Modell einer Psychosomatischen Abteilung
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So lange noch „ein Viertel der Pa- tienten Medizinischer Kliniken Fehlbelegungen sind" und „die Fülle jener Erkrankungen, die man im weitesten Sinne ‚funktionell' be- zeichnet", ein Problem darstellt,
„dem weder die Fächer der Inne- ren Medizin noch der Chirurgie, der Gynäkologie und der Pädiatrie ausreichend gewachsen sind"
(Köhler), ist im Allgemeinen Kran- kenhaus eine bedenkliche Versor- gungslücke. Sie entsteht durch die Krankheitsbilder, die durch seeli- sche Momente bedingt oder kom- pliziert sind. Sie wird also gebildet durch die psychisch gestörten Pa- tienten, — ein etwas weiterer und genauerer Begriff als der eingebür- gerte Begriff des „psychisch Kran- ken". Die Bezeichnung psychisch gestörter Patient ist auch insofern sinnvoller, da sie alle Patienten einschließt, um deren bessere Ver- sorgung es geht, sowohl um die Patienten aus der Sicht des Allge- meinen Krankenhauses als auch um die Patienten aus der Sicht des Psychiatrischen Krankenhauses.
Nach Köhler wurden in den Medizi- nischen Kliniken der Stadt Essen 30 Prozent mehr dieser Patienten aufgenommen als in den entspre- chenden Psychiatrischen Kranken- häusern. In solchen Zahlen spie- gelt sich das Problem des Allge- meinen Krankenhauses, da diese Patienten „Fehlbelegungen" sind.
Ihre Krankheitsbilder können dort weder befriedigend diagnostiziert noch günstig therapeutisch beein- flußt werden. Es sind aber Patien- Landarzt aus Passion
Landarzt eine bedrückende Investi- tion bedeutender Geldmittel. Der junge Bewerber wird sich deshalb ausrechnen, wie lange voraussicht- lich seine Berufsfähigkeit in einer solchen Knochenmühle andauern wird, wie groß seine Landpraxis bestenfalls werden kann und in welchem Verhältnis seine Ver- dienstmöglichkeiten zu den unaus- weichlichen Investitionskosten ste- hen.
Die Frage ist zu beantworten, ob innerhalb der angenommenen Frist die laufenden Kosten für Mit- arbeiter, Verzinsung und Tilgung des investierten Kapitals, für die Ausbildung der Kinder, für den un- entbehrlichen Urlaub mit den Auf- wendungen für den ärztlichen Ver- treter und nicht zuletzt für die Al- tersvorsorge seiner Familie über- haupt erarbeitet werden können.
Solange der Arztberuf zu den frei- en Berufen zählt, müssen deshalb diejenigen, die „vom sichern Port"
aus verlangen, was der Landarzt leisten soll, erst einmal klären, ob er nach eingehender Selbstprüfung noch will, was er soll. Niemand wird ein Patentrezept ausfertigen können, wie dieses Dilemma zu lö- sen ist — zumal viele regiona- le Unterschiede zu bedenken sind.
Auch der Landarzt findet sich eben im soziologischen Spannungsfeld zwischen Stadt und Land.
Bevor also in den zuständigen Gre- mien weitere Maßnahmen be- schlossen, abgeändert oder erwei- tert werden, sollte allen Mitwirken- den die leise Frage in den Ohren klingen:
Cui bono?
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Edmund Drebber 5206 Neunkirchen-Seelscheid 2
FORUM
Modell einer Psychosomatischen Krankenhausabteilung
Ein Diskussionsbeitrag
Willi Bepperling
Die Probleme einer besseren Versorgung der psychisch gestörten Patienten und die Reintegration der Psychiatrie in die Gesamtmedi- zin stehen heute im Mittelpunkt breiter Diskussionen. Sie sind für die Krankenhausreform von großer Bedeutung und zentrieren sich gegenwärtig vor allem um die Frage nach der Angliederung Psych- iatrischer Abteilungen an die Allgemeinen Krankenhäuser. Die Durchsicht der einschlägigen Literatur zeigt, daß die ganze Proble- matik vorwiegend aus psychiatrischer Sicht gesehen wird und die Allgemeinen Krankenhäuser eher als reserviert oder gar ablehnend einer solchen Angliederung gegenüber geschildert werden. Dabei haben die Allgemeinen Krankenhäuser sehr wichtige Probleme, die denen Psychiatrischer Kliniken entsprechen und die unbedingt in die Diskussion mit einbezogen werden müssen.
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ten, die eigentlich in das Allgemei- ne Krankenhaus gehören, sie kön- nen deshalb nicht abgewiesen wer- den und müssen dort versorgt wer- den. Dieses dringende Problem der Allgemeinen Krankenhäuser in be- zug auf die psychisch gestörten Patienten berührt und überschnei- det sich mit den Problemen der Psychiatrischen Krankenhäuser. Es erhebt sich daher die Frage, ob nicht eine bessere Versorgung der psychisch gestörten Patienten beider Bereiche gleichzeitig erzielt werden kann. Nach unserer Erfah- rung wäre die Einrichtung speziel- ler psychosomatischer Abteilungen in größere Allgemeine Kranken- häuser eine erste Stufe einer. ver- besserten Versorgung. Solche Ab- teilungen füllen nicht nur die be- schriebene Versorgungslücke der Allgemeinen Krankenhäuser aus, sie sind auch in gewissem Umfang
„Satelliten" der zugehörigen Psychiatrischen Krankenhäuser.
Sie sind an sich schon sinnvolle und notwendige Einheiten, können aber zu „Psychosomatisch-Psych- iatrischen Abteilungen " (Häfner) erweitert und sogar im Laufe der Zeit zu größeren Psychiatrischen Abteilungen ausgebaut werden.
Wichtig und entscheidend ist aber, daß wir hier nicht mehr länger pla- nen müssen, sondern sofort mit dem Aufbau solcher Abteilungen beginnen können. Krankenhausträ- ger und Krankenhauskollegium sind im Grunde daran sehr interes- siert. Besondere bauliche Maßnah- men sind nicht erforderlich, nur muß ein psychotherapeutisch aus- gebildeter Psychiater ein psycho- somatisches Arbeitsteam aufbauen und entsprechend unterstützt wer- den. Dies ist heute möglich, wie es unsere Abteilung zeigt. Unsere Er- fahrungen und Vorstellungen stel- len wir hier zur Diskussion.
Unsere Vorstellungen fußen auf Er- fahrungen, die wir in drei Institutio- nen ähnlicher Art sammeln konn- ten: Anfang der fünfziger Jahre in einer „isolierten Psychosomati- schen Abteilung" eines Großkran- kenhauses (Allgemeines Kranken- haus Hamburg-Ochsenzoll: Ärztli- cher Direktor: Professor Dr. med.
Franz Mauz), danach in der Univer- sitäts-Nervenklinik Münster/Westf.
(Direktor: Professor Dr. med. Franz Mauz), wo eine Integration der Psy- chotherapie in die gesamte Klinik intendiert wurde und Erfahrungen in der psychosomatischen Zusam- menarbeit mit anderen Universi- tätskliniken, insbesondere der Me- dizinischen Universitätsklinik (Di- rektor: Professor Dr. med. W. H.
Hauss), gesammelt werden konn- ten und schließlich beim Aufbau ei- ner „selbständigen, funktionell ins Gesamtkrankenhaus ,integrierten Psychosomatischen Abteilung" in- nerhalb der Städtischen Kranken- anstalten Esslingen am Neckar.
Funktion und Struktur einer Psychosomatischen Abteilung
Die Funktion und Struktur einer Psychosomatischen Abteilung in unserem Sinne richtet sich nach den speziellen Anforderungen ei- nes großen Allgemeinen Kranken- hauses und seines Einzugsgebie- tes. Sie muß sich deshalb von an- deren Psychosomatischen Abtei- lungen unterscheiden, die keine funktionelle Integration in ein Ge- samtkrankenhaus oder Klinikum haben und sich ihre Patienten weit- gehend unter dem Gesichtspunkt einer relativ einheitlichen diagno- stischen und therapeutischen Aus- richtung mit entsprechender For- schung und Lehre auswählen kön- nen. Unsere Abteilung muß sich den wechselnden Anforderungen des klinischen Alltags stellen und bedarf einer dementsprechenden Vielfalt diagnostischer und thera- peutischer Möglichkeiten, um den unterschiedlichen Anforderungen im Rahmen der Zusammenarbeit mit den anderen Kliniken und der eigenen Aufgaben gerecht zu wer- den. Unser Arbeitsteam besteht jetzt aus 5 bis 6 Ärzten, 1 bis 3 So- zialarbeitern, 6 bis 8 Kranken- schwestern, 1 Beschäftigungsthe- rapeutin und 1 Krankengymnastin.
Die Psychosomatische Abteilung hat 25 Betten.
Wir haben relativ einfache theoreti- sche Grundmodelle der Krank-
heitsbilder, die jedes Teammitglied verstehen kann. Entscheidend ist eine möglichst exakte mehrdimen- sionale Diagnostik zur Erarbeitung der therapeutischen Angriffspunkte und therapeutischer Zielvorstellun- gen, um in einer vertretbaren Zeit- spanne eines stationären Aufent- haltes das unbedingt Notwendige zu erreichen. Durch die intensive Zusammenarbeit und die relativ große Zahl der Patienten gewinnt der einzelne Mitarbeiter eine stän- dig zunehmende Erfahrung, die das Niveau der gesamten Teamarbeit bestimmt. Wer als ärztlicher Mitar- beiter die Vielfalt der diagnosti- schen und therapeutischen Metho- den beherrscht und sie im Einzel- fall anwenden kann, findet im All- gemeinen Krankenhaus einen sehr interessanten und fruchtbaren Be- reich psychosomatischer Arbeit. Es ist erstaunlich, wieviel Not hier re- lativ früh erkannt und abgefangen werden kann, wieviel langdauern- de Arbeitsunfähigkeit und auch In- validität überwunden werden kann und welche Möglichkeiten einer sinnvollen Zusammenarbeit, Aus- bildung und Weiterbildung in einer solchen Abteilung gegeben sind.
Im folgenden sind die vier Haupt- einsatzbereiche unserer Psycho- somatischen Abteilung aufgezeich- net. Sie bestehen in der kranken- hausinternen psychosomatischen Zusammenarbeit, einschließlich der psychiatrisch-neurologischen Kon- siliartätigkeit, in der speziellen sta- tionären psychosomatischen Team- arbeit, in der psychosomatisch- psychiatrischen Ambulanz und in Weiterbildung, Ausbildung und Fortbildung.
Der Zwischenbericht der Sachver- ständigenkommission zur Erarbei- tung der Enquäte über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepu- blik Deutschland vom 19. Novem- ber 1973 unterscheidet psychoso- matisch Kranke, die in der entspre- chenden medizinischen Fachabtei- lung aufgenommen und dort konsi- liarisch von einem psychothera- peutisch ausgebildeten Psychiater versorgt werden könnten, und an- dere psychosomatisch Kranke, die
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Psychosomatische Abteilung
einer besonderen Spezialabteilung bedürfen. Diese Unterteilung er- scheint uns richtig, nur glauben wir nicht, daß eine bloße konsiliarische Versorgung der ersten Patienten ausreicht. Hier ist eine intensive psychosomatische Zusammenar- beit erforderlich, bei denen der
„personale Faktor im Krankheits- geschehen" erkannt und therapiert werden muß. Diese Zusammenar- beit erfordert einen erheblichen Einsatz, der nur durch einen kran- kenhauseigenen psychosomatisch- psychiatrischen Dienst erbracht werden kann. Nach einer psychia- trisch-neurologischen Differential- diagnostik kann man entweder die pathogenen Erlebnismomente in wenigen psychotherapeutischen Sitzungen diagnostizieren und the- rapieren, oder es ist eine stationä- re psychosomatische Spezialbe- handlung erforderlich. Andere Pa- tienten müssen in Psychiatrische Abteilungen verlegt oder können in hausärztliche Betreuung entlassen werden.
Die Zusammenarbeit mit der Inneren Abteilung
Die psychosomatische Zusammen- arbeit mit der Inneren Abteilung betrifft die zahlreichen psychoso- matischen Ausdruckssyndrome, die depressiven Reaktionen, Suizider- krankungen und psychosomatische Reaktionen im engeren Sinne. Der Psychosomatiker muß aber zuerst den Weg zu einer guten Zusam- menarbeit mit dem zu Recht kriti- schen Internisten finden.
Im allgemeinen führen drei Wege dorthin: Der erste geht über die Neurologie, die dem naturwissen- schaftlichen Denken des Interni- sten entspricht. Bei den komplizier- teren neurologischen Krankheits- bildern der inneren Medizin ist oft eine Unterstützung möglich, wenn beispielsweise durch die Diagnose eines Wallenberg-Syndroms die Röntgenuntersuchung des Ösopha- gus vermeidbar wird. Der zweite Weg geht über die als hilfreich empfundene differenzierte Psycho- pharmakotherapie und der dritte über die psychosomatische Not-
fallstherapie. Mit einer Kombina- tion von ärztlichem Gespräch und Hypnose kann vitalbedrohten Pa- tienten zum Beispiel im Status Asthmatikus, bei schwerster Colitis ulcerosa oder bei lang dauernden, medikamentös wenig beeinflußba- ren Tachycardien geholfen werden.
Diese drei Wege eröffnen dem Psy- chosomatiker den Zugang zu den vielen „organisch o.B.-Patienten", die normalerweise nach der Durch- untersuchung entlassen werden und manchmal die bekannte
„Odyssee" bis zur Frühinvalidisie- rung antreten. Seit es uns vor zwei Jahrzehnten in Hamburg gelang, solche frühinvalidisierte Patienten wieder arbeitsfähig zu machen, war es unser Bestreben, frühzeitig an diese Kranken heranzukommen.
In der Inneren Krankenhausabtei- lung ist dies möglich.
Eine weitere dankbare Aufgabe ist die Arbeit mit den Suizidkran- ken nach deren Erstversorgung.
Nach psychiatrisch-psychotherapeu- tischen Diagnostik müssen nur we- nige in die Psychosomatische Spe- zialabteilung oder in das Psychia- trische Krankenhaus verlegt wer- den, die meisten sind eine Domäne der Soziotherapie unserer Sozial- arbeiter.
Kooperation
mit der Kinderklinik ...
Auch die psychosomatische Zu- sammenarbeit mit der Kinderklinik hat viele positive Aspekte ergeben.
Es ist erstaunlich, wie schnell die krank machende Problematik beim Kind in der Spieltherapie zugäng- lich wird und wie gut Eltern und andere Beziehungspersonen in ih- rem Verhalten umzustellen sind.
Aufeinander abgestimmte Spiel- und Familientherapie erweisen sich hier besonders erfolgreich, da viele Krankheitsbilder kindlicher Patien- ten durch pathogene Familiensitua- tionen ausgelöst und unterhalten werden.
Interessant dürften auch die Ver- laufskontrollen solcher Behandlun- gen sein, denn es hat den An-
schein, daß bei neurotischen und psychosomatischen Entwicklungen in einer frühen Phase recht viel therapeutischer Aufwand erspart werden kann.
.., und den operativen Kliniken Besonders effektiv ist die psycho- somatische Zusammenarbeit mit den operativen Kliniken. Der Chir- urg hat — ähnlich wie wir — nicht so viel „Technik" zwischen sich und dem Patienten, er muß ihn di- rekt behandeln und spürt sehr ge- nau die psychische Verfassung sei- nes Patienten. Im allgemeinen kann er optimal auf die normale latente Angstbereitschaft eingehen und durch sein Verhalten ein möglichst angstarmes Klima schaffen. Diese Grundhaltung versagt aber oft bei pathologischen Angstzuständen neurotischer oder latent psychoti- scher Art. Nach der differentialdia- gnostischen Klärung kann man bei diesen Patienten oft sehr rasche therapeutische Effekte erzielen, da die Patienten dieser Kliniken nicht nur sehr angstbereit, sondern auch psychotherapeutisch in ganz besonders positiver Weise zugän- gig sind.
Da solche Patienten auch oft pa- thogene Interaktionsmuster in die Klinik hineintragen, können sie hier angstmobilisierende Gruppensitua- tionen auslösen, die für den post- operativen Verlauf entscheidend werden können. Für den gruppen- dynamisch geschulten Psychoso- matiker sind sie meist zu erkennen und abzufangen. Der Operateur kennt die angstbedingten Kompli- kationen in seiner Klinik und schätzt die Zusammenarbeit mit dem Psychosomatiker besonders.
In unserem Tätigkeitsbereich ha- ben Chirurg und Psychosomatiker schon gemeinsame Referate über Angstkomplikationen gehalten, was wohl ein gutes Zeichen einer Rein- tegration des Psychiaters in die Gesamtmedizin ist. In der psycho- somatischen Zusammenarbeit mit der Frauenklinik ergeben sich in der Operations- und Geburtshilfesi- tuation besondere Akzente, wäh- rend im übrigen Bereich viele
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Funktionsstörungen und Aus- druckssymptome der psychosoma- tischen Diagnostik und Therapie zugängig sind. Auch für Orthopä- die-, Augen- und Hals-Nasen-Oh- ren-Abteilungen liegen Erfahrungen einer guten psychosomatischen Zusammenarbeit vor.
Psychosomatische Teamarbeit Für die psychosomatische Teamar- beit innerhalb der Psychosomati- schen Spezialabteilung haben sich im Laufe zunehmender Erfahrun- gen immer klarere Indikationsstel- lungen herausgebildet. Es sind be- sonders drei Patientengruppen, die hier vorwiegend behandelt werden und wie folgt zu charakterisieren sind:
..,.. Einmal sind es die psychosoma- tischen Krankheitsbilder im weite- ren und engeren Sinne, deren pa- thogenetisches Hauptmoment in ei- ner Kette von sozialen Konflikten besteht, die eine sogenannte pa- thogene Lebenssituation herausge- bildet haben. Innerhalb dieser pa- thogenen Lebenssituation ist die Wechselwirkung von Persönlichkeit und Umwelt das vorwiegend Krankmachende, während die Per- sönlichkeitsstruktur keine allzu schweren neurotischen Verhaltens- muster zeigt.
..,.. Der therapeutische Hauptangriffs- punkt ist also in den Konflikten im privaten Bereich, der Berufs- oder Ausbildungssituation und in der Auseinandersetzung mit den Be- hörden gegeben. Die pathogenen Interaktionsmuster müssen erkannt und abgebaut sowie ein gangbarer Ausweg aus der pathogenen Le- benssituation gefunden werden.
Es ist verständlich, daß sich die Herausnahme des Patienten aus der ständigen krankmachenden In- teraktion in eine therapeutische Si- tuation sehr positiv auswirkt. Die emotionelle Entlastung und das Er- leben der pathogenen Zusammen- hänge in der verstehenden ärztli- chen Gesprächsbeziehung ist der erste therapeutische Schritt, wo- nach der Patient meist das sprach-
lieh, also geistig auszudrücken ver- mag, was er vorher unbewußt durch leibliche Register vergeblich ausdrückte, was ihn in die Arbeits- unfähigkeit und nach längerer Zeit oftmals in die Frühinvalidität führte.
ln der Zusammenarbeit von Arzt und Krankenschwester können die pathogenen Verhaltensmuster des Patienten gespiegelt werden. Hier ist die Kommunikationstherapie recht erfolgreich, auch das sponta- ne Rollenspiel und das Psychodra- ma, da bei diesen Krankheitsbil- dern der Verdrängungsprozeß nicht so bedeutsam ist. ln der Zu- sammenarbeit mit der Kranken- gymnastin ergeben sich "goldene Brücken" zur Überwindung einer eingeschliffenen Symptomatik.
Wenn dies sehr schwierig ist, ste- hen uns die zahlreichen Register spezieller Suggestivtherapie zur Verfügung, meist in Form gezielter Hypnotherapie. Oft ist auch eine konkrete Änderung der Lebenssi- tuation notwendig, die von unseren Sozialarbeitern als Bindeglied zu äußeren Institutionen in die Wege geleitet wird.
Diese kurzen Andeutungen mögen die Form unserer gezielten teamar- tigen Zusammenarbeit bei den Pa- tienten dieser ersten Gruppe auf- zeigen. Hier können ohne eine be- sondere tiefenpsychologisch orien- tierte Therapie manche verzweifel- ten Patienten aus einer hoffnungs- losen Krankheitssituation erlöst und in einer gesunden Lebenssi- tuation wieder verankert werden.
Bei diesen Patienten kann also ein wesentlicher Beitrag zur medizini- schen und sozialen Rehabilitation geleistet werden.
Einzel- und Gruppentherapie Die zweite Patientengruppe bildet immer mehr den Kern unserer sta- tionären Kranken. Bei ihnen liegt eine mehr oder m'inder schwere neurotische oder psychosomati- sche Entwicklung vor, die als Hauptursache der Manifestation der Erkrankung in der Belastung der auslösenden Lebenssituation anzusehen ist. Der therapeutische Hauptakzent liegt hier auf dem Er-
leben und Aufarbeiten neurotischer Verhaltensweisen und psychoso- matischer Reaktionsmuster, was wir in einer aufeinander abge- stimmten analytisch orientierten Einzel- und Gruppentherapie ver- suchen.
Voraussetzung ist auch hier eine besonders subtile Diagnostik, de- ren Zentrum das pathogene Ab- wehrverhalten ist. Wegen der zeitli- chen Begrenztheit des stationären Aufenthaltes müssen besonders bei diesen Patienten sinnvolle the- rapeutische Zielsetzungen ausge- arbeitet werden.
..,.. Wir unterscheiden eine stationä- re psychosomatische Auffangthera- pie, die zur Arbeitsfähigkeit führt, wonach die neurotischen Momente von uns oder einem niedergelasse- nen Psychotherapeuten ambulant weiterbehandelt werden.
..,.. Außerdem führen wir eine statio- näre psychosomatische Intervall- therapie durch, die sich besonders bei psychosomatischen Entwick- lungen bewährt hat.
..,.. Schließlich haben wir in den letzten Jahren auch längere statio- näre kombinierte analytische Ein- zel- und Gruppentherapien durch- geführt bei Krankheitsbildern, die uns nicht anders angehbar erschie- nen.
Auch dieser große Einsatz hat sich meist gelohnt, da nicht nur die Symptomatik überwunden wird, sondern auch echte Nachreifung der Persönlichkeit und Änderung der Persönlichkeitsstruktur erzielt werden kann. Die entscheidende Behandlung wird hier von zwei Ärz- ten in einer kombinierten analyti- schen Einzel- und Gruppentherapie durchgeführt, die aber mit Gestal- tungstherapie, Musiktherapie, kon- zentrierter Bewegungstherapie und bei psychosomatischen Entwick- lungen besonders mit atemrhythmi- sierender oder konzentrativer Ent- spannungstherapie kombiniert wird. Durch eine solche gezielte, aufeinander abgestimmte analy- tisch orientierte Zusammenarbeit kann eine große therapeutische ln-
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Psychosomatische Abteilung
tensität erreicht werden, ohne die diese Krankheitsbilder nur unzurei- chend therapeutisch zu beeinflus- sen sind.
Patienten
mit depressiven Syndromen Zur dritten Patientengruppe gehö- ren Kranke mit komplizierter auf- gebauten depressiven Syndromen und Suiziderkrankungen sowie the- rapeutisch günstig erscheinender Drogenabhängigkeit. Diese Gruppe sollte wegen der Abteilungsatmo- sphäre und der therapeutischen Zusammenarbeit zahlenmäßig nicht zu groß sein. Beim Aufbau der depressiven Krankheitsbilder überwiegen die neurotischen Mo- mente mit phobischen und ananka- stischen Färbungen. Nach einer in- itialen gezielten Pharmako- und Beschäftigungstherapie wird bei Besserung der Symptomatik eine kombinierte Psycho-Soziotherapie durchgeführt.
Die Behandlung der Suizidkranken orientiert sich an der Art des soge- nannten präsuizidalen Syndroms, das überwunden werden muß. In der Auflösung der Isolierung des Patienten und der Sprengung sei- ner Einengung durch das Schaffen von Möglichkeiten echter Selbstbe- stätigung können der autoaggressi- ve Zirkel abgebaut und die Suizid- phantasien überwunden werden.
Auch hier ist die Zusammenarbeit von Sozialarbeiter und Arzt der Kern der Behandlung. Das gleiche gilt für die oft sehr schwierige und personalintensive Therapie von drogenabhängigen Patienten, de- nen man nicht nur eine konkur- renzfähige neue Heimat innerhalb unserer Gemeinschaft, sondern auch ein akzeptables Wertsystem anbieten muß. Bei guter Indika- tionsstellung lassen sich auch hier recht befriedigende Erfolge erzie- len.
Umfassende gegenseitige Informa- tion bei begleitender Supervision und das Bemühen um ein selbst- kontrolliertes kooperatives Verhal- ten bei einem immer neuen Einstel- len auf jeden Patienten sind die
besonderen Aufgaben, die eine sol- che Arbeitsgemeinschaft an jedes Mitglied ständig stellt.
Eine psychosomatisch-psychiatri- sche Ambulanz ist für eine solche Abteilung aus mehreren Gründen erforderlich. Sie umfaßt zunächst die Notfallpatienten der behach- barten Krankenhäuser und auch niedergelassener Ärzte, besonders suizidgefährdete und psychotische Patienten. Sind Suizidgefährdung und psychotischer Zustand nicht rasch überwunden, werden diese Patienten nur kurze Zeit aufgenom- men und in die psychiatrische Zen- tralversorgung weitergeleitet. Viele Krankheitsbilder akut Kranker die- ser Art können aber von uns abge- fangen werden.
Die zweite ambulante Patienten- gruppe bilden die Kranken, die we- gen der Frage einer stationären psychosomatischen Behandlung oder ambulanten psychosomati- schen Zusammenarbeit an uns überwiesen werden. Die Vorunter- suchungen ergeben häufig das Bild des sogenannten larvierten de- pressiven Syndroms, das meist mit dem Hausarzt gemeinsam ambu- lant weiterbehandelt werden kann.
Nur wenige Patienten brauchen zur stationären psychosomatischen Behandlung aufgenommen werden.
Bei ihnen wird schon ambulant durch Voruntersuchungen und eventuell durch diagnostische Gruppen eine sorgfältige Indikation durchgeführt.
Die dritte Patientengruppe bilden die neurotischen Kranken, die in einer längeren ambulanten Einzel- oder Gruppentherapie von uns be- handelt werden. Auf diese Weise können längere analytische Be- handlungen unter der Kontrolle ei- nes erfahrenen Arztes von den Ärz- ten durchgeführt werden, die sich in der Weiterbildung befinden.
Schließlich ermöglicht die Ambu- lanz die sozialmedizinische Nach- sorge unserer stationären Patien- ten und einiger psychiatrischer Pa- tienten der Zentralversorgung.
Hierbei stehen Sozialarbeiter der
Stadt und kirchlicher Träger mit unserem Team in enger Verbin- dung, führen Gruppenarbeit durch und bauen Laienhelfergruppen als wichtige letzte Stufen der sozialen Rehabilitation auf.
Beitrag
zur Aus-, Weiter- und Fortbildung Abteilungen dieser Art können auch einen wichtigen Beitrag zur Aus- und Weiterbildung sowie Fort- bildung leisten. Von vielen jungen Ärzten wird heute eine Weiterbil- dung in Psychotherapie angestrebt.
Leider gibt es hierzu nur be- schränkte Möglichkeiten. Die kon- trollierte ärztlich-psychotherapeuti- sche Tätigkeit in einer solchen Ab- teilung bietet gute Möglichkeiten der Einführung in das Wissen und Können, das die Weiterbildungs- ordnung vorschreibt.
Durch die hohe Zahl der Patienten mit unterschiedlich aufgebauten Krankheitsbildern, denen sich je- der Arzt stellen muß, wird man in eine Vielzahl diagnostischer und therapeutischer Methoden einge- führt. Das direkte Miterleben dieser Arbeit bei einem erfahrenen Kolle- gen, die ständige Verlaufskontrolle durch Supervision, die Spiegelung des eigenen Verhaltens durch den Patienten, innerhalb der Teamge- meinschaft und außerhalb durch Selbsterfahrungsgruppen sowie der ständig durch die Zusammen- arbeit geforderte Nachweis des theoretischen Wissenstandes ga- rantieren gute Weiterbildungsmög- lichkeiten. Es besteht sogar die Möglichkeit der freiwilligen „Bin- dung" an einen klinischen Lehrer, der ein bewußtes Identifikationsler- nen erlaubt. Dieses erscheint für die Bildung der Arztpersönlichkeit in der psychosomatischen Medizin ganz besonders wichtig und wird heute vielleicht etwas zu wenig ge- sehen. In Anbetracht eines solchen breiten psychotherapeutischen Weiterbildungsangebotes, zu dem auch die neurologisch-psychiatri- sche Differentialdiagnostik und die Therapie leichter psychiatrischer Krankheitsbilder gehört, ist eine zwei- bis dreijährige Tätigkeit in-
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nerhalb einer solchen Abteilung die Mindestzeit. Meist bleiben die Ärzte länger. Das ist auch für das therapeutische Niveau der Arbeits- gemeinschaft förderlich.
Weiterbildung
für die übrigen Team-Mitglieder Neben der ärztlich-psychothera- peutischen Weiterbildung scheint uns auch eine spezielle Weiterbil- dung anderer Teammitglieder er- forderlich, insbesondere für Kran- kenschwestern, Sozialarbeiter und Krankengymnastinnen. Auch für diese Weiterbildung könnten die Psychosomatischen Abteilungen einen wichtigen Beitrag liefern.
Sofern die Psychosomatische Abteilung zu einem Akademischen Lehrkrankenhaus gehört, fallen ihr wichtige Aufgaben in der medizini- schen Ausbildung zu. Es ist nicht nur eine frühe Einführung in die medizinische Psychologie wichtig, sondern auch eine frühzeitige Ein- führung in den Umgang mit psy- chisch gestörten Patienten, der für die berufliche Weiterentwicklung einen prägenden Charakter haben kann. Zur Schwesternausbildung kann die psychosomatische Medi- zin ebenfalls Wesentliches beitra- gen, da die Krankenschwester in Anbetracht der zunehmenden Technisierung unserer Kranken- häuser einen wichtigen Auftrag des Ausgleichs im Hinblick auf eine personale Medizin hat. Bei der Ausbildung von Sozialarbeitern ha-
ben wir auch schon seit Jahren den Sektor der Psychosomatik im Lehrplan mitvertreten und inner- halb der Abteilung Studienpraktika durchgeführt.
Nicht zuletzt könnten solche Ab- teilungen in regionale Fortbil- dungsprogramme für Ärzte und Krankenschwestern, auch für Theologen und Pädagogen, einbe- zogen werden.
Bis auf die letzte Berufsgruppe konnten hier schon reichlich Erfah- rungen gesammelt werden. Für die niedergelassenen Ärzte erscheint eine psychosomatische Fortbildung besonders wichtig, da sie bekannt-
lich viele Krankheitsbilder mit ei- nem wesentlichen personalen Fak- tor behandeln müssen. Die Einfüh- rung in das psychotherapeutische Gespräch sowie die Methoden sug- gestiver Entspannungstherapie als auch die Durchführung von Balint- Gruppen wäre z. B. möglich.
Ziel: Reintegration der Psychiatrie
in die Gesamtmedizin
Dies sind unsere Erfahrungen in psychosomatisch - psychiatrischer Diagnostik und Therapie im Rah- men einer selbständigen, ins Ge- samtkrankenhaus funktionell inte- grierten Psychosomatischen Abtei- lung. Wir glauben, daß eine solche Abteilung eine wichtige erste Stufe zur Verbesserung der Versorgung psychisch gestörter Patienten und auch für die Reintegration der Psychiatrie in die Gesamtmedizin darstellt. Sie hat den Vorteil, daß ihre Einrichtung sofort ohne we- sentliche bauliche Maßnahmen möglich ist und im allgemeinen vom Krankenhausträger und Kran- kenhauskollegium begrüßt wird, da sie eine wesentliche Lücke in der Versorgung der Patienten des All- gemeinen Krankenhauses ausfüllt.
Für die psychiatrische Zentralver- sorgung stellt diese Abteilung ein
„Satellit" dar, der sowohl wichtige Aufgaben einer gemeindenahen Psychiatrie übernehmen und auch regional praktische Erfahrungen für den späteren Ausbau einer op- timalen psychiatrischen Versor- gung sammeln kann. Vorbedingung für die Einrichtung einer Psychoso- matischen Krankenhausabteilung ist der Aufbau eines psychosomati- schen Arbeitsteams durch einen psychotherapeutisch ausgebildeten Psychiater und ein dieser Proble- matik aufgeschlossener, weitsichti- ger Krankenhausträger.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Willi Bepperling Chefarzt der
Psychosomatischen Abteilung der Städtischen Krankenanstalten 73 Esslingen am Neckar
Hirschlandstraße 97
Wie attraktiv
ist der Arztberuf?
Berufsabsichten und Motivationen deutscher Mediziner
Zu dem Artikel von Dipl.-Volkswirt Franz Stobrawa in Heft 35/1974, Seite 2503 ff.
In dem Bericht „Wie attraktiv ist der Arztberuf?" wurden die we- sentlichen Ergebnisse veröffent- licht, die eine im Auftrag des Bun- desministeriums für Familie und Gesundheit von Infratest München durchgeführte Umfrage unter Medi- zinstudenten und Ärzten über Be- rufsabsichten und Motivationen der deutschen Mediziner ergab.
Vergleicht man diese Ergebnisse mit den Äußerungen maßgebender Exponenten der Bundesärztekam- mer und der Kassenärztlichen Ver- einigungen auf dem letzten Deut- schen Ärztetag in Berlin, wie sie ih- ren Niederschlag fanden bei der recht lebhaften Diskussion des Ka- pitels „Ärztliche Versorgung der Bevölkerung" der gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft, so muß man feststellen, daß unsere führen- den berufspolitischen Vertreter schwerlich die Hand so am Puls des Patienten gehabt haben kön- nen, wie sie es bei ihren Ausfüh- rungen vorgaben.
Die unisono erhobene Behauptung der Spitzen von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung je- denfalls, Gemeinschaftspraxen überhaupt und lachüberschreiten- de im besonderen seien eine For- derung weniger sachfremder Au- ßenseiter, wird in der Umfrage schlagend widerlegt. Die Untersu- chung läßt vielmehr deutlich erken- nen, daß Gruppenpraxen, die sich nur aus Ärzten gleicher Fachrich- tung zusammensetzen, als wenig sinnvoll erachtet werden, während die fachübergreifende Gruppenpra- xis von weit mehr als der Hälfte
