Wiederum ist auch nicht auszu- schließen, dass in einer größeren Zahl unklarer Todesfälle die Diagnose
„Herz-Kreislauf-Erkrankung“ in die Todesursachenstatistik eingeht (6).
Schlussfolgernd kann angenommen werden, dass der in der Todesursachen- statistik sichtbare Unterschied der Herz-Kreislauf-Mortalität zwischen den alten und den neuen Bundesländern in dem Maße nicht mehr besteht.
Zweifelsfrei sind noch Unterschiede hinsichtlich der Mortalität akuter isch- ämischer Ereignisse festzustellen. In den neuen Bundesländern, so auch in Mecklenburg-Vorpommern, ist diese derzeit noch höher als in den alten. Hier jedoch ist die Herz-Kreislauf-Sterbera- te mutmaßlich höher als in der Todesur- sachenstatistik ausgewiesen.
Unter Berücksichtigung der dargeleg- ten möglichen Ursachen unterschiedli- cher Todesursachenziffern in den neuen im Vergleich zu den alten Bundeslän- dern bedarf die hergestellte Beziehung zwischen Arzneimittelausgaben, sowie zwischen Defiziten in Diagnostik und Therapie und der Herz-Kreislauf-Ster- berate allerdings einer kritischen Be- trachtung. Folgerungen ergeben sich un- ter anderem hinsichtlich der weiteren vorstationären therapeutischen Strate- gie ischämischer Herz-Kreislauf-Erkran- kungen. Ebenso sollte die Genauigkeit der Todesursachendiagnose verbessert werden, damit amtliche Todesursachen- ziffern vergleichbar sind.
Literatur
1. Barth W et al.: Coronary heart disease mortality, morbidity and case fatality in five east and west german cities (1985–1989). J Clin Epidemiol 1996; 49:
1277–1284.
2. Fischer F et al.: Vergleich des akuten Myokardinfark- tes 1996–1998 zwischen den alten und neuen Bun- desländern. DMW 2000; 125: 1181–1185.
3. Gesundheitszustand und ambulante medizinische Versorgung der Bevölkerung im Ost-West-Vergleich.
Studie des Zentralinstituts für kassenärztliche Versor- gung in der Bundesrepublik Deutschland. Köln 2000.
4. Statistisches Bundesamt 1997, Gesundheitswesen, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen in Deutschland.
5. Statistische Berichte Mecklenburg-Vorpommern 1997, Statistisches Landesamt Schwerin.
6. Mangelhafte Statistik über Todesursachen. Dt Ärztebl 1995; 92: A-188 [Heft 4].
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Alfred Schubert
Facharzt für Hygiene und Epidemiologie Mecklenburger Allee 22
17235 Neustrelitz
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Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 14½½½½6. April 2001 AA877
Gesundheit von Frauen (I)
Der „kleine“
Unterschied...
Erstmals widmete sich ein internationaler Spitzen- kongress dem Thema
„Women’s Mental Health“.
2 000 Experten diskutierten vom 27. bis 31. März in Berlin.
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erade bei psychischen Erkran- kungen, die bisher als „ge- schlechtsneutral“ galten, beste- hen erhebliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern: Frauen leiden etwa doppelt so häufig an psychosomati- schen Erkrankungen und affektiven Störungen als Männer; dreimal mehr an Depressionen. 95 Prozent aller Patien- ten mit Essstörungen und 70 Prozent aller Medikamentenabhängigen sind weiblich. Dennoch wird der Krank- heitswert von Stimmungsstörungen bei Frauen oft nicht anerkannt. Psychische und psychiatrische Erkrankungen wer- den seltener fachärztlich behandelt.Und selbst dann bestehen bei Diagno- stik und Therapie noch Defizite.
Erstmals widmete sich jetzt ein Welt- kongress (First World Congress on Women’s Mental Health) frauenspezifi- schen Aspekten in der Psychiatrie und Psychologie. Mehr als tausend Kliniker und Forscher aus 55 Ländern beschäf- tigten sich Ende März in Berlin mit der Psyche der Frau und ihren Besonderhei- ten. Zahlreiche Studien der letzten Jah- re untersuchen biologische Unterschie- de beziehungsweise hormonelle Wir- kungen und Interaktionen. Noch weit- gehend unerforscht sind die Einflüsse sozialer Faktoren. „Doppelbelastung, mangelndes Selbstwertgefühl und auch Gewalterfahrungen von Frauen müssen stärker in den Blick genommen und bei Diagnose und Therapiekonzepten be- rücksichtigt werden“, sagte Bundesge- sundheitsministerin Ulla Schmidt zur Eröffnung des Kongresses.
Sie will auf der Leitungsebene des Bundesgesundheitsministeriums ein Referat für frauenspezifische Gesund- heitspolitik einrichten. „Wir können mit der frauenspezifischen Versor- gungsqualität noch nicht zufrieden sein“, betonte die Ministerin. Um diese zu verbessern, setze sie auf eine intensi- vere Zusammenarbeit aller Beteiligten im Gesundheitswesen und die Vernet- zung von ambulanten und stationären Leistungsträgern. Ferner sollen in der Aus- und Fortbildung von Ärzten sowie in der Forschung zukünftig geschlechts- spezifische Aspekte stärker berücksich- tigt werden.
Neben psychosozialen Faktoren und einem höheren „seelischen Druck“, beispielsweise durch die Doppelbela- stung durch Beruf und Familie, gelten Hormonschwankungen als Hauptursa- che für das höhere Erkrankungsrisiko von Frauen. Eine wesentliche Rolle scheint dabei das Östrogen zu spielen.
Dieses besitzt eine antidepressive Wir- kung, da es den Abbau von Serotonin hemmt. Fällt der Östrogenspiegel ab, treten gehäuft psychische Störungen auf, beispielsweise in der prämenstruel- len Phase, im Wochenbett oder im Kli- makterium. Während einer Schwanger- schaft, wenn der Östrogenspiegel steigt, ist das Erkrankungsrisiko dagegen wie- derum geringer.
Schutz durch Östrogene
Die protektive Wirkung des Östrogens zeigt sich auch bei schizophrenen Erkrankungen: „Frauen erkranken im Mittel drei bis fünf Jahre später an Schi- zophrenie als Männer“, berichtete Prof.
Dr. Anita Riecher-Rössler von der Psychiatrischen Universitätsklinik Ba- sel (Schweiz) und Präsidentin der Deutschsprachigen Gesellschaft für die psychische Gesundheit von Frauen. Zu- dem verliefe die Schizophrenie bei jün- geren Frauen günstiger als bei älteren, was ebenfalls auf den höheren Östro- genspiegel zurückgeführt wird. Dies eröffne neue therapeutische Möglich- keiten. Interventionsstudien hätten er- geben, dass eine Östrogensubstitution bei postmenopausalen schizophrenen Frauen sinnvoll ist, erklärte Riecher- Rössler. Ferner scheint der Einsatz von
atypischen Neuroleptika günstiger zu sein, da diese den Abbau von Östrogen wesentlich geringer beschleunigen als die herkömmlichen.
Frauen erhalten oftmals nicht die optimale Behandlung
Auch bei anderen psychischen Erkran- kungen spielt der „kleine Unterschied“
eine Rolle: „Frauen werden zum Teil seit Jahrzehnten mit Psychopharmaka überdosiert“, kritisierte der Kongress- präsident Dr. med. Mario Lanczik, Psychiatrische Universitätsklinik Er- langen. Da das weibliche Gehirn um et- wa zehn Prozent kleiner, aber deutlich besser durchblutet ist, werden mehr Wirkstoffe in kürzerer Zeit angeflutet.
Die Folge: „Frauen leiden häufiger un- ter den Nebenwirkungen, da die Psy- chopharmaka in Dosierungen verord- net werden, die
eigentlich für Männer adäquat sind“, erläuterte Lanczik. Deshalb sollte während der Therapie der Blut- spiegel der Sub- stanzen kontrol- liert werden, emp- fiehlt der Psychia- ter. In wissenschaft- liche Studien seien früher fast nur männliche Testper- sonen einbezogen ge- wesen, da Frauen durch den Monatszy- klus oder Schwanger- schaft als „unsicher“
galten. Erst in den Neunzigerjahren hätte die oberste Gesund- heitsbehörde in den USA (Food and Drug
Administration) die Notwendigkeit der Forschung an weiblichen Probanden er- kannt.
Tatsache sei in den deutschspra- chigen Ländern auch, dass Frauen häufiger Benzodiazepine und Tran- quillanzien zur „Beruhigung“ verord- net bekommen als Männer, betonte Riecher-Rössler. Dabei seien in vielen Fällen Antidepressiva indiziert. Kana-
dische Forscher berichteten, dass ge- rade beim Prämenstruellen Syndrom selektive Serotonin-Reuptake-Inhibito- ren (SSRIs) die Mittel der Wahl sein könnten, da das serotonerge System in enger Verbindung mit dem Hormonzy- klus steht. Studien hätten gezeigt, dass eine Behandlung mit SSRIs zu einem schnellen Abklingen der Symptome und zur Verbesserung der Lebensqua- lität führe, berichtete Prof. Dr. Meir Steiner von der Mc Master University Hamilton, Kanada. Die SSRIs sind zu- dem kostengünstig, da sie gezielt nur im letzten Drittel des Zyklus eingesetzt werden können.
In der psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlung von Frau- en bestehe insgesamt in den deutsch- sprachigen Ländern ein deutlicher Nachholebedarf im Vergleich zu den USA, kritisierte Riecher-Rössler. Die
weibliche Rolle sei in der Psychothera- pie bisher kaum ein Thema gewesen. Es gäbe wenig geschlechtsspezifische The- rapieansätze. Auch konsultierten Frau- en, wenn sie sich bei Stimmungsstörun- gen überhaupt an einen Arzt wendeten, häufiger einen Gynäkologen als einen Psychiater. Der Kongress in Berlin ver- suchte, auch in diesen Fragen die Zu- sammenarbeit zwischen den Diszipli- nen zu fördern. Dr. med. Eva A. Richter
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Gesundheit von Frauen (II)
. . . und seine Folgen
Unterschiedliche Gesundheits- probleme von Frauen und Männern werden in der Versorgung zu wenig berück- sichtigt. Das war der Tenor einer Anhörung Anfang März im Deutschen Bundestag.
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enn sich im Jahr 2003 die Klinikfi- nanzierung völlig verändert (Um- stellung auf diagnosebezogene Fallpauschalen), werden auf Frauen er- hebliche zusätzliche Probleme zukom- men. Das hat Dr. med. Astrid Bühren, die Präsidentin des Deutschen Ärztin- nenbundes, prognostiziert. Jede stationä- re Einrichtung werde dann bemüht sein, Patienten und Patientinnen so schnell wie möglich zu entlassen. Das sei zwar sinnvoll, aber nur, wenn ein entsprechen- des Nachsorgesystem zur Verfügung ste- he. Sonst werden die raschen Entlassun- gen Frauen besonders treffen, weil sie im Alter häufiger als Männer allein leben oder mit Partnern, die sie nicht versorgen wollen oder können. Außerdem werden Frauen in noch größerem Umfang als bisher die Weiterversorgung von Pflege- bedürftigen übernehmen müssen – zula- sten der eigenen Berufstätigkeit und ei- ner ausreichenden Rente im Alter.Bühren nahm als eine von rund 50 Sachverständigen an einer öffentlichen Anhörung zum Thema „frauenspezifi- sche Gesundheitsversorgung“ teil. Dazu hatten am 7. März in Berlin die Aus- schüsse für Gesundheit und für Familie, Senioren, Frauen und Jugend eingela- den. Anlass waren zwei Anträge der Re- gierungskoalition und der Opposition (siehe Textkasten).
Bühren forderte als einen Beitrag zu einer frauenspezifischen Gesundheits- versorgung, die Psychotherapie als Pflichtleistung im Katalog der Gesetz- lichen Krankenversicherung (GKV) zu Kongress
„Women’s Mental
Health“: Frau- en
leiden häu- figer an
psychischen Störungen,
werden aber seltener
ärztlich be- handelt.
belassen. Frauen würden im Vergleich zu Männern eher als seelisch krank diagno- stiziert. Ihre gesundheitlichen Beschwer- den würden häufig mit Medikamenten behandelt, obwohl oft eher eine psycho- soziale Betreuung notwendig wäre, sagte die Präsidentin des Ärztinnenbundes.
Um den Blickwinkel stärker auf weib- liche Gesundheitsbedürfnisse zu lenken, müsse die mangelhafte Präsenz von Frauen in Leitungspositionen mit Dele- gations- und Entscheidungsmacht im Gesundheitswesen deutlich verbessert werden. Bühren wies darauf hin, dass le- diglich 2,3 Prozent der Lehrstuhlinhaber in klinisch bettenführenden Abteilungen beziehungsweise Fachgebieten Frauen sind (Stand: 1998). Untersuchungen hät- ten außerdem ergeben, dass zum Bei- spiel in pharmakologischen Studien Frauen häufig nur dann als Teilnehme- rinnen einbezogen sind, wenn Frauen/
Ärztinnen zu den Studienleitern gehö- ren. Frauen verlangten mehr „sprechen- de Medizin“. Wenn Politiker und Politi- kerinnen etwas verändern wollten, soll- ten sie konsequent nur Modellvorhaben und Studien fördern, die die Perspektive von Frauen einbezögen. Zudem sollten Fachleute der Ministerien bei Verhand- lungen mit ärztlichen Standesorganisa- tionen fordern, dass auch Ärztinnen dar- an teilnehmen.
Im Rahmen der mehrstündigen An- hörung wurde deutlich, dass die Kritik an einer mangelhaften frauenspezifi- schen Gesundheitsversorgung längst nicht mehr nur von einzelnen Gruppie- rungen geäußert wird – schon gar nicht nur von solchen, die man mit dem Eti- kett „Feministinnen“ gern zur Bedeu- tungslosigkeit abstempeln möchte. In- zwischen wird die These durch zahlrei- che wissenschaftliche Studien zu Krankheitsbildern untermauert; nicht zuletzt Wissenschaftler und Wissen- schaftlerinnen äußerten bei der An- hörung ihr Unbehagen über die man- gelnde Berücksichtigung geschlechts- spezifischer Unterschiede.
PD Dr. Ursula Härtel vom Human- wissenschaftlichen Zentrum der Ludwig- Maximilians-Universität München nann- te als ein Beispiel Studien zur Versor- gung von Herzinfarktpatienten. Jüngere Frauen erlitten zwar seltener einen Herz- infarkt als Männer gleichen Alters, stürben dann jedoch eher daran. Der
Infarkt bleibe häufiger unerkannt, mög- licherweise als Folge einer anderen Pa- thophysiologie oder als Folge einer Fehl- diagnose der Beschwerdesymptomatik (Prof. Dr. Ulrike Maschewsky-Schnei- der, Institut für Gesundheitswissenschaf- ten der TU Berlin). Nach einem überleb- ten Infarkt profitierten Frauen seltener als Männer an Reha-Maßnahmen. Sie lit- ten dann andererseits sehr viel häufiger als diese an Angststörungen.
Breiten Raum nahm auch die Diskus- sion um eine verbesserte Brustkrebspro- phylaxe und die Versorgung der betrof- fenen Frauen ein: „Es gibt kaum eine an- dere diagnostische oder therapeutische Methode in der Medizin, die . . . so viel emotionalen Irritationen unterliegt wie die Brustkrebs-Früherkennung“, heißt es in einem Konsens-Papier, das Prof.
Dr. med. Klaus-Dieter Schulz von der Deutschen Gesellschaft für Senologie
vorlegte. Einigkeit bestand nur darüber, dass es Deutschland im Vergleich zu vie- len europäischen Ländern nicht gelun- gen ist, die Zahl der Todesfälle zu sen- ken, und dass der Streit um ein Massen- screening das Land lähmt.
Doch das Thema hat viele Facetten.
„Es ist ein großes Problem, dass Frauen über 50, die ein erhöhtes Risiko haben, immer seltener zum Frauenarzt gehen“, sagte Irmgard Naß-Griogleit. Dr. med.
Harlfinger vom Berufsverband der Frau- enärzte regte deshalb an, Hausärzte und Fachärzte anderer Disziplinen (zum Bei- spiel Internisten) in die Versorgung ein- zubeziehen. Angesichts der geringen Teilnahme an Früherkennungs-Untersu- chungen in ländlichen Regionen forderte er zudem: „Wir müssen aufs Land.“ An- dere Expert(inn)en hingegen meinten, dass die Früherkennung, vor allem die Mammographie, in die Verantwortung hochspezialisierter Fachleute gehöre.
Schulz gab zu bedenken, dass die Früher- kennung keine risikofreie Methode sei und man entsprechende Projekte nur
„im Hinblick auf die Lebensqualität der Frauen“ angehen könne.
Auch zu den Möglichkeiten, Gebär- mutterhalskrebs zu verhindern, wurden Sachverständige befragt. Dabei ging es vor allem um den Nutzen eines breit ein- zusetzenden HPV-Tests (HPV: Human- Papillom-Virus). Die Deutsche Gesell- schaft für Zytologie hat sich in ihrer schriftlichen Stellungnahme gegen ein Screening ausgesprochen, „selbst bei Hochrisiko-Typen“. Prof. Dr. med. Tho- mas Iftner von der Abteilung Medizini- sche Virologie der Universität Tübingen erläuterte, dass Gebärmutterhalskrebs sich verhindern lasse, wenn eine erstklas- sige Früherkennung rechtzeitig greife.
Dass die Sterberate in Deutschland im europaweiten Vergleich noch hoch sei, liege daran, dass zu wenig Frauen in den relevanten Altersgruppen zur Vorsorge kämen. Der Nachteil des HPV-Tests sei, dass er an der Ursache beziehungsweise dem Risiko einer Frau ansetze, nämlich einer Infektion. So würden auch Frauen durch ein positives Testergebnis beun- ruhigt, bei denen die Infektion rasch abheile. Zurzeit versuche man im Rah- men einer Studie herauszufinden, von welcher Dauer an Infektionen riskant würden. Zuvor solle man kein Screening
einführen. Sabine Rieser
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Zwei Anträge, eine Anhörung
Das Thema „frauenspezifische Gesundheitsver- sorgung“ wird „von vielen Akteuren im Gesund- heitwesen unterschätzt und wenig beachtet. For- schung, Gesundheitsversorgung und Prävention berücksichtigen die geschlechtsspezifischen Un- terschiede (im Sinne des Gender-Mainstreaming) nicht in ausreichendem Maße.“ Das stellten Ab- geordnete der SPD-Bundestagsfraktion und der von Bündnis 90/Die Grünen in einem Antrag an den Bundestag im vergangenen Jahr fest. Die Uni- onsabgeordneten relativierten daraufhin in einem eigenen Antrag: „Grundsätzlich kommen Fort- schritte der Medizin und Medizintechnik Frauen und Männern gleichermaßen zugute, und zwar in ganz Deutschland. Es bleibt aber Aufgabe der Ge- sundheitspolitik, unterschiedliche Gesundheits- probleme bei Frauen und Männern und die Art und Weise, wie beide mit Krankheiten umgehen, stärker als bisher zu berücksichtigen.“
In etlichen Details, aber auch in grundsätz- lichen Bewertungen liegen Rot-Grün und Union durchaus nahe beieinander: Sie konstatieren, dass Frauen Gesundheit anders wahrnehmen als Männer, Belastungen auf andere Weise bewälti- gen und auch mit Krankheit anders umgehen. Ein deutlicher Unterschied besteht im Hinblick auf fi- nanzielle Notwendigkeiten: „Eine frauenspezifi- sche Gesundheitsversorgung geht nicht zwangs- läufig mit einer wachsenden finanziellen Bela- stung für das Gesundheitswesen einher, sondern würde eher helfen, unnötige Ausgaben zu vermei- den“, heißt es bei SPD und Grünen. Die Union hin- gegen ist der Auffassung, „dass die Budgetierung die Etablierung zusätzlicher Versorgungsangebo- te sowie innovativer Behandlungsmethoden er- schwert, was häufig zulasten der frauenspezi- schen Gesundheitsversorgung geht“. Rie Textkasten
