehr eine Adrenalininjection (0,8 rag) gema~ht.
Der Blutdruck stieg dabei yon 120/90 auf 150/100 mm Hg. Schon nach 2 Min. ver- spiirte Pat. kr~iftiges Herzklopfen, das etwa 1/2 Stundo lang anhielt~ dot Puls stieg yon 85 auf 105. Extrasystolen traten aber auch jetzt gar keino auf.
Leider musste aus ~tusseren Griinden der dritte Versuch, die Com- bination von Vagusreizung und Adrenalininjection unterbleiben. Aber aueh so sehon zcigten diese Untersuchungen, dass, wie sich dies aus den Beobaehtungen an Fall i ableiten l~sst, aueh bei diesem Fall yon typisch extrasystoliseher Herzneurose durch Ausschaltung des Vagus die nerv6se Extrasystolie zum Versehwinden gebracht, dutch hcceleransreizung mit Adrenalin ohne gleiehzeitige Vagusreizung keine Extrasystolen ausgeliist werden konnten, bei im iibrigen sehr ausgesprochener Adrenalinwirkung.
Damit wiirde auch die Erfahrung des Patienten iibereinstimmen, dass es ihm w/ihrend des tachycardischen Anfalles nicht gelang, dutch den Czermak'schen Druckversuch dieselbe zum Verschwinden zu bringen.
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