Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 11⏐⏐13. März 2009 A521
P H A R M A
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och immer ist Deutschland in bestimmten Regionen ein Jodmangelgebiet: Die durchschnitt- liche Jod-Tagesaufnahme beim Er- wachsenen liegt bei 120 µg/dl.Empfohlen werden jedoch wenigs- tens 150 bis 180 µg/dl beim Er- wachsenen; 230 µg/dl in der Schwan- gerschaft und 90 bis 120 µg/dl beim Kind. Heute zeigen rund 20 bis 40 Prozent älterer und sehr alter Pa- tienten Schilddrüsenknoten, die der Abklärung zur frühestmöglichen Detektion von Schilddrüsenkarzi- nomen bedürfen.
Prof. Dr. med. Karl-Michael Der- wahl (Berlin) betonte die Wichtig- keit einer zwar leitliniengesteuer- ten, aber dennoch individuell zuge- schnittenen Therapie. Dies sei gera- de für thyreoidale Erkrankungen von essenzieller Bedeutung, da Leit- linien häufig an den Bedürfnissen des Einzelnen vorbeigingen und die Studienlage nach wie vor völlig un- befriedigend sei. Es ist allseits be- kannt, dass gerade bei Schilddrü- senerkrankungen eine breite Streu- ung individueller Merkmale und Reaktionsweisen bei den Patienten vorliegt. Bester Beweis hierfür: Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, den genauen oberen und unte- ren TSH-Wert festzulegen. Diese Zielwertbestimmung gelingt nur unter sorgfältiger Austarierung so- wie unter eingehender Beobachtung und Befragung des Patienten.
Auch die Frage, welche Be- deutung kleinste papilläre Mikro- karzinome tatsächlich hätten, sei nicht hinreichend geklärt, berichte- te Prof. Dr. med. Martin Grußen- dorf (Stuttgart). Bei einer Knoten- prävalenz von 24 Prozent gelte es zum Beispiel mittels Doppler- und Duplexsonografie, Zytologie und
Laboruntersuchung Knoten mit ho- hem Malignomrisiko herauszufil- tern und ansonsten abzuwarten und zu beobachten. Eigene Erfahrun- gen zeigten eine Malignitätsrate von 1,7 Prozent unter 6 000 Kno- tenpunktionen.
Als medikamentöse Therapie der euthyreoten Knotenstruma kommt in Jodmangelgebieten die Monothe- rapie mit Jodid- oder Thyroxingabe beziehungsweise ihre Kombination infrage. Skandinavische Länder füh- ren keine Therapie, sondern nur die sonografische Kontrolle durch. Das Pro oder Kontra einer Therapie soll die LISA-Studie (Levothyroxin und Iodid in der Strumatherapie als Mono- oder Kombinationstherapie) entscheiden, deren Ergebnisse im Frühjahr erwartet werden.
Biologische Bedeutung von Mikrokarzinomen unklar
Circa 110 000 Schilddrüsenopera- tionen werden jährlich in Deutsch- land durchgeführt, darunter 80 Pro- zent wegen Struma nodosa mit kal- ten Knoten und 20 Prozent wegen Hyperthyreose mit nachgewiese- ner Struma. Dabei können etwa 4 000 Schilddrüsenkarzinome auf- gespürt werden. Prof. Dr. med. Peter Goretzki (Neuss) sprach sich ein- dringlich für eine kritische Einstel- lung zur OP-Indikation aus. 35 Pro- zent aller Erwachsenen entwickeln kleinste papilläre Mikrokarzinome mit einer Größe von unter einem Zentimeter. Ob sie Morbidität und Mortalität der Träger beeinflussen, ist nicht wirklich bekannt. Insoweit sollten diese, in ihrer biologischen Bedeutung kaum verifizierten Mi- krokarzinome, die möglicherweise schadlos in ihren Trägern ruhen, nicht zum Anlass genommen wer-den, noch mehr und noch radikaler zu operieren.
In Anbetracht von zwei bis drei Prozent dauerhafter schwerwiegen- der Komplikationen – wie Rekur- rensparese oder Hypoparathyreoi- dismus – sollte die Operationsindi- kation mit Bedacht gestellt werden.
Es müsse jedoch die Forderung nach einer stratifizierten Ausbil- dung von Chirurgen in der Schild- drüsenchirurgie und die Zuweisung von Schilddrüsenoperationen ver- mehrt in dafür spezialisierte Zentren mit endokriner Chirurgie erhoben werden. Auch müsse vermehrt mit sicherheitserhöhenden neuen Tech- niken gearbeitet werden (OP-Lin- sen, OP-Kameras, intraoperatives Neuromonitoring, Hochfrequenz- techniken). Unter ihrem Einsatz las- sen sich Risiken der Rekurrens- parese auf 0,5 Prozent senken.
Studien zur Bioäquivalenz gefordert
L-Thyroxin als der am längsten un- tersuchte und meist verschriebene Wirkstoff sollte so dosiert sein, dass der TSH-Wert im Serum im Ziel- bereich bleibt. Die Dosis ist ab- hängig von Indikation, Alter, Kör- pergewicht, Begleiterkrankungen und Wohlbefinden. Das Problem der engen therapeutischen Breite bei L-Thyroxin wird in dem Augen- blick evident, wo geringe Abwei- chungen vom TSH-Wert-Optimum auftreten und schnell in eine Unter- beziehungsweise Überfunktion füh- ren können. Anhand einer Kasuistik zeigte Dr. med. Volker Neumann (Berlin), wie schnell dieser fatale Zustand erreicht werden kann.
Die unterschiedliche Bioverfüg- barkeit und Galenik zugelassener L-Thyroxin-Generika in Deutsch- land kann infolge des engen thera- peutischen Fensters einen ehedem euthyreoten Patienten in den Zustand der (latenten) Unter- oder Überfunk- tion bringen. Neumann bemängelte das Fehlen evidenzbasierter Studien zur Bioäquivalenz von Original und generischen L-Thyroxin. I Dr. phil. Barbara Nickolaus
6. Hauptstadt-Symposium „Individuelle Schilddrü- sentherapie 2008 – von der evidenzbasierten Me- dizin zur Behandlung des einzelnen Patienten“ von der Firma Merck-Pharma GmbH in Berlin
