AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Langzeit-
Elektrokardiographie
Von der Zählung
ventrikulärer Extrasystolen
zur nichtinvasiven Risikobeurteilung
Dietrich Pfeiffer und Bemdt Lüderitz
ie nichtinvasive Funkti- onsdiagnostik in der Kardiologie hat in den vergangenen Jahren wesentliche Fortschrit- te erfahren: Neben der Erfassung permanent nachweisbarer hämody- namischer oder elektrischer Dys- funktionen (Elektrokardiographie, hochverstärktes EKG, Echokardio- graphie) und provozierbarer Funk- tionsstörungen (Belastungsuntersu- chungen) bereitete die Klärung in- termittierender Symptome oder die Registrierung subjektiv unbemerk- ter Paroxysmen von Ischämien oder Arrhythmien Probleme. Technische Fortschritte in der Langzeitregistrie- rung kardiovaskulärer Funktionen haben neue Erkenntnisse hinsicht- lich einer Risikoerkennung kardiolo- gischer Erkrankungen gebracht.
Die technischen Fortschritte
Langzeit-Elektrokardiographie umfaßt nicht mehr nur die Registrie- rung des spontanen EKG-Verlaufs und seine Auswertung hinsichtlich auftretender Arrhythmien. Moderne Geräte gestatten neben einer
— differenzierten Arrhythmiebeur- teilung eine
— ST-Streckenvermessung und eine
— Analyse der Herzfrequenzvaria- bilität. Einzelne Geräte bieten dar- über hinaus die Möglichkeit des
— hochverstärkten EKGs, die
— Langzeitblutdruckmessung und weitere Funktionen an (Tabelle).
Die angebotenen Recorder zur Langzeitelektrokardiographie zeich-
Die Langzeitregistrierung kardio- vaskulärer Funktionen hat die Grenzen des Holter-EKGs zur Ar- rhythmiesuche längst überschrit- ten. Rasche technische Fort- schritte in den Aufzeichnungs- und Auswertesystemen haben in den letzten Jahren eine gegen- wärtig noch nicht absehbare Vielfalt von Befunden gebracht, deren klinische und prognosti- sche Relevanz im einzelnen noch zu untersuchen sein wird.
nen das EKG in zwei bis drei Kanä- len auf Bändern (C 60 oder C 120, zum Teil Mikrokassetten, Bandge- schwindigkeit meist 1 mm/Sekunde) oder Festspeichern über 24 bis 48 Stunden kontinuierlich („full disclo- sure") auf. Der Patient kann Ereig- nisse durch ein Signal (Ereignismar- ker) kennzeichnen. Andere Geräte registrieren nur den Ereignisfall und bedürfen daher einer kleineren Bat- terie- und Speicherkapazität. Die Recorder haben eine automatische Kalibrierung, eigene Basislinienkor- rektur, große Gleichlaufstabilität und sind meist mit einer Digitaluhr ausgerüstet. Manche Geräte begin- nen die Vorverarbeitung der Daten bereits mit einem im Recorder inte- grierten Rechner.
Die Auswertung erfolgt mit Hil- fe hochleistungsfähiger Computer (286 bis 486 Prozessoren) mit hoher Taktfrequenz (33 bis 50 MHz) und Medizinische Universitätsklinik — Innere Medizin — Kardiologie (Direktor: Prof. Dr.
med. Bemdt Lüderitz), Rheinische Fried- rich-Wilhelms-Universität Bonn
damit kurzen Bearbeitungszeiten.
Die Software enthält eine Frequenz- analyse (fast-Fourier-Transformati- on) zur Artefakterkennung, erlaubt eine rasche automatische Auswer- tung nach vorgegebenen oder vari- ierten Kriterien und gestattet ebenso eine zeitgeraffte manuelle Analyse („High-Speed-Verfahren": meist 60- bis 120fache Geschwindigkeit mit Superposition der Komplexe) oder Stapelverarbeitung. Einzelne Aktio- nen können unter Nutzung der
„Zoom-Funktion" betrachtet wer- den. Häufig sind spezielle Program- me für die Analyse von pädiatrischen Elektrokardiogrammen mit ihren ho- hen Herzfrequenzen und schmalen Kammerkomplexen oder für Schritt- macher-EKGs enthalten.
Neuere Auswertesysteme sind für die Bearbeitung von Langzeit- blutdruckmessungen, die Analyse der Lungenfunktion, für Vernetzun- gen oder als Praxiscomputer vorgese- hen (Tabelle). Die Ergebnisse des Langzeit-EKGs können als Vollaus- schrieb („total review", „full disclo- sure"), als Musterelektrokardio- gramme, numerisch als Herzfre- quenz, als Anzahl bestimmter Ar- rhythmien, Pausen oder Schrittma- cheraktionen im gesamten Untersu- chungszeitraum oder in bestimmten Intervallen (zum Beispiel pro Stun- de), in vielen Geräten auch als Trendkurven („trend review", Hi- stogramme) ausgegeben werden. Die Daten können in digitaler und häufig komprimierter Form auf Festplatten zwischengelagert und letztlich kom- plett oder in ausgewählter Form in Datenspeichern (floppy Disketten, Festplatte, Laser-Optoplatten) ge- sammelt werden. Damit ist ein direk- Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992 (37) A1-4285
PC, Spiro, RR Biosensor
Elatec RR, PM
Oxford Medilog Schiller Mikrovit + Cardiovit
RR, EKG, VKG, Ergo- metrie
RR, PM Space Labs
FT 2000 A
Gerät Arrhyth-
mie- analyse
ST- Strecken- analyse
HF-Va- riabili- tät
hochver- stärktes EKG
weitere Funktio- nen
DelMar 183 CEWS DelMar 263 Avionics DelMar 563 Avionics Diasonics DMI Marquette Laser SXP
RR
MTM Holterscan
Space Labs FT 1000 A
RR RR, PC
RR, PC Tabelle: Diagnostische Möglichkeiten einiger Langzeit-Elektrokar- diographie-Geräte
Abkürzungen: HF Herzfrequenz; PC Personalcomputer, Praxiscomputer; PM Herzschrittma- cher; RR Langzeit-Blutdruck-Messung; Spiro Spirogramm; VKG Vektorkardiogramm
ter Vergleich von Aufzeichnungen über ein längeres Beobachtungsin- tervall, zum Beispiel vor und wäh- rend einer Behandlung möglich. Ein schneller Ausdruck eines standardi- sierten oder individuell erstellten Protokolls, der einen vollständigen EKG-Ausdruck, Beispiele signifi- kanter Episoden oder stündliche Muster enthält einschließlich eines verbalen Kommentars des Untersu- chers, schließt die Auswertung einer Langzeit-EKG-Aufzeichnung ab.
Arrhythmiekontrolle mittels Langzeit-EKG 1111311M_ -1111IL
Das Langzeit-EKG ist heute für die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Herzrhythmusstörun- gen unverzichtbar (8). Art und Zahl spontan auftretender Arrhythmien (Extrasystolen, Salven, runs, Tachy- kardien) können in Abhängigkeit von Ruhe-, Belastungs- oder Erho- lungsphasen, in ihrer zirkadianen Rhythmik, in ihrer Beziehung zu subjektiven Symptomen und hin- sichtlich ihres Verhaltens unter einer Behandlung beurteilt werden (Abbil- dung 1). Die unkontrollierte automa- tische Arrhythmieanalyse ist nach wie vor durch Fehler belastet: Funk- tionelle Blockierungen, Parasysto- lien, Schrittmacher-EKGs oder eine intermittierende Präexzitation wer- den häufig nicht erkannt. Während die 24-Stunden-Aufzeichnung kli- nisch gut validiert ist, trifft dies auf die Ereignis-Registrierung nicht im selben Maß zu.
Besondere Bedeutung erlangte die neue, auf dem diesjährigen Kon- greß des „American College of Car- diology" vorgestellte sogenannte ESVEM-Studie („Electrophysiologic study versus electrocardiographic mo- nitoring"), die Langzeit-EKG versus programmierte Stimulation in der Kontrolle einer Antiarrhythmikabe- handlung vergleicht (3). Sie kommt zu dem Ergebnis, daß die Vorhersage von Rezidiven unter Antiarrhythmika bei den Patienten identisch ist, die bei- den Verfahren zugänglich sind. Die- ses Ergebnis wird als Argument für die Therapiekontrolle mittels Langzeit- EKG gewertet.
Diagnostik der stummen Ischämie
Neben dem Belastungs-EKG hat sich die ST-Strecken-Analyse aus dem Langzeit-Elektrogramm in der Diagnostik der stummen Ischämie (1) und der vasospastischen Angina (Prinzmetal-Angina) bewährt (Abbil- dung 2). Technische Voraussetzun- gen sind eine hohe Nullinien-Stabili-
tät, weitgehend fehlende Phasenver- schiebungen und große Genauigkeit der Geräte besonders im unteren Frequenzbereich. Während die Ab- leitpunkte für die Arrhythmieanalyse nur von sekundärer Bedeutung sind, ist für die Suche nach einer stummen Ischämie ein definierter Ableitpunkt Voraussetzung (9). Dafür haben sich CM5 (bipolare Abteilung zwischen oberem Sternum und V5) und CC5 (bipolar zwischen V5 rechts und A1-4286 (38) Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992
05:51:31 ,Thu 05:52:30 ,Thu Chl Ch2 K ,6 ID:100840051
Abbildung 1: Langzeit-EKG bei einem 52jährigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit und bekannten ventrikulären Tachykarclien, Unter einer antiarrhythmischen Behandlung werden die Rhythmusstörungen subjektiv nicht mehr bemerkt, sind jedoch in Form nicht anhalten- der Kammertachykardien weiterhin nachweisbar. Es werden jeweils zwei Kanäle simultan registriert (Sonotron DMI Eclipse Holter Analyzer).
09:06:27 ,Tue 09:07:26 ,Tue Chl Ch2 D ,H ID: 290030
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Abbildung 2: Langzeit-EKG-Registrierung bei einem 54jährigen Patienten mit Prinzmetal-An- gina am Beginn eines Anfalls. Die Registrierung zeigt in einer singulären Ableitung eine pro- gressive ST-Elevation im Verlauf von einer Minute mit Einfallen einer ventrikulären Extrasy- stole (Sonotron DMI, wie Abbildung 1).
links) bewährt. Dabei gestattet CC5 besonders die Beurteilung der Hin- terwandischämie.
Die Software der Geräte bietet die automatische Vermessung der ST-Strecke zu definierten Zeiten (meist J-Punkt plus 60 bis 80 ms) und deren Amplitude (in mV) am einzel- nen Herzschlag als auch in Mittelung über zum Beispiel 32 Aktionen sowie die Messung der Dauer der ST-Ver- änderung. Nach üblichen (> 1 min Dauer, > 0,1 mV und mit > 1 min Intervall) oder individuell variierten Kriterien (zum Beispiel 15-Sekun- den-Messungen, Dauer der Mini- mum-ST-Streckensenkung, Herzfre- quenz vor der ischämischen Episode, Intervall zwischen Ereignissen) kön- nen Einzelaktionen, Muster oder Trends analysiert werden (2). Aus- maß und Dauer transitorischer ST- Veränderungen lassen die ischämi- sche Gesamtbelastung („total ische- mic burden") beurteilen (4).
Weitere Parameter zur Risikobeurteilung 111111111111111111111111111111111111
Ein neues, nichtinvasiv mit dem Langzeit-EKG erfaßbares Kriterium eines kardialen Risikos ist die Herz- frequenzvariabilität (5). Moderne
de jedoch vielfach bestätigt, daß eine geringe Variation der Sinusknoten- zykluslänge ein kardiales Risiko an- zeigt. Bislang wird für die Frequenz- starre des Sinusknotens als Grenz- wert eine Standardabweichung der Periodendauer von weniger als 30 bis 50 ms als pathologisch gewertet.
Als neuer Parameter der nicht- invasiven Risikobeurteilung hat sich die Analyse des hochverstärkten EKGs etabliert. Während in größe- ren Patientengruppen eine gute Kor- relation zwischen Spätpotentialen und dem spontanen Auftreten ar- rhythmischer Ereignisse gefunden wurde, trifft dies auf ausgewählte Subgruppen nur bedingt zu. Gerade Kranke mit paroxysmalem Kammer- flattern/flimmern haben häufig im Intervall keine Spätpotentiale. Da- her lag es nahe, nach dynamischen Spätpotentialen zu verschiedenen Tageszeiten, während Ruhe- oder Belastungssituationen, während ischämischer Episoden oder in Pha- sen hoher Extrasystolierate zu su- chen. Technische Voraussetzungen sind eine störungsfreie Aufzeich- nung der Signale besonders im ho- hen Frequenzbereich, hohe Abtast- frequenz, die Möglichkeit sowohl zur Mittelung der Signale über die Zeit Langzeit-EKG-Geräte bieten die
Möglichkeit einer automatischen Vermessung der Zyklusdauer des Si- nusknotens unter Auslassung von Arrhythmien. Gegenwärtig liegen noch keine Standardisierungsemp- fehlungen hinsichtlich einer Auswer- tung solcher Messungen vor. Es wur-
Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992 (41) A1-4289
als auch zum spectrotemporalen Mapping, vom Benutzer beeinfluß- bare Parameter der Datenspeiche- rung und der Filtercharakteristik (6).
Die ersten Ergebnisse mit einem sol- chen System werden gegenwärtig er- arbeitet.
Kombinierte Geräte können ne- ben dem Elektrokardiogramm weite- re nichtinvasive Funktionsgrößen analysieren. Am weitesten fortge- schritten ist die Langzeitblutdruck- messung, die ihren Platz in der Dia- gnostik von Hypertonie, Schwindel und Synkopen hat (10). Gegenwärtig läßt sich noch nicht sicher beurtei- len, inwieweit die Beobachtung einer Kombination elektrokardiographi- scher und hämodynamischer Dysre- gulationen zusätzliche Schlußfolge- rungen auf ein kardiales Risiko er- laubt. Weitere physiologische Para- meter wie Impedanz, Hauttempera- tur, Sauerstoff und biochemische Meßwerte können möglicherweise in
absehbarer Zeit ambulant nichtinva- siv gemessen und damit in ein Moni- toring einbezogen werden.
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A1 -42864290 [Heft 50]
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Elektrophys. 3 (1992) 1-16
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10. Schrader, J.; Scholl, G.; Scheler, F.: Bedeu- tung der 24-Stunden-Blutdruckmessung in der Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. Klin Wochenschr. 68 (1990) 1119-1126
Anschrift für die Verfassen
Priv.-Doz. Dr. med.
Dietrich Pfeiffer
Medizinische Universitätsklinik Sigmund-Freud-Straße 25 W-5300 Bonn 1
Sexueller Kontakt zwischen Ärzten und Patienten
Über den sexuell beeinflußten Bereich der Arzt-Patienten-Bezie- hung gibt es wenig Informationen.
Daher wurden 595 Gynäkologen und 380 Hals-Nasen-Ohren-Ärzte in den Niederlanden anonym über diesen Bereich ihrer Arbeit befragt. Sie be- kamen einen Fragebogen zuge- schickt, in dem sie über ihre Haltung zu sexuellem Kontakt zwischen Ärz- ten und Patienten Auskunft geben konnten. 74 Prozent der Angeschrie- benen füllten den Fragebogen aus.
64 Ärzte nannten als Gründe, warum sie nicht auf die Fragen geantwortet hatten, keine Zeit, kein Interesse oder ein zu vorurteilbehaftetes The- ma der Studie. Auch ein Bogen mit der Bemerkung „Sie sollten sich schämen, eine solche Studie durch- zuführen" wurde zurückgeschickt.
Die Antworten waren oft gegen- sätzlich: So meinten 59 Prozent der männlichen Gynäkologen und 56 Prozent der männlichen HNO-Fach-
ärzte, daß sexuelle Gefühle inner- halb der Arzt-Patienten-Beziehung akzeptabel seien. 85 Prozent der Frauenärzte und 81 Prozent ihrer Kollegen aus dem HNO-Bereich er- klärten, daß sie sich schon einmal von einem Patienten sexuell angezo- gen fühlten. Auch mehr als die Hälf- te der Ärzte, die der Meinung waren, daß Sexualität in einer Arzt-Patien- ten-Beziehung nicht akzeptiert wer- den dürfte, hatten solche Gefühle schon erlebt. 91 Prozent dieser Gruppe bewertete sie negativ. Vier Prozent jeder Gruppe hatte wirklich sexuellen Kontakt mit Patienten ge- habt.
Die meisten Gynäkologen spra- chen sich dafür aus, sexuelle Proble- me zwischen Ärzten und Patienten in der medizinischen Ausbildung in- tensiver zu behandeln. Sie sähen es auch gerne, wenn der Berufsverband der Gynäkologen zu diesem Thema offiziell Stellung nehmen würde.
Auch sollte ihrer Meinung nach eine unabhängige Beratungsstelle für Ärzte und Patienten innerhalb des Berufsverbandes eingerichtet wer- den. Die Ablehnung sexueller Ge- fühle in der Arzt-Patienten-Bezie-
F R SIE REFERIERT
hung fügt sich gut in das klassische medizinische Denkmodell ein, daß den Patienten mehr oder weniger als Objekt sieht — als solches gibt er dem Arzt auch keinen Grund für Gefühle. Eine Gefahr ist, daß durch diese ablehnende Haltung Sexualität verleugnet wird: Was nicht sein darf, existiert nicht. Aus der Untersu- chung ging jedoch hervor, daß Se- xualität auch im „Arbeitsbündnis"
zwischen Arzt und Patient existiert.
Werden sexuelle Gefühle jedoch als normales menschliches Verhalten angesehen, ist es einfacher, damit umzugehen. silk
Wilbers, D.; Veenstra, G.; et al.: Sexual contact in the doctor-patient-relationship in the Netherlands. British Med. Journ.
304 (1992) 6841.
Dr. Weijmar Schultz, Department of Ob- stetrics and Gynaecology, State University Hospital, PO Box 30 001, 97 00 RB Gro- ningen, Netherlands.
A1-4290 (42) Dt. Ärztebl. 89, Heft 50, 11. Dezember 1992
